Trombosi Venosa Profonda

Che cos’è la Trombosi Venosa Profonda (TVP)

La trombosi venosa profonda (TVP) è la formazione di un trombo in una vena che impedisce l’afflusso di sangue. Quindi quando abbiamo un trombo in una vena sarà impedito il ritorno del sangue dalla periferia. Contestualmente è facile capire la diversità dei sintomi tra le due condizioni: se c’è un trombo arterioso e si blocca l’arteria, non arriva il sangue e abbiamo arto freddo, pallido, immobile; se, invece, si blocca il ritorno, si avrà un intasamento del sangue e quindi il sintomo fondamentale sarà l’edema.

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Si parla di trombosi venosa profonda perché interessa le vene poste al di sotto della fascia profonda degli arti: il circolo venoso profondo è sotto fasciale, il circolo superficiale è sopra fasciale e tra i due ci sono delle vene che perforano la fascia e che sono le cosiddette perforanti.

Quando il processo interessa le vene poste al di sotto della fascia si parla di trombosi venosa profonda e estendiamo il concetto a comprendere anche la cava inferiore e superiore.

Il trombo in genere morfologicamente appare con una testa orientata in senso anterogrado, un corpo allungato facilmente staccabile, ricco di emazie inglobate in fibrina, alcuni punti di fissazione alla parete e una coda a sviluppo retrogrado.

Già nel 1846, un ‘intuizione di un medico, Virchow ha dato un orientamento importante sul perché si verifica la trombosi venosa profonda nonostante un secolo e mezzo sia passato il tutto rappresenta ancora oggi la base del ragionamento.

Perchè si verifica una trombosi venosa profonda

La trombosi venosa profonda può verificarsi perché esiste un danno parietale, oppure esiste un rallentamento del flusso, oppure esiste un’ipercoagulabilità ematica: ovviamente il fatto che ci sia uno di questi dati non esclude che ce ne sia anche un altro concomitante.

Se parliamo di ipercoagulabilità ematica facciamo riferimento innanzitutto ai difetti congeniti, ad esempio il deficit di antitrombina III, il deficit di proteina c, il deficit di proteina S, resistenza alla proteina c attivata, la disfribrinogenemia ed i disturbi della sintesi del plasminogeno.

Quando parliamo di ipercoagulabilità, parliamo anche di cause acquisite: alcune neoplasie, lupus anticoagulans, emoglobinuria parossistica notturno, malattia infiammatoria intestinale e sindrome nefrosica.

Rallentamento del flusso nella trombosi venosa profonda

Tutte quelle condizioni che possono mantenere allettato un paziente sono fattori di rischio per trombosi venosa profonda: immaginiamo ad esempio una persona anziana che per motivi broncopolmonari è costretta a stare a letto per lungo tempo, all’immobilità assoluta è uno dei fondamenti dello sviluppo di questa malattia.

Rallentamento di flusso lo ritroviamo anche nei cardiopatici scompensati e soprattutto nei politraumatizzati, o che abbiamo subito uno stroke e che siano emiparetici o colpiti addirittura in maniera completa: si tratta di arti immobili e quindi c’è il rallentamento del flusso.

Danno parietale nella trombosi venosa profonda

Se non è costituito da traumi, come incidenti stradali, è dovuto a traumi iatrogeni da interventi chirurgici perché le stesse manovre chirurgiche possono determinare danno alla parete delle strutture venose qui presenti; ecco perché esiste il concetto di far alzare il paziente il prima possibile dal letto, in più oggi si usano eparine a basso peso molecolare che, a differenza dei farmaci che si usavano in passato in cui bisognava controllare quasi ogni giorno l’aPTT, queste non provocano emorragie se non in casi proprio eccezionale e non bisogna procedere a controlli con esami del sangue così frequenti e mettono al riparo durante un intervento chirurgico dalla trombosi venosa provocata provocata dal danno parietale e dal rallentamento del flusso post-operatorio.

  • Neoplasie,
  • immobilizzazione,
  • sepsi,
  • obesità,
  • cardiopatie congestizie,
  • infarto,
  • anasarca,
  • terapia estro progestinica,
  • lo stroke

sono tutte condizioni che possono essere gravate dalla comparsa di una trombosi venosa profonda e che ne rappresentano fattori predisponenti.

