Anemia Infantile

L’anemia è la riduzione dell’ emoglobina sotto due deviazioni standard; nel 98% dei casi quando diminuisce l’emoglobina diminuiscono i Globuli rossi, ma esiste una situazione, molto diffusa in Italia, in cui alla diminuzione dell’emoglobina c’è una policitemia compensatoria. Il talassemico ha 11 gr di Hb e 5 milioni e mezzo di GR. È l’unica, in realtà ce ne sono delle altre rare, in cui la definizione di anemia è la diminuzione dell’Hb.

Parametri dell’anemia nell’adulto e nel bambino

La WHO dice che un bambino che abbia meno di 11,5 gr è un anemico. I parametri biologici nel bambino cambiano dal neonato all’età adolescenziale. Mentre nell’adulto cambia tra M e F, poi nell’anziano che sembra diminuire, nel bambino noi ci riferiamo a delle DS rispetto a quello che è normale per l’età. Ci sono delle Tabelle che ci dicono cosa è normale per un bambino di 6 mesi, 1 anno ecc.

Per la maggior parte dei laboratori i valori di normalità sono riferiti spesso all’adulto perchè le loro macchine non sono tarate per l’età pediatrica, tranne negli ospedali pediatrici; quindi 9 gr di Hb per un bambino di 6 mesi è ancora normale, per l’adulto è un anemico. Le tabelle sono configurate in modo tale da darvi già le 2 DS e non il range. Le 2DS coprono il 97% , è chiaro che qualcuno vi sfugge.

CLASSIFICAZIONE DELLE ANEMIE, CLASSIFICAZIONE FISIOPATOLOGICA e MORFOLOGICA, Quest’ultima guarda l’MCV e si definisce MICRO, MACRO, NORMOCITICA.

Sulla base fisiopatologica un soggetto diventa anemico perchè si ha:

– un’aumentata distruzione dei GR,

-una ridotta sintesi oppure una emorragia.

L’esame che ci dice che i GR sono diminuiti? i reticolociti, anche se è un esame che non si chiede facilmente. La volemia di un bambino è circa 8-10 % del peso, è va sui 70-80ml/kg.  MCV Hct e Hb cambia con l’età. Nei primi due anni di vita il bambino ha una psedomicrocitosi fisiologica. Quindi un’anemia microcitica nei primi due anni di vita può darci dei problemi perchè i GR alla nascita sono molto grandi, oltre i 100 di volume. Il neonato appena lisa i GR della nascita ha dei GR microcitici.

Nell’adulto sono anemie macrocitiche da carenze di B12 , di acido folico. Nel bambino di un paio di mesi valori fino a 8,5-9 è ancora normale perchè il bambino alla nascita nasce poliglobulico, ecco perchè un bambino che ha 11gr di Hb è severamente anemico. Un bambino alla nascita dovrà avere 18-20 di Hb perchè poliglobulico; questi GR sono macrocitici. La poliglobulia è legata al fatto che il bambino nell’utero vive una situazione ipossica con la produzione di eritropoietina che nell’adulto è di origine renale. Nelle prime fasi della vita intrauterina è epatica poi diventa epatica-renale e poi solo renale.

Nasce poliglobulico, durante la prima settimana emolizza in modo massivo perchè “annusa” l’ossigeno, i suoi GR hanno un sistema antiossidante protettivo abbastanza grossolano per cui con l’ossidazione emolizzano. Dopo una settimana i  livelli sono molto più bassi e l’emopoiesi è bloccata perchè c’è stata la coda di questa situazione che si protrae fino ad un paio di mesi, quindi i reticolociti nei primi mesi di vita sono bassissimi. E’ una situazione normale e non vi deve preoccupare. Intorno al secondo mese di vita comincia l’eritropoiesi, aumenta gradualmente fino ad arrivare alla pubertà sotto lo stimolo androgenico che aumenterà la produzione eritropoietica, più nel maschio che nella femmina.

