Ipercortisolismo primario
– Rimozione del tumore surrenalico: completa se adenoma, incompleta spesso se carcinoma.
Ipercortisolismo secondario
– Se adenoma ipofisario secernente ACTH: adenomectomia ipofisaria di solito transfenoidale.
Incidentalomi surrenalici (=non secernenti e scoperti per caso)
Ipercortisolismo primario
– Rimozione del tumore surrenalico: completa se adenoma, incompleta spesso se carcinoma.
Ipercortisolismo secondario
– Se adenoma ipofisario secernente ACTH: adenomectomia ipofisaria di solito transfenoidale.
Incidentalomi surrenalici (=non secernenti e scoperti per caso)
– Se >4 cm, c’è l’indicazione ad asportare, compatibilmente con le condizioni del paziente. Si può verificare con scintigrafia con radiocolesterolo: se neoplasia ha difetti di captazione, allora è probabilmente maligna e va asportata sicuramente. Se non ha difetti, allora molto dipende dalle condizioni del pz.
– Se < 4 cm, probabilmente benigni.
– Se il pz ha avuto precedenti tumori, bisogna verificare con agoaspirato se non si tratti di una metastasi. Se sì, si procede all’asportazione solo se non ci sono altri foci metastatici e se le condizioni del pz lo permettono.
Feocromocitoma
– Molto spesso presente e asintomatico. Necessita di preparazione chirurgica: alpha bloccanti preoperatori per normalizazare stabilmente la pressione. Se non sunzionano, aggiungere beta bloccanti
– Legatura precoce della vena surrenalica principale
– Intervento terapeutico nelle forme benigne e se radicale, anche nelle maligne
– Vie di accesso: 1) anteriore sottocostale transperitoneale (se neoplasia grande o non ben delimitata) 2) laterale lombotomica extraperitoneale 3) posteriore extraperitoneale (se di piccole dimensioni) 4) toracica transdiaframmatica 5) toraco-addominale transpleurica transperitoneale.
– Attualmente si può usare anche la via laparoscopica.
MEN 1
– La possibilità di metastasi a distanza (polmonari o più spesso epatiche) diventa particolarmente concreta quando le lesioni primarie raggiungono o superano 1 3 cm di diametro.
– I tumori ipofisari e paratiroidei sono di solito benigni. Quelli pancreatici, di solito maligni. Si associano spesso neoplasie tiroidee, carcinoidi bronchiali e gastrici multipli.
– Screening genetico in parenti: iniziato tra i 10 e 15 anni. Numerosi prelievi ematici annuali alla ricerca di markers ad alte concentrazioni (PP, glucagone, enolasi neuronale, gastrina, insulina, prolattina, PTH, ecc.) e, sempre annuale, ecografia pancreatica. NOTA: il PP è un marker efficace nello screening, perchè anche i portatori asintomatici hanno dimostrato sempre livelli elevati basali.
– TERAPIA: paratiroide: asportazione di 4 ghiandole e trapianto di mezza nell’avambraccio. Oppure asportarne 3 e ½ e lasciare un repere per la mezza lasciata. Pancreas: pancreasectomia totale o subtotale, comunque aggressiva perché il pancreas è la causa più frequente di morte. Ipofisi: asportazione per via transfenoidale o frontale; nel caso di prolattinoma, basta la bromocriptina. Metastasi epatiche della neoplasia pancreatica: 1 asportazione chirurgica radicale con trapianto di fegato 2 chemoembolizzazione 3 alcoolizzazione 4 crioablazione 5 necrotizzazione con radiofrequenza.
MEN 2 (mutazione di RET)
– Il tumore della tiroide è midollare e sempre maligno. Il feocromocitoma è raramente maligno.
– Mutazione di RET
– Screening genetico nei soggetti appena nati e se positivo con mutazione molto a rischio: tiroidectomia e paratiroidectomia entro I anno. Screening con pentagastrina e rilevazione della calcitonina in pz già nati e a rischio + RM ogni 3 anni. Nei pz con ca midollare, controllare sempre nelle urine delle 24h il rapp epinefrina/norepinefrina, normale <= a 0,62 per lo screening del feocromocitoma.
