Dermatite Atopica

la dermatite atopica è un disordine cutaneo, caratterizzato da lesioni altamente pruriginose, con andamento cronico recidivante, variabile sia per tipologia che per sede, a seconda dei casi. Rappresenta il più comune disordine  infiammatorio cutaneo dell’età pediatrica, con una prevalenza del 2-16 % . Quando parliamo di eczema atopico intendiamo quella che è una prima manifestazione di  un’atopia,  una predisposizione del soggetto  a sviluppare problematiche allergologiche. Per cui si parla di “marcia atopica” . Altri definiscono la stessa dermatite atopica non come un primo sintomo di quella cha sarà la problematica allergologica più importante come l’asma, ma  proprio come una parte della stessa malattia, proprio come una sua manifestazione. La forme classica eczematosa di  questa dermatite è su base allergica; abbiamo una storia familiare e personale di allergie ed IgE elevate, elevati livelli di Ig aspecifiche a livello cutaneo o sierologico.

Caratteristiche delle lesioni : quando parliamo di dermatite atopica la distinguiamo se il bambino è lattante, se è un bambino tra 1-10 anni, oppure se è adolescente/adulto sopra i 10 anni. E quindi distinguiamo lesioni acute, sub-acute e croniche:

· Nel bambino piccolino le lesioni possono essere acute (eritema, edema, vescicole, erosione, croste) e prediligono il volto e la superficie estensoria degli arti.

· Nei bambini parliamo invece di lesioni subacute con prevalenza di croste e lichenificazione e interessano prevalentemente le superfici flessorie degli arti, il polso, il dorso delle mani e l’iniziale coinvolgimento delle palpebre.

· Nell’adolescente/adulto troviamo invece le forme croniche: ipercheratosi, lichenificazione, la tendenza a sviluppare ragadi e fissurazioni , interessamento del collo, delle superfici flessorie degli arti, regioni palmo-plantari e la zona peri-orbitale e peri-orale.

Come in molte patologie, riscontriamo una componente genetica, a cui si associano diversi fattori ambientali. La componente genetica sembra essere riferita ad un’alterazione della filagrina, una proteina di membrana che serve a garantire l’integrità della barriera cutanea. La fragilità cutanea, in seguito all’azione di triggers ambientali, quali contatto con allergeni, sostanze irritanti o batteri, o in seguito ad alterazioni del  pH tissutale o stress emotivi, determina un’eccessiva risposta linfocitaria, che scatena l’infiammazione.

Diversissime in pediatria sono le linee guida a cui si fa riferimento. Noi facciamo riferimento a quelle della società italiana di  pediatria, che si è basata  sulle linee guida NICE. Queste si fondano su una metodologia molto rigorosa, sono chiare nella presentazione, basate su testi riassuntivi, e permettono di indirizzarci su come agire nei confronti di questa patologia.

DIAGNOSI: La diagnosi si basa sul colpo d’occhio, è una diagnosi visiva. Ci sono dei criteri diagnostici maggiori che sono necessari e sufficienti per la diagnosi, essendo presente il prurito, associato a 3 o più dei seguenti elementi:  lesioni eczematose che coinvolgono le pieghe, storie personali  e familiari per lesioni dermatitiche,  di asma o riniti, di pelle secca nell’ultimo anno e quelle che sono poi le varie caratteristiche come si diceva prima in base all’età .

A questi si associano nell’anamnesi i criteri minori, che servono ad avvalorare la diagnosi di dermatite atopica ma che di per sé non sono né necessari né sufficienti. Dobbiamo ricordare però che nei soggetti asiatici o caraibici sono maggiormente interessate le superfici estensorie rispetto a  quelle flessorie, l’eczema è discoide e follicolare, si hanno soprattutto  delle modifiche a livello perioculare e maggiore tendenza alla lichenificazione.

Ci sono numerosi test e criteri per cercare di valutare correttamente, soprattutto in un bambino in cui la clinica può non essere sempre evidente. Quelli a cui tuttora si fa riferimento sono  i criteri di Hanifin e Rajka, ma anche di Bonifazi e di Williams.