Questo spiega perchè la pubertà è uno dei fattori di rischio dell’anemia sideropenica sopratutto nella femmina perchè a questa maggiore richiesta di Ferro per l’eritropoiesi si accompagna la perdita di ferro con il flusso mestruale, per questo le femmine sono più a rischio dell’anemia sideropenica alla pubertà. Nei maschi il ferro serve per l’attività muscolare. I reticolociti sono delle cellule che hanno dei residui di RNA, in genere vivono 3-4 giorni e sono lo specchio di come stia funzionando questo midollo. Ricordatevi di valutare sempre i reticolociti in valori assoluti e non in percentuale. Devono essere intorno a 50-70.

CLINICA: In un soggetto anemico si vede che è pallido, si guarda la pelle, ma il bambino è già più bianca perchè ha un pannicolo adiposo più spesso, quindi non possiamo fidarci solo della pelle, guardiamo le mucose, le labbra, le congiuntive.

ITER DIAGNOSTICO: L’emocromo ci dice che il paziente è anemico. La prima cosa che dobbiamo valutare è se ACUTO oppure CRONICO. L’anemico Acuto è più scompensato dal punto di vista cardiocircolatorio ed è tachicardico. Il paziente cronico, talassemico, ha compensato bene.

nella curva di dissociazione dell’Hb, l’O2 viene ceduto ai tessuti e uno dei regolatori è la 2,3 BPG. E’ un enzima che fa si che l’Hb ceda più facilmente l’O2 ai tessuti. Nell’anemico cronico oltre a migliorare la FC, la 2,3 BPG si modifica e l’anemico cronico è in grado di cedere l’O2 ai tessuto.

Quando si ha un paziente acuto la seconda cosa da capire è se sta perdendo sangue o meno, perchè l’anemico acuto favico il suo problema è l’ipossia, l’anemico che sta perdendo sangue oltre all’ipossia c’è l’ipovolemia. Un favico con un quadro grave di Hb non è ipovolemico. Mentre se si ha un’emorragia interna bisogna riempirlo di liquidi, trasfusioni, perchè è sia ipossico che ipovolemico. Capire quindi dall’anamnesi se sta emolizzando o sanguinando. L’anemia emolitica da favismo ci preoccupa sicuramente di meno.

Diagnosi nell’anemia infantile

Quando vi approcciate ad una diagnosi è importante:

• VALUTAZIONE PROBABILISTICA cioè se il paziente è della Valle D’Aosta difficilmente è un favico; se è un Calabrese, Siciliano o Campano è molto facile.
• VALUTAZIONE FISIOPATOLOGICA cioè capiamo quello che sta succedendo.
• VALUTAZIONE  MORFOLOGICA.
• ETA’ ed  ITTERO.

Nel bambino esistono delle anemie che si manifestano già nelle prime età della vita, a volte nei primi giorni.

Se il bambino è anche ITTERICO, abbiamo già la possibilità che sia un’emolisi, ma non innamoriamoci già di questa prima diagnosi perchè  magari quello è un Gilbert e ci stiamo sbagliando. Può avere un’anemia e contemporaneamente un Gilbert, quindi mi svia quella diagnosi. Nel momento in cui questo soggetto anemico, ha un’acidosi, ha una sofferenza epatica per qualche motivo, l’ittero del Gilbert aumenta.

La cosa più probabile anemia+ittero= emolisi ma non dimentichiamoci di ciò. Non tutti i laboratori sono attendibili sulla qualità del Coombs, perchè ci sono delle anemie emolitiche immunologiche nel neonato in cui il Coombs è talmente debole che non tutti i laboratori riescono a mettere in evidenza. Potreste avere un’anemia da anticorpi e il Coombs è negativo. Il laboratorio ha dei limiti di qualità e di sensibilità.

