Artrite Reumatoide

è una patologia non molto frequente (interessa circa 1% della popolazione) ma molto interessante per quelli che sono i conseguenti danni funzionali, che progrediscono in invalidità. Una delle condizioni alla base dell’ artrite reumatoide (AR) è il mancato riconoscimento self del sistema immunitario. Molto probabilmente alla base del meccanismo vi è un agente eziologico, ancora sconosciuto, che mima una struttura simile a quella della cartilagine determinando la produzione di anticorpi (Ab). Gli Ab sono diretti verso questo antigene, ma dal momento che la cartilagine articolare ha una struttura simile all’agente estraneo, il sistema immunitario, non riesce a discernere tra quella che è la sostanza nociva e quella che invece è la sostanza propria dell’organismo che non deve essere distrutta e quindi comincia l’innesco delle reazioni flogistiche che comportano i danni della patologia.

Alla base della malattia vi è l’infiammazione, quindi l’attivazione dei linfociti T, che sono in grado di indurre il rilascio di diverse citochine e di agire sia a livello del torrente circolatorio sia a livello della struttura articolare. L’organismo nelle fasi iniziali dell’attivazione della risposta immunitaria, cerca di rispondere circoscrivendo il processo per cercare di evitare danni, ma la risposta diventa così esagerata da distruggere l’articolazione stessa.

È una malattia sistemica, quindi non articolare (inizia nell’articolazione ma successivamente diventa sistemica). Una malattia cronica ad etiologia sconosciuta e a patogenesi autoimmunitaria. È una malattia fortemente invalidante, infatti, allo stadio terminale si notano deformità  articolari che evolvono fino alla completa anchilosi che per lo più avviene nei soggetti non trattati ma che fino a qualche tempo fa compariva anche nei soggetti trattati perchè mentre si potevano controllare dolore e infiammazione, non si poteva modificare la storia naturale di questa malattia.

Una caratteristica fondamentale è quindi l’inizio della malattia a livello articolare con una sinovite (infiammazione della sinovia) e con il reclutamento all’interno della sinovia di cellule flogistiche che provocano un danno che viene inizialmente etichettato come panno sinoviale. Il panno sinoviale è la caratteristica anatomo-patologica che distingue l’Artrite Reumatoide ed è caratterizzato da un ricco infiltrato flogistico di linfociti, monociti ed altre cellule infiammatorie e da una intensa proliferazione di tipo vascolare.

Per cui possiamo aggiungere alla definizione che l’AR ha le caratteristiche di una sinovite simmetrica, erosiva, quindi in grado di determinare l’erosione della struttura ossea sottostante che si verifica soprattutto a carico delle articolazioni diartroidiali. La malattia passa da una sinovite ad una infiammazione al panno sinoviale fino alla completa anchilosi dell’articolazione perché la struttura articolare viene completamente danneggiata. La rima articolare tende a fondersi e quindi a provocare anchilosi, quindi invalidità.

Si tratta di una malattia che inizia a livello delle articolazioni ma poi interessa altri organi ad apparati (es. polmoni, cute e sottocute interessate dai noduli reumatoidi, sistema ematico e quindi possibile anemia, vasi sanguigni quindi vasculite). Quindi per completare la definizione diciamo che l’Artrite Reumatoide può avere manifestazioni extra-articolari ed interessare: apparato cardiovascolare, renale, polmonare, sistema nervoso periferico, cute, occhi.

Infatti come molte altre malattie, che iniziano a livello di un organo specifico, il rilascio di citochine che si verifica in quel distretto finisce nel torrente circolatorio attraverso il quale raggiungono altri organi ed apparati i quali, se posseggono R specifici per quelle citochine, queste sono in grado di provocare danno anche in quella sede.

Epidemiologia: Rapporto M/F varia da 1:2 a 1:4, interessa quindi prevalentemente il sesso femminile.

Incidenza: da 2 a 4 casi ogni 10000 abitanti.

Prevalenza: 1%.

È una malattia ubiquitaria, non ci sono picchi particolari in determinate razze piuttosto che in altre. Il picco d’età di insorgenza è tra 40-60 anni, anche se in tempi recenti alcune evidenze mostrano che si è un po’ abbassato tra 30-50 anni.

Mortalità: I soggetti con AR hanno inoltre un elevato rischio cardiovascolare indipendentemente dai fattori di rischio (displipidemia, ipertensione, diabete, obesità addominale).

