Pneumotorace

Si definisce pneumotorace la presenza di aria nello spazio pleurico con collasso parziale o totale dei polmoni.

Classificazione dello pneumotorace:

· pneumotorace spontaneo: compare spontaneamente, senza un rapporto di causa effetto, e può essere primitivo o secondario ad altre patologie.

· pneumotorace post-traumatico:  può essere chiuso o entrante.  Nello pneumotorace entrante, come abbiamo visto, c’è una soluzione di continuo tra lo spazio pleurico e l’esterno.

· pneumotorace iatrogeno: dovuto a manovre diagnostiche. Esempi di manovre durante le quali si può accidentalmente causare pnx sono: l’agoaspirato percutaneo polmonare (si verifica pnx nel 15-25% dei prelievi); il posizionamento del  catetere venoso centrale nella vena succlavia, che è abbastanza vicina all’apice del polmone; il posizionamento del pace-maker. Generalmente comunque questa tipologia di pneumotorace si risolve spontaneamente o con il drenaggio.

La conseguenza della presenza aria nello spazio pleurico è il collasso. Gli obiettivi del trattamento sono: eliminare l’aria dallo spazio pleurico e ri-espandere completamente e definitivamente il polmone collassato. I metodi per ottenere questi due obiettivi si dividono in: metodi conservativi e metodi chirurgici.

I metodi conservativi sono:

· osservazione clinica.

· ago-aspirazione.

· drenaggio.

I metodi chirurgici sono:

· chirurgia mini-invasiva (toracoscopia).

· chirurgia a cielo aperto (toracotomia).

Gli pneumotoraci sono molto più frequenti di quello che si pensi. Ci sono degli studi che affermano  che al pronto soccorso giunge solo una piccola parte di quelli che effettivamente  si verificano.  Sono generalmente pneumotoraci di poco conto, senza dispnea, ma invariabilmente con un modesto dolore toracico. Uno di questi studi è stato fatto monitorando tutti gli abitanti di una contea in Inghilterra, dove è stato constatato che una cospicua parte di soggetti con pneumotorace non si recava al pronto soccorso e quindi lo pneumotorace non era identificato.

Osservazione e riposo sono indicati per casi in cui la sintomatologia è assente o minima e quando non ci sono complicanze, ovvero quando il collasso è inferiore al 20% e si presenta stabile ai controlli radiologici. In questi casi ci si aspetta che lo pneumotorace  si risolva spontaneamente.

L’ago-aspirazione in realtà è stata completamente abbandonata, non si fa più. Un tempo, quando non c’era ancora la toracoscopia, il trattamento chirurgico definitivo per lo pneumotorace era la pleurectomia: si asportava la sierosa e, mantenendo espanso il polmone, si creavano delle aderenze tra polmone e parete toracica interna che impedivano le recidive. Era un intervento di notevole portata e si tentava di risparmiarlo quanto più possibile ai pazienti, soprattutto se giovani. I pazienti finivano quindi nei reparti di pneumologia dove gli pneumologi trattavano lo pneumotorace con l’agoaspirazione.

Questo trattamento consisteva nell’introdurre un ago nello spazio intercostale e aspirare l’aria per riespandere il polmone. Questa operazione era attuata quando il collasso era superiore al 20% ma inferiore al 50% (sopra il 50% si procedeva con l’intervento) e si ripeteva fino a 4 volte a settimana. Ormai non si fa più perché, nonostante fosse una metodica semplice e poco invasiva, si avevano degli svantaggi : infarti imprevedibili, danni al polmone, inefficacia in oltre il 50% dei casi, elevate percentuali di recidive legate poi ad altrettanti esami radiografici e quindi esposizione alle radiazioni.

Oggi si preferisce utilizzare il drenaggio toracico quando il collasso polmonare è superiore al 20%, quando il paziente è sintomatico e se non c’è la presenza di complicanze. Il risultato è la ri-espansione polmonare ottenuta in tempi diversi a seconda dell’entità delle perdite.  Nel 1991 -negli stessi anni in cui si andava affermando la toracoscopia- è stato fatto uno studio sui tempi e sulle percentuali di efficacia del drenaggio toracico. Da questo studio è emerso che le percentuali di risoluzione dello pneumotorace spontaneo erano del:  50% in 5 ore, 82% in 48 ore  e una piccola quota ha avuto bisogno di 10 giorni per recuperare.

Si tenga presente che nel caso in cui il drenaggio non sia efficace entro le 48-72 ore,  il paziente dev’essere operato, anche perché subentra la possibilità che i cavi del drenaggio diano infezione.

Con il drenaggio si espandono i polmoni e si mettono al riparo dall’ipertensione però come metodica ha dei limiti:

· la recidiva che può essere del 50%.

· è inefficace nel trattamento di un’eventuale lesione polmonare.

· c’è il rischio di non avere informazioni sulla vera causa dello pneumotorace, come avviene per esempio con i blebs, che sono delle piccole bolle presenti sulla superficie del polmoni.

In passato per risolvere definitivamente lo pneumotorace era necessario un intervento a cielo aperto. Oggi, grazie all’avvento della toracoscopia, è possibile avere dei risultati concreti con metodiche e strumenti meno invasivi.

