Lupus Eritematoso Sistemico: diagnosi

Il primo criterio è quello epidemiologico. Chi colpisce il lupus? Soprattutto il sesso femminile e soprattutto i giovani. Quindi sesso femminile con un rapporto di 9 a 1 rispetto al sesso maschile e donne in età fertile, quindi Giovani o relativamente giovani. In alcuni gruppi etnici, per esempio giovani donne negre, la prevalenze è dell’1% (una prevalenza elevatissima 1%, 2%).

Come si fa a fare la diagnosi? Il quadro clinico è molto vario perché dipende dagli organi che vengono coinvolti nel processo e proprio perché può essere estremamente vario, per rendere in qualche modo più uniforme la diagnosi di LES, sono stati stabiliti dei criteri per porre la diagnosi.

Sono stati individuati 11 segni o 11 alterazioni, 11 criteri per porre la diagnosi e ne devono essere presenti almeno 4 contemporaneamente per poter porre la diagnosi di LES. Prima di analizzare questi criteri che sono quelli che poi ci consentono di fare la diagnosi, ricordatevi che c’è una sintomatologia generale che tutti i pazienti e tutte le pazienti che hanno questa malattia riferiscono.

La sintomatologia tipica delle patologie infiammatorie croniche, cioè febbre, mai particolarmente elevata, cioè una febbricola, astenia, facile affaticabilità (queste giovani donne che fino a qualche mese prima erano  estremamente attive, adesso cominciano ad avere difficoltà nel portare avanti la loro attività lavorativa o non riescono a fare tutte le cose che facevano precedentemente), l’appetito comincia a venire meno e si verifica anche un calo ponderale.

Quindi la sintomatologia tipica di tutti i processi infiammatori cronici. In genere è per questo motivo che la paziente viene alla nostra osservazione, proprio per questo quadro generale, poi sarà compito nostro andare a pescare i vari criteri per poter arrivare alla diagnosi.

I segni e i sintomi possono essere variamente presenti. Alcuni sintomi sono frequenti altri abbastanza rari, però tutti vanno sempre ricercati. Ad esempio un sintomo che è frequentemente presente è laartralgia, secondo alcuni arriva anche fino al 100%, quindi dolori articolari. Non si vede una infiammazione vera e propria ma c’è artralgia che è estremamente frequente.

Ci sono alcuni sintomi che sono abbastanza o relativamente rari, per esempio l’interessamento epatico o l’interessamento cutaneo sotto forma di alopecia, perché per altro l’interessamento cutaneo è quasi una costante nel LES. C’è un interessamento particolare che va sottolineato che è l’eritema malare o eritema a farfalla che non è sempre presente nel LES ma quando è presente è quasi patognomonico di malattia, quasi patognomonico.

1 RASH MALARE: Il rash malare è un eritema fisso che può essere piatto o leggermente sollevato. Si localizza A livello dell’osso malare, quindi a livello degli zigomi e ha una particolarità che è quella di risparmiare le pieghe nasolabiali.

Quindi è questo arrossamento della cute ai danni del naso. A volte prende anche la sella del naso e risparmia però le pieghe nasolabiali.Quindi c’è questo arrossamento che secondo alcuni da questa facies caratteristica tipica per cui somiglierebbero a un lupo e da cui deriverebbe il nome della malattia.

2 RASH DISCOIDE: A volte invece l’interessamento cutaneo si manifesta come rash discoide.

In questo caso si tratta non solo di un arrossamento ma di vere e proprie placche che sono rialzate e ci sta anche una desquamazione cheratosica. In genere questo rash sicoide viene poi seguito da una cicatrizzazione atrofica e può essere più o meno diffuso. C’è appunto una forma localizzata e c’è appunto una forma diffusa di rash discoide.

FOTOSENSIBILITÀ: L’altro segno di interessamento cutaneo è la fotosensibilità. Che cosa significa fotosensibilità? Che nelle zone foto esposte ci può essere un rash cutaneo. Che a volte è impressionante! E a volte è proprio questo, questa fotosensibilità, questo rash cutaneo che spinge la paziente a rivolgersi al dermatologo.

Perché poi è una manifestazione prettamente cutanea quindi o va dal medico di famiglia o va direttamente dal dermatologo ed è a volte impressionante perché si sviluppa solo ed esclusivamente nelle zone foto esposte.