Dopo la diagnosi ci interessa valutare l’intensità della patologia. Da sempre viene utilizzato lo SCORAD,  una scala di valutazione che prende in considerazione l’estensione, l’intensità e i sintomi clinici suggestivi, cioè quanto la dermatite coinvolge la vita di questo bambino. Lo SCORAD rappresenta lo strumento più utilizzato ed affidabile, ma è legato alla soggettività dell’operatore.

Valutiamo quindi sia la gravità dei segni clinici (l’estensione della malattia), sia quanto il prurito inficia la vita quotidiana del bambino, quanto provoca disturbi del sonno, qual è l’impatto della malattia sul bambino e sul genitore e quanto risponde al trattamento. Attualmente noi utilizziamo la scala analogica visuale da 0 a 10 (valutiamo quanto fastidio hanno per questa problematica sia il bambino che i genitori). Tutti gli altri questionari, scale analogiche, scale visive utilizzate per valutare la gravità, etc. sono solo a fini di ricerca.

Quindi a seconda della gravità distinguiamo una dermatite atopica lieve, moderata o severa mettendo insieme sia l’esame obiettivo e i segni clinici, sia le modalità con cui il bambino vive i sintomi.

Dermatite atopica lieve : area di cute secca, prurito parziale e non frequente, con o senza zone di arrossamento e lieve impatto sulla qualità della vita del bambino

Forma moderata :  maggiori aree di cute secca, maggiore prurito e arrossamento con o senza associati escoriazioni e ispessimenti cutanei (con rischi di infezioni), con moderato impatto sulla qualità della vita.

Forma severa : estese aree di cute secca, prurito incessante, arrossamenti, screpolature, sanguinamenti, rischio di infezioni, con  grave limitazione della qualità di vita (il bambino non mangia , non dorme …).

Abbiamo visto che ci sono diversi fattori che possono incidere, che possono far slatentizzare  o stimolare la dermatite atopica (triggers). Sono numerosissimi : i drop-allergeni, gli pneumo-allergeni,  gli allergeni da contatto, lo stress, infezioni cutanee, disposizione soggettive.

Quando consideriamo una  possibile allergia alimentare? Può essere anche un’allergia alimentare e questa la sospettiamo in presenza di un bambino che ha un incremento o una riacutizzazione della dermatite dopo aver assunto uno specifico alimento e soprattutto nei bambini che presentano associati deficit di crescita o problematiche gastroenterologiche .

Sospettiamo l’allergia da inalanti in bambini che presentano riacutizzazioni, soprattutto durante l’esposizione stagionale ad un determinato pneumoallergene associato a forme di asma o di rinite allergica. È tipica nel bambino, che presenta manifestazioni soprattutto al volto.

L’ allergia da contatto, invece, è caratterizzata soprattutto da un eczema che si verifica in seguito a contatto con l’agente irritante specifico. In realtà in presenza di dermatite atopica lieve non sono necessari test allergologici, e fondamentali sono la diagnosi clinica e anamnestica.

Per quelle che sono le forme associate all’allergia alimentare secondo le linee guida in realtà nei bambini sotto i 6 mesi di vita in presenza di dermatite atopica moderata o grave si può tentare un trial di 6-8 settimane.

Non devono essere usate formule parzialmente idrolisate o di altre specie animali.Il trial con dieta da esclusione è indicato se l’allergia alimentare è fortemente  sospetta. La mamma si pone il problema se eliminare il latte dalla dieta, ma attualmente non è noto quanto questo possa influire, in realtà sembra poco. Noi invece cerchiamo di non escludere totalmente l’alimento dalla dieta e ci basiamo sul TPO, su un test di provocazione orale: si fa assumere al bambino in maniera graduale quella che è la quantità dell’elemento incriminato e vediamo la reazione ( parametri vitali, cutanei,  gastrointestinali …).

