Esame Obiettivo Apparato Cardiovascolare

Il Sistema Nervoso Autonomo (SNA) innerva il Sistema Cardiaco (SC) a mezzo di dodici rami nervosi, detti nervi cardiaci, i quali partecipano alla formazione del cosiddetto plesso cardiaco: sei di essi derivano dalla porzione cervicale del simpatico, gli altri sei dal vago. Dal plesso cardiaco si irradiano numerosi rami terminali che si distribuiscono al cuore, al pericardio, all’aorta e all’arteria polmonare. I nervi cardiaci derivanti dal simpatico svolgono una funzione di eccitazione sul SC tendente ad aumentare le funzioni cardiovascolari, frequenza cardiaca (HR) e pressione sanguigna (BP), mentre quelli derivanti dal vago (o parasimpatico) hanno funzioni inibitorie tendenti ad abbassare tali attività cardiovascolari. Le terminazioni nervose che innervano il SC fanno parte dei meccanismi omeostatici che regolano i parametri HR e BP e l’azione congiunta del vago e del simpatico prende il nome di bilancia simpato-vagale.

L’esame del cuore degli animali

Alcuni particolari anatomici ostacolano l’esame del cuore nei nostri animali come lo spessore del pannicolo adiposo la posizione della spalla o del gomito ecc.

L’esame si esegue attraverso: ispezione, palpazione, percussione e auscultazione.

l’ispezione nell’animale

Ispezione Si esegue facendo sollevare e portare in avanti l’arto anteriore sinistro si può osservare, nei cani magri e a torace stretto un sollevamento della parete toracica a livello del 5° spazio intercostale sincrono al primo tono, che corrisponde all’itto cardiaco, infatti durante la rotazione cardiaca intorno al proprio asse la punta del cuore spinge contro la parete toracica in questo punto. Nel cane si nota anche un sollevamento diffuso della parete nell’area cardiaca dovuto alla pressione della faccia laterale sinistra del ventricolo contro la parete. Nei cavalli ponendo lo sguardo tangenzialmente all’area cardiaca si può apprezzare l’itto cardiaco tra il 3° e il 6° spazio intercostale. Nel suino è difficilmente apprezzabile, tra il 4° e il 5° spazio intercostale. Nei bovini non si osserva alcun sollevamento per interposizione di un lobo polmonare.

All’ispezione si possono vedere: modificazioni, scomparsa e spostamento dell’itto cardiaco, nel cavallo anche l’inversione dell’itto. Itto invertito: anziché il sollevamento della parete si osserva l’infossamento di questa. È legato alla dilatazione ipertrofica del ventricolo destro spesso secondaria a enfisema. In questi casi l’attività del ventricolo è cosi esagerata che invece di causare un maggiore contatto tra il cuore e la parete toracica ne causa un allontanamento lasciando cosi un vuoto che determina l’avvallamento della parete (in questi casi l’itto è percepibile anche a destra). Nel bovino si può osservare in corso di pleuro-pericardite tubercolare per coalescenza pleuro-pericardica.

La palpazione nell’animale

Palpazione: Ci si dispone a sinistra dell’animale con la mano destra sul garrese e la sinistra sulla parete toracica in corrispondenza dell’area cardiaca facendo una lieve pressione (meglio se si dispone di un aiuto che faccia alzare e spostare in avanti l’arto anteriore sinistro dell’animale). Alla palpazione si considera: l’itto, sensibilità a compressione e rumori percepibili al tatto. Se si tratti di piccoli animali, si pongono i palmi di entrambe le mani contemporaneamente sui due lati del torace e si esercita una lieve pressione in corrispondenza dell’area di proiezione cardiaca sulla parete toracica. L’obiettivo della palpazione è quelli di determinare la localizzazione ed il carattere dell’itto cardiaco e di accertarsi se siano apprezzabili vibrazioni associate alle fasi del ciclo cardiaco. L’itto cardiaco è una vibrazione a bassa frequenza determinata dalla contrazione e rotazione del cuore durante la fase iniziale della sistole. Esso è sincrono con il primo tono cardiaco.

Si apprezza sul lato sinistro:

• Nel cane in corrispondenza del 4° – 5° spazio intercostale.

• Nel cavallo in corrispondenza del 3° – 6° spazio intercostale (più intenso a livello del 5°).