– TERAPIA chirurgica: feocromocitoma vedi sopra. Ca midollare: tiroidectomia totale con asportazione dei linfonodi sottoioidei, paragiugulari mediali e possibilmente i retrosternali. Paratiroidi: asportate durante la parairoidectomia; c’è chi è a favore del trapianto di una nell’avambraccio.
– Follow up dei pz operati ogni anno per almeno 5 anni.
Mammella
– fibroadenoma:(più tipico delle donne giovani)se donna <30 aa e tumore <2 cm --> si può aspettare. Se donna >30 o >2 cm --> operare
– Carcinoma:
o Non-invasivo:
§ Duttale:
· se di piccole dimensioni (1-2 cm) --> solo escissione
· se >2 cm ma non enorme: escissione + radioterapia
· se molto grande: mastectomia + asportazione dei linfonodi del cavo ascellare.
§ Lobulare:
· Solo escissione (+ radioterapia??).
·Mastectomia bilaterale preventiva e ricostruzione emmediata nelle donne che non vogliono sottoporsi ai controlli clinici periodici.
o Invasivo:
§ Terapia conservativa associata a radioterapia: tumore in fase iniziale, < 3 cm in posizione favorevole, unifocale, con scarsa o assente componente intraduttale del tumore. NOTA: “…la ridotta exeresi chirurgica della mammella ed il mancato trattamento radioterapico espongono le pazienti ad un considerevole aumento della comparsa di recidive locali rispetto alla mastectomia radicale o alla mastectomia parziale seguita dalla radioterapia”
§ Mastectomia radicale: asportazione di mammella + muscoli pettorali + linfonodi ascellari
§ Mastectomia radicale allargata: asportazione di mammella + muscoli pettorali + linfonodi ascellari + linfonodi della catena mammaria interna
§ Mastectomia radicale modificata: asportazione di mammella + fascia dei muscoli pettorali + linfonodi ascellari (secondo Madden) [+ piccolo pettorale (secondo Patey)]
§ Indicazioni alla mastectomia radicale: cancro della mammella in stadio 0,1,2 o per malattia multicentrica o per tumori invasivi associati a estesi ca in situ duttali se risulta difficile trovare margini liberi di resezione con la quadrantectomia o in pz che non possono essere sottoposte a radioterapia.
§ Dissezione linfonodale: l’asportazione dei linfonodi di I e II livello è sufficiente nel 99% dei casi per tenere sotto controllo la malattia locale. Si usa per la malattia in fase precoce (?t1/t2/t3?)
§ Terapia radiante: controindicazioni sono la malattia multifocale occulta, precedenti terapie radianti al polmone, alla parete toracica o alla mammella che impediscono di dosare bene le radiazioni, la gravidanza, margini non esenti da neoplasia, grande componente di tumore intraduttale. Si usa dopo quadrantectomia o tumorectomia, ma anche dopo mastectomia.
§ Ormonoterapia: risposta nell’80% dei tumori positivi per i recettori e nel 10% di quelli negativi. Si avvale di o ovariectomia o farmaci antiestrogeni (tamoxifene) o progestinici (specialmente dopo che la pz si è giovata del trattamento con antiestrogeni ma ha avuto lo stesso metastasi) o analoghi dell’LHRH.
§ Chemioterapia: da aggiungere alla chirurgia, alla terapia radiante e ormonale. Si è visto che in pz con tumore dotato di recettori, la sopravvivenza a 5 aa è uguale tra le pz che fanno chemioterapia e quelle che proseguono per 5 anni con tamoxifene. Di conseguenza è da preferirsi questa ultima terapia. Se la neoplasia non ha recettori, allora si farà solo la chemio.
§ Chemioterapia neoadiuvante: può essere utile appena fatta diagnosi per fare interventi conservativi, oppure per le neoplasie altrimenti non operabili.
