Ischemie Cerebrali

Le ischemie cerebrali si classificano in base al circolo interessato:

–          Le sindromi complete del circolo anteriore o quelle parziali del circolo anteriore sono quelle che riguardano l’arteria silviana e la cerebrale anteriore,

–          le sindromi parziali del circolo anteriore coinvolgono le arterie che si distaccano da uno delle due silviane o cerebrale anteriore,

–          le sindromi del circolo posteriore sono quelle che riguardano l’arteria basilare

–          le sindromi lacunari si manifestano con l’ictus motorio puro, senza difetto cognitivo (paresi facio-brachiale) o con l’ictus sensitivo puro  (ipoestesia faciobrachiale, brachiodurale, facio-brachio-durale) o ancora con l’ ictus sensitivo motorio (paresi facio-brachio-durale e ipoestesia facio-brachio-durale); poi c’è la sindrome della mano goffa, la disartria, l’atassia con disturbi del linguaggio.

Per quanto riguarda la prognosi, le sindromi del circolo posteriore sono gravate da una mortalità che non è poi molto diversa dalle lesioni parziali del circolo anteriore, mentre le più gravi sono le sindromi totali del circolo anteriore, per esempio l’occlusione si un’arteria silviana all’origine è una delle condizioni più gravi che ci siano.

Vediamo i danni tissutali e la sintomatologia clinica che si accompagna alle varie sindromi occlusive arteriose:

• l’occlusione dell’arteria cerebrale anteriore si accompagna ad un’ischemia della regione frontale, centrale e parietale dal lato mesiale; è associata ad un’emiplegia però con un gradiente crescente in senso cranio-caudale (cioè più lieve a livello della faccia e del braccio e più severa a livello dell’arto inferiore). È frequente l’incontinenza urinaria perché si perdono i meccanismi volontari di contrazione e di rilascio dei muscoli detrusore della vescica che sono controllati a livello frontale e poi vi sono disturbi comportamentali come l’abulia (perdita dell’appetito), l’aprassia, l’afasia espressiva.
• l’occlusione della cerebrale anteriore nella parte distale; in questo caso abbiamo una monoparesi crurale contro laterale mentre faccia e braccio sono conservati; vi può essere un disturbo del linguaggio, vi può essere un’aprassia e insieme una ipoestesia crurale contro laterale insieme alla paresi;
• l’occlusione della cerebrale media provoca una condizione molto grave, non  infrequente, la cosiddetta sindrome maligna della silviana, gravata da un’altissima mortalità che determina un’edema cerebrale che coinvolge circa i due terzi dell’emisfero, con ipertensione intracranica ingravescente e con sintomi di compressione sul tronco cerebrale. Si associa ad un’emiplegia contro laterale e ipoestesia. Poiché coinvolge anche il tratto ottico si verifica anche un’emianoxia, cioè l’alterazione di un emicampo visivo. In questo caso l’emianoxia sarà di tipo controlaterale omonima. Per poter capire bene questo tipo di disturbo bisogna avere ben chiare le vie visive: dunque il nervo ottico può essere grossomodo diviso in due: una metà temporale o laterale e una metà mediale o nasale; la metà temporale prende le informazioni che provengono dalla parte laterale della retina, la metà nasale prende le informazioni che vengono dalla parte nasale o mediale della retina. Le fibre laterali rimangono omolaterali, cioè arrivano al chiasma ottico e non incrociano, decorrono lateralmente e arrivano all’emicorteccia omolaterale, le fibre nasali invece incrociano quindi quelle dell’occhio destro vanno all’emisfero sinistro e viceversa. Poi ci sono le fibre della macula, cioè quelle della visione distinta che rimangono in parte omolaterali e in parte contro laterali.  La decussazione delle fibre ottiche ha a che fare con la visione stereoscopica. Le parti periferiche della retina sono quelle che hanno un significato attenzionale e non di visione distinta, sono la fovea centrale e le fibre che vanno via via verso il centro della retina che hanno a che fare con la visione distinta e hanno un significato di visione vera e propria. Quindi se distruggo la corteccia occipitale di sinistra o distruggo le fibre visive postchiasmatiche che giungono in questa porzione di corteccia, vengono meno tutte le fibre che provengono dall’emicampo temporale dell’occhio sinistro e l’emicampo nasale dell’occhio destro e quindi io avrò un’emianoxia laterale omolaterale destra. L’edema cerebrale in caso di occlusione della media può determinare anche coma. Se la lesione colpisce solo una parte dell’arteria cerebrale media avrete lipoestemia e lipoestesia e disturbi del linguaggio dell’emisfero dominante o l’aprassia nel caso dell’emisfero non dominante. Se invece non avete un disturbo di forza ma soltanto un’emianoxia o un disturbo del linguaggio o l’aprassia, allora bisogna pensare ad una lesione della branca inferiore della silviana. Il disturbo della visione manca se invece la lesione colpisce la branca inferiore.
•  Le sindromi del circolo posteriore determinano una afasia di Wernicke associata all’emianoxia laterale omonima controlaterale oppure soltanto un’emianoxia laterale omonima contro laterale se interessa l’area calcarina;
• l’ occlusione della circolazione del tronco encefalo causano la comparsa delle sindromi alterne che vedono la partecipazione di un nervo cranico e controlateralmente di un fascio piramidale o di una via sensitiva. La classica sindrome alterna presente nel mesencefalo è la sindrome di Weber che provoca una lesione vicino al nucleo del terzo nervo cranico con una ptosi e una oftalmoplegia omolaterale alla lesione ed una emiparesi contro laterale; l’altra sindrome alterna è la sindrome di Wellenberg che è la sindrome del bulbo in cui avremo ipoestesia con compromissione del nucleo del nervo omolaterale alla lesione ed una emianestesia e un’emiatassia controlaterale.