• Nel bovino, nella pecora, nella capra l’itto si rileva tra il 3° ed il 5° spazio intercostale ed è più intenso in corrispondenza del 4° spazio.

L’itto cardiaco

L’itto cardiaco: è meno marcato sul lato destro del torace ed in animali obesi mentre nei grossi animali non è percepibile a destra. Nei giovani animali e nei soggetti magri, l’itto può essere invece apprezzabile già all’ispezione. Accentuazione dell’itto: si percepisce più chiaramente e se assai accentuato si percepisce anche fuori dall’area cardiaca. L’intensità del’itto può essere accentuata quando vi sia un incremento del tono simpatico; può tuttavia anche indicare l’esistenza di ipertrofia del miocardio in tal caso si accompagna a polso più frequente e pieno.

Altre cause sono: pericardite ed endocardite iniziali, palpitazione cardiaca, dislocazione del cuore a sinistra (versamento pleurico, pneumotorace, tumori mediastinici), avvelenamento (tabacco, atropina oleandro). Un affievolimento può invece essere riferito ad una ridotta forza contrattile (miocardite) oppure ad insufficienza circolatoria periferica, edema o enfisema del sottocute della parete sinistra del torace, raccolte liquide, gassose o solide in cavità della pleura sinistra oppure anche raccolte o neoformazioni nel pericardio.

Spostamento itto: può essere a:

• destra= pleurite essudativa sinistra o destrocardia congenita

• orale= dilatazione dello stomaco, ascite, tumori, ascessi e cisti epatiche

• caudale= tumori al davanti del cuore o dilatazione cardiaca, Altre possibili cause comprendono la presenza di masse intratoraciche che comportino spostamento del cuore o di un collasso di un lobo polmonare che consente al cuore di dislocarsi.

• in direzione vertebrale= tumori al di sotto del cuore dolorabilità alla pressione: è tipica di pleurite costale o pericardite (nel bovino spesso traumatica e si nota di più in prime fasi) rumori percepibili alla palpazione: pericardici o di sfregamento sono dovuti ad attrito dei foglietti pericardici divenuti scabri in seguito ad accumulo di fibrina e danno una sensazione di strofinamento. Endocardici palpabili, sono detti fremiti trasmettono una sensazione simile a quella che si prova mettendo la mano sul dorso di un gatto che fa le fusa, spesso sono causati da insufficienze ostio-valvolari. Distinguere un fremito da uno sfregamento è difficile, si può dire che un fremito sembra che derivi dall’interno del cuore (più profondo) mentre lo sfregamento è più superficiale. In più il fremito può essere sistolico, diastolico o presistolico mentre lo sfregamento non ha rapporti temporali con le fasi cardiache. Gli sfregamenti possono essere endocardici (prodotti dall’attrito tra fogli pericardici) e si apprezzano meglio durante le pause respiratorie, gli extracardiaci (pleuropericardici) si verificano quando la pleura diventa scabra in punti vicino al pericardio e sono in rapporto con le fasi respiratorie.

Il fremito precordiale è solitamente correlato alla presenza di soffi cardiaci di forte intensità. La sede dove il fremito è maggiormente apprezzabile corrisponde al focolaio di massima intensità del soffio. Il rilevamento di fremiti suggerisce stenosi o insufficienza di massima intensità.

La percussione nell’animale

Percussione: Per effettuare la percussione in corrispondenza dell’area di proiezione del cuore sulla parete toracica occorre spostare in senso craniale l’arto anteriore. La percussione può consentire di delineare il margine dorsale dell’area di ottusità cardiaca: questa può essere dislocata rispetto alla sua posizione normale se il cuore è aumentato di volume o se è presente versamento pericardico. Di solito si esegue quella digito-digitale ma nei grossi animali è necessaria quella armata. Per delimitare l’area cardiaca è necessario procedere lungo 2-3 linee che partono dall’area chiara polmonare e convergono verso il cuore, nella zona in cui il cuore aderisce alla parete toracica si avrà una risonanza ottusa (ottusità cardiaca assoluta), nelle zone circostanti si ha sonorità sub-ottusa (ottusità cardiaca relativa). Per delimitare l’ottusità cardiaca assoluta ci vuole una percussione leggera per evitare di coinvolgere il polmone, per delimitare l’ottusità relativa ci vuole una percussione di media forza tale da coinvolgere il miocardio.