Si può manifestare chiaramente soprattutto a livello del collo ma anche a livello del volto con l’eritema a farfalla. Talvolta questo eritema è particolarmente pruriginoso, tant’è che talvolta queste pazienti soprattutto se stanno prendendo un farmaco pensano che si tratti di una allergia al farmaco o alla sostanza che stanno prendendo.

Complessivamente dal punto di vista cutaneo ci può essere un interessamento in forma acuta che è il classico eritema a farfalla.  Ci può essere una forma sub-acuta. Ci può essere una forma cronica che è quella che evolve in queste placche atrofiche.

Per cui nella forma cronica che è detta anche LED (anziché LES) Lupus eritematoso discoide. Questa forma colpisce generalmente il cuoio capelluto e anche a distanza di tempo si osservano queste chiazze di forma discoide atrofiche, in cui si era sviluppata la placca eritematosa Precedentemente.

Nel complesso questo l’interessamento cutaneo è presente in oltre l’80% dei casi di LES, quindi vedete è molto frequente. È difficile che una persona affetta da LES non presenti un’ interessamento cutaneo.

Alcune volte è l’unica espressione di LES e prende il nome di LED quando si verifica a livello di chiazze discoidi a livello del cuoi capelluto. E come si fa a fare la diagnosi soprattutto quando si tratta dell’unica manifestazione della malattia?

In questi casi si può fare una Biopsia Cutanea.  E si fa una test particolare che si chiama lupus bind test. Che in pratica non fa altro che mettere in evidenza a livello della giunzione dell’epidermide la deposizione di immunoglobuline (di immunoglobuline G). Quindi la biopsia cutanea nei casi dubbi può essere utile per porre la diagnosi di lupus eritematoso.

4 ULCERE ORALI: Oltre alla cute anche la mucose possono essere interessate. Possono essere interessate sotto forma di ulcere (ulcere orali).

Le ulcere del LES sono non dolenti.  Si possono localizzare a livello del cavo orale o del nasorofaringe. Si possono localizzare alla bocca. La caratteristica distintiva di queste ulcere è che appunto non provocano dolore, non sono dolenti.

Quindi si vedono ma il paziente spesso non se ne accorge neppure. Quindi vengono rilevate durante la visita ma non perché il paziente lo riferisca.

5 ARTRITE: Dicevamo dell’interessamento articolare, il quale è molto frequente, si verifica nella quasi totalità dei casi di LES. Questo interessamento articolare può coinvolgere sia le grandi che le piccole articolazioni. Ci può essere l’artrite vera e propria, quindi con tumefazione e versamenti, ci può essere la rigidità mattutina che dura in genere più di 30 minuti.

In una piccola percentuale dei casi l’interessamento articolare può dare luogo a questa sindrome particolare, che è molto brutta da vedersi. Sono alterazioni che si riscontrano anche nell’artrite reumatoide però con una differenza fondamentale. Nel caso del LES queste alterazioni sono riducibili quindi le dita possono essere ricondotte nella normale posizione. Chiaramente bisogna fare questo con attenzione.

Nell’artrite reumatoide questo non è possibile. L’interessamento articolare si può manifestare quindi sotto forma di artralgia, sottoforma di artrite non erosiva, sotto quella forma che abbiamo appena visto che è abbastanza visto che fortunatamente è abbastanza rara, l’artropatia di Jaccoud e sotto forma di erosione dei capi ossei quindi come un’artrite erosiva.

Quando c’è l’interessamento articolare è chiaro che, al di la di quelli che sono i criteri per porre la diagnosi di LES, l’evoluzione della malattia (a livello articolare) va seguita con la 1)radiologia tradizionale, per seguire l’interessamento osseo della patologia, ma anche con 2)risonanza magnetica nucleare, in alcuni casi particolari anche 3)scintigrafia ossea. 4)Quando c’è versamento di liquido sinoviale, bisogna aspirarlo per analizzarlo.

