Neoplasie Renali

Il tumore al rene è legato ad un processo neoplastico di natura maligna che ha inizio in una cellula del tessuto renale.

Epidemiologia, incidenza, mortalità ed eziologia delle neoplasie renali

• Epidemiologia: Rappresentano circa il 3% di tutti i tumori (non comune)
• Incidenza: 15 nuovi casi/100.000 persone
• Mortalità: 1500 decessi all’anno; USA: circa 36.000 nuovi casi all’anno e 12.000 decessi all’anno; Italia: circa 4.000 nuovi casi e 2.000 decessi all’anno
• Eziologia: Attualmente non è stato individuato nessun agente eziologico specifico, come esiste invece per il mesotelioma causato dall’esposizione all’asbesto

Carcinoma del rene

Si intendono con il termine “carcinoma del rene”, le neoplasie del parenchima renale, da non confondere con i tumori del bacinetto renale, che è costituito da urotelio e quindi rientra nelle neoplasie di quest’ultimo, per il quale invece il discorso sull’agente eziologico è un po’ diverso e se ne parlerà insieme alle neoplasie della vescica.

• Rapporto dose-rischio diretto significativo nei fumatori
• Uso prolungato di analgesici contenenti fenacetina
• Fattori occupazionali: esposizione a idrocarburi aromatici, asbesto, cadmio, fosfato Pb
• Tumori primitivi
• Tumori epiteliali del rene

Onocitoma ed Adenoma papillare

Sono tumori benigni dei reni.

Neoplasie renali maligne

Tumori Maligni:

• Carcinoma a cellule chiare (il più diffuso) con la sua variante multiloculare
• Carcinoma papillare
• Carcinoma cromofobo
• Carcinoma renale inclassificabile
• Carcinoma dei dotti collettori (di Bellini), più simili a quelli uroteliali
• Carcinomi renali associati alla traslocazione Xpn.2/TFE3“gene fusions”
• Carcinoma associato a neuroblastoma
• Carcinoma midollare renale
• Carcinoma mucinoso tubulare e a cellule
• Carcinoma renale a cellule chiare (ccRCC)

Carcinoma a cellule chiare

Istotipo più frequente. E’ quello a prognosi peggiore a parità di grado e stadio rispetto agli altri istotipi principali, papillare e cromofobo. Multicentricità, bilateralità e stadio precoce alla diagnosi solo nelle forme ereditarie, quali la sindrome di von Hippel-Lindau. La varietà cistica multiloculare (rara) ha caratteristiche di malignità più attenuate e quindi è a prognosi lievemente migliore: Prognosi ottima = ccRCC G1 (no recidive, no metastasi);

Carcinoma papillare

Secondo istotipo. Prognosi intermedia, migliore del carcinoma a cellule chiare, peggiore del carcinoma cromofobo, a parità di grado e stadio. Distinzione morfologica fra tipo 1 e tipo 2 (tipo 1 prognosi migliore rispetto a tipo 2). Frequente multifocalità/bilateralità. Dd con adenoma tubulare: criterio dimensionale (<0,5 cm) Carcinoma cromofobo Tumore bruno: è quello a prognosi migliore tra tutti ed è un’entità istologica completamente diversa.

Tumori bruni del rene

Oncocitoma; Carcinoma cromofobo. Presentano stessa istogenesi ma differente profilo immunofenotipico e differente biologia: oncocitoma à tumore benigno; ca. cromofobo à tumore maligno a bassa malignità.

Carcinoma a cellule granulose

Non è un sottotipo distinto di carcinoma renale in quanto: la presenza di un aspetto granulare del citoplasma può riscontrarsi in tutti gli istotipi di carcinoma renale; non c’è correlazione prognostica di istotipo a parità di grado e stadio. Carcinoma sarcomatoide Particolare, dovuto ad epithelial mesenchymal transition, atteggiamento differenziativo anomalo a causa del quale le cellule epiteliali neoplastiche presentano caratteristiche simili alle cellule mesenchimali, il che rende il carcinoma morfologicamente simile ad un sarcoma ed è indicativo di forte aggressività.

