Tumore del Polmone: Cura e Trattamento

Esami invasivi per la valutazione dei parametri T N M:

Una delle indicazioni fornite dalle linee guida è quella di passare da esami non invasivi ad esami ad invasività crescente:

  • Broncoscopia.
  • Mediastinoscopia.
  • Toracoscopia.

tumore-del-polmone

La broncoscopia è un esame che attualmente è eseguito in ambulatorio, sono pochi i casi in cui è necessario procedere al ricovero;  mediastinoscopia e toracoscopia sono degli accertamenti diagnostici di tipo operatorio, quindi invasivi a tutti gli effetti, con necessità di ricovero.

Broncoscopia

Esistono due tipi di broncoscopia:

  • Rigida: In passato, quando furono introdotte nella pratica clinica le fibre ottiche, i broncoscopi erano rigidi. Questo tipo di broncoscopia si utilizza tutt’ora, però le indicazioni non sono più diagnostiche, vale a dire che al giorno d’oggi è utilizzata soprattutto per procedure di tipo operativo, quando ci si trova di fronte a tumori o ad altre patologie che ostruiscono completamente la via aerea, ad esempio un tumore tracheale o un tumore che occlude completamente un bronco; in questi casi si possono eseguire delle procedure in broncoscopia rigida utilizzando un laser che dia la possibilità di distruggere la lesione, posizionare le protesi ecc. Solo in alcuni casi è usata per far diagnosi. Il vantaggio della broncoscopia rigida è che il paziente durante la procedura può essere ventilato, perché il broncoscopio rigido è come fosse un tubo da anestesia.
  • Flessibile: è molto più semplice. Esistono broncoscopi che hanno un calibro attorno ai 15 mm, con canali operatori entro i quali si possono introdurre pinze e vari strumenti e, a parte questo, c’è la possibilità di arrivare in periferia fino ai bronchi di 3° o 4° calibro, proprio perché sono così flessibili.

Valutazione dei parametri T N M attraverso la broncoscopia

Consente di valutare i parametri T N M:

Valutazione del parametro T

  • T2: coinvolgimento del bronco principale di sinistra oltre 2 cm distalmente dalla carena tracheale. L’importanza dell’esame è che consente di vedere la via aerea, controllando dove è situata  la neoplasia. Il T2 è un tumore in cui la broncoscopia conferma la TC, ovvero che si tratta di un tumore situato a 2 cm distalmente dalla carena tracheale, in cui quindi c’è tessuto a sufficienza per chiudere il bronco principale; se fosse sulla carena tracheale, invece, non ci sarebbe la possibilità di fare un intervento di pneumonectomia, ma bisognerebbe fare qualcosa in più.
  • T3: coinvolgimento del bronco principale di destra a meno di 2 cm dalla carena tracheale.
  • T4: infiltrazione della carena tracheale, indipendentemente dalle dimensioni del tumore. La TC non consente di vederlo.

Valutazione del parametro N

Negli ultimi anni la broncoscopia ha avuto uno sviluppo applicativo per la valutazione di questo parametro, perché sono state messe a punto delle metodiche di prelievo che sono le agobiopsie trans-tracheali (trans bronchial needle aspiration o TBNA).

Nella valutazione del parametro N, ovvero dei linfonodi, ci si può trovare di fronte a pazienti con quadri diversi: linfonodi situati al davanti della trachea o linfonodi dell’angolo tracheobronchiale la cui forma e le cui caratteristiche, osservate alla TC, consentono di dire che sono probabilmente interessati dalla malattia.

A sinistra, sotto l’angolo tracheobronchiale, vi sono i linfonodi paratracheali di sinistra, i quali possono essere raggiunti attraverso la broncoscopia e sui quali si può eseguire un TBNA. L’agoaspirazione viene comunque stabilita sulla base di un ragionamento: in presenza di un tumore, si valutano i linfonodi. Questi alla TC possono risultare aumentati di volume e in questo caso vi è indicazione per procedere con la PET. Quindi in presenza di una linfadenopatia mediastinica, è indicata la PET.