Quando il cuore aumenta di volume aumenta anche l’estensione dell’ottusità cardiaca a meno che non sia concomitante un enfisema polmonare. La risonanza alla percussione è condizionata da: lunghezza del pelo, spessore muscoli, stato di nutrizione e costituzione scheletrica. L’ottusità assoluta nel cavallo secondo alcuni si estende dalla 3° alla 6° costa, secondo altri dal 3° al 5° spazio intercostale. L’ottusità relativa si estende intorno alla assoluta in senso dorso-caudale e caudale per 4-6 cm. Nel bovino si rileva solo un’area di ottusità relativa tra la 3° e la 6° costa secondo alcuni tra 4° e 5° spazio intercostale oppure 3° e 4° spazio intercostale di sinistra.

Nei cani di grossa taglia l’ottusità cardiaca si estende tra 4° e 6° spazio intercostale a sinistra e tra 4° e 5° a destra. Reperti patologici di percussione. Questi possono essere caratterizzati da un ingrandimento o da un rimpicciolimento dell’ottusità cardiaca e da modificazioni di risonanza a livello dell’aria cardiaca. Una reazione algica evocata nel corso della percussione dell’area cardiaca può indicare la presenza di pericardite acuta o pleurite. a) Ingrandimento dell’aia di ottusità cardiaca. L’ipertrofia e la dilatazione del cuore, determinano aumento dell’ottusità cardiaca, quelle del ventricolo sinistro soltanto dell’ottusità cardiaca a sinistra ed in direzione dorso-caudale, quelle del ventricolo destro invece un aumento a destra e a sinistra. Il ventricolo destro infatti aumentando di volume spinge verso l’alto anche il sinistro che a sua volta solleva i margini polmonari.

L’ingrandimento dell’ottusità nella dilatazione ipertrofica del cuore destro si spinge prevalentemente in direzione dorsale. Le raccolte liquide nel pericardio (pericardite essudativa, idropericardio ed emopericardio), l’ispessimento del pericardio per neo¬formazioni tubercolari (bovini), sarcomatose o carcinomatose (cane), sono cause di aumento dell’ottusità cardiaca. Nei versamenti liquidi pericardici dei piccoli animali i limiti dell’ottusità cambiano di sede in base alla posizione del soggetto. Nella pericardite traumatica del bovino l’ottusità cardiaca raggiunge spesso estensioni notevolissime. Un focolaio pneumonico o un processo atelectasico degli apici che ricoprono il cuore può determinare un aumento, apparente, dell’ottusità cardiaca.

Altre cause: versamento pericardico; spostamento laterale del cuore (collasso di una porzione di polmone, ernia diaframmatica); neoplasia cardiaca, pericardica, timica o mediastinica. Nella maggior parte di questi ultimi casi l’area di ottusità cardiaca è più marcatamente ingrandita sul lato destro, salvo che il cuore non sia dislocato verso sinistra. b) Diminuzione dell’aria cardiaca. Si riscontra nell’enfisema polmonare cronico, nel collasso circolatorio, ecc. Se è presente un versamento pleurico può essere impossibile definire l’area di ottusità cardiaca. c) Variazioni di risonanza a carico dell’aria cardiaca. Nella pericardite traumatica dei bovini al liquido nel pericardio è mescolato spesso anche del gas, per cui alla percussione della regione cardiaca si può ottenere una risonanza timpanica, con timbro metallico.

L’area cardiaca sulla parete toracica:

• Nel cavallo a sinistra è situata tra il 3° – 5° spazio intercostale. Sul lato destro tra il 3° – 4° spazio intercostale.

• Nel bovino a sinistra è situata tra il 3° – 4° spazio intercostale.

L’auscultazione nell’animale

Auscultazione: Tecnica. – L’ascoltazione del cuore, è diretta o immediata, se si applica l’orecchio al torace in corrispondenza della regione cardiaca, oppure indiretta o mediata, se si usa interporre d’ascoltazione uno strumento. Il fonendoscopio tipo Bazzi-Bianchi, è fornito di cassa di risonanza e tubi di gomma. Questi ultimi due strumenti sono da noi preferiti perchè mediante l’applicazione di due tubi di gomma, sufficientemente lunghi, possiamo ascoltare il cuore in posizione comoda, quasi eretta ed anche perchè data la particolare costituzione anatomica dei nostri animali (spessore della parete toracica e dei lembi polmonari avvolgenti il cuore) è necessario che i toni ed i rumori cardiaci, vengano trasmessi amplificati. Mediante l’auscultazione è possibile rilevare i normali rumori cardiaci che corrispondono a precisi eventi del ciclo cardiaco e valutare il ritmo.