Esofago:
– Acalasia del LES: 4 approcci. 1) medico con calcio antagonisti o nitrati cronicamente; non ha risultati eccellenti. 2) dilatazione della giunzione esofago-gastrica con dilatatori pneumatici di Browne-McHardy; successive dilatazioni provocano però fibrosi e restringimento. 3) cardiotomia extramucosa secondo Heller (sezione longitudinale fino alla mucosa del LES). È eseguita o tramite toracotomia sx o tramite incisione bisottocostale/mediana o in laparoscopia (più recente e preferibile). 4) tossina botulinica
– Diverticolo di Zenker [non sono dotati di parete muscolare]: 1) miotomia cricofaringea senza resezione del diverticolo (solo se è piccolo) 2) diverticolectomia associata o meno alla miotomia cricofaringea (dipende se l’UES è acalasico ed è la causa del diverticolo) 3) diverticolopessi (si attacca “a testa in giù” il diverticolo, fissandolo alla fascia prevertebrale) 4)sezione sotto guida endoscopica del setto (solo in anziani).
– Reflusso gastro-esofageo: 1) tecnica di Nissen: funduplicatio; si avvolge con il fondo gastrico la porzione addominale dell’esofago a 360° per creare una valvola anti reflusso. 2) tecnica di Toupet: plicatio a 270°. 3) Belsey-Mark IV 4) Gastropessi posteriore di Hill.
– Cancro: la terapia può essere palliativa o curativa. La palliativa usa stent, coagulazione al laser, bypass,. La curativa è costituita da chemioterapia e radioterapia neoadiuvanti e intervento chirurgico di esofagectomia secondo modalità diverse a seconda del sito del tumore:
o Terzo prossimale:
§ 3 tempi: addominale, toracico, cervicale.
· A) Addominale: si entra tramite incisione sottocostale o xifopubica. Kocherizzazione dello stomaco, duodeno e testa del pancreas; si mantiene la vascolarizzazione di destra dello stomaco: chiusura vasi gastrici brevi e arteria gastrica sx.
·B) Toracica: accesso al 5° spazio intercostale postero-laterale. Si mobilizza l’esofago, si chiude l’azygos.
·C) Cervicale: si accede al margine mediale dello sternocleidomastoideo. Si estrae l’esofago, sezionandolo a livello del cardias e a 5 cm al di sopra della lesione. A questo punto si fa una anastomosi gastro-esofagea con tubulizzazione dello stomaco se necessaria. Oppure si può usare l’intestino crasso isoperistaltico [o una ansa alla Roux con il digiuno, o un’ansa ad Omega, ecc. 🙂 ]
§ 2 tempi: addominale, cervicale.
· A) Addominale: uguale a quello precedentemente visto. In più si allarga lo iato esofageo per fare entrare una mano. Si scolla così l’esofago toracico fino all’altezza della carena e dei bronchi. anche qui si seziona l’esofago a livello del cardias o del terzo superiore dello stomaco a seconda dello spazio occupato dal tumore.
· B) Cervicale: si mobilizza l’esofago cervicale entrando medialmente allo sternocleidomastoideo. Il tumore è poi estratto e può essere fatta una anastomosi gastro esofagea cervicale. In alternativa può essere usato il colon di destra e il trasverso isoperistaltico.
o Terzi distali: due tempi: addominale, toracico. Il tempo toracico ha un accesso al 5° spazio intercostale postero-laterale.
Stomaco:
– Ernia iatale:
o Da scivolamento: se asintomatica può regredire da sè e non richiede trattamento. Se c’è reflusso, si riduce l’ernia e si fa la fundoplicatio.
o Paraesofagea: si interviene riducendo l’ernia anche se è asintomatica. Si può fare in laparoscopia. Si ripara poi lo iato, si fissa la giunzione gastro-esofagea e si può fare la fundoplicatio.
o Con ulcera che sanguina acutamente nella porzione intratoracica dell’ernia paraesofagea: gastroresezione d’urgenza e riparazione del difetto erniario. Si fa lo stesso in caso di infarto da volvolo.