Se si decide di sospendere l’alimento dalla dieta, bisogna comunque reintrodurlo precocemente , proprio per evitare che si formi un soggetto superallergico e un soggetto che avrà maggiori tendenza anche ad altri tipi di allergia. Quindi il nostro work-up diagnostico di solito si basa a partire da quelle che sono le Skin Prick Test, cioè i test che vengono effettuati al braccio, utili per escludere l’allergia alimentare con valore predittivo negativo del 95%, e in generale per valutare la componente atopica del soggetto. I bambini più piccolini vengono prevalentemente testati  per latte, uovo, grano, soia, riso, arachide, pomodoro; questi sono i principali alimenti che possono scatenare una dermatite atopica in un bambino  piccolo.

Se invece sospettiamo che questa allergia possa essere legata ad una disposizione da aeroallergeni, allora effettuiamo la bonifica ambientale.

Molto utilizzati sono gli atopy patch test, che non sono raccomandati di routine nei pazienti con dermatite atopica, ma soltanto basata su quella che è la clinica. Questi sono utili qualora il paziente presenti skin test negativi ma con IgE dosabili nel sangue, oppure con soggetto con sensibilizzazione multipla dove non sappiamo qual è l’elemento che determina il primo livello di dermatite atopica; quindi in questo caso sulla base dell’atopy patch test  possiamo passare alla diagnosi di allergia/atopia.

Diagnosi differenziale: non sempre però siamo in presenza di dermatite atopica; prevalentemente si tratta di dermatite atopica, perché è la forma più comune, però è necessario escludere tantissime altre patologie che si associano a prurito intenso o a prurito scarso o variabile.

DD : scabbia  (l’indagine dermatoscopica ci permette di individuare il cunicolo con  il parassita localizzato), dermatite erpetiforme di Duhring (rappresentazione frusta della malattia celiaca, nell’85-95% dei casi è associata alla malattia celiaca, con vescicole simmetriche); dermatite seborroica (spesso coesistono, caratterizzata dalla presenza di squame untuose e giallastre sulla fronte); dermatiti da contatto ( es. da pannolino , sono condizioni che si associano perché il bambino con la dermatite atopica ha una fragilità cutanea che rappresenta una condizione favorente per l’insorgenza  di dermatite da contatto); psoriasi (la presenza di scaglie argentate desquamanti con interessamento del capilizio, delle ginocchia e dei gomiti ci aiuta nella DD); l’ittiosi è più rara.

Particolari patologie più rare devono essere poste in DD quando “qualcosa non ci quadra” cioè quando il bambino non ha solo dermatite atopica ma presenta infezioni gravi ricorrenti, scarsa crescita, altri sintomi o una dermatite atopica che non risponde a nessun trattamento. Dobbiamo sospettare: le immunodeficienze, un iniziale quadro di lupus discoide che poi diventerà un lupus sistemico, l’esofagite eosinofila con le problematiche gastrointestinali che determina,  lo scorbuto (carenza di vitamina C), il linfoma cutaneo.

TERAPIA, Gli obiettivi sono: mantenere la cute in remissione, attraverso la stabilizzazione attiva (step down e non step up), per intervenire prima ancora che appaiano lesioni; portare il bambino con eczema di qualsiasi gravità  a recuperare l’integrità cutanea nel più breve tempo possibile però utilizzando la dose minima efficace del farmaco.  Cosa facciamo? In generale una buona detersione (vale per tutti i bambini).

· Nelle forme lievi prevalentemente  utilizziamo emollienti e sulle lesioni attive cortisonici topici a media potenza.

· Nelle forme moderate oltre agli emollienti e ai cortisonici topici di moderata potenza, possiamo utilizzare gli inibitori della calcineurina (tacrolimus)

· Nelle forme severe abbiamo la possibilità di effettuare diversi trattamenti: bendaggi, fototerapia, terapia di tipo sistemico (anche cortisonica) quando non rispondono a terapia topica.

Gli emollienti sono prodotti che vengono utilizzati quotidianamente per la detersione, il lavaggio e per il bagno.  Devono essere utilizzati in grandi quantità, devono essere utilizzati per il lavaggio al posto dei vari saponi (che per la maggior parte sono irritanti e seccano la pelle). La loro azione consiste nell’ammorbidire la pelle riducendo nel bambino con dermatite atopica sia il prurito che la gravità dell’eczema. È importante non applicarli sulla lesione attiva, perché non hanno potere curativo ma solo di aiuto e di sostegno (nel periodo estivo dobbiamo evitare le forme grasse perché occludono la traspirazione cutanea).