È inoltre possibile riscontrare rumori anomali prodotti dall’attività cardiaca, tra cui soffi, i rumori di sfregamento pericardico ed altri suoni più rari. Durante l’auscultazione del cuore si rilevano anche i suoni provenienti dagli apparati respiratorio e gastroenterico: è necessario imparare a riconoscerli ed ignorarli. Talvolta i rumori respiratori sono sincroni con quelli cardiaci e possono essere confusi con i soffi. Occludendo le narici per alcuni secondi si impedisce la respirazione del paziente e si agevola l’auscultazione dei solo rumori cardiaci.

La localizzazione dei suoni cardiaci avviene facendo riferimento alla sede della base e dell’apice del cuore ed al focolaio di massima intensità di auscultazione delle quattro valvole:

• L’auscultazione deve iniziare sul lato sinistro in corrispondenza del focolaio di massima intensità della valvola mitrale.

• Lo stetoscopio viene quindi spostato verso la base del cuore per rilevare i focolai di massima intensità delle valvole aortica e polmonare

• L’esame sul lato destro inizia solitamente sul focolaio di massima intensità della valvola tricuspide e lo stetoscopio deve essere spostato dorsalmente e cranialmente in corrispondenza della base del cuore sul lato destro del torace.

Toni cardiaci. – Sulla regione cardiaca si odono due rumori ritmici, i « toni » del cuore. I due toni sono separati da una piccola pausa; al secondo tono segue una pausa più lunga, trascorsa la quale i toni si ripetono con lo stesso ritmo. Il primo, più ottuso e più lungo, corrisponde alla sistole, l’altro più chiaro ed acuto corrisponde al principio della diastole. Si ritiene che il tono sistolico sia dato da una componente muscolare e da una componente valvolare (bicuspide -|- tricuspide), mentre il secondo tono (diastolico) sarebbe solo di natura valvolare (vibrazione delle semilunari aortiche e polmonari). Sebbene i toni cardiaci siano quattro, se ne odono normalmente solo due, perchè i due toni sistolici sono sincroni, come pure i due toni diastolici.

A differenziare i due toni è la diversa tonalità e soprattutto la diversa durata delle due pause: più breve quella interposta fra il primo ed il secondo tono, più lunga quella che segue il secondo tono. Quando la seconda pausa sia ridotta di ampiezza e non più distinguibile dalla prima, ci si può aiutare nella distinzione tra tono sistolico e tono diastolico palpando il polso arterioso, che è quasi sincrono con il primo tono. Questi due toni si considerano come « suoni propriamente detti », mentre tutti gli altri fenomeni acustici che si avvertono nella regione cardiaca vanno ricordati come « rumori » cardiaci. Il primo ed il secondo tono cardiaco sono chiaramente udibili in tutti gli animali normali. Negli animali di grossa taglia e soprattutto nel cavallo è possibile distinguere anche il terzo ed il quarto tono.

Il primo ed il secondo tono sono gli unici suoni normalmente udibili nel cane e nel gatto.

• Il primo tono cardiaco è determinato dalla chiusura delle valvole atrioventricolari. Negli animali sani la chiusura della valvola mitrale precede quella della valvola tricuspide di un tempo impercettibile; i due suoni appaiono quindi fusi in un unico tono (T1). Il primo tono cardiaco è a frequenza più bassa rispetto al secondo tono (T2) ed è riproducibile come “lubb”.

• Il secondo tono cardiaco è determinato dalla chiusura delle valvole aortica e polmonare. Negli animali sani la chiusura della valvola aortica precede quella della valvola polmoare di un tempo impercettibile; i due suono appaiono quindi fusi in un unico tono (T2). Il secondo tono è di più breve durata e più elevata tonalità rispetto al primo e può essere riprodotto con “dupp”.

• Il terzo tono cardiaco è prodotto dal riempimento rapido ventricolare durante la proto diastole e rassomiglia ad un suono sordo immediatamente dopo il secondo tono.