Non c’è più nessuno che guarda lo striscio di sangue perchè le macchine vi danno delle info sulla morfologia che di fatto hanno quasi sostituito lo striscio. Quando la diagnosi non quadra bisogna farlo. Un’anemia emolitica in un paziente che viene alla vostra osservazione perchè ha l’ittero e la mamma ha la sferocitosi , al 99% quel bambino ha la sferocitosi perche è autosomica dominante nella stragrande maggioranza dei casi. L’anamnesi vi fa fare la diagnosi e altre volte basta guardare uno striscio per farla;

Il metabolismo del Fe è un metabolismo chiuso, quindi tutto quello che accumulate, si perde pochissimo con la desquamazione, con la sudorazione, con l’epitelio intestinale. L’assorbimento è complesso. Quello che il soggetto introduce con le trasfusioni deve essere eliminato con i chelanti, con i farmaci. Difficilmente si vede l’emocromatosi trasfusionale.

Mentre frequentemente troverete l’anemia da carenza di Fe che colpisce i bambini, gli adulti, gli anziani che è spesso misconosciuta e trattata male. IL Fe lo assorbiamo a livello del duodeno, poi da qui c’è un sistema di deposito nella milza, nel midollo, nel sistema reticolo endoteliale ed è contenuto nell’Hb e nella Mioglobina, qualunque sistema ha bisogno di Fe perchè ci sono i sistemi enzimatici Fe dipendenti. La carenza non vuol dire solo anemia, ma un problema più complesso, incide sulla qualità di salute nel suo complesso.

Il soggetto si stanca più facilmente, non è importante che sia anemico. E’ stato dimostrato che i bambini che hanno una carenza di Fe nei primi anni di vita hanno una minore capacità intellettiva. Nell’ambito pediatrico, l’anemia è la malattia ematologica più frequente.Tra queste abbiamo in Italia l’anemia sideropenica e il tratto talassemico. Se un soggetto è anemico e non emolizza, la prima cosa da pensare è una carenza di Fe o il tratto talassemico. Senza dimenticarci che i bambini e anche gli adulti possono avere l’uno e anche l’altro. Molti sono talassemici sideropenici.

Quando voi vi approcciate ad un bambino che voi pensate abbia una carenza di Fe alcuni esami devono essere ben chiari.

Esami da richiedere con sospetta carenza di ferro nel bambino

Bisogna chiedere:

• Esame emocromocitometrico eventualmente con i reticolociti,
• la sideremia,
• transferrina,
• ferritina,
• L’aptoglobina che diminuisce quando c’è un emolisi,
• l’eritropoietina,
• FEP.

L’esame obiettivo del paziente. L’anamnesi è importante. Ci indirizza.  Se la maggior parte dei pazienti hanno un’anemia sideropenica, l’anamnesi ci può dire qualcosa.

Perchè un bambino diventa carente di Fe?

• Non glielo ha passato la madre,
• Non lo ha introdotto in maniera sufficiente,
• Introdotto ma non lo ha assorbito
• Nei primi 3-6 mesi di vita è eccezionale che il bambino abbia una carenza di Fe se è nato a termine perchè negli ultimi mesi di gravidanza la madre passa tutto il Fe che gli serve. Quello che la madre passa al bambino gli è sufficiente per 6 mesi. Nei primi 5 mesi il bambino è alimentato con il latte, quello materno ha una quantità di Fe come il latte vaccino ma è più biodisponibile. Quelli della centrale non vengono usati ma ci sono quelli formulati, che hanno l’aggiunta di Fe. Quindi se è nato a termine le scorte di Fe le ha.
• È diverso se il bambino è nato pre-termine perchè le scorte durano solo 3 mesi quindi bisogna fare una profilassi.
• Diverso se il bambino è nato da parto gemellare perchè la madre divide per due quindi ne hanno meno;  L’anamnesi ci dice questo e  anche se durante il parto possono aver avuto una trasfusione feto fetale, quindi uno nasce pallido e uno nasce normale. L’anamnensi ci dice anche se durante il parto c’è stata una trasfusione feto-materna; inciderebbe anche se il clampaggio del cordone è stato fatto molto precoce o tradivo, sappiamo che è così ma in realtà nessuna madre sa dopo quanti minuti le hanno clampato il cordone.