Carcinoma renale inclassificabile (NAS)

Tumore maligno alto grado istologicamente eterogeneo che non può essere inserito in nessuna delle categorie precedenti. In questa categoria rientrano RCC dei dotti collettori e carcinomi interamente sarcomatoidi o/o necrotici nei quali non sia riconoscibile un sottostante istotipo, carcinomi indifferenziati. In genere alto stadio alla presentazione.

Prognosi estremamente sfavorevole

Triade classica dei sintomi:

• Dolore al fianco
• Macroematuria
• Massa renale palpabile

Questi sono quadri avanzati, mentre in fase iniziale segni e sintomi sono più sfumati e vari. In realtà tutta la triade classica è presente solo nel 10% dei casi. Ematuria (40%); Dolore al fianco (40%); Massa palpabile (25%); Perdita di peso (33%); Febbre (20%); Ipertensione (20%); Ipercalcemia (5%). Non di rado i sintomi di esordio della malattia sono dovuti a sindromi paraneoplastiche: Ipercalcemia (5%): può essere un sintomo d’esordio molto pericoloso ed è dovuta alla produzione di una sostanza simile al paratormone; Ipertensione arteriosa (35%): dovuta all’iperattivazione da parte del tumore di funzioni fisiologiche dell’organo che in questo caso diventano parafisiologiche e, più specificamente, paraneoplastiche. In questo caso il tumore produce renina ed eritropoietina, quindi accanto all’ipertensione si ha anche policitemia; Aumento della VES (55%): frequente; Anemia (33%): dovuta all’ematuria; Febbre (20%); Perdita di peso, cachessia (33%); Eritrocitosi (3%); Neuromiopatia (3%); Sindrome di Stauffer (15%): alterazione indici di funzionalità epatica, leucopenia, febbre, aree di necrosi epatica senza metastasi. È un quadro clinico che si può presentare in corso di neoplasia renale le cui basi eziopatogenetiche non sono ancora chiare, può però simulare una metastatizzazione al fegato, quindi va bene indagato.

Diagnosi strumentale nelle neoplasie renali

Rx diretta renale – stratigrafia

Il tumore si presenta come massa che altera il profilo renale. Calcificazioni associate a neoplasia. Pielografia ascendente: in passato, ora è in disuso. Utile per opacizzare le alte vie escretrici e studiarne la morfologia. Cistoscopia: importante per analizzare alterazioni dell’urotelio. Utile nella diagnostica differenziale con i ca. vescicali.

Urografia

Evidenzia alterazioni morfologiche e strutturali dei dotti collettori. Metodica molto utile perché permette buona valutazione dei calici, della pelvi e dell’uretere. Criterio maggiore: allargamento o distorsione del sistema collettore, dislocazione con amputazione dei calici. Il ca. renale ha contorni indistinti e presenta opacità all’interno della massa; tale opacità è determinata da aree di necrosi che possono essere omogenee o irregolari.

Ecografia

Tecnica molto sensibile (97%) ed utile. Ha migliorato la diagnostica differenziale tra cisti semplice e tumore solido. Integrazione con scintigrafia. Si apprezza solitamente un massa che altera il profilo renale; il tumore è solido, in genere ipo-ecogeno o ad ecostruttura mista (aree necrotiche all’interno). La forma è sferica, spesso crescita esofitica, margini irregolari e mal definiti. Possibile presenza di trombo in vena renale. L’immagine è tipica; i tumori della pelvi renale sono gli unici che possono determinare confusione, ma anche in questo caso vi sono altri elementi caratteristici.

Arteriografia

Importante per evidenziare eventuali trombi nell’arteria renale, evento abbastanza frequente. Tecnica invasiva. Catetere venoso percutaneo via femorale. Permette diagnosi e staging. Il tumore appare come tipica lesione ben vascolarizzata, laghi venosi e aree necrotiche all’interno della massa.

Test dell’epinefrina

Causa costrizione di vasi normali lasciando intatti i vasi neoplastici che sono insensibili al farmaco per cui il tessuto tumorale si opacizza. Può raggiungere accuratezza del 90%.

Tac con contrasto

Chiarisce i rapporti del tumore con gli organi contigui, soprattutto perché di solito sono tumori molto vascolarizzati. Le aree necrotiche sono indice di maggiore aggressività. È un’indagine essenziale anche per programmare l’eventuale intervento di nefrectomia, importantissimo dal punto di vista terapeutico. Tecnica meno invasiva. Il carcinoma appare come formazione solida molto contrastata rispetto al parenchima circostante sano. Possibile discriminare tra aree solide e liquide. Attenta analisi degli organi vicini per eventuali infiltrazioni. RMN: si richiede solo se alla TAC ci sono incertezze. Migliori informazioni della TAC soprattutto nelle scansioni frontali e sagittali. Non è un esame di prima scelta a causa del costo maggiore.