A questo punto:

  • Se la PET è negativa, nonostante il paziente abbia i linfonodi aumentati di volume, si procede con la toracotomia.
  • Se la PET è positiva bisogna chiedersi perché la linfadenopatia mediastinica risulta PET positiva, ovvero perché questi linfonodi hanno un metabolismo accelerato.

Linfonodi mediastinici

Quindi si procede confermando il dato ottenuto con la PET con un dato almeno citologico, questo perché i tessuti circostanti reagiscono a un tumore e perciò si può sviluppare, ad esempio, una polmonite associata al tumore; i linfonodi possono ingrossarsi molto, ma perché reattivi alla polmonite e non perché infiltrati dalle cellule tumorali. Dunque, di fronte ad un dato PET positivo, è necessario fare diagnosi vera e propria con un dato almeno citologico. Per questo motivo si esegue la TBNA, che consiste nel portare il paziente in sala broncoscopica e metterlo in una condizione di sedazione per via endovenosa, in respiro spontaneo. Vi sono farmaci appositi che, dosati sulla base del peso corporeo e somministrati per via endovenosa in bolo o meglio ancora con l’ausilio di pompe – siringa, mettono il paziente nelle migliori condizioni per la procedura; il paziente rimane in respiro spontaneo senza il bisogno di essere intubato: si tratta di farmaci che agiscono a livello del tronco dell’encefalo e danno abbassamento del livello di coscienza, mentre si conservano i meccanismi spontanei come il battito cardiaco e la respirazione. Questo genere di sedazione è importante perché, se bisogna fare un prelievo dai linfonodi che si trovano al di là della trachea, si deve attraversare con un ago la parete tracheale e inoltre, vicino a queste strutture, vi sono anche grossi vasi come l’arteria polmonare, perciò se il paziente si muove o tossisce, durante la procedura, il rischio è quello di ledere dei grossi vasi. Per fare poi il prelievo vero e proprio, nel canale operatore del broncoscopio si inserisce l’ago e con questo si buca il linfonodo, dopodiché si aspira, si striscia il materiale prelevato su un vetrino e si manda all’anatomopatologo. In questi ultimi anni sono stati sviluppati aghi in grado di fare prelievi microistologici. A questo punto, se la TBNA è positiva, ovvero se si trovano cellule maligne, il paziente è escluso dalla chirurgia e si procede con chemioterapia/radioterapia neoadiuvante; se la TBNA è negativa, l’esame viene considerato non diagnostico e si esegue un’altra procedura, più invasiva, che è la mediastinoscopia, la quale prevede che il paziente venga portato al tavolo operatorio ed è una procedura chirurgica di prelievi bioptici.

La TBNA consente di fare lo studio istologico e/o citologico dei linfonodi paratracheali e sottocarenali. Le complicanze sono veramente limitate, ma bisogna avere una perfetta conoscenza dell’anatomia bronchiale e mediastinica; prima di eseguirla ci si deve basare sulla TC, perché è questa che consente di individuare una eventuale linfadenopatia mediastinica.

I linfonodi che possono essere raggiunti attraverso questa procedura sono quelli che si trovano vicino alla carena tracheale e quelli sottocarenali e questo è importante perché, nella stadiazione del tumore del polmone, a seconda di come siano interessati i linfonodi, le indicazioni cambiano. La TBNA può essere accoppiata alla EBUS, che è un’ecografia. Esistono infatti degli apparecchi che sono ecoendoscopi e consentono di vedere tramite l’ecografia; quindi in casi particolari, c’è la possibilità di centrare con l’ago il linfonodo sotto visione ecografica. Per esempio, si può utilizzare questa procedura nel caso di un piccolo linfonodo PET positivo vicino alla parete dell’arteria polmonare, che bucare alla cieca può risultare difficile.

Lo sviluppo di queste manovre diagnostiche ha comportato un aumento, nel corso del tempo, delle TBNA, mentre è diminuito il numero delle mediastinoscopie, che sono interventi chirurgici a tutti gli effetti. In più queste nuove metodiche hanno contribuito notevolmente alla riduzione dei costi.