Affinchè la madre passi poco Fe al bambino deve essere fortemente anemica perchè altrimenti la natura tende a proteggere i figli, il neonato, anche se anemica riesce a darglielo, un compenso a favore del feto. Difficilmente abbiamo un’anemia nutrizionale. Tutti gli itteri emolitici o comunque a bilirubina indiretta, che nel neonato passa a livello cerebrale, danno il Kernittero, una malattia estremamente grave del SNC perchè si fissa.

Una volta avevamo l’anemia emolitica da ABO  cioè c’era incompatibilità sopratutto per il fattore Rh. La madre Rh-  __ il figlio Rh+, alla prima gravidanza non succedeva nulla però durante la gravidanza e durante il parto la madre entra in contatto con il sangue del bambino, la madre non lo riconosce come self Rh e produce anticorpi in grado di attaccare e distruggere i globuli rossi Rh + del bambino. alla prima gravidanza non succede nulla,ma attenzione perchè anche un’interruzione di gravidanza può produrre lo stesso fenomeno perché l’antigene Rh compare abbastanza precocemente nel feto.

alla seconda gravidanza (Rh- la madre, Rh+ il feto) passano piccole quantità di sangue alla madre e innescano in questa seconda gravidanza una reazione immunologica anamnestica. La madre inizia a produrre anticorpi, IgG, che passano nella placenta. A volte in gravidanza si possono avere situazioni come l’idrope fetale e spesso si ha un’interruzione di gravidanza, oppure questi bambini nascono anemici e con un ittero in prima giornata molto grave. Il bambino nasce con 8-9-10 gr di Hb, una bilirubina indiretta che sale molto rapidamente. Oggi ci sono altre metodiche per trattare queste incompatibilità, si fa la fototerapia ecc ma nei casi più gravi si fanno emotrasfusioni.  Fino agli anni 70  a tutte le mamme Rh- che fanno interruzione di gravidanza o alla prima gravidanza entro 72 ore si fanno degli anticorpi anti Rh alla madre intramuscolare. Questo ha fatto si che non abbiamo più visto anemie emolitiche da 40 anni a questa parte da incompatibilità Rh.

Alla nascita più frequentemente, sono le incompatibilità ABO, ad ese la madre ha il gruppo  0 e il figlio ha il gruppo B àla madre sviluppa alla prima gravidanza degli anticorpi bassi; queste pochi anticorpi anti B passeranno nella placenta provocando emolisi, cioè distruzione dei globuli rossi, con conseguente anemizzazione ed ittero

Sono delle anemie emolitiche da ABO che non sono molto gravi ma sono delle cause da tenere sempre presente nel primo mese di vita nei bambini che emolizzano e Coombs negativo, anche se alcuni non ci credono, ma il Coombs è negativo. In genere non si trattano perchè non sono molto forti. Gli anticorpi della madre si esauriscono nel giro di un mese e non c’è bisogno di trasfondere. L’Hb C che è delle popolazioni Africani, L’Hb E sono dei paesi dell’Estremo Oriento.

La G6PD colpisce in modo severo maschi ma attenzione perchè ci sono delle femmine che possono darci dei problemi. Voi sapete che il favismo colpisce popolazioni meridionali, è localizzato sul Cromosoma X, il maschio ha l’enzima oppure non ce l’ha nelle varianti meridionali, perchè ci sono delle varianti croniche e altre che sono diverse. Il favico meridionale non ha l’emolisi cronica, ha la crisi emolitica e poi sta bene se non mangia determinati cibi e farmaci particolari.  Alcune varianti, ma non la nostra, hanno l’emolisi cronica modesta che poi si accentua, è più sensibile ai farmaci. La nostra alle fave e ad alcuni legumi, alcuni dicono piselli.

