Pulpopatie

Cosa sono le pulpopatie

Le pulpopatie sono processi che interessano la polpa dentaria che necessitano di terapie farmacologiche e cliniche opportune, diverse a seconda del tipo di pulpopatia. 

La polpa dentale

La polpa è la parte vitale dell’elemento dentario formata da tessuto connettivo di tipo embrionale con arteriole di tipo terminale, venule senza valvole e assenza di tessuto linfatico, mentre dentina e cemento sono elementi altamente differenziati e non danno nessun tipo di problema.

La polpa così formata ha scarsi poteri reattivi nei confronti soprattutto dei processi infiammatori. Essa è racchiusa in una cavità rigida e inestensibile dunque qualsiasi causa che determina l’aumento di volume della polpa dentaria, essendo priva di un drenaggio artero-venoso-linfatico, indurrà una compressione delle terminazioni nervose che evocherà dolore.

La polpa puo essere affetta da:

Processi infiammatori delle pulpopatie

• Pulpite acuta: può essere sierosa o purulenta,
• Pulpite cronica: può essere ulcerosa o iperplastica, processi degenerativi, degenerazione calcica, stadi terminali.

Se un processo infiammatorio colpisce la polpa, a lungo andare determina una necrosi con vera e propria morte del tessuto pulpare e dunque Gangrena Pulpare.

Finchè la polpa è vitale, essa è una porta chiusa nei confronti del tessuto osseo periapicale. Germi e batteri non riescono a raggiungere un tessuto osseo periapicale e far partire una parodontite. Quando la polpa diventa necrotica, e quindi abbiamo un quadro di gangrena pulpare, la polpa si apre per cui germi e batteri riescono ad arrivare al tessuto osseo periapicale che essendo vitale reagirà o con un processo infiammatorio acuto o con un processo infiammatorio cronico.

Patogenesi delle pulpiti

• Complicanza del processo carioso, la causa piu’ frequente,
• Complicanza da azione traumatica esercitata sull’elemento dentarioquindi traumi propriamente detti, urti e cadute,
• Traumi per azione brusca di apparechiature endodontiche,
• Traumi occlusali come il bruxismo,
• Traumi termici (oltre i 55 ̊C inizia il processo infiammatorio),
• Traumi da azione tossica di sostanze chimiche,
• Complicanza di una Parodontopatia Profonda innescando una malattia Pulpoparodontale. La malattia parodontale è su base infiammatoria determina una progressione dei batteri e delle tossine batteriche tra l’elemento dentario e la cortex alveolare, cioè va a scompaginare il legamento parodontale. Progredendo può raggiungere l’apice dell’elemento dentario scatenando una pulpite. Coesistono le due patologie: la pulpite e la malattia parodontale.
• Complicanze da malattia infettiva (molto rara),

Aspetti clinici delle pulpopatie

• Iperemia pulpare: primo segno di infiammazione,
• Pulpite acuta: sierosa o purulenta,
• Pulpite cronica: sierosa o iperplastica,
• Pulpopatie regressive e degenerative.

Iperemia pulpare

La fase iniziale del processo infiammatorio, quando c’è iperemia pulpare, è reversibile. Si effettua una semplice terapia conservativa, rimozione del tessuto cariato e restauro senza endodonzia.

La pulpite acuta o cronica rappresentano invece un quadro di irreversibilità. In questi casi si effettua necessariamente l’endodonzia.

Questa è una differenza sostanziale sia da un punto di vista economico che farmacologico. Il paziente affetto da pulpite dovrà effettuare terapia farmacologica al contrario del pz affetto esclusivamente da iperemia pulpare.

Iperemia pulpare: Dolore

Nell’ iperemia pulpare il dolore è lieve e localizzato, provocato da stimoli chimico-fisici che cessa al cessare dello stimolo.

Iperemia legata a fattori locali

• stato nutrizionale,
• gravidanza,
• influenza.

Può essere determinata sia da condizioni fisiologiche (stato mestruale, gravidanza) sia patologiche (stato influenzale) che non presuppongono uno stato di carie. Il paziente riferirà sempre un dolore localizzato che cessa al cessare dello stimolo.

Iperemia legata a fattori anatomici locali

• giunzione amelo-cementizia,
• recessione gengivale,
• Giustapposizione dello smalto sul cemento, lo smalto chiude precisamente sul cemento dunque la dentina è completamente protetta. In questo caso non si ha nessun tipo di iperemia,
• Lo smalto supera il cemento, situazione favorevole in quanto la dentina è protetta dagli stimoli chimico-fisici. Anche in questo caso non c’è iperemia,
• Lo smalto e il cemento non entrano in contatto. Questa è la condizione più sfavorevole. La dentina è esposta ai fluidi salivari e agli stimoli fisico-chimici. In tal caso il paziente accusa iperemia con dolore localizzato che cessa al cessare dello stimolo.