I bambini con dermatite atopica grave necessitano del “bagnetto” anche 2 volte al giorno,  tamponando dolcemente la pelle per asciugarla, senza strofinarla, e applicando subito dopo il bagno un idratante per ridurre in questo modo anche la frequenza delle infezioni.

Sicuramente tutti sanno che nella dermatite atopica la terapia veramente efficace è rappresentata dalla terapia cortisonica. Sapete che ci sono diversi cortisonici con diversa potenza . La potenza di questi ultimi deve essere adattata alla gravità e anche seconda delle parti del corpo. I cortisonici più potenti non devono essere utilizzati sul collo e sul viso per l’atrofia cutanea che possono determinare. Devono essere applicati solo sulle aree delle lesioni, ed essere esclusi  in corso di infezione batterica o virale.

Alcuni propongono una terapia  preventiva nei bambini con frequenti riacutizzazioni (una terapia cortisonica per alcuni giorni, prima ancora che compaiano le lesioni).

La paura del cortisone (corticofobia) rappresenta la principale causa di cattivo trattamento dell’eczema. Si consiglia la Fingertip Unit; la quantità di cortisone da utilizzare deve essere pari a quella di un polpastrello, non di più, equivale alla quantità necessaria.

La problematica che determina la corticofobia è dovuta al fatto che sicuramente l’assorbimento dei cortisonici è maggiore nel bambino  rispetto ad un adulto, perché la cute è più sottile. L’effetto può essere potenziato dai bendaggi. Le formazioni più grasse, pomate, unguenti sono quelle che hanno un maggiore effetto occlusivo. Tuttavia, se applicato correttamente, a piccole quantità, il cortisone rappresenta sicuramente la terapia classica, perché “sfiamma” rapidamente la lesione e determina una pronta e rapida guarigione.

Gli inibitori della calcineurina non sono raccomandati con eczema lieve, né come terapia di prima linea, né sotto bendaggio occlusivo. Sono il tacrolimus e il pimecrolimus, e sono utilizzati soprattutto nei bambini che necessitano di  terapia cortisonica a lungo termine. Riassumendo: i cortisonici in prima linea. Gli inibitori della calcineurina si usano per coloro che non rispondono ai cortisonici o sono cortisonici-dipendenti. Si è visto che sono più efficaci sul volto e al collo dove la cute è più sottile e dove l’effetto di atrofia  che può determinare lo steroide è maggiore.

La fototerapia per la dermatite atopica, quando le altre opzioni terapeutiche non hanno dato nessun beneficio, può essere utile, soprattutto quando la patologia inficia la qualità di vita del paziente. Deve essere utilizzata dopo controllo specialistico dermatologico. Quella che noi possiamo utilizzare come fototerapia quotidiana nel nostro bambino è l’esposizione al sole.

Gli antistaminici non sono utilizzati di routine, possono essere somministrati nel bambino con grave eczema atopico, perché l’antistaminico agisce sul prurito severo, o con presenza di orticaria. La terapia con  antistaminici può essere proseguita finché persistono i sintomi e in alcuni casi, in bambini con frequenti acutizzazioni e importanti disturbi del sonno, possiamo prescrivere dei trials di 7-14 giorni.

Le problematiche della dermatite sono le sovrainfezioni, in particolare la più comune è la impetiginizzazione  da stafilococco aureus, e in questo caso c’è necessità di una terapia antibiotica; con l’eczema erpetico c’è necessità di terapia antivirale.

In generale la problematica di questa patologia è il follow-up; in realtà è una patologia che necessita di un follow-up lungo, stressante, perché bisogna agire sempre e costantemente senza mai perdere l’attenzione. I bambini necessitano di controlli frequenti nella fase della riacutizzazione, più distanziati nelle fasi di remissione. Dobbiamo sempre valutare l’efficacia  e la tollerabilità dei prodotti utilizzati, il tipo, la dose, la durata. Importante è il concetto di non spaventare le mamme con la terapia cortisonica.