Ø  Valutazione del parametro M: si possono avere casi di tumore in uno dei due polmoni e metastasi sul bronco contro laterale. Ad esempio, si è già diagnosticato un tumore nel polmone di destra; mediante broncoscopia si trova un’isola carcinomatosa a sinistra: si fa una biopsia e, se risulta lo stesso tipo istologico, si capisce che il tumore da destra si è diffuso a sinistra.

Mediastinoscopia

È una metodica chirurgica che serve a prelevare materiale dai linfonodi mediastinici.

Ci sono delle stazioni linfonodali nel mediastino che sono assolutamente accessibili:

  • Linfonodi paratracheali di destra e sinistra.
  • Linfonodi dell’angolo tracheobronchiale.
  • Linfonodi subcarenali anteriori. Su questi difficilmente si riesce ad eseguire TBNA.

Le stazioni linfonodali del mediastino che invece non sono accessibili sono:

  • Linfonodi subcarenali posteriori, perché il mediastinoscopio è rigido e questi sono posizionati nella parte posteriore dell’angolo tra i due bronchi.
  • Linfonodi sottoaortici, dove c’è il nervo ricorrente sinistro.
  • Linfonodi mediastinici anteriori.
  • Linfonodi sottopreaortici.

Quindi è una metodica che si usa per i linfonodi paratracheali di destra e sinistra e per i sottocarenali anteriori.

Procedura:

In sala operatoria il paziente ha un cuscino sotto la punta delle scapole, così che sia in posizione semiassisa, con il collo iperesteso ed è intubato. Si pratica una piccola incisione 2 cm sopra la fossetta del giugulo; si seziona il platisma; si divaricano i muscoli pretiroidei e si vede la zona dell’istmo della tiroide; si lussa l’istmo tiroideo verso l’alto e si apre la fascia pretracheale, la si discontinua, e si introduce il dito che scivola sulla faccia anteriore della trachea. La trachea può raggiungere anche i 10-12 cm di lunghezza. Ci si ritrova a stretto contatto con l’arco dell’aorta e con il tronco brachiocefalico. A questo punto si introduce la lama del mediastinoscopio per andare verso i linfonodi paratracheali di destra e sinistra e verso i carenali. Naturalmente a parte l’arco dell’aorta e il tronco brachiocefalico, si riconoscono: vena e arteria polmonare, oltre a tutta una serie di formazioni. Addirittura una delle complicanze è quella di discontinuare la pleura o pinzare il nervo laringeo ricorrente sinistro, che dopo aver passato l’arco dell’aorta si accolla alla trachea.

Scopi della mediastinoscopia

Gli Scopi della mediastinoscopia sono i seguenti:

  • Identificazione di metastasi linfonodali mediastiniche in pazienti con cancro al polmone.
  • Escludere i pazienti N3 dalla chirurgia, ovvero quelli che hanno interessati i linfonodi contro laterali.
  • Individuare i pazienti N2 che sono quelli con linfonodi omolaterali al tumore interessati e che si giovano di un trattamento combinato chemio e radioterapico.

Toracoscopia

Anche questa è una metodica invasiva in cui il paziente è intubato. Si può accedere all’emitorace destro o all’emitorace sinistro. È l’analogo della laparoscopia, con la differenza che mentre nella laparoscopia c’è un insufflatore che crea una camera, nel caso della toracoscopia, questo non avviene perché il paziente è intubato, con un tubo a doppio lume che esclude dalla ventilazione il polmone sul quale si sta andando ad operare.

La toracoscopia è utilizzata per la valutazione T N M.