Pulpite acuta sierosa

• Dolore continuo di fondo,
• Con fasi di riacutizzazione (da 15 a 20 minuti, fino a qualche ora),
• Non localizzato,
• Spontaneo o provocato da stimoli fisico-chimici e posturali,
• Persiste nel tempo oltre lo stimolo,
• Assenza di trigger zone (zone di stimolazione).
• Sinalgie: dolore localizzato su altri denti o zone mucose e/o cutanee,
• Irradiazione diffusa e sfumata, che non segue il decorso dei rami del trigemino.

Il paziente non ha benessere, ma il dolore è continuo su cui si innescano delle fasi di riacutizzazione. La differenza fondamentale con l’iperemia e con la parodontite apicale risiede nel tipo di dolore. In questo caso non è localizzato, ma diffuso, dunque il paziente non riesce ad identificare l’elemento dentario che scatena il dolore. Può essere sia spontaneo sia secondario a stimoli fisico-chimici e posturali.

Il paziente affetto da Pulpite Sierosa Acuta è definito “paziente del mattino”, perché in posizione clinostatica si ha un leggero aumento della pressione che scatena il dolore. L’altra caratteristica fondamentale è che il dolore non passa al cessare dello stimolo che lo ha determinato.

La terapia non è assolutamente una terapia farmacologica. Gli antibiotici e gli antiinfiammatori non sono utili ma basta aprire con una fresa la camera pulpare dell’elemento dentario così da dare sfogo all’aumento di volume dell’elemento pulpare.

Le sinalgie possono rappresentare dei grossi problemi diagnostici per l’odontoiatra in quanto il dolore non è avvertito sull’elemento dentario che ne è la causa.  La diagnosi differenziale della Pulpite acuta sierosa va fatta con l’iperemia pulpare e con la nevralgia essenziale del trigemino.

Il tipo di dolore ci consente di fare diagnosi differenziale tra una nevralgia secondaria a pulpite da una nevralgia essenziale del trigemino.

Nevralgia essenziale del trigemino

• Dolore intermittente (assenza di dolore tra le crisi),
• Durata della crisi da 15 a 20 minuti violentissime e folgoranti,
• Irradiazione rigorosa alla branca interessata,
• Presenza di trigger zone,
• Nessuna compartecipazione di altri nervi cranici    .

Il dolore secondario a pulpite acuta sierosa è anche un dolore nevralgico ma si differenzia della nevralgia essenziale del trigemino che ha un’indicazione prognostica e farmacologica completamente diverse. Altra caratteristica essenziale è l’irradiazione del dolore che risulta diffuso e sfumato ed interessa più branche del trigemino mentre nella N. essenziale vengono interessate le tre branche singolarmente.

Diagnosi differenziale nelle diverse pulpopatie

Diagnosi differenziale nella: Pulpite acuta sierosa

Tipo di dolore:

• Continuo di fondo,
• Durata riacutizzazioni da 15-20’ a qualche ora,
• Irradiazione diffusa e sfumata, che non segue il decorso dei rami,
• Assenza di trigger zone (zone di stimolazione),
• Possibile compartecipazione di altri nervi cranici.

Diagnosi differenziale nella: Nevralgia essenziale del trigemino

• Intermittente (assenza di dolore tra le crisi),
• Durata crisi da 15-20’’, violentissime e folgoranti,
• Irradiazione rigorosamente alla branca interessata,
• Presenza di trigger zone (zone grilletto: se sfiorate portano alla riacutizzazione del dolore),
• Nessuna compartecipazione di altri nervi cranici.

Pulpite acuta purulenta – Anatomia patologica

• Irreversibile,
• Aumento infiltrazione leucocitaria e di essudato che si raccoglie in piccoli ascessi disseminati,
• Dissoluzione del tessuto polmonare.

Clinica (tipo di dolore) per la pulpite acuta purulenta 

• Dolore più intenso ed a carattere pulsante ( segno caratteristico),
• nevralgia secondaria con carattere accentuato dal caldo ed attenuato dal freddo.

E’ il tipico paziente che si presenterà da voi con una bottiglietta d’acqua perché il continuo risciacquo gli da sollievo.

Da un punto di vista terapeutico non vi è tanta differenza perché è la stessa, cioè l’endodonzia, ci troviamo di fronte ad un caso in cui la terapia antibiotica non fa alcun effetto perché il processo infiammatorio è all’interno dell’elemento dentario. Qui il dolore passa con l’apertura della camera pulpare con lo stesso concetto della pulpite acuta sierosa.