Eparina

Prima dell’utilizzo nella pratica medica del trattamento di profilassi l’incidenza di TVP nell’infarto miocardico era del 40%, del 75% nel caso dello stroke, per interventi di neurochirurgia e la chirurgia ginecologica il 70% di incidenza con il 5% di embolia polmonare. Tutto questo avveniva prima che la ricerca portasse l’eparina a basso p.m. oggi in uso per la profilassi.

Anamnesi della trombosi venosa profonda

L’anamnesi è importante perché andiamo a valutare se uno ha già avuto una trombosi venosa profonda, andiamo a valutare i fattori predisponenti: Se c’è stata una recente operazione chirurgica, c’è la possibilità di sviluppare una tvp, sia dipendente dal danno parietale subito, sia dall’immobilizzazione. L’obesità è un altro fattore fortemente predisponente per tvp, così come predisponente è la terapia ormonale estroprogestinica, la gravidanza, lo scompenso cardiaco, i traumi con distruzione di tessuti o fratture, l’immobilizzazione, l’età, le malattie neoplastiche.

Quadro clinico della trombosi venosa profonda

Dolore spontaneo, ma nelle trombosi che cominciano piano piano ci può essere anche nessuna sintomatologia all’inizio, ma il dolore comparirà in un secondo momento. Il dolore può essere spontaneo, oppure provocato dallo stiramento dei muscoli, a volte rossore, anche possibile cianosi ed aumento della temperatura cutanea, possono esserci dei crampi.

Comunque elemento centrale è sempre l’aumento delle dimensioni dell’arto con edema. C’è poi ancora aumento delle consistenze delle masse muscolari, che diventano di una consistenza duro-pastosa, lo sviluppo di circoli collaterali.

Quando la tvp fa si che i muscoli diventino molto duri e comprimono addirittura sulle arterie ci può essere una diminuzione dei polsi arteriosi fino alla tromboflebite ischemizzante che è una complicanza in cui alla trombosi venosa segue un’otturazione.

Diagnosi della trombosi venosa profonda

Per la corretta diagnosi  è molto utile un sistema a punteggio detto score di Wells che prende in considerazione i dati anamnestici ed i dati clinici al contempo, così da distinguere tre categorie di probabilità diagnostica di tvp:

si dà un punteggio positivo +1 ai vari dati che ci indirizzano verso la diagnosi di tvp ed alla fine si somma il tutto ed avremo probabilità elevata per punteggio = o >3, intermedia se tra 1 e 2, bassa se = o <0.

Si proseguirà con il ricovero, con la conferma tramite analisi strumentali e fin da subito terapia anticoagulante; se c’è bassa probabilità il quadro clinico è incerto, bisognerà anche qui seguire e studiare più approfonditamente il paziente.

Diagnosi differenziale della trombosi venosa profonda

La diagnosi differenziale si fa con la tromboflebite superficiale perchè ci sono delle tromboflebiti superficiali talmente importanti ed estese che possono simulare una tvp; si deve fare d.d. anche con la lacerazione del muscolo gemello; si deve fare d.d. con la possibilità di una compressione della vena poplitea; d.d. con linfedema e linfangite; d.d. con edema da altre cause come anasarca, da patologie epatiche, renali e cardiache, che possono causare edemi agli arti inferiori allo stesso modo.

Tutto questo è sicuramente importante, ma nella pratica oggi la diagnosi la facciamo con strumentazioni:

  •  Ecocolordoppler che ci dà la possibilità di vedere il flusso, l’estensione del trombo e se occupa completamente la vena o meno.
  • CUS è acronimo di Compression Ultra Sonography, compressione ultrasonografica: se con la sonda sempre delicatamente premo sul punto in cui sospetto che c’è la trombosi, se la vena si accolla significa che non c’è trombo, se premo e la vena non si accolla significa che c’è trombo.
  • D-dimero, che è un prodotto di degradazione della fibrina stabile. Questo test ha solo valore predittivo negativo, cioè se è negativo non c’è trombosi venosa profonda, ma se è positivo questo non significa nulla (bassa specificità), pure l’influenza fa aumentare il D-dimero.

Sempre in caso di dubbi c’è il test di captazione del fibrinogeno che è altamente sensibile: nel 95% delle trombosi surali (soleo e gastrocnemio) ci consente di valutarne la presenza, ma si sicorre molto poco a questo test.

Come curiamo la trombosi venosa profonda?

Con l’uso di farmaci trombolitici, eparine, anticoagulanti, con il filtro cavale.

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Ultimo aggiornamento il 12 Ottobre 2019 20:56

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