  • Valutazione del parametro T: si prenda come esempio un paziente in cui è stato diagnosticato, mediante esami preliminari come quello citologico, un tumore del polmone e che sia stata già pianificata una pneumonectomia o una lobectomia; si trova però, nello stesso paziente, un versamento pleurico. In questo caso, piuttosto che fare una toracotomia inutile, soprattutto perché questo diventa un paziente che non può più essere operato, si procede con una toracoscopia.
  • Valutazione del parametro N: si valutano le stazioni linfonodali non raggiungibili attraverso la mediastinoscopia.
  • Valutazione del parametro M: in caso di nodulo metastatico polmonare in un altro lobo o nel caso di metastasi diaframmatiche. Esistono casi particolari di pazienti con doppia lesione polmonare e casi più complessi di pazienti con tumore polmonare da una parte e un nodulo dall’altra. In questi casi si procede con una toracoscopia per togliere il nodulo, che deve essere tipizzato. Se il nodulo risulta negativo all’esame istologico, si procede con l’intervento; se risulta positivo, il paziente non viene automaticamente escluso dall’intervento: esistono, infatti, i tumori polmonari sincroni, ovvero tumori separati e di tipo istologico completamente diverso, che pertanto vengono trattati come due tumori primitivi.

Dare l’indicazione corretta per il trattamento chirurgico del tumore del polmone non è facile. Non bisogna mai considerare il tumore soltanto, ma valutare sempre il quadro generale, ad esempio se il paziente è cardiopatico o esposto ad altri fattori di rischio.

Trattamento del tumore del tumore del polmone non a piccole cellule (NSCLC)

I trattamenti chirurgici per l’asportazione del NSCLC sono:

  • Resezione atipica: resezione di un nodulo polmonare con un po’ di tessuto attorno, senza che siano seguiti i piani anatomici.
  • Segmentectomia: asportazione di un segmento del polmone. In passato se ne praticavano molte, rispettando la vascolarizzazione, cioè isolando i rami bronchiali segmentali. Ormai, avendo a disposizione suturatrici meccaniche che tagliano e cuciono, il valore della segmentectomia si è un po’ perso.
  • Lobectomia: asportazione di un lobo polmonare. Rappresenta il gold standard dei trattamenti chirurgici, vale a dire che se il paziente ha un tumore polmonare, asportabile tecnicamente con una lobectomia ed una buona funzione respiratoria, questo è l’intervento che deve essere eseguito.
    • Semplice: deve essere associata all’asportazione dei linfonodi per consentire di fare la stadiazione postchirurgica utilizzando i risultati definitivi dell’esame istologico sui linfonodi.
    • Bi lobectomia: si tolgono due lobi contemporaneamente. È chiaro che si può fare solo a destra, perché a sinistra i lobi sono solo due: si possono asportare il lobo superiore e il medio (bilobectomia superiore) oppure il medio e l’inferiore (bilobectomia inferiore). Non si asportano mai il superiore e l’inferiore, poiché rimarrebbe solo il medio che contribuisce alla funzionalità polmonare per il solo 5%.
  • Sleeve lobectomy: lobectomia con resezioni a manicotto del tratto di bronco prospiciente quel determinato bronco lobare.

Pneumonectomia

  • Semplice.
  • Intrapericardica.
  • Sleeve pneumonectomy.

esezione atipica: nel caso di un nodulo periferico, per portar via quel determinato tratto di polmone, si utilizzano le suturatrici meccaniche. Quando questo intervento viene eseguito, bisogna essere certi che i margini siano sani, altrimenti il paziente è destinato ad una recidiva.

Lobectomia

Si descrive un video di una lobectomia superiore sinistra:

Il paziente è sul fianco, in posizione operatoria, perché si esegue una toracotomia posterolaterale sinistra. Si seziona il gran dorsale e si apre la fascia del dentato anteriore, senza che questo muscolo venga sezionato, e si arriva così al livello del piano costale; si colloca un uncino che solleva la punta della scapola; a questo punto si mette una mano e si contano le coste per trovare il V spazio intercostale, che corrisponde al punto esatto in cui fare l’apertura.

Si sezionano i muscoli intercostali e si raggiunge la pleura parietale. Si esclude il polmone su cui si opera dalla ventilazione, che in questo modo appare afflosciato. Per poter togliere il lobo superiore di sinistra, si deve ricercare l’arteria polmonare e chiudere i vasi arteriosi che, dall’arteria polmonare, entrano in questo lobo. Il circolo polmonare è a bassa pressione ma ad alta portata. Bisogna circondare questi vasi e fare delle legature, prima di tagliarli. Si procede in questo modo fino a de-vascolarizzare tutto il lobo. Allo stesso modo si sezionano poi i rami venosi che, confluendo nella vena polmonare superiore, drenano il sangue dal lobo superiore.