Pulpite cronica ulcerosa – Anatomia patologica

• Irreversibile,
• Aperta ‹‹ ab initio›› o secondaria a forma acuta,
• Strato necrotico in superficie.

Clinica (tipo di dolore) per la pulpite cronica ulcerosa

• Facile diagnosi per l’evidente reperto obiettivo,
• Attenuato,
• Leggera sensibilità al caldo a al freddo,
• Dolore durante la masticazione.

La polpa va in necrosi dalla camera pulpare verso l’apice radicolare, quindi succede che nella Pulpite cronica ulcerosa noi abbiamo uno strato di polpa necrotica superficiale, il resto è polpa vitale.

Il trattamento è sempre lo stesso, in questo caso non si fa l’apertura della camera pulpare, perché è già aperta, la sintomatologia non è particolarmente accentuata, quindi l’odontoiatra può programmare tranquillamente un appuntamento per effettuare una corretta endodonzia.

Pulpite cronica iperplastica – Anatomia patologica

• Irreversibile,
• Reazione iperplastica,
• Formazione di un piccolo bottone carnoso,
• D.D. con la papillite gengivale ipertrofica.

Clinica (tipo di dolore) per la pulpite cronica iperplastica

• Frequente nei giovani,
• Legata ai poteri reattivi dell’organismo,
• Legato alla masticazione con conseguente sanguinamento (assenza di altra sintomatologia).

Parodontiti apicali

Questa porta che si apre fa si che le tossine batteriche possano raggiungere il tessuto osseo periapicale vitale che reagirà o con un processo infiammatorio acuto o cronico, ovviamente come in tutti i distretti dell’organismo, anche qui l’interessamento infiammatorio di un tessuto vitale dipende dall’entità della carica batterica e dalle difese dell’organismo in quel momento.

Il parodonto

Il parodontoè un’unità anatomo-funzionale costituita:

• dalla gengiva,
• dall’osso alveolare,
• dal legamento parodontale ,
• dal cemento.

Evoluzione e complicanze della parodontite

L’evoluzione può essere o LA GUARIGIONE dopo un’opportuna terapia antibiotica; come c’è un nuovo disequilibrio si scatena di nuovo la parodontite apicale; Può CRONICIZZARE.

In quella acuta dall’essudato possiamo avere una vera e propria raccolta ascessuale e se continua nella sua evoluzione può drenare attravero:

• il canale radicolare in camera pulpare,
• lo spazio parodontale,
• il periostio.

Terapia per le parodontiti apicali acute

Come terapia nel caso di un paziente con una parodontite apicale acuta, apriamo la camera dell’elemento dentario con uno strumento endodontico (aghetti manuali o montati), si mette l’aghetto nel canale radicolare e va un pò oltre l’apice radicolare (raggiunge anche il tessuto osseo) si toglie questo aghetto appena la raccolta ascessuale invade la camera pulpare la dovete aspirare e così facilitate l’azione della terapia antibiotica.

Parodontite apicale cronica

È l’evoluzione della forma acuta più rara.

Istologia granuloma apicale

Processo infiammatorio cronico a carattere produttivo, di forma rotondeggiante circoscritto. Nel suo sviluppo determina un riassorbimento progressivo dell’osso alveolare periapicale. E’ costituito da tessuto fibroso riccamente vascolarizzato (plasmacellule, linfociti e macrofagi). Costante presenza di batteri ( stafilococchi e streptococchi).

Questo processo infiammatorio a carattere produttivo di solito ha una forma rotondeggiante e determina un riassorbimento dell’osso periapicale ed è facilmente visibile con una semplice radiografia in cui si vede questa zona di radiotrasparenza di forma rotondeggiante all’apice dell’elemento dentario.

Sintomatologia del granuloma apicale

Fase di latenza : silente  (diagnosi solo radiografica),

Fase di stato: riacutizzazione (fusione purulenta + dolore simile alla forma acuta),

Granuloma non curato: (ascesso ricorrente)

Il granuloma anche se si accresce, non si accresce di tanto e rimane granuloma per tutta la vita, se invece su quella zona esistono dei residui epiteliali del “ Malassez” che sono dei residui avanzati durante la istodifferenziazione dell’elemento dentario, quindi restano a livello dentario, il granuloma li ingloba, li stimola a proliferare e quindi si trasformerà dapprima in granuloma cistico e poi in cisti radicolare. La neoformazione cistica non è altro che una formazione benigna rivestita da una parete epiteliale, con cavitazione centrale.

Caratteri di benignità del granuloma dentale

• limiti della lesione netti,
• crescita lenta,
• la mucosa che ricopre la tumefazione sarà sempre integra,
• assenza di linfoadenopatia satellite.

Terapia del granuloma dentale

• Terapia endodontica,
• apicectomia,
• otturazione retrograda.