Nutrizione Artificiale

La Nutrizione Artificiale nel paziente critico, serve per vedere quando iniziare con un regime di nutrizione oppure con una nutrizione enterale o parenterale, vedere i vantaggi dell’una o dell’altra, e conoscere i rischi e gli effetti collaterali di entrambe.

Cosa sono i nutrienti? Sono importanti per la guarigione delle ferite, per un corretto funzionamento del sistema Immunitario, e per limitare conseguenze di tipo infettivo.

Questa è una norma che vale sempre ,ma ancor di più nel paziente che si trova in rianimazione, perché è un paziente critico, che ha un deficit del Sistema Immunitario, che è soggetto a infezioni, che ha subito o dovrà subire un intervento chirurgico, o sottoposto a manovre invasive, ed è essenziale che la sua omeostasi sia più fisiologica possibile ed è molto importante non trascurare la nutrizione nei pazienti critici perché può avere conseguenze di tipo ventilatorio, in quanto i muscoli respiratori sono essenziali nella meccanica respiratoria e vanno facilmente in atrofia;se facciamo un ecografia del diaframma ad un paziente che è in ventilazione assistita e che non viene nutrito per un determinato periodo di tempo, già dopo 2-3 giorni vedremo che il suo diaframma presenta uno spessore ridotto rispetto a quello di una persona normale.

Le conseguenze che possono generare da una scorretta alimentazione nel paziente critico sono molteplici e riguardano l’aspetto respiratorio , cardiovascolare,l’aspetto immunitario e una ritardata guarigione delle ferite.

Quando iniziare con un regime di nutrizione artificiale?

Il più precocemente possibile se il paziente è stabile da un punto di vista emodinamico e respiratorio, o perché non sono in grado di nutrirsi, o non in grado di assorbire i nutrienti attraverso le normali vie di somministrazione, oppure un paziente affetto da malnutrizione e che deve essere sottoposto a un intervento chirurgico .Nei pazienti critici bisogna iniziare con la nutrizione artificiale perché questi sono pazienti ipercatabolici , hanno un metabolismo 3-4 volte più alto rispetto al nostro, questo perché c’è un iperproduzione di amine e di altre sostanze che promuovono il metabolismo, ma soprattutto quello che aumenta in questi pazienti è il metabolismo proteico e avranno un consumo della massa muscolare con conseguenze di tipo respiratorio.

Cos’è la malnutrizione? E’ uno squilibrio che si viene a creare tra apporto e consumo di nutrienti che si ripercuote con diversi effetti sull’organismo, può essere dovuta al fatto che vengono introdotti pochi nutrienti nel nostro organismo o che quelli introdotti sono insufficienti perché il paziente presenta un alterato metabolismo.

Dove sono localizzate le principali riserve energetiche? Nei muscoli sotto forma di glicogeno , nel fegato come glicogeno epatico ,ecc; queste riserve si esauriscono nel giro di poche ore,quindi se il digiuno dovesse prolungare il metabolismo comincia a deviare verso quello degli acidi grassi e proteine , si produrranno i corpi chetonici e si ha iper-catabolismo nel paziente critico. Quindi il digiuno è un emergenza metabolica , perché uno stato protratto di digiuno va a compromettere un po’ tutti gli organi  compreso anche il Sistema Immunitario.

Lasciare l’organismo senza metaboliti predispone anche ad infezioni ,se l’intestino viene lasciato senza alcun tipo di nutrizione per un periodo di tempo molto prolungato si ha atrofia dei villi , e quindi l’assorbimento dei nutrienti quando saranno somministrati sarà più lenta, ma soprattutto un aumento della permeabilità delle membrane che consente una più facile trasmigrazione batterica dall’intestino al torrente circolatorio con maggiore rischio di sviluppare infezioni.

Qual è la differenza tra il soggetto normale e quello ricoverato in terapia intensiva?Il soggetto normale perderà sia una quota di tessuto adiposo e sia massa magra in ugual misura e si parla di Malnutrizione Bilanciata.

Questo bilancio nel paziente critico si perde perché ha bisogno di una maggiore quantità di amminoacidi necessari sia per la produzione delle proteine di fase acuta che si producono durante questo stato infiammatorio che si viene a determinare nei pazienti ricoverati in rianimazione , sia perché gli amminoacidi vengono utilizzati come fonte energetica , perche le riserve energetiche classiche vengono esaurite in 12-24 ore ,quindi si parla di Malnutrizione Sbilanciata.