A questo punto si raggiunge la scissura tra lobo superiore e lobo inferiore di sinistra e si isola l’arteria in scissura, perché ci sono rami anche in corrispondenza della scissura, ad esempio: i rami lingulari che portano sangue alla lingula, che è la parte più bassa del lobo superiore sinistro.

Bisogna poi completare la scissura, che non è completa quasi mai, e separare i due lobi posteriormente. Questa operazione si faceva con le pinze quando non si usavano le suturatrici meccaniche che tagliano e cuciono contemporaneamente. Si applicano intanto delle pinze emostatiche perché il lobo è ancora vascolarizzato dalle arterie bronchiali.

Si passa poi al bronco. Si isola il bronco lobare superiore di sinistra e si clampa: viene tagliato con le forbici o il bisturi. Sezionato il bronco, il pezzo operatorio si stacca.

Tolto il pezzo, il metodo di chiusura del bronco è con punti che passano da dietro (pars membranacea) in avanti (pars cartilaginea) nella parete del bronco, che poi vengono annodati tutti insieme alla fine. La sutura deve essere lineare e non ci devono essere perdite di aria, visto che il paziente viene estubato subito dopo l’intervento. La cosa importante è che i lembi siano combacianti e che sia ben vascolarizzata, poiché solo in questo modo la sutura tiene.

Sleeve lobectomy

Nel caso di un tumore del lobo polmonare superiore che si estende fino all’origine del bronco lobare, non si ha materiale a sufficienza per chiudere il bronco, perciò si attua la seguente procedura: si seziona il bronco principale e il bronco intermedio; si porta via il lobo con il bronco lobare e con un manicotto di bronco principale che è quello prospiciente al bronco lobare. Naturalmente la sezione deve cadere sul margine sano. Quest’intervento viene eseguito mandando direttamente il pezzo asportato all’anatomopatologo, il quale riferirà se i margini di sezione sono indenni, perché nel caso in cui siano infiltrati, si deve portar via un altro po’ di bronco e poi procedere con la ricostruzione della via aerea.

Stessa cosa per il bronco superiore di sinistra: sezione sul bronco principale e sul bronco lobare inferiore e anastomosi tra bronco lobare inferiore e bronco principale. La sleeve lobectomy è quindi l’asportazione del lobo, del bronco lobare e del manicotto di bronco principale prospiciente all’origine del bronco lobare stesso.

Bilobectomia sleeve

Si può fare inferiore e media o superiore e media (a destra). Il tumore in pratica interessa in bronco intermedio e non si ha stoffa per chiudere in questo punto, allora si seziona il bronco lobare superiore e il principale e si procede con la ricostruzione del lobare superiore sul principale.Nel caso di quella inferiore e media, si ha lo stesso tipo di tumore con interessamento del bronco intermedio, ma si crea l’anastomosi tra il bronco lobare inferiore e quello principale.

Questi interventi furono ideati per pazienti che non sopportavano una pneumonectomia, perché avevano funzione respiratoria al limite e il lobo polmonare sano era loro indispensabile. In realtà ci sono tumori, come quelli carcinoidi, che sono tumori maligni della linea neuroendocrina a malignità locale, che nascono a livello delle divisioni bronchiali, per i quali non si esegue una pneumonectomia e questo proprio in virtù del fatto che sono a malignità locale e che i margini sono sani, perciò una volta asportati, è difficile che diano recidive. La possibilità che si sviluppi una recidiva non può essere totalmente esclusa, ma nella maggior parte dei casi questi carcinoidi ‘tipici’, a bassissima malignità, difficilmente danno interessamento linfonodale e comportano recidive; quindi i pazienti operati per un tumore di questo tipo muoiono poi di tutt’altro, non di certo a causa del carcinoide.

Per i tumori carcinoidi ‘atipici’, invece, che hanno una malignità maggiore, è più consigliabile una pneumonectomia, che viene preferita ad altri interventi più tecnici come la sleeve, al fine di assicurare al paziente la radicalità dell’intervento. Anche in questo caso, però, la pneumonectomia si esegue soltanto se il paziente è in grado di sopportarla.