• Il quarto tono cardiaco (denominato anche tono di contrazione atriale) è correlato con l’attività contrattile degli atri. Precede immediatamente il primo tono ed è un suono ovattato, maggiormente udibile in corrispondenza della base del cuore su entrambi i lati del torace. È comunemente distinguibile nel cavallo. Focolai di ascoltazione:- Si chiamano focolai di ascoltazione quei punti della regione cardiaca dove più intensamente si odono quei fenomeni acustici, che si producono in corrispondenza di ogni singolo apparato ostio-valvolare, punti che non corrispondono in generale ai focolai anatomici, vale a dire, ai punti di proiezione sul torace degli osti e delle valvole.

I focolai di ascoltazione sono quattro. Essi sono il ventricolare sinistro o bicuspidale, il ventricolare destro o tricuspidale, l’aortico ed il polmonare. Nel cavallo, il focolaio del ventricolo sinistro (mitrale) si trova a sinistra nel 5° spazio intercostale, lungo la linea dorso-caudale limitante la zona di ottusità assoluta cardiaca; quello del ventricolo destro (tricuspidale) a destra nel 3° spazio intercostale, nella metà inferiore del terzo inferiore toracico; il focolaio della polmonare a sinistra nel 3° spazio intercostale, nella metà inferiore del terzo inferiore toracico; a destra appena si percepisce; infine il focolaio aortico si troverebbe a sinistra nel 4°spazio intercostale, 1-2 dita al di sotto di una linea orizzontale partente dalla punta della spalla. Quest’ultimo si confonde facilmente con il polmonare perchè molto vicini fra di loro; si consiglia perciò di ascoltare anche a destra, nello stesso spazio intercostale, dove il tono aortico, si udirà più lieve, ma più puro. Nel bovino, il focolaio del ventricolo sinistro si troverebbe a sinistra nel 4° spazio intercostale, quello del ventricolo destro a destra nel 3° spazio intercostale, aortico a sinistra nel 4° spazio intercostale al di sotto della linea scapolo-omerale, il polmonare a sinistra nel 3° spazio intercostale.

Nel cane, il focolaio del ventricolo sinistro si troverebbe a sinistra nel 5° spazio intercostale al di sopra della linea mediana del terzo inferiore toracico; quello aortico nel 4° spazio intercostale, al di sotto della linea scapolo omerale; il polmonare nel 3° spazio intercostale, vicino al margine dello sterno; il focolaio del ventricolo destro a destra, nel 4° spazio intercostale.

Dei toni cardiaci si devono valutare le seguenti caratteristiche:

a) forza od intensità;

b) timbro o tempera;

c) ritmo e numero dei toni.

a) Forza od intensità dei toni. Su ciascun focolaio di ascoltazione un tono è autoctono, mentre gli altri sono propagati. Si possono perciò notare anche differenze acustiche sui diversi focolai in quanto toni di produzione locale sono più forti di quelli trasmessi; così il primo tono è più forte sui focolai della mitrale e della tricuspide, mentre sui focolai della aorta e della polmonare è più accentuato il secondo tono. L’intensità dei toni varia in rapporto alla rapidità ed alla forza delle contrazioni cardiache, all’altezza della pressione arteriosa ed a condizioni che si oppongono o favoriscono la trasmissione dei toni. Cosi le contrazioni forti e rapide del miocardio in seguito ad una corsa oppure, in campo patologico, ad ipertrofia cardiaca od a febbre, determinano accentuazione di ambedue i toni cardiaci altre condizioni sono: una broncopolmonite che induca una diminuzione del contenuto gassoso dei distretti cranio ventrali del polmone, in corrispondenza dei quali, in condizioni normali, i toni cardiaci risultano affievoliti per la presenza di aria.

Lo stesso reperto si ottiene quando si sia verificata una dislocazione del cuore. L’aumento della pressione arteriosa determina accentuazione, però del secondo tono diastolico soltanto, per la più intensa vibrazione delle valvole semilunari. Anche la parete toracica sottile (per specie, razza o per magrezza) è condizione di apparente accentuazione di ambedue i toni. Invece in caso di contrazioni del muscolo cardiaco più deboli, parete toracica spessa o versamenti pleurici o pericardici, i toni si affievoliscono. Importanza maggiore in semeiotica spetta alla alterazione di intensità di uno solo dei toni, indicando quasi sempre una condizione patologica intracardiaca od intravascolare.