È definita Sbilanciata perchè il principale nutriente in questi pazienti è rappresentato dagli amminoacidi , si avrà depauperamento della massa magra con ipercatabolismo che porterà ad atrofia della muscolatura corporea,compresa la muscolatura respiratoria .Nel paziente critico si avrà iperglicemia , si tratta di pazienti sottoposti a infusioni continue di insulina questo perchè si viene a instaurare un Diabete da Stress dovuto a questo stato infiammatorio cronico che si viene a determinare,si attiva la glicogenolisi e si hanno elevati livelli di catecolamine nel sangue,in pratica tutta la risposta neuroendocrina da stress si esplica nel paziente critico. Gli amminoacidi vengono utilizzati a livello epatico dove vengono sintetizzate le proteine di fase acuta, e poi utilizzati per la produzione energetica ,quindi questo doppio utilizzo degli amminoacidi causa un degradamento della massa muscolare, si potrebbe parlare di Auto-cannibalismo.

Autocannibalismo: perché il catabolismo proteico triplica rispetto a quello di un individuo normale , quindi la malnutrizione è sbilanciata perché c’è un rapido consumo di amminoacidi.

Molti organi sono coinvolti durante la malnutrizione ,cuore ,polmone,tratto GI,si riduce la capacità dei reni di concentrare le urine,ma la cosa peggiore è la riduzione della massa scheletrica soprattutto di quella respiratoria.

Gli obiettivi della nutrizione artificiale sono quelli di correggere tutto questo stato di cose che si viene ad instaurare , evitando che il paziente possa avere squilibri emodinamici,respiratori,ipercatabolismo proteico che poi renderà più difficile lo svezzamento dal ventilatore, perché poi diventa un po’ come il cane che si morde la coda, in quanto se il paziente inizia ad andare male perché l’emodinamica non è normale, non lo si potrà svezzare dal ventilatore e il diaframma del paziente diventerà sempre più atrofico, quindi da un lato ho il diaframma atrofico perché è stato fermo per un periodo di tempo prolungato e ventilato meccanicamente, dall’altra invece si instaura questo stato di ipercatabolismo che contribuirà a mandare in atrofia ancora di più il diaframma e gli altri muscoli respiratori

Quindi prevenire questo stato di cose nel malato critico è importante, il digiuno va evitato e bisogna iniziare un regime nutrizionale nel più breve tempo possibile non appena le condizioni emodinamiche e respiratorie lo consentano. Nell’impostare un regime alimentare bisogna considerare diverse cose tra cui età,altezza, stato nutrizionale, peso,bilancio azotato,parametri bio-umorali e misure antropometriche, e poi in base a questi parametri bisogna somministrare al paziente i nutrienti necessari al suo fabbisogno che viene calcolato,quindi bisogna somministrare amminoacidi per evitare che vadano incontro ad un catabolismo proteico sempre nel rispetto del bilancio azotato del paziente. Quando si valuta lo stato nutrizionale del paziente ci sono indicatori di 1°e di 2° livello.

Quando si somministrano gli amminoacidi bisogna fare attenzione perché somministrando molti amminoacidi al paziente ,ciò comporta un aumento della produzione di CO2,un maggior consumo di O2, soprattutto per un paziente con insufficienza renale oppure un paziente ipossiemico quando si imposta questo tipo  di nutrizione bisogna tener conto sia della validità degli scambi gassosi attraverso Emogas e sia della sua funzionalità renale , e poi si calcola il fabbisogno nutrizionale non proteico e quello proteico.

Bisogna iniziare un regime nutrizionale artificiale il più precocemente possibile quando il paziente è in equilibrio emodinamico e respiratorio, con una frequenza tra 70-90, pressione maggiore di 110 mmHg ,una diuresi oraria di 0,5-1ml/kg/ora di urine ,e una P02maggiore di 70 e ph compensato. Non bisogna ritardare l’inizio della nutrizione artificiale oltre i 5-7giorni di degenza. Esistono diversi tipi di nutrizione artificiale:Enterale o Parenterale,si usa l’una o l’altra a seconda della funzionalità del tratto gastroenterico

Se è possibile bisogna preferire quella enterale per diverse ragioni , perchè attraverso la somministrazione enterale viene garantito l’utilizzo di una via fisiologica e permette di conservare le strutture anatomiche intestinali ,la sua organizzazione in villi e microvilli che altrimenti andrebbe persa per via della progressiva atrofia degli stessi, ed inoltre presenta meno complicanze e un costo minore rispetto a quella parenterale,la gestione è facile e le complicanze sono ridotte.