Confrontando i dati dei soggetti affetti da AR con soggetti con una patologia importante come il  linfoma di Hodgkin, notiamo che la mortalità è sovrapponibile a quella dei soggetti al 4° stadio del linfoma di H. Quando invece la sovrapponiamo ai soggetti con patologia coronarica trivasale questa è perfettamente sovrapponibile.

A seconda del n° delle articolazioni interessate, la sopravvivenza diminuisce. Quindi più intensa è la flogosi, più numerose sono le articolazioni maggiore è l’incidenza di mortalità. Da un lavoro del 2008 si evince che questi soggetti con AR hanno un mortalità da 1 a 6 volte superiore rispetto alla popolazione generale.

Sulla mortalità pesa anche la vasculite, l’infiammazione dei vasi. L’infiammazione può infatti interessare ad esempio il rene e quindi comportare insufficienza renale.

Storia naturale: Alla base della malattia vi è una predisposizione genetica: la genetica sta alla base della malattia. Vi è una correlazione con il sistema HLA e il gene coinvolto è il DRB1. esistono un’altra serie di geni candidati per la malattia e ognuno si occupa di determinare una specifica funzione ed anche ad essere responsabile dell’espressione fenotipica della malattia. Come PTPN22 che sembra coinvolto nelle forme molto aggressive.

Fase preclinica precoce: in questa fase iniziano a formarsi gli Ab, esempio tipico è il fattore reumatoide, o più specifici sono gli Ab anticitrullina (anti CCP).

Fase preclinica tardiva: è una fase piuttosto aspecifica perché in questa fase possiamo avere solo le altralgie

Malattia conclamata: espressione fenotipica della malattia molto eterogenea dal punto di vista della presentazione clinica (si distinguono forme rapidamente o lentamente progressive o anche forme che tendono alla guarigione) e dalle risposte terapeutiche molto diversificate.

L’antigene responsabile della malattia è ancora sconosciuto. Si suppone che siano o dei batteri o dei virus.

Alcune evidenze sperimentali mostrano che infezioni del cavo orale in soggetti predisposti geneticamente aumentano l’incidenza dell’AR e in generale delle patologie reumatiche. L’antigene sconosciuto viene presentato dalla cellule presentanti l’antigene ai linfociti T e si ha il riconoscimento dell’antigene con conseguente espansione clonale e attivazione dei linfociti B, liberazione di citochine che determinano proliferazione di fibroblasti, di cellule sinoviali (iperplasia delle cellule sinoviali) e produzione di condrociti. Un altro evento cruciale è la liberazione di citochine, che agiscono sui vasi attivando le cellule endoteliali che a questo punto ne permettono il passaggio dal torrente circolatorio ai tessuti. Inoltre attraverso l’espressione delle molecole di adesione, aumento di infiltrato e rilascio di alcune sostanze quali le collagenasi ed altri enzimi che riescono ad erodere la cartilagine, si ha la formazione del panno sinoviale.

Obiettivi clinici: Prevenzione o controllo del danno articolarePrevenzione della perdita funzionale articolare. Se riusciamo a controllare il danno articolare, automaticamente controlliamo anche la perdita funzionale dell’articolazione. Controllo del dolore, che rappresenta il primo obiettivo perché è la prima richiesta del pz.

Tappe iniziali: Stabilire la diagnosi nelle fasi precoci. La malattia prevede un lungo periodo in cui rimane asintomatica e il processo flogistico, si evolve senza dare segni di sé. Importante sarebbe riuscire a diagnosticare la malattia in questa fase ma ancora oggi non esiste nessuna indagine che permetta la scoperta della malattia in una fase così precoce.

Valutare la situazione clinica di base. Stabile quindi lo stadio della malattia e predisporre un piano terapeutico adeguato.

Valutare la prognosi. Valutare se la malattia è molto aggressiva o progredisce lentamente.

Principali manifestazioni cliniche: Artralgia, Limitazione funzionale,Ha decorso cronico che peggiora nel corso del tempo. Inizia normalmente a livello delle piccole articolazioni (interfalangee prossimali e le metacarpo-falangee) per poi interessare anche tutte le altre articolazioni. Anche se questo non esclude che vi posso essere una minima parte di casi che presenta all’inizio della malattia interessamento di una grossa articolazione con le piccole articolazioni intatte.

Sinovite, L’AR è una malattia a carattere sistemico e pertanto si associa anche ad altri segni e sintomi: astenia, mialgia, perdita di peso anche se in molti casi i pz sono in sovrappeso, perdita dell’appetito, in alcuni casi febbre. Esiste anche una forma che esordisce in giovane età e che colpisce i bambini ed una forma molto aggressiva che tende facilmente verso l’invalidità rapidamente.