6 SIEROSITE: La sierosite interessa il pericardio molto frequentemente (intorno al 50%). Ma considerate che il cuore nella sua totalità può essere interessato nella patologia del lupus eritematoso sistemico. Quando noi parliamo di malattia sistemica, parliamo di una malattia che veramente può colpire tutto. Quindi può essere colpito l’endocardio, può essere colpito il miocardio, può essere colpito il pericardio. Il pericardio a livello cardiaco è la struttura che viene più frequentemente colpita.

Quindi c’è il versamento pericardico, ci può essere il versamento pleurico nel 30-50% dei casi. Tra le manifestazioni cardiovascolari la pericardite è sicuramente quella più comune. Il versamento pleurico, se non c’è una causa specifica, che sia una malattia infettiva, che sia una polmonite o che sia una pleurite, vi deve sempre far scattare il sospetto che ci sia un lupus eritematoso sistemico.

7 INTERESSAMENTO RENALE: Quasi il 100% delle persone affette dal LES avrebbe un interessamento renale.  L’interessamento renale è anche quello che ci da maggiori grattacapi dal punto di vista prognostico, perché porta poi all’insufficienza renale, ad una qualità della vita particolarmente scadente, alla comorbilità e spesso porta anche all’exitus nei pazienti con il lupus.

Come si manifesta? Si può manifestare perché per esempio troviamo proteinuria o perché troviamo cilindruria. Nella manifestazioni cliniche di laboratorio che noi possiamo osservare si va dalla microematuria, che difficilmente poi evolve in una macroematuria, in genere rimane a livello di microematuria. Però quando c’è la microematuria voi ci dovete pensare. Magari il paziente fa un esame delle urine e viene fuori questa positività e poiché abbiamo detto che qua parliamo soprattutto di giovani donne, in età fertile.

La prima cosa che si pensa probabilmente : << è stato fatto in coincidenza con il ciclo >> allora aspettiamo di essere lontani dal ciclo, si ricontrolla e ci sta ancora questa microematuria. Allora forse non era proprio il ciclo era qualche altra cosa. Quali sono le cause più frequenti di microematuria? Una calcolosi, una scissite, si pensa a queste cose, invece, soprattutto se c’è un corredo sintomatologico più importante, pensarci decisamente soprattutto se c’è anche cilindruria.

Alcune volte la proteinuria diventa franca,di fatti è anche possibile lo sviluppo di una vera e propria sindrome nefrosica. Quindi con una perdita di proteine molto importante. La riduzione della funzionalità renale, intesa come aumento della creatinina o come riduzione della velocità di filtrazione glomerulare si verifica nelle fasi più avanzate della malattia.

Come si segue l’interessamento renale in un paziente con un LES o meglio quando c’è un paziente con un lupus noi che cosa dobbiamo fare?

1)Innanzitutto sicuramente l’esame delle urine che va fatto sempre perché l’interessamento renale è estremamente frequente. Quindi dobbiamo vedere eventualmente se si va verso lì interessamento renale del paziente.

2)Eventualmente si può richiedere il dosaggio della proteinuria nelle 24 ore.

3)Si può richiedere questo indice di Cameron. L’indice di Cameron  sarebbe praticamente andare a vedere la proteinuria frazionata, di due proteine di peso molecolare tra di loro molto diverso (l’uno il doppio dell’altro). Si scelgono due proteine: una di 160.000 l’atra di 80.000 Dalton circa, per vedere se la proteinuria è selettiva o se è aspecifica.

4)Si vaa misurare la Creatinina e la clearance della creatinina.

5)Si possono poi effettuare Biopsie. Si può effettuare la biopsia renale per vedere di seguire il quadro. La biopsia renale è spesso indispensabile in questi pazienti, ed il referto, quindi il frustolo bioptico, viene in genere analizzato alla microscopia ottica, alla microscopia elettronica ed anche alla immunofluorescenza. .

1° classe)Per cui abbiamo una prima classe che viene considerata normale (non ci sono alterazioni), quindi per normalità si intendono quei casi in cui sia nella microscopia ottica, sia nella microscopia elettronica, sia nella immunofluorescenza non si riscontra alcuna alterazione.

2° classe) Si parla invece di interessamento di classe seconda quando c’è l’interessamento del mesangio. Questa nefropatia litica di classe seconda è divisa in classe 2aa e 2ab  a seconda che questo interessamento sia visibile o meno anche al microscopio ottico.