L’intensità dei toni cardiaci può essere accentuata o affievolita. Entrambe le variazioni possono suggerire la presenza di:

• Una modificazione dell’intensità con la quale vengono generati i toni cardiaci.

• Una modificazione nella trasmissione dei suoni tra il cuore ed il fonendoscopio. Accentuazione del I tono. II primo tono è rinforzato nell’ipertrofia miocardica, specialmente del cuore sinistro e negli stati morbosi in cui la contrazione cardiaca si svolge più rapida del normale (anemie, collasso circolatorio). Il primo tono e rinforzato pure nella stenosi mitralica. La ragione del rinforzo in quest’ultimo caso, sarebbe che in conseguenza della stenosi dell’ostio atrio-ventricolare sinistro, il sangue durante la diastole arriva al ventricolo lentamente ed in piccola quantità, per cui il ventricolo ha uno scarso contenuto di sangue ed i lembi delle valvole non sono sollevati, ma pendono flaccidi in cavità ventricolare. Con la sistole ventricolare le valvole passano perciò bruscamente da uno stato di estrema rilassatezza allo stato di tensione, il che causa vibrazione valvolare più intensa e quindi di un fenomeno acustico più forte.

Accentuazione del II tono aortico. – Raramente negli animali il secondo tono aortico è rinforzato in seguito ad un aumento di pressione nell’aorta ed ipertrofìa ventricolare conseguente a nefrite cronica. Accentuazione del II tono polmonare. – È abbastanza frequente nel cavallo. Nei vizi della mitrale e nell’enfisema polmonare cronico si ha un aumento di pressione del piccolo circolo, con conseguente ipertrofìa del ventricolo destro ed accentuazione del tono polmonare, e nell’enfisema polmonare cronico, per la scomparsa di numerosi capillari, è ridotta la capacità del letto circolatorio polmonare, che apporterà, un aumento di pressione nella arteria polmonare. Indebolimento del I tono sulla mitrale. – Nell’insufficienza ventricolare per diminuita tonicità e contrattilità del miocardio, come pure nell’insufficienza delle valvole aortiche e nella stenosi dell’ostio aortico.

Affievolimento del II tono aortico. Nei gravi casi di stenosi mitralica, allorché poco sangue si raccoglie nel ventricolo sinistro ed è lanciato nel cilindro aortico, onde le valvole dell’aorta si chiudono sotto debole pressione, nella grave stenosi dell’ostio aortico per la bassa pressione esistente nell’aorta stessa. Affievolimento del II tono polmonare. – Nella stenosi della tricuspide e dell’ostio polmonare.

b) Timbro: Il timbro dei toni cardiaci può variare per condizioni fisiologiche o patologiche. Le sue variazioni dipendono dal modo come vibrano le valvole e le pareti delle radici delle grandi arterie. Quando i toni cardiaci risultano alterati si dicono impuri. Il tono sistolico sui ventricoli può acquistare un timbro quasi metallico quando il cuore è molto eccitato oppure in presenza di un’ipertrofia cardiaca. Anche il secondo tono polmonare, quando è accentuato, ha un timbro quasi metallico. Nettamente metallico è il timbro dei toni in caso di pneumopericardio, pneumotorace e di caverne polmonari in vicinanza del cuore, come pure nel meteorismo gastrico o intestinale. La frequenza cardiaca viene determinata contando il numero di battiti cardiaci nell’unità di tempo (generalmente 1 minuto), e viene quindi valutata in numero di battiti per minuto primo (bpm). Il primo ed il secondo tono o, in taluni animali i quattro toni cardiaci, danno luogo al battito cardiaco.

c) Ritmo. Non è raro che i toni del cuore si moltiplichino o per uno sdoppiamento dei toni o per l’aggiunta di una sensazione acustica, molto vicina ad un vero e proprio tono. Ne consegue allora una modificazione del ritmo. Il ritmo cardiaco normale è a tre tempi (lubb-dupp-pausa) : di questi rumori il primo è un suono ottuso, profondo, prolungato e forte mentre il secondo è più acuto e breve. Con l’aumento della frequenza cardiaca il ritmo diviene a due tempi. Un ritmo rappresentato dalla presenza di più di due toni è qualificato come ritmo di galoppo e può essere determinato dalla duplicazione del primo o del secondo tono (sdoppiamento dei toni cardiaci) oppure alla evidenziazione del terzo o del quarto tono.