Vedete bene che ci sono pazienti adulti maschi che hanno mangiato fave tutta la vita e non hanno mai avuto una crisi emolitica. A 40 anni mangiano un piatto di fave è hanno una crisi emolitica perchè non si ha un effetto diretto. Il metabolismo di alcune sostanze delle fave che in quel momento possono o meno essere metabolizzate dal fegato. Il fenomeno della lionizzazione ossia il cr X inattivato, le femmine hanno 2 crX però rapidamente uno dei cr X viene inattivato, se quello inattivato contiene il gene favico, l’altro cr ha un gene che funziona. Se però è inattivato il cromosoma che ha il gene sano, anche nella femmina il gene che funziona è quello favico, quindi le femmine, più raramente, potrebbero essere un omozigoti. Nelle femmine per lo più non esistono crisi emolitiche importanti ma non escludetelo a priori per il solo fatto di essere una femmine. Può essere un omozigote oppure può essere una eterozigote molto sbilanciata.

Anamnesi

L’anamnesi  è fondamentale, tenete presente che l’esame fatto in crisi emolitica può essere forviante, non è che al favico manca l’enzima bensì è instabile. L’enzima ha un’emivita brevissima per cui si degrada. Quando avete la crisi emolitica avete i reticolociti alti e i Globuli rossi molto giovani, quando fate la G6PD potete trovarla non zero ma ne potrete trovarne un po’ perchè andate a vedere sui globuli rossi giovani che non hanno avuto ancora la degradazione. State attenti perchè se fate l’esame durante la crisi emolitica potreste trovare dei valori dubbi. Quando arriva il paziente con la crisi dovete comunque fargli il prelievo perchè dopo che lo trasfondete per 2 mesi non trovate nulla e lo tenete lì, ma guardate con attenzione i valori.

La seconda causa di emolisi cronica con a volte delle acuzie è la piruvato kinasi. Tenete presente che gli enzimi del globulo rosso sono decine e ognuno può dare un’emolisi cronica. Sono malattie rare ed esistono in Italia solo 2 laboratori che fanno questi enzimi eritrocitari (i laboratori sono a Napoli e Milano), la maggior parte dei laboratori fa solo la piruvato chinasi. Tutte le altre decine di enzimi che danno malattie rare non vengono diagnosticate salvo in questi 2 laboratori. Quando avete un paziente con un’anemia emolitica cronica e non ne venite a capo potete pensare che ha una rara enzimopatia.

Alla nascita il bambino sviluppa un ittero fisiologico prolungato cioè in seconda terza giornata i neonati sviluppano un aumento della bilirubina che deriva essenzialmente dal fatto che nascono poliglobulici, emolizzano, e il fegato non è sufficientemente maturo per smaltire questa bilirubina e per questo diventano gialli.

Quando uno ha la sferocitosi i bambini hanno un ittero più accentuato, dura di più o a volte compare già in prima giornata. L’anamnesi è fondamentale. La madre cha allatta che mangia la zuppa di fave può dare la crisi nel bambino. L’anamnesi ci dice quando è nato, se si sospetta una carenza di Fe bisogna chiedere se è nato pretermine ecc;  nel bambino più grande  è segnalato che questi mangiano la terra, mangiano la plastica, di tutto perchè manca il Fe. Infezione da Helicobacter Pyloriè frequentissima, se il paziente è sideropenico e non capite il perchè pensate all’HP.

Nel bambino abbiamo un altro problema: ripetuti prelievi di sangue. Se un bambino sta dopo la nascita un mesetto in terapia intensiva subisce necessariamente un numero elevato di prelievi che alla  fine diventano sideropenici. Un bambino di 3 Kg ha 300 r di sangue. Un paziente che arriva con calcolosi biliare, ittero e anemia quello ha un’anemia emolitica. La calcolosi nel bambino è un evento rarissimo ed è quasi sempre uguale anemia emolitica cronica. Il 20% delle sferocitosi sono ex novo, non c’è familiarità.

Oggi pensiamo sempre alla celiachia che da un’anemia sideropenica. Molti celiaci infatti vengono diagnosticati dall’ematologo perchè hanno un’anemia sideropenica non responsiva e molti pazienti  anemici si scopre che sono celiaci. Quando si hanno anche dolori articolari, febbre allora l’anemia diventa spia di altro. Dovete pensare che l’anemia è un sintomo e non una malattia.

