Diagnosi Apparato Urinario
Esame diretto:spesso è il primo eseguito; l’alvo dev’essere libero da feci e gas (che causano FP e FN); il paziente è supino e la proiezione AP.
Si vedono:
– le ombre renali: il dx è lievemente più piccolo del sx (12x6cm contro 13×6,5) ed è più in basso (D11-L2)
– il presunto percorso ureterale
– la regione vescicale: la vescica è apprezzabile se piena di urina
Esame diretto:spesso è il primo eseguito; l’alvo dev’essere libero da feci e gas (che causano FP e FN); il paziente è supino e la proiezione AP.
Si vedono:
– le ombre renali: il dx è lievemente più piccolo del sx (12x6cm contro 13×6,5) ed è più in basso (D11-L2)
– il presunto percorso ureterale
– la regione vescicale: la vescica è apprezzabile se piena di urina
Urografia: e.v a bolo mdc iodato; l’escrezione ha luogo per il 95% per filtrazione glomerulare: il 65% è eliminato alla 2° ora:
– fase nefrografica:visualizzazione del parenchima, completa dopo 10-15’; le aree tumorali appaiono scure o disomogenee
– fase calicopielografica:inizia 2-3’ dopo il termine della iniezione; l’uretere è visibile 15-30’ dopo
– fase cistografica: opacizzata e distesa 30’ dalla fine dell’iniezione; il margine superiore è 2-3mm sopra il pube e può sollevarsi nei casi di ipertrofia prostatica o ipertrofia del pavimento pelvico.
Indicata per ricerca delle cause di ematuria, nella calcolosi, valutazione di lesioni congenite, tumori o traumi.
Pielografia e cistografia: introduzione nelle vie escretrici di mdc. Serve per valutare le vie ecretrici di reni non funzionanti, individuare stenosi serrate, fistole…
Ecografia: di prima istanza nello studio morfologico e flussimetrico del rene (zona centrale iperecogena e periferica ipoecogena) eventualmente con Eco-Doppler; gli ureteri non sono esplorabili, la vescica sì ma dev’essere piena: in particolare tumori vescicali sono individuabili anche fino a 2mm con trasduttori endocavitari.
TC:fondamentale; con mdc in fase vascolare si opacizzano i vasi renali e la corticale; in fase nefrografica la midollare e in fase pielografia le vie. La parete vescicale si opacizza subito, quindi le scansioni possono essere effettuate subito dopo l’iniezione. La TC è fondamentale nei traumi (di prima istanza), nel rene escluso, nelle masse renali, nelle infezioni, per la stadiazione del carcinoma vescicale.
RM: alternativa alla TC; consente di simulare l’urografia (uro-RM). Nel rene la corticale è più intensa della midollare, l’ilo dà alto segnale grazie all’adipe e si osservano all’interno i vasi, privi di segnale. La vescica piena dà immagini di basso segnale in T1 e alto in T2, la parete di media intensità. La RM caratterizza le masse renali, identifica il contenuto emorragico di cisti e le complicanze post-trapianto.
Diagnosticaradioisotopica: di rilievo nell’ipertensione renovascolare, nella necrosi tubulare acuta e nel rigetto di rene. Vi sono radiofarmaci a captazione selettiva del rene che consentono la valutazione del parenchima residuo (bassa Se), Ac contro Ag tumore-specifici; la PET-F-FDG rimane comunque la metodica più affermata per gli studi oncologici.
La scintigrafia renale sequenziale consente, analogamente allo studio urografico, di visualizzare l’escrezione renale di un radiofarmaco.
Merita una nota specifica lo studio al captopril nella scintigrafia renale sequenziale: il captopril è un inibitore dell’ACE; in caso di stenosi dell’arteria renale avremo un’iperproduzione di renina da parte di quel rene con attivazione del sistema R-A-A e vasocostrizione arteriolare (a.la efferente con aumento delle resistenze post-glomerulari); inibendo il sistema R-A-A causerà una caduta della pressione di filtrazione glomerulare con riduzione del filtrato, aumentando la sensibilità della scintigrafia renale sequenziale evidenziando così asimmetrie tra i due reni che al test senza captopril potevano sfuggire a causa dei meccanismi compensatori.
Angiografia: importante per la diagnosi di ipertensione renovascolare, ove consente un approccio terapeutico (vd. Sezione interventistica).
Malformazioni: Le ectopie e le distopie, così come le malrotazioni, sono spesso clinicamente silenti perciò possono essere reperti casuali; le displasie renali cistiche (rene multicistico, policistico di tipo infantile o malformazioni minori) sono evidenziabili mediante urografia (si associano ad uretere atresico o comunque anomalo; il parenchima si opacizzerà in modo lacunoso), ecografia (che metterà in evidenza le formazioni cistiche) e TC (dimostrazione delle lacune cistiche).
Le malformazioni più comuni delle vie sono gli sdoppiamenti, ovviamente ben visibili all’urografia; i casi di reflusso vescica-ureterale sono dimostrati meglio con la cistoscintigrafia minzionale, e la cistouretrografia retrograda e perminzionale.
Calcolosiurinaria: Solitamente la dimostrazione di calcolosi si ha a seguito dell’attacco sintomatico, o colica renale: si deve però ricordare che la calcolosi non ne è l’unica causa, perché essa può essere di rado data anche da coaguli, diverticoli caliciali o discinesie. Lo studio per immagini ha lo scopo di verificare se ci sono calcoli, le loro dimensioni e la possibilità che abbiano causato ostruzione.
Esame diretto radiografico: il 95% dei calcoli urinari sono radiopachi (ossalato di calcio, fosfato di calcio, fosfato ammonio-magnesiaco, cistina), però il pz dev’essere ad alvo libero e il calcolo di dimensioni non infinitesimali; in più per le sovrapposizioni ossee possono sfuggirne.