Il trattamento chirurgico è indicato per:

· pazienti al secondo episodio di pneumotorace (ipsi- o controlaterale).

· pazienti al primo episodio di pneumotorace, ma con professioni a rischio che magari non garantiscono la tempestività dei provvedimenti in caso di recidiva.

· pazienti con primi episodi complicati, per esempio un primo episodio in cui dopo 72 ore si continui a perdere aria.

· pazienti che al primo episodio non rispondono al drenaggio e il polmone non si ri-espande, probabilmente perché la quantità di aria che esce dal polmone è così elevata che il drenaggio stesso non riesce a portarla fuori tutta.

· pazienti con pneumotorace bilaterale simultaneo.

La via d’accesso standard al trattamento chirurgico dello pneumotorace è la toracoscopia. Se deve essere fatta una toracotomia, si esegue la toracotomia ascellare. I cardini del trattamento sono:

1) resecare e asportare le lesioni bollose la cui rottura è spesso causa di  pneumotorace.

2) creare delle aderenze stabili tra polmone e parete toracica attraverso l’abrasione o  la pleurectomia.

Esistono comunque dei trattamenti alternativi che sono la fotocoagulazione e l’elettrocoagulazione. In toracoscopia la posizione del paziente è questa:  depone su un fianco con in bacino portato indietro, l’arto superiore  spostato in avanti in modo tale da mettere la scapola nella posizione idonea.

A seconda dei soggetti, si possono eseguire preventivamente delle tac per vedere per esempio la sede delle lesioni bollose, che spesso è l’apice del polmone.  Dietro le sedi di accesso, ci sono tre piccole incisioni per l’inserimento di camicie, tra una costa e l’altra in maniera tale da poter introdurre gli strumenti necessari. In genere si usano tre accessi toracoscopici.

Alcuni degli strumenti che si usano sono:

· la telecamera per esplorare visivamente.

· la forbice coagulante.

· l’uncino coagulante, che viene inserito attraverso una porta di 5mm.

· la pinza.

· la suturatrice.

Un obiettivo importante è creare delle aderenze stabili nel tempo tra il polmone e la parete toracica. I metodi per farlo sono:

1) pleurectomia. Attraverso la toracoscopia non si fa una pleurectomia totale, quindi non si asporta tutta la pleura. Si può asportare all’apice o a macchia di leopardo. Quando si toglie la pleura si lasciano i muscoli intercostali scoperti e si creano delle aderenze stabili   anche se il paziente dovesse perdere nuovamente aria.

2)infiammando la pleura. E’ un metodo meno radicale rispetto alla pleurectomia. Con un’abrasione, quindi grattando la pleura, aumenta l’irrorazione, si innesca una pleurite meccanica che comporta la formazione di aderenze. In alternativa all’abrasione si possono instillare delle sostanze che provocano infiammazione sulla pleura, come il talco o altre sostanze infiammanti.

Nei soggetti giovani si preferisce l’abrasione al talcaggio perché con quest’ultimo si creano delle aderenze troppo tenaci, difficili da gestire a distanza di molti anni. Il follow-up in seguito all’intervento è in media previsto per 60 mesi, le complicanze post-operatorie insorgono nel 7% dei casi, il rischio di mortalità durante l’intervento è praticamente nullo, la degenza è in media di 5 giorni, le recidive ad un anno si verificano in meno del  5%.

PNEUMOTORACE SPONTANEO SECONDARIO:

Le cause dello pneumotorace secondario sono:

  • patologie dell’apparato respiratorio: BPCO, fibrosi cistica, asma.
  • patologie del tessuto connettivo: artrite reumatoide, spondilite anchilosante, sclerodermia, polimiosite, dermatomiosite, sindrome di Marfan, sindrome di Ehlers-Danlos.
  • patologie infiammatorie del polmone:  polmonite da Pneumocystis carinii, polmoniti necrotizzanti di vario tipo.
  • neoplasie: tumori del polmone, sarcomi.
  • patologie interstiziali del polmone: sarcoidosi, fibrosi polmonare, istioicitosi a cellule di Langerhans, linfangio-leiomiomatosi.
  • pneumotorace catameniale, che compare solo nelle donne, correlato al ciclo mestruale. Non è molto frequente ma andrebbe ipotizzato ogni qual volta una donna presenta pneumotorace. E’ causato da isole di endometriosi a livello endotoracico che, risentendo dell’andamento degli ormoni che regolano il ciclo mestruale, provocano delle brecce.

In 182 pazienti osservati le cause di pnx spontaneo secondario osservate sono state: 111 casi di BPCO, 12 di pneumotorace catameniale, 2 di linfangioleiomiomatosi, 1 di sindrome di Marfan. Le indicazioni al trattamento sono quelle dello pneumotorace primitivo, tuttavia cambia l’approccio chirurgico e molto più frequentemente si ricorre alla toracotomia.

Nei pazienti di età avanzata si cerca di utilizzare quanto più possibile il talcaggio. I dati riguardanti mortalità durante l’intervento , complicanze post-operatorie e degenza media sono uguali a quelli dei pazienti operati per pneumotorace spontaneo primitivo. La morbilità e la portata degli interventi risultano invece aumentate nei pazienti operati per pnx secondario.

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