Quindi nella classe 2°a i depositi di immunoglobuline, ricordatevi che il rene è un filtro e il lupus è una malattia in cui ci sono immuno-complessi circolanti che tendono a depositarsi soprattutto dove ci sono i filtri, quindi a livello renale se ne depositano un bel po’. Questi immunocomplessi li chiaramente innescano la reazione infiammatoria e quindi il danno renale.

Se questi complessi, questi depositi, sono visibili alla microscopia elettronica e alla immunofluorescenza ma non alla microscopia ottica allora parliamo di una nefropatica di classe 2a altrimenti se c’è anche al microscopio elettronico l’evidenza di questi immunocomplessi si parla di classe 2b.

Secondo alcuni l’interessamento del mesangio è una costante, almeno l’interessamento del mesangio c’è in tutti quanti. Bisogna dire che a volte l’interessamento renale della malattia rimane confinato al mesangio e quindi non andare oltre. Altre volte purtroppo la malattia avanza e si può avere lo sviluppo di una nefropatia di classe terza, in cui si ha una glomerulo nefrite proliferativa focale.

Questa proliferazione in un primo momento è focale, quindi si verifica solo in una parte dei glomeruli, si può avere la obliterazione dei capillari e c’è una iper-cellularità. Successivamente se la patologia continua a progredire si può avere la forma diffusa,  in cui sono interessati oltre il 50% dei glomeruli.

Questa è una situazione già grave. Una situazione che noi sappiamo già essere a rapida evoluzione e predispone a quella che poi è la glomerulo nefrite membranosa, in cui c’è questo ispessimento diffuso e irregolare della membrana basale glomerulare che evolve poi verso l’insufficienza renale cronica, con tutte le conseguenze. Questo è quello che si vede alla immunofluorescenza, gli immunocomplessi a livello del glomerulo.Questo invece è un glomerulo visto alla microscopia elettronica normale e con deposito di immunocomplessi .

8 DISORDINI NEUROLOGICI: L’interessamento renale nel LES è molto frequente e anche molto grave perché porta insufficienza renale cronica e quindi tutte le cose dette. Però anche l’interessamento neurologico è abbastanza frequente. Secondo alcuni autori una qualche manifestazione di interessamento neurologico si ha fino all’80% dei casi di LES (sarebbe una prevalenza altissima).

Di fatto nel LES si può avere frequentemente una di queste manifestazioni. Perché si ha danno a livello neurologico? A livello renale più o meno è comprensibile(il rene è un filtro gli immnucomplessi circolanti ci stanno, si sono formati non sappiamo per quale motivo, ci sarà stato l’agente fisico, l’agente chimico che ha una maggiore ummunogenicità del DNA, si sono formati autoanticorpi, gli immucomplessi girano e vengono catturati.

Ma perché si dovrebbe avere danno a livello del tessuto nervoso? Bene il danno probabilmente si ha perché si ha un interessamento della barriera che normalmente c’è tra il sangue e il tessuto nervoso. Anche questa può essere un filtro, quindi anche su questa possono arrivare immunocomplessi circolanti che causano infiammazione, vascolopatia e quindi aprire la porta per l’ingresso di questi immunocomplessi . Quindi si possono formare anticorpi che riconoscono direttamente alcuni antigeni del sistema nervoso centrale. Quindi la barriera emato-encefalica viene in qualche modo danneggiata – più facilmente questi autoanticorpi possono superare questa barriera– più facilmente degli antigeni presenti a livello del sistema nervoso centrale possono  essere esposti al legame con gli anticorpi.

Questo causa il danno che poi dal punto di vista clinico si può manifestare nei modi più diversi. Che possono andare dalla demenza diffusa alla mielite trasversa e tutti i quadri clinici che abbiamo visto precedentemente. Nel caso dell’interessamento del sistema nervoso centrale c può essere una malattia focale, perché si può per esempio manifestare come convulsioni, come corea o come mielite trasversa per fortuna raramente. Ci può essere un interessamento diffuso che a volte è anche di difficile diagnosi che si può manifestare come psicosi, più frequentemente come disturbi cognitivi. Qualche volte anche la cefalea è stata riportata ad un interessamento del sistema nervoso centrale da parte del LES. Altre volte si possono avere quadri che mimano altre malattie. Dal punto di vista diagnostico è opportuno quando c’è il sospetto di un interessamento del sistema nervoso centrale procedere con la visita sia neurologica che psichiatrica. Spesso è necessario indagare dal punto di vista strumentale con risonanza magnetica nucleare, elettroencefalogramma ed eventualmente con esami che vanno che vanno a verificare la funzionalità del sistema nervoso centrale. Questo è un quadro di LES con interessamento tipo ictus.