L’accuratezza si aggira intorno al 90%. I calcoli calicini e pielici sono a stampo, quelli ureterali ovalari e quelli vescicali grossi; tendono a bloccarsi se sono dai 5mm in su.
Ecografia:rileva sia calcoli radiopachi che radiotrasparenti (urati, xantina), anche molto piccoli. I calcoli appaiono come formazioni iperecogene con cono d’ombra posteriore; ha Se 85% a causa dell’interferenza data dalla luminosità del connettivo adiposo. Le dilatazioni delle vie sono ben apprezzabili, mentre ascessualizzazione e nefrite con flogosi sono meglio apprezzate alla TC.
Urografia:a completamento dell’ecografia e della radiografia, per valutare le vie escretrici.
Pielografia retrograda: solo come indagine di approfondimento in casi dubbi con prudenza e in asepsi per il concreto rischio di infezioni.
TC: accurata per la valutazione delle complicanze infiammatorie, e, si è visto, anche per l’identificazione dei calcoli, perciò alcuni la propongono come indagine di prima istanza.
Lo studio per immagini offre anche un aiuto nelle metodiche di estrazione del calcolo non chirurgiche, come la litotomia percutanea sotto controllo ecografico, la litotrissia extracorporea.
Uropatia ostruttiva: Ogni situazione di ostacolo al deflusso che causa dilatazione a monte ed eventualmente atrofia parenchimale secondaria, data da calcoli, compressione estrinseca da masse tumorali, stenosi, compressione data dai vasi, ipertrofia del detrusore, reflusso, ipertrofia prostatica.
Esame diretto radiografico: individuerà i calcoli radiopachi e processi che danno calcificazione (tbc, echinococcosi, aneurismi, tumori retroperitoneali).
Ecografia: dimostra direttamente la dilatazione della via. Nel contesto del parenchima renale si osservano aree ecoprive di forma allungata che confluiscono nella cavità pielica (DD cisti) che sono i calici distesi; permanendo l’ostruzione il parenchima renale diviene iperecogeno e diminuisce di spessore (atrofia). Se l’ostruzione è acuta aumentano le resistenze arteriose renali, fatto valutabile con Eco-Doppler; la causa non è sempre individuabile specie se retroperitoneale.
Urografia: visualizza la sostanziale dilatazione delle strutture a monte dell’ostruzione (aspetto della pelvi “a impronta di piede”), consentendo di localizzarla. Se la dilatazione è bilaterale si tratta, nel pz maschio, in genere di ipertrofia prostatica
TC: individua, oltre ai calcoli, eventuali processi espansivi esterni.
Neoformazioni del rene: Tumori maligni: più frequenti dei benigni; nell’85% adenocarcinomi (a seguire ove non altrimenti specificato ci si riferisce a questi), relativamente frequenti anche le meta. da linfomi. I sintomi più frequenti sono ematuria, dolore lombare e masse palpabili; dà precocemente trombosi neoplastica della vena renale e cava inferiore.
TC: molto Se e Spe (limite 1 cm) sia nell’individuazione che nella stadiazione; le lesioni appaiono come aree sfumate iso- o ipodense nella scansione diretta, a volte con calcificazioni amorfe, con c.e precoce, irregolare ed inferiore rispetto al parenchima circostante. I linfomi hanno c.e marcatamente inferiore rispetto al parenchima sano.
RM: analoga alla TC, ma meno Se nelle piccole neoplasie. In generale le lesioni sono ipointense rispetto al parenchima sano in T1.
Ecografia: ecostruttura solida, disomogenea, isoecogena; individua la trombosi venosa ma è meno accurata della TC nelle piccole lesioni che non alterano il profilo renale. Può essere utile per i linfomi, che appaiono come strutture ipoecogene omogenee.
Tumori benigni: adenomi, leiomiomi, lipomi, angiomiolipomi, fibromi. Sono rari e silenti.
Adenoma: ha potenzialità maligne; è solido, capsulato di 2-3cm. In TC e RM è indistinguibile da un piccolo adenocarcinoma; gli oncocitomi, varietà assolutamente benigna ma che può raggiungere grosse dimensioni, presentano una cicatrice centrale stellata che non dà c.e.
Angiomiolipoma: più nelle donne o in pz con sclerosi tuberosa. Se la componente lipidica è ben rappresentata all’ecografia appare solido, iperecogeno e omogeneo, alla TC ipodenso e alla RM ha elevato segnale in T1.
Tumori della pelvi e dell’uretere
Sono uroteliomi e sono individuati perché danno ematuria: l’urografia e in seconda istanza la pielografia retrograda sono d’elezione perché visualizzano il difetto di riempimento più o meno irregolare che andrà differenziato da calcoli radiotrasparenti con TC o ecografia, da coaguli ematici o compressioni estrinseche vascolari (angiografia). Per la stadiazione è fondamentale la TC.
Tumori della vescica
Danno cistite ed ematuria; indagine di prima istanza è la cistoscopia con biopsia; l’ecografia consente di valutare l’aspetto morfologico e la rigidità della parete vescicale; l’estensione può essere valutata con trasduttori endocavoitari. Per la stadiazione è efficace la TC, che però non consente un adeguato studio della infiltrazione parietale, ma dell’estensione perivescicale sì visualizzando un aumento di intensità in corrispondenza della perdita del piano di clivaggio.
La RM visualizza anche piccole lesioni come aree di intensità superiore all’urina e inferiore al grasso in T1 e inferiore all’urina in T2. Il mdc paramagnetico aumenta la Se; è possibile infine la valutazione della profondità del processo in modo più accurato della TC.