Sia nell’una che nell’altra dobbiamo distinguere se è a breve termine o a lungo termine , questo perché cambiano i devices che utilizziamo per nutrire il paziente . Se la nutrizione è enterale e a breve termine possiamo utilizzare un sondino naso gastrico o naso digiunale,in quella a lungo termine ad esempio nel paziente affetto da SLA che mostra un incapacità nel coordinare la muscolatura gastrica ed esofagea si possono utilizzare devices come la PEG e miscele tradizionali che vengono bilanciate in base ai parametri precedentemente analizzati e alle sue esigenze metaboliche.

La nutrizione parenterale può essere anch’essa suddivisa a breve e lungo termine,ovviamente tra le due ci sono delle differenze, la prima è l’accesso perché se devo fare una nutrizione parenterale per un periodo di tempo inferiore a 14 giorni posso utilizzare un vaso periferico, altra differenza è l’osmolarità perché una soluzione che è superiore a 800 Mosm non può essere somministrata attraverso un vaso periferico.

Ritornando alla nutrizione enterale questa può essere continua o intermittente. Continua significa che io calcolo il fabbisogno calorico del paziente e somministroi nutrienti  in infusione continua , gli svantaggi di questa sono che viene mantenuto un ph gastrico molto più alto comportando un maggior rischio di infezioni, rischio che è ridotto se somministro i nutrienti per via intermittente ,in questo modo tendo a mantenere negli intervalli liberi dalle somministrazioni un ph gastrico più basso prevenendo il rischio di infezioni, la complicanza può essere la dislocazione del sondino naso digiunale. Nella nutrizione parenterale c’è il posizionamento di un CVC per l’infusione delle soluzioni parenterali a lungo termine, quindi posso somministrare soluzioni con osmolarità più alta attraverso un catetere centrale.

Il vaso che può essere punto per l’accesso è la giugulare interna perché devo andare alla giunzione tra atrio e vena cava , si punge sotto guida ecografica, dopo con la siringa vedo che ho il reflusso di sangue (ciò vuol dire che sono all’interno del vaso) e attraverso una guida il Seldinger si inserisce all’interno dell’ago, quest’ago ha 2 canali , in uno c’è la siringa e nell’altro c’è il Seldinger, dopo questo arriva all’interno del vaso , alla giunzione tra atrio e vena cava , se lo mando troppo giù avrò delle extrasistoli, poi si sfila l’ago, con un dilatatore si dilata la cute e il vaso, si toglie il dilatatore e all’interno si posiziona il catetere e poi si sfila la guida. Ovviamente c’è una gestione infermieristica del catetere che verrà lasciato in sede,in quanto è una procedura che può essere gravata da complicanze .

Le complicanze che si possono avere durante il posizionamento del catetere sono  infezioni ,aritmie,ma la più frequente è lo Pneumotorace e per questo motivo è opportuno dopo il posizionamento di questi cateteri eseguire un controllo radiografico del torace, altra complicanze è l’embolia gassosa, questa si verifica una volta che è stata eseguita la puntura, se si toglie la siringa il paziente potrebbe generare una pressione negativa e l’ago può risucchiare aria, oppure una volta messo il catetere prima di preriempirlo con soluzione fisiologica ci può essere aspirazione di aria ed embolia gassosa.

Come si possono prevenire queste complicanze ?Con la rapidità , non far passare molto tempo da quando si toglie la siringa e si introduce il Seldinger, se passa molto tempo il tasso di complicanze aumenta. Invece le complicanze legate alla permanenza del catetere sono sepsi, trombosi venosa se resta molto tempo,ostruzione,dislocazione e rottura del catetere.

Normalmente si sostituiscono i cateteri?Per quanto riguarda i cateteri distinguiamo quelli a breve permanenza che durano dai 10 ai 15 giorni, si sostituiscono se il paziente ha episodi febbrili o è ipo-ipertermico e in questi casi nell’ipotesi che il catetere possa essere la causa del focolaio settico si sostituiscono tutti i device, altrimenti non si sostituiscono, se invece il catetere deve restare per un periodo più lungo si tunnellizza sottocute riducendo il rischio di infezioni. Oltre complicanze tecniche dovute alla permanenza del catetere abbiamo quelle metaboliche, possiamo avere squilibri glicemici, ipoglicemia ,squilibri elettrolitici, ipertrigliceridemia.

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