9 ALTERAZIONI EMATOLOGICHE: Una cosa molto frequente nel LES sono le alterazioni ematologiche. Le alterazioni ematologiche possono riguardare tutta la parte corpus colata del sangue (i globuli rossi, i globuli bianchi e le piastrine). Per quanto riguarda i globuli rossi generalmente quella che si osserva è una anemia (anemia intesa come concentrazione di globuli rossi inferiore a 11g per 100).

La patogenesi di questa anemia può essere varia, perché alcune volte è causata dalla presenza di anticorpi che sono diretti contro i globuli rossi, quindi si ha una anemia emolitica. L’anemia del LES può essere o di un tipo o dell’altro tipo e noi la dobbiamo in qualche modo differenziare. Questo è il motivo talvolta l’anemia è emolitica con reticolocitosi. Quando? Quando ci stanno gli anticorpi. Quando ci sono gli anticorpi diretti contro i globuli rossi può avere la reticolocitosi ma vedete che non è la forma più frequente.

Si può avere e si ha frequentemente in corso di LES una leucopenia con anche associata una linfopenia. Per leucopenia si intende una concentrazione di globuli bianchi inferiore a 4000 per mm3 che deve essere confermata almeno una volta (almeno in due prelievi di sangue ci deve essere una leucopenia). La leucopenia in genere è dovuta alla presenza di anticorpi.

Alcune volte invece di trovare una leucopenia in corso di lupus trovate una leucocitosi. Ma questo non vi deve meravigliare, ricordatevi che nel lupus frequentemente si fa ricorso a terapia cortisonica che può causare una leucocitosi e che frequentemente ci sono malattie infettive in corso di LES, proprio perché il sistema immunitario non è perfettamente funzionante. Per cui si hanno malattie infettive e si può avere una leucocitosi. Lo stesso vale per la linfopenia e il limite posto a 1500 linfociti per mm3 anche in questo caso deve essere confermato almeno una volta.

La piastrinopenia anch’ essa dovuta alla presenza di autoanticorpi ed è frequente in presenza di LES. Si parla di piastrinopenia quando il numero delle piastrine è inferiore a 100.000 per mm3. Ora, o l’anemia, o la leucopenia o la piastrionopenia sono reperti abbastanza frequenti in corso di LES. L’anemia, abbiamo detto, può essere emolitica autoimmune (perché ci stanno gli autoanticorpi) e in questi casi noi come facciamo a saperlo?

Lo sappiamo perché se andiamo a richiedere il test di Coombs lo troviamo che positivo. Non solo, troveremo reticolocitosi , perché c’è l’emolisi e troveremo bassi livelli di aptoglobina con un aumento della lattico deidrogenasi e di conseguenza anche un aumento della bilirubinemia in seguito alla emolisi.

La anemia a volte può essere normocitica, più frequentemente in verità è normocitica, perché c’è un deficit della eritropoiesi che è quello tipico delle malattie infiammatorie croniche.

Che cosa si fa dal punto di vista diagnostico? 1)L’emocromo con formula, vi ricordate rientrava negli esami di primo livello, nelle malattie reumatologiche.

2)Quando c’è l’anemia si richiede il test di Coombs diretto ed indiretto.

3)Si richiede il dosaggio dei reticolociti, della aptoglobina, della lattico deidrogenasi, e della bilirubina.

4)Se c’è piastrinopenia si richiede il dosaggio degli autoanticorpi antipiastrine. Questo è il modo con cui vengono seguite le alterazioni ematologiche nei pazienti con LES.

Quand’è che c’è l’evidenza della emolisi? Quando allo striscio periferico si osservano eritrociti danneggiati. Quindi è il laboratorista che vi presenta eventualmente la presenza di sferociti  o di frammenti di eritrociti.