Tracheal sleeve pneumonectomy

Settimo grado della chirurgia toracica. Consiste nell’asportazione della carena tracheale, nel caso in cui il tumore si espande fino alla trachea.

Si seziona la carena e subito dopo il bronco principale contro-laterale al tumore. A questo punto quello che si asporta è: il polmone sede del tumore con tutto il bronco principale e la carena tracheale. Risultati del trattamento chirurgico:

I pazienti che sopravvivono non sono pochi. Per quanto riguarda lo studio del tumore del polmone, nel 2009 si è fatta una riclassificazione di una serie di casi per fare una nuova stima della sopravvivenza a 5 anni, in relazione ai singoli stadi:

  • Stadio 1°a 73%.
  • Stadio 1°b 58%.
  • Stadio 2°a 46%.
  • Stadio 2°b 36%.
  • Stadio 3°a 24%.
  • Stadio 3°b 9%.
  • Stadio 4° 13%.

In realtà la sopravvivenza a 5 anni del primo stadio raggiunge anche l’80%.

Terapia neoadiuvante

Riguarda pazienti al 3° stadio con linfonodi N2 interessati dalla malattia. In questi casi si può pensare di fare prima chemio/radioterapia neoadiuvante e dopo l’intervento chirurgico, sebbene si debbano sempre seguire criteri precisi.

La sopravvivenza a 5 anni dei pazienti con NSCLC in stadio 3° è del 10%. L’80% dei pazienti in questo stadio recidiva con metastasi a distanza, frequentemente non resecabili.

Questa situazione, in realtà, negli ultimi anni si è un po’ modificata, poiché si sono registrati risultati migliori, in parte dovuti al fatto che la riclassificazione dei tipi istologici ha dimostrato che la situazione non è così drastica.

Vantaggi della terapia neoadiuvante

Trattamento delle micro metastasi extratoraciche. Il ragionamento da fare a questo proposito è il seguente: una malattia che ha già dato interessamento linfonodale, è difficile che non sia passata oltre, ovvero che non abbia dato metastasi, che magari nell’immediato non è possibile vedere, ma che potrebbero comparire successivamente. Allora la chemioterapia diventa utile per controllare la malattia in senso generale.

Prevenzione della disseminazione ematogena o della diffusione locale di cellule neoplastiche da manipolazione chirurgica. Riduzione dello stadio: in certi casi, i linfonodi che prima del trattamento erano risultati positivi, risultano negativi all’esame istologico eseguito dopo il trattamento chemioterapico (N0).

Infatti, se si rileva un linfonodo N2 interessato dalla malattia, è consigliabile la chemioterapia neoadiuvante. Dopodiché, vi sono tre possibilità:

  1. Dopo ¾ di cicli di chemioterapia, facendo la rivalutazione e la r-istadiazione attraverso la TC torace, addome, encefalo, la lesione principale si riduce. Come già detto, a volte, all’esame istologico fatto sui linfonodi dopo il trattamento chemioterapico, le cellule maligne non si vedono più.
  2. La lesione rimane la stessa e quindi il paziente non viene portato in sala operatoria.
  3. Nonostante la chemioterapia, la malattia progredisce e il paziente non viene portato in sala operatoria.

I pazienti in 3° stadio che possono essere operati sono quelli in cui la risposta alla chemioterapia è superiore al 50%. In questi casi, dopo l’intervento, si continua la chemioterapia e in genere si aggiunge la radioterapia.

Trattamento combinato del carcinoma NSCLC con metastasi cerebrali

Per quanto riguarda il paziente in 4° stadio, non è detto che questo non possa essere sottoposto ad intervento chirurgico: un gruppo selezionato di pazienti con carcinoma polmonare in 4° stadio per metastasi cerebrali può avere una malattia relativamente limitata e lesioni potenzialmente resecabili e magari assenza di linfoadenopatia. Il trattamento combinato può aumentare la sopravvivenza mediana da 3-4 mesi a 12-24 mesi.

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