Esame obbiettivo del bimbo

Esame obiettivo:  guardiamo il pallore della cute, delle mucose, guardiamo il cavo orale,  se questo bambino è itterico. Vi sono delle congenite in cui l’anemia è associata a iperpigmentazione, macchie caffè e latte. Malattie rarissime che conosce il pediatra. Alcune di queste guariscono, molte non guariscono e le trovate poi nell’adulto.

Dovete capire se sono splenomegalici perchè questo ci potrebbe far capire che si tratta di un’anemia emolitica. Alcune anemie sono un tassello di quadri sindromici importanti che hanno elle alterazioni facciali. Esiste l’anemia di Fanconi in cui il paziente arriva nei primi mesi di vita per l’anemia , ma se andiamo a vedere ha già una facies particolare e non cresce.

Un bambino che abbia un’anemia cronica cresce poco, il paziente che non sta bene mangia poco e cresce meno di peso e altezza. Quando il bambino sta male cambia il suo carattere, smette di giocare.

Le cause per le quali un soggetto non produce GR sono molteplici-

• C’è un danno del Midollo che non riesce a produrre.-
• Sono delle malattie congenite.
• Ci sono delle aplasie congenite.
• Anemia di Diamond-Blackfan.
• Parvovirus: a 4-5 anni c’è un blocco del midollo che nella maggior parte dei casi si risolve nel giro di un paio di mesi, tipica di questa infezione. Può darvi piastrinopenie, anemie emolitiche , anemie degenerative, leucopenie. Il midollo può non funzionare e si ha il coinvolgimento solo del  midollo rosso, sulla produzione degli eritrociti. Ci sono delle situazioni in cui vi trovate il paziente anemico, ma sono coinvolte anche le piastrine. Nell’adulto siete abituati a vedere le aplasie midollari che interessano i vari organi. Nel bambino esistono queste acquisite ma anche congenite, una di queste si chiama Anemia di Fanconi.

Chi lavora nel sud Italia, ha il problema della diagnosi differenziale  tra talassemico eterozigote puro e sideropenico puro. Noi abbiamo interferenza tra le due cose e la diagnosi è estremamente difficile. Bisogna indagare perchè è sideropenico, curare l’anemia sideropenica e non preoccuparvi della talassemia perchè della talassemia eterozigote non si muore anzi forse si vive di più perchè abbiamo meno incidenti cardiovascolari per l’ematocrito basso. La talassemia eterozigote diventa un problema genetico di consiglio genetico. Se avete in concomitante un’anemia sideropenica può risultare normale e quindi non fate la diagnosi. Bisogna prima correggere il Fe e poi ripetere l’esame.

Tenete presente che in Sardegna, in Calabria, un quinto ha un’ α- talassemia, il quadro ematologico è lo stesso, l’eritropoiesi normale. A questo si aggiunge che il lattante è fisiologicamente microcitico quindi non bisogna avere fretta della diagnosi. Non bisogna dissanguare i bambini per esami inutili, se mai facciamo gli esami ai genitori per vedere se c’è familiarità talassemica e intanto curiamo il bambino con il Fe.

TERAPIA: FERRO per bocca

In pediatria abbiamo quasi abolito il Fe ev .  In Italia ci sono 3 tipi di sale:

• Ferro destrano.
• Ferro gluconato ha delle reazioni anafilattiche minori ma è l’unico a buon mercato, non possiamo usarlo sotto i 3 anni perchè nel solvente c’è  dell’acido benzoico che può dare crisi convulsive.
• Ferro saccarato: prodotto buono ma costa di più e le aziende non lo acquistano.

A volte  quando non si capisce nulla, diamo del Fe e vediamo cosa succede. Quando trasfondete il favico  non è detto che il secondo giorno non dovete ritrasfonderlo perchè tamponate la situazione perchè i globuli rossi continuano ad emolizzare. Ai favici dovete dare l’elenco dei farmaci che non devono prendere, ma è molto difficile avere una crisi emolitica da favismo da farmaci. Farmaci che non possono prendere: aspirina, cotrimossazolo, sulfamidici, vecchi antimalarici.