Quando c’è la risposta midollare c’è la reticolocitosi che comunque anche allo striscio risulta evidente con una policromasia e quando ci sono le alterazioni conseguenti alla emolisi: riduzione della aptoglobina, aumento della lattico deidrogenasi e aumento della bilirubina indiretta. L’aptoglobina ve lo ricorderete questa diapositiva ve l’ho mostrata al corso di metodologia

L’aptoglobina sta li a legare i dimeri di emoglobina. È chiaro che se c’è una emolisi e quindi si forma una grande quantità di emoglobina , questa sarà legata dalla aptoglobina, si forma il complesso aptoglobina-emoglobina. E questo è il motivo per cui il dosaggio dell’aptoglobina che dosa solo la forma  vi dirà che la quantità di aptoglobina si è rodotta. Quindi vi dice la quantità di aptoglobina libera. Se molta di questa aptoglobina è stata occupata dall’emoglobina derivante dall’emolisi la concentrazione dell’aptoglobina risulterà ridotta.

10-11 ALTERAZIONI IMMUNOLOGICHE E TITOLAZIONE ANTICORPALE: Altro punto critico importante nella diagnostica del LES sono le alterazioni immunologiche. Del resto stiamo dicendo dall’inizio della lezione che si tratta di una patologia autoimmune, quindi è evidente che ci saranno una serie di autoanticorpi che ci possono essere utili. Se è una patologia autoimmune mi aspetto che ci siano degli autoanticorpi.

Ma quali sono questi autoanticorpi? Il test di screening, quello che si fa a tutti i pazienti come prima battuta. Anche se è una indagine di 2° livello, ricordatevelo, è il test degli anticorpi antinucleo.

Questo test in corso di Lupus risulta positivo in oltre il 95% dei casi. Non esiste un test che sia patognomonico di LES, cioè non esiste un test che vi consente di dire:io richiedo questo e se è positivo di sicuro c’è la malattia.Ci sono degli anticorpi che sono un poco più specifici, altri che lo sono meno. Tra gli anticorpi che sono più specifici c’è questo anticorpo anti-SM.

Anche questo anti-SM è una antiriboproteina, come questi altri anticorpi che sono antiriboproteine e che si riscontrano nel LES e nella connettivite mista. Gli anticorpi anti-SM sono ritenuti specifici di LES. Il problema è che solo in una piccola percentuale dei casi si ritrovano.

Gli anticorpi anti-RO e anti-La non sono specifici di LES ma si possono riscontrare nel LES e anche nella sindrome di Sjogreen Gli ANA sono aspecifici, perché abbiamo detto che ci sono anticorpi diretti contro antigeni che stanno nel nucleo. Nel nucleo c’è ne sono tanti di antigeni.

Un test che viene molto effettuato e che viene anche utilizzato per seguire l’andamento della malattia è quello degli anticorpi contro il DNA a doppia elica anti-dsDNA che è specifico, non più un anticorpo generico del nucleo ma è proprio diretto contro il DNA a doppia elica, riconosce però anche il DNA a singola elica.

Così come sono specifiche alcune proteine del complemento e che vengono utilizzati per seguire il decorso della malattia. Quindi se la malattia è in una fase attiva, verosimilmente il complemento viene consumato. Se io doso il complemento (la complementemia) troverò che è più basso, un pò come con l’aptoglobina nell’anemia. Nel caso del LES quello anti-dsDNA e le proteine del complemento.

Si dosa anche l’anti-DNA a singola elica ed è particolarmente importante perché  l’anti-DNA a singola elica è presente nel lupus da farmaci. Quando il LES è scatenato da farmaco (una forma particolare di LES), non c’è l’anti-DNA a doppia elica, ma c’è l’anti-DNA a singola elica.

Quindi è importante perché quando si sospetta la presenza di un lupus da farmaci va richiesto l’anti-DNA a singola elica. Gli anticorpi anti-dsDNA sono presenti in poco più della metà dei pazienti che hanno il LES, hanno un’alta specificità diagnostica. Quando poi sono presenti ad un titolo molto fanno sospettare che ci sia coinvolgimento renale e coinvolgimento cerebrale.