Interessamento articolare: la prime articolazioni ad essere colpite sono la interfalangee prossimali e le metacarpo-falangee. Le dita assumono un aspetto particolare, fusiforme, più sottile alle estremità e più grosso al centro. Rigidità mattutina prolungata presente al risveglio per più di 30 minuti.

Fasi iniziali: Deformità a collo di cigno delle dita (le dita si accorciano).

Fasi avanzate: deformità a zeta, le dita tendono a spostarsi lateralmente e verso l’esterno. La mano viene definita a “colpo di vento”.

Criteri diagnostici: (American College of Rheumatology), Per poter diagnosticare l’AR devono essere presenti almeno quattro dei seguenti criteri:

Rigidità articolare mattutina > 1 ora (con le ultime modifiche si considera > 30 min).

Artrite di tre o più articolazioni.

Artrite delle mani (interfalangee prossimali, metacarpo-falangee e dei polsi).

Artrite simmetrica (le nuove disposizioni non tengono più conto della simmetria).

Noduli reumatoidi.

Fattori reumatoidi nel siero (meglio la positività per anti-CCP).

Alterazioni radiologici (presenza di osteoporosi che è molto diversa dall’osteoporosi tipica della menopausa e che interessa prevalentemente i polsi).

I primi 4 criteri devono persistere da almeno 6 settimane.

Criteri diagnostici: (Società Italiana Reumatologia), Tumefazione a carico di tre o più articolazioni persistente per più di 12 settimane, Dolore a livello dei polsi e delle piccole articolazioni di mani e piedi, Rigidità mattutina > 30 minuti.

Decorso clinico: Inizio insidioso, dura da settimane a mesi. È un decorso clinico imprevedibile per lo più progressivo. Nei 2/3 dei casi la malattia e distruttiva e disabilitante. Nel 20% il decorso è lieve e intermittente e il 10% può raggiungere una remissione completa. Il 90% delle articolazioni viene interessato nel primo anno. È necessario pertanto una diagnosi quanto più precoce possibile e sospettarla ogni qual volta si presenta un paziente, per lo più donne di età compresa tra 20 e 50 anni, che manifestano dolore a più articolazioni e con rigidità mattutina > 30 minuti. Una volta che il danno si è innescato difficilmente regredisce.

Si osservano momenti di remissione e riacutizzazione in base alle caratteristiche genetiche dell’individuo ed al fenotipo della malattia. Una cosa importante che condiziona la prognosi che è il basso livello socio-economico. I paziente a basso standard socio-economico arrivano più tardi dallo specialista e pertanto avranno una prognosi più sfavorevole e la malattia diventa molto invalidante.

Segni di infiammazione sinoviale: Le articolazioni sono:

tumefatte.

dolenti.

calde.

soffici al tatto (a causa della sinovite).

Inizia a livello di mani, polsi, caviglie, piedi. In seguito coinvolge gomiti, spalle, ecc.

Durante la visita possiamo evidenziare anche l’interessamento di muscoli o tendini facendo compiere al paziente opportuni movimenti.

Classificazione, In funzione del tempo si distinguono varie forme di AR:

Very early RA (VERA) durata di malattia <3 mesi
Early RA (ERA) durata di malattia <1 anno
Late RA → “la forma classica” durata di malattia compresa tra 1 e 5 anni
Very late RA durata di malattia >5 anni

Manifestazioni extra-articolari, Coinvolgimento polmonare:

Interessamento delle adenoidi. Molto frequente. Di solito isolato. Può comparire come unica manifestazione e può accompagnarsi a dolore laringeo e disfonia e occasionalmente anche dolore durante la deglutizione.

Interessamento pleurico. Solitamente pleurite non di tipo settico ma di tipo essudativo. Quindi il versamento pleurico a carico della pleurite nell’AR ha carattere particolare. Di circa il 20% dei paziente con AR con coinvolgimento polmonare solo 5% svilupperà un versamento pleurico.

Fibrosi polmonare. Può essere indotta non solo dalla malattia ma può anche essere iatrogena, indotta da alcuni farmaci utilizzati nel trattamento terapeutico dell’AR come il methotrexate che può avere effetti fibrosanti a livello del parenchima polmonare.