– Ulcera peptica: indicazioni sono: paziente refrattario alla terapia; recidive frequenti; impossibilità a seguire terapia medica. Scopi della chirurgia: asportare l’ulcera resecando lo stomaco distale e il bulbo duodenale +/- ridurre le secrezione acida gastrica recidendo i rami gastrici del vago.
o Antrectomia con vagotomia: si asporta antro, piloro, duodeno prossimale + vagotomia. Poi si fa gastroduodenostomia termino-terminale o termino-laterale (billroth I) o gastro-digiunostomia (Billroth II).
o Duodeno-gastroresezione: resezione dei 2/3 distali dello stomaco e della porzione prossimale del duodeno, seguita da Billroth II o gastro-digiunoanastomosi su ansa alla Roux. Con questo intervanto, si toglie buona parte della mucosa acido secernente.
o Gastrectomia totale: (ulcere sottocardiali, Zollinger-Ellison, gastrite acuta emorragica). Seguita da esofago-digiunostomia.
o Vagotomia:
§ Tronculare: resezione dei vaghi a 2-3 cm dal diaframma + piloroplastica per il fatto che per i primi mesi il piloro resta paralizzato.
§ Selettiva: resezione solo dei rami gastrici, preservando il ramo eparico del vago di sinistra e il ramo celiaco del vago di destra + antrectomia/gastroresezione.
§ Superselettiva: sezionati solo i rami nervosi per i 2/3 prossimali dello stomaco; in questo modo la funzione pilorica è mantenuta.
§ NOTA: la vagotomia non è più molto utilizzata per via dell’efficacia dei farmaci antiacidi.
– Carcinoma gastrico:
o Intervento radicale:
§ Tumore dell’antro/cardias: gastrectomia totale e eliminazione dei linfatici perigastrici giova soprattutto ai pz con Early Gastric Cancer. La prognosi, servendosi di un intervento così radicale, non è stato provato migliori per i pz in stadio avanzato. Per questi si può optare per una resezione gastrica distale/prossimale. Però, siccome i rischi di una resezione prossimale sono simili a quelli di una gastrectomia totale, probabilmente è meglio in questo caso la gastrectomia totale.
Gli interventi ricostruttivi sono: esofago-digiunostomia termino-laterale su ansa ad omega con entero-entero anastomosi distale, ansa alla Roux, ansa digiunale isoperistaltica tra esofago e duodeno.
o Intervento palliativo:
§ Demolizione neoplasie antrali stenosanti
§ Gastro-enteroanastomosi:
§ Se neoplasia cardiale: endoprotesi o ricanalizzazione con Nd-Yag Laser.
– Sequele dell’intervento chirurgico:
o Funzionali:
§ Diarrea
§ Dumping Sindrome (precoce/tardiva)
§ S. del piccolo stomaco
§ Overgrowth batterico su ansa cieca
§ Ritatdato svuotamento dell’ansa alla Roux
o Organiche:
§ Sindrome dell’ansa afferente
§ Sindrome dell’ansa efferente
§ Gastrite alcalina
Addome
– Ernia Inguinale:
o Ci sono ernie oblique esterne, dirette e (rare) oblique interne. Congenite (spesso bilaterali) e acquisite. Ci sono fattori favorenti e fattori scatenanti.
o Terapia palliativa: cinto erniario.
o Terapia risolutiva chirurgica:
§ Apertura del canale inguinale
§ Isolamento del funicolo, del sacco erniario, dei nervi genito-femorale e ileo-inguinale.
§ Si stabilisce se l’ernia è diretta o indiretta. Se è:
· Diretta: il sacco non è aperto nè resecato ma semplicemente affondato
· Indiretta: si apre il sacco al colletto, se ne fa l’exeresi. Si valuta poi la vitalità dei visceri e se vitali si riducono nel cavo addominale. Si fa una legatura alta del sacco.
§ A questo punto ci sono 2 possibilità:
· Si ricostruisce la parete posteriore del canale inguinale e dell’anello inguinale interno. Si può usare la tecnica di Bassanini (sutura di obliquo interno, trasverso e fascia trasversalis al legamento inguinale --> trazione!!)