Il titolo è da considerare positivo solo se è uguale o maggiore a 160 (1 a 160), Perché? Perché quando c’è una positività ad un titolo (titolo significa titolo di diluizione, quante volte viene diluito il plasma prima di vedere il dosaggio), se il titolo è inferiore a 1 a 160 che significa più concentrato (1 a 80), perché la diluizione si fa sempre raddoppiando il titolo, non è più diciamo un titolo elevato, viene considerato un basso titolo e soprattutto si verifica in moltissime altre condizioni: malattie infettive, malattie neoplastiche,malattie epatiche, ecc. alcune volte in soggetti che non hanno praticamente nulla e anche in soggetti giovani  si può avere la presenza di questi anticorpi antinucleo a basso titolo.

Detto ciò sulle alterazioni immunologiche, diciamo anche che il LES può colpire tutto anche a livello cardiaco, può colpire tutto.  Può colpire il pericardio con il versamento, ma può essere colpito anche l’endocardio. La endocardite quando si verifica nel LES prende un nome particolare che si chiama endocardite di Libman Sacks.

Questa endocardite in effetti non da una grossa sintomatologia. Viene definita come clinicamente non significativa ed è caratterizzata dalla presenza di vegetazioni che sono vere e proprie verruche, come quelle che a volte abbiamo sulla pelle che però sono presenti a livello dell’endocardio. Poiché non anno alterazioni delle valvole e non danno alterazioni della emodinamica, molto spesso queste verruche non hanno proprio alcuna conseguenza clinica. Quando non c’era l’ecocardiografia così diffusa come è oggi, neppure si sapeva che c’era questo interessamento così diffuso dell’endocardio in corso di LES e il riscontro era più che altro autoptico. Oggi che abbiamo a disposizione apparecchi così raffinati da questo punto di vista, queste verruche possono essere evidenziate, però non hanno in effetti grosse conseguenze. Quindi ci sono verruche presenti a livello dei lembi valvolari.

Ci può essere interessamento polmonare, che non è raro, circa la meta dei casi. Qual è l’interessamento più frequente? Di nuovo la pleurite, quindi di nuovo la sierosite (pericardio e pleure), qualche volta si può avere anche una polmonite interstiziale cronica, che ha un aspetto radiologico che è particolare. Quindi è una polmonite interstiziale cronica con questo aspetto radiologico particolare definito a nido d’ape. Alcune volte si possono avere delle manifestazioni polmonari particolari, per esempio l’embolia polmonare, lo sviluppo di ipertensione polmonare o addirittura una polmonite lupica acuta, particolarmente aggressiva, ma fortunatamente si tratta di quadri abbastanza rari.

Ci può essere un interessamento linfoghiandolare generalizzato con linfoandenopatia, anche questo presente in circa la metà dei pazienti. In questo quadro ci può essere la epatosplenomegalia e una gammopatia monoclonale. Alcune volte in corso di lupus si ha anche la positività per alcuni anticorpi particolari, per la precisione per 2 anticorpi che sono chiamati Lupus anticoagulante e anticorpi anticardiolipina.

I nomi sono abbastanza indicativi,anticardiolipina significa che sono anticorpi presenti contro un antigene presente a livello del miocardio. Questi anticorpi sono anche detti anticorpi antifosfolipidi, anche se in effetti non è che sono diretti solo contro i fosfolipidi, perché i fosfolipidi sono scarsamente immunogeni, quindi non scatenerebbero la formazione di anticorpi. Sono sempre diretti contro proteine e fosfolipidi.

Questi anticorpi antifosfolipidi si dividono in:

Anticardiolipide (quando sono diretti contro questi antigeni del miocardio).

Anticoagulante che vi fa pensare a degli anticorpi che in qualche modo interferiscono con la coagulazione. In effetti è proprio così perché in vitro la presenza di questi anticorpi anticoagulant rallenta la coagulazione del sangua. In vivo si verifica esattamente l’opposto, questi anticorpi favoriscono la trombosi, infatti la sindrome da anticorpi antifosfolipidi è una sindrome particolare, caratterizzata tra l’altro da frequenti  trombosi in vari distretti e da aborti, verosimilmente sempre in seguito a fenomeni trombotici. Gli anticorpi antifosfolipidi, possono dare una reazione crociata con la PDRL.

 

 

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