Coinvolgimento ematologico: nella maggior parte dei paziente con AR, si ha anemia da inadeguata incorporazione del Fe nel midollo osseo. Avremo una forma di anemia microcitica ipocromica. Recenti studi hanno ipotizzato che l’anemia sembra possa essere determinata da una condizione un po’ particolare ovvero dall’apoptosi degli eritrociti (eritroapoptosis). È probabilmente l’infiammazione cronica dei vasi che induce gli eritrociti ad andare incontra a morte cellullare programmata.

Coinvolgimento cardiovascolare:             

Pericardite. Abbiamo quindi sierosite di tipo sistemico (pleurite, pericardite, sinovite) e ciò ha permesso di ipotizzare che alla base di questo processo ci sia un antigene comune che agisce come fattore scatenante e che si trova a livello della cartilagine, della pleura, del pericardio, quindi tutte le sierose possono essere interessate. Quasi tutti i paziente che vanno incontro a queste manifestazioni sono positivi per il FR a dimostrazione del fatto che che il meccanismo è immuno-mediato. In alcuni casi si possono avere alterazioni non solo della sierosa ma anche della struttura muscolare. Per esempio si può avere una malattia detta amiloidosi caratterizzata da un accumulo di amiloide nelle fibre muscolari cardiache che condizionerà i meccanismi di conduzione cardiaca comportando alterazioni di tipo aritmico.

Noduli reumatoidi. Molto comuni. La presenza dei noduli è indicativa della coesistenza di una vasculite sottostante quindi una flogosi all’interno del vaso. I noduli reumatoidi possono localizzarsi in diversi punti ma più frequentemente a livello di gomito, spalla, polso ma possono interessare anche la schiena, le corde vocali, il polmone. Sono di consistenza dura, scarsamente o non dolenti, mobili rispetto ai piani sottostanti.

Vasculite. Sembra una condizione frequente. Interessa di più i maschi , rispetto alle donne e quelli con FR positivo molto alto rispetto ai soggetti con fattore R basso a negativo.

Sclerite e cherotocongiuntivite secca.

Atrofia della cute. Soprattutto a livello della articolazioni interessate, quindi soprattutto alle mani.

S. del tunnel carpale. Intrappolamento del n. mediamo.

GN. Perche la vasculite può interessare anche il rene. I pz nn trattati possono andare incontro ad IR.

Da ricordare: il FR all’inizio è spesso negativo,  VES e PCR possono essere solo leggermente alterate, I FANS possono mascherare i sintomi (senza avere nessun effetto sull’infiammazione articolare), I corticosteroidi non dovrebbero essere prescritti senza una diagnosi precisa.

Indagini raccomandate:

VES,

PCR,

Emocromo con formula,

FR,

Anti CCP,

Anti nucleo (ana),

Transaminasi (molte volte non sono alterate ma servono per valutare la funzionalità epatica dal momento che si utilizzano farmaci metabolizzati nel fegato),

Esame delle urine completo (interessamento rene),

RX mani in proiezione PA e LL,

RX piedi (meno frequentemente solo se si sospetta interessamento dei piedi).

Diagnosi differenziale: 

M. di Still: si caratterizza per artralgie diffuse delle piccole articolazioni accompagante da rash cutaneo febber ed AB anti ANA negativi.

S. di Sjogren: si caratterizza per la sensazione di secchezza oculare (come sabbia negli occhi). Si manifesta in donne di età compresa tra 35 e 45 anni AB anti ro e antib la positivi.

Sclerodermia.

M. mista del connettivo.

Obiettivi terapeutici:

Controllo del dolore,

Riduzione dell’infiammazione.

Mantenimento della funzione articolare.

Controllo della malattia sistemica.

Approccio interdisciplinare (necessario fisiatra per rieducazione motoria).

Farmaci:

corticosteroidei (se diagnosi certa con flogosi intensa),

farmaci DMARDs,

anti-infiammatori modificati (methotrexate, sulfasalazide, leflunomide, dei quali gli ultimi due sono utilizzati nel trattamento della malaria),

ab modificati (rituximab o fliximab).

Criteri di remissione:

Rigidità mattutina > 15 min.

Assenza astenia.

Assenza dolore.

Assenza limitazione o dolore al movimento.

Assenza di tumefazione delle parti molli e tenosivite.

VES: < 30 donna; < 20 uomo.

Livelli normali PCR.

Nessuna progressione radiologica.

Somministrazione di un questionario (HAQ) per valutare la qualità di vita del pz < 0,5 quindi disabilità =0.


 

 

 

Potrebbero interessarti anche...