· Si ripara la porta erniaria con una protesi secondo 2 tecniche alternative:
o Via inguinale: si può
§ Fissare la protesi con 3 punti di sutura (secondo Lichtestein)
§ Non fissare la protesi (secondo Trabucco)
o Via preperitoneale (tecnica di Stoppa): laparotomia ombelico-pubica, scollamento del peritoneo, riduzione dall’interno dell’ernia, applicazione di una rete di grandi dimensioni. Si usa in ernie bilaterali voluminose, recidive dopo protesi inguinale, quando c’è ernia e laparocele.
– Ernia Crurale (o femorale):
o Sempre dovute a debolezza. Canale femorale: sup legamento inguinale, inf legamento di Cooper, med legamento di Gimbernat, lat vena iliaca esterna.
o Terapia chirurgica: tre approcci
§ Via crurale: si incide in corrisp della massa erniaria crurale. Si isola il sacco, si apre, si riduce il contenuto e si chiude il sacco all’altezza del colletto. Si escide il sacco. Si chiude la porta erniaria avvicinando il legamento inguinale al legamento di Cooper con 1-3 punti di sutura.
Laparoscopica: 3 approcci che si basano sulla tecnica di Stoppa (vedi sopra x ernia inguinale). 1) transaddominale preperitoneale 2) TEP: totalmente extraperitoneale 3) IPPS: intraperitoneale con protesi superficiale.
– Ernia Ombelicale:
o Embrionale: non rivestita da peritoneo parietale nè da cute. Fetale: rivestita da peritoneo parietale ma non da cute. Neonatale: ricoperta da cute, causata da cedimento dei residui di cicatrice ombelicale. Dell’adulto: di solito porzione superiore dell’anello ombelicale; tendenza a incarcerarsi e strozzarsi.
–Ernia Epigastrica:
o Punto di cedimento sulla linea alba, tra ombelico e processo xifoideo, spesso in concomitanza con l’emergenza di un vaso. Di solito piccola, facile a incarcerarsi.
– Ernia di Spigelio (o della linea semilunare)
o Rara. Tra il retto dell’addome e la linea arcuata del Douglas. Piccola e rivestita dall’aponevrosi dell’obliquo esterno.
– Ernia lombare:
o Rara. Nel triangolo di Poupart e nel quadrilatero di Grynfelt.
–Ernia otturatoria:
o Rara. Nel canale otturatorio.
Fegato
-in caso di lesioni maligne si fa resezione con margini >= 1 cm. Se non maligne, basta la sola interfaccia tra tessuto sano e neoplastico benigno.
-Ipotesi di epatopatia: esame obiettivo – Eco o TC – Se ci sono le vie biliari dilatate, si fa colangiografia percutanea/retrograda e si individua l’ostruzione – Se le vie biliari sono normali, si guarda all’Eco se c’è una massa se sono interessati i linfonodi ilari, celiaci e a distanza (cosa che rende non operabile un eventuale tumore) – si fa agobiopsia con ago sottile/ago tranciante – se maligno, si procede a angiografia con arteriografia selettiva epatica per valutare la vascolarizzazione. Si rileva al A-fetoproteina come marker di guarigione o recidiva postintervento. Si fa Rx torace per vedere se ci sono metastasi polmonari. Se ci sono problemi neurologici si fa TC del SNC.
– Resezioni epatiche:
o Minori: resezioni di segmenti o setturi singoli o associati.
o Maggiori:
§ Epatectomia destra: escissione tessuto epatico a destra della scissura principale
§ Epatectomia destra allargata: fegato a destra del legamento falciforme.
§ Epatectomia sinistra: sinistra della scissura epatica principale.
o Tecniche:
§ Epatectotmia con controllo vascolare preliminare: prima di operare si clampano i vasi extraepatici che forniscono sangue al segmento di fegato da operare.
§ Epatectomia per transezione parenchimale primaria: si incide il parenchima e progressivamente si chiudono i vasi risparmiati dall’incