Vie Urinarie Inferiori
Le vie urinarie si dividono in, vie urinarie inferiori e superiori; le vie urinarie inferiori comprendono i seguenti organi e componenti:
VESCICA URINARIA: La vescica è un organo muscolo membranoso impari è rappresenta il serbatoio dell’urina che giunge continuamente con gli ureteri e vi si deposita. La capacità vescicale fisiologica è pari in media a 250-350 ml; raggiunta questa quantità, l’urina viene emessa all’esterno attraverso l’uretra con l’atto della minzione. La vescica ha la parete m,molto distendibile, tanto che, in condizioni patologiche (come nell’ipertrofia prostatica o in altere stenosi uretrali) può dilatarsi senza rotture fino a contenere 2-3 litri di urina.
La vescica ha forma e posizione diverse in base al suo stato di riempimento.
– Se la vescica è vuota sta nella piccola pelvi, dietro al pube e presenta una forma triangola.
– Se la vescica è piena sale su, fin sopra al margine superiore della sinfisi pubica e ha forma ovoidale.
Nel neonato la vescica è fusiforme, allungata in senso longitudinale con asse maggiore verticale; essa è per la gran parte sovra-pubica e aderente alla parete addominale anteriore. Nell’adulto la vescica si abbassa e diventa tutta retro-pubica.
Rapporti:
– La vescica nella donna è in rapporto, posteriormente, con l’utero.
– La vescica nell’uomo è in rapporto, posteriormente con il retto.
i mezzi di fissità della vescica sono rappresentati da diverse formazioni legamentose (che stabiliscono connessione con gli organi vicini) e dalla continuità con l’uretra. Sono pure mezzi di fissità la fascia vescicale e il peritoneo.
Formazioni legamentose:
1. Legamenti vescicali anteriori: pari; collegano la faccia posteriore della sinfisi pubica alla base della vescica e nel maschio anche alla prostata.
2. Legamenti vescicali posteriori: pari; presenti solo nel maschio, collegano la base della vescica e della prostata con le superfici laterali del retto. Nella femmina la vescica aderisce posteriormente alla vagina per mezzo del setto vescico-vaginale.
3. Legamento ombelicale mediano: è un sottile cordone fibroso che dall’apice della vescica dirige verso l’ombelico decorrendo sulla faccia posteriore della parete addominale anteriore, in posizione mediana; è coperto dal peritoneo parietale. A vescica vuota, il legamento si trova allo stato di tensione ed è rettilineo. A vescica piena esso si rilascia compiendo un’ansa.
4. Legamenti ombelicali laterali: sono 2 cordoncini fibrosi che derivano dall’obliterazione delle arterie ombelicali; essi discendono dalla cicatrice ombelicale sotto il peritoneo e vanno a fissarsi alle facce laterali della vescica. Nonostante i numerosi mezzi di fissità, la vescica gode di una certa mobilità. La base della vescica gode di una certa mobilità. La basa della vescica e l’orifizio uretrale sono le parti della vescica più fisse per le connessioni con il pavimento pelvico.
Peritoneo: La vescica viene rivestita dal peritoneo il quale, scendendo dalla parete addominale anteriore, si riflette rivestendo la faccia superiore della vescica; risalendo si flette e va a rivestire la parete anteriore dell’utero della donna, formando il cavo utero vescicale e la parete anteriore del retto nell’uomo, formando il cavo retto vescicale del Douglas. La base della vescica ha rapporti:
– Nell’uomo con la prostata e più dietro con vescichette seminali e dotto deferente.
– Nella donna con la vagina.
Nell’uomo la prostata, le vescichette seminale e la base della vescica sono in rapporto, posteriormente, con il retto dal quale sono separati mediante la fascia di Denonvilliers (che nella donna separa il retto della faccia posteriore della vagina) che va dal cavo retro vescicale di Douglas al perineo. La base della vescica nella donna (la parte corrispondente al trigono vescicale) è separata dalla vagina del seno vescico-vaginale.
Trigono vescicale: triangolo di Powli, porzione liscia della mucosa vaginale. Nell’uomo dunque il meato uretrale interno non è a contatto diretto con il peritoneo per l’interposizione della prostata, nel caso della donna la vescica è subito situata al di sopra del perineo, quindi, possiamo dire che la rpostata è il più importante mezzo di fissità della vescica nell’uomo.
Struttura della vescica: La parete della vescica è costituita dall’interno all’esterno dalle tonache mucosa, muscolare, avventizia e sierosa. La tonaca mucosa si solleva in numerose pieghe nella vescica vuota, ad eccezione della zona corrispondente al trigono vescicale di Lietand dove si mantiene sempre liscia (muscolo trigonale).
L’epitelio di rivestimento è del tipo di transizione (urotelio) caratterizzati da cellule ad ombrello più superficiali, le quali a vescica vuota si chiudono e a vescica piana si aprono e da cellula a clava.
Inoltre, per aumentare la superficie durante la distensione, le cellule epiteliali presentano nel citoplasma a livello apicale dei sacculi appiattiti, originati dal complesso di Golgi e delimitati da membrana di notevole spessore: durante la distensione si fondono con la membrana plasmatica aumentandone la superficie.
La tonaca muscolare è formata da fasci variamente intrecciati di miocellule, circondati da abbondante stroma connettivale ricco di fibre elastiche; e assai sviluppata è costituisce nel suo insieme il cosiddetto muscolo detrusore della vescica, la cui contrazione determina la minzione.