Pet

Serve a poco o nulla. Esame poco sensibile: positiva solo nel 30% dei casi.

Stadiazione T, tumore primitivo N, linfonodi regionali M, metastasi a distanza Tx, il tumore primitivo non può essere definito Nx, lo stato dei linfonodi regionali non può essere definito Mx, metastasi non accettabili T0, nessun segno di tumore primitivo N0, metastasi ai linfonodi regionali assenti M0, assenza di metastasi a distanza T1, tumore di 7 cm o meno nella sua dimensione massima, limitato al rene N1, metastasi in un singolo linfonodo regionale M1, presenza di metastasi a distanza T2, tumore superiore a 7 cm nella sua dimensione massima, limitato al rene N2, metastasi in più linfonodi regionali T3, tumore che si estende nelle vene maggiori o al surrene o al tessuto perirenale senza superare la fascia di Gerota T3a, estensione del tumore al surrene o al tessuto perirenale senza superare la fascia di Gerota T3b, estensione del tumore alla/e vena/e renale/i o alla vena cava N3, metastasi in un linfonodo > 5 cm (dimensione massima) T4, estensione della neoplasia oltre la fascia di Gerota

Grading secondo Fuhrman Criterio di grado basato sulla morfologia del nucleo:

• G1 e G2 à Basso grado = prognosi favorevole
• G3 e G4 à Alto grado = prognosi sfavorevole

Vie  di diffusione

Per contiguità (molto invasivo) à fascia di Gerota, tessuti perirenali, surrene, pancreas, intestino;

Per via linfatica à ilo renale, paracavali, paraaortici, interaorto-cavali, retrocavali, aortici;

Per via ematica à vena renale, vena cava inferiore, atrio destro, organi a distanza.

Prognosi

Il fattore prognostico principale è lo stadio TNM, nell’ambito di ogni stadio va poi considerato il grado di Fuhrman ed ovviamente l’istotipo. Peggiora all’avanzare dello stadio: negli stadi iniziali sono neoplasie ancora “favorevoli” (addirittura il primo stadio ha una sopravvivenza del 95% a 5 anni) nonostante siano masse molto grandi. Sopravvivenza a 5 anni: stadio I 95%, stadio II 88%, stadio III 59%, stadio IV 20%.

Criteri di Motzer e Cleveland: Vengono considerati diversi fattori prognostici, ad ognuno dei quali, se presente, viene assegnato 1 punto: Karnofsky <80, Tempo trascorso tra diagnosi e trattamento con IFN-α <12 mesi, Hb 1,5 volte il valore normale, Calcio sierico con valori corretti (con i livelli di Albumina) oltre 10 mg/dL. Cinque parametri semplici ma che danno molte più informazioni della diagnostica per immagini.

Si è ottenuto così un algoritmo prognostico che classifica i tumori in 3 gruppi sostanzialmente diversi: un gruppo con 0 fattori di rischio à aspettativa di vita di 29,6 mesi; un gruppo con 1 o 2 fattori di rischio à la prognosi peggiora perché l’aspettativa di vita è 13,8 mesi; 3-4-5 fattori à aspettativa di 4,9 mesi.

Trattamento

A seconda dello stadio del paziente, nefrectomia radicale endoscopica; Linfoadenectomia regionale; chemioterapia che però è poco attiva poichè è una patologia chemio-resistente; Se c’è interessamento vascolare: embolectomia che può arrivare anche in atrio.

Terapia farmacologica: paziente con buona o intermedia prognosi e malattia metastatica, Sunitinib o pazopanib + intervento, senza biopsia.

Forma molto aggressiva ma sempre buona o intermedia prognosi: sunitinib.

Forma più cronicizzante: pazopanib.

Buona risposta al sunitinib: axitinib.

Buona risposta al pazopanib: nivolumab o cabozantinib.

Cattiva prognosi: temsirolimus o sunitinib e come seconda linea nivolumab o cabozantinib.