Il trigono vescicale è dato dai due orifizi ureterali e dal meato ureterale interno. La tonaca muscolare, inoltre, si organizza nel collo della vescica (cioè quella parte che accoglie l’uretra) a formare lo sfintere della vescica. In realtà è il muscolo detrusore della vescica che a questo livello si fa circolare formando lo sfintere, il quale nel maschio si chiude durante l’eiaculazione impedendo l’eiaculazione retrograda in vescica. Durante la minzione il muscolo detrusore della vescica si contrae, mentre lo sfintere della vescica si rilassa.
Nervi:
– Parasimpatico sacrale: induce contrazione del muscolo detrusore;
– Simpatico toracico e lombare: i pregangliari vanno ai gangli mesenterici e celiaci; raggiungono con questi il plesso ipogastrico con il quale discendono nella pelvi, accolte nello spazio retro perineale.
Le fibre effettrici viscerali parasimpatiche (colinergiche) si distribuiscono al muscolo detrusore della vescica mentre quelle simpatiche (noradrenergiche) alla muscolatura del tricono e dello sfintere interno.
– Pudendo interno: motore somatico va al muscolo sfintere esterno striato dell’uretra.
URETRA: È un canale muscolo mucoso, pari e mediano, che presenta notevoli differenze nel maschio e nella femmina.
URETRA MASCHILE, È divisa in:
– Uretra preprostatica;
– Uretra prostatica;
– Uretra membranosa;
– Uretra peniena.
L’uretra preprostatica è quel piccolo tratto in cui l’uretra appena formatasi risulta circondata dal muscolo sfintere della vescica. L’uretra preprostatica corrisponde all’intera uretra femminile e dà passaggio esclusivamente all’urina.
L’ uretra prostatica è quella appunto che attraversa la prostata e a questo livello riceve gli sbocchi delle ghiandole prostatiche e dei dotti eiaculatori (che sono la fusione dei dotti deferenti e delle vescichette seminali): è a questo livello, quindi, che l’uretra riceve lo sperma diventando condotto comune per l’urina e lo sperma. L’uretra prostatica dunque presenta:
– Lateralmente, tanti orifizi che sono quelli delle ghiandole prostatiche;
– Sulla parete posteriore, presenta il collicolo seminale o veru montanum un rilievo che alla sommità presenta l’utricolo prostatico (che sarebbe il residuo dei dotti paramesonefrici del Muller). Ai lati del collicolo seminale vi sono i seni prostatici (cioè lo sbocco dei dotti eiaculatori) e gli orifizi dei condotti eiaculatori.
L’uretra membranosa è quella che attraversa il muscolo trasverso profondo e a questo livello è avvolta anche dal muscolo sfintere esterno. L’uretra peniena è quella libera che è contenuta nel corpo spongioso dell’uretra il quale è avvolto dal muscolo bulbo-cavernoso. Nella parte iniziale dell’uretra peniena c’è lo sbocco delle ghiandole bulbo-uretrali. Fa parte del pene. L’uretra spongiosa presenta nella sua prima parte una mucosa costituita da urotelio; la metà inferiore è rivestita, invece, da epitelio pavimentoso composto che all’apice dell’uretra subisce una transizione a epitelio pavimentoso composto cheratinizzato che riveste il glande.
Nella tonaca muscolare si distingue una componente liscia e una striata (più superficiale). La muscolatura liscia è disposta in due strati: uno longitudinale interno e uno circolare esterno.
La muscolatura striata è costituita dal muscolo sfintere striato o esterno dell’uretra (che inizia nel tratto prostatico e prosegue fino al bulbo dell’uretra, continuando con i muscoli bulbo-cavernosi).
Minzione: Esistono tre centri di regolazione,
1. A livello del midollo (centro di Honuff).
2. A livello del ponte (nucleo di Burington).
3. A livello corticale.
Il riflesso della minzione ha un meccanismo molto simile al riflesso da stiramento: cioè alla distensione della vescica si risponde con la contrazione del muscolo detrusore.
Quando la vescica si riempie, da questa partono fibre sensitive viscerali che hanno i corpi nei gangli annessi alle corna posteriori, da qui si portano alle corna posteriori e da qui vanno ai neuroni pregangliari parasimpatici sacrali che inducono contrazione del muscolo detrusore della vescica, inibizione dei pregangliari del muscolo sfintere interno e dei motoneuroni somatici che vanno allo sfintere esterno (quindi il pudendo interno). Questo è il primo centro regolatore.
Le fibre sensitive che partono dalla vescica però non si fermano solo al midollo spinale, ma salgono anche fino al ponte (al nucleo di Burington). Da qui si va alla corteccia per informarla sullo stato di distensione della vescica.
A livello corticale entrano in gioco la corteccia prefrontale (coinvolta nel sistema limbico) e la corteccia del cingolo (della vergogna). Dopo che a livello corticale si è deciso cosa fare si scende sino al ponte e se si è deciso “di no” alla minzione le fibre corticali indurranno contrazione sia dello sfintere interno che esterno; se si è deciso “di si” alla minzione si avrà un rilasciamento dei due sfinteri per cui l’urina inizierà a scendere nell’uretra. Questo passaggio induce la contrazione per via riflessa del detrusore della vescica che è sotto il controllo parasimpatico: ecco perché quando si inizia la minzione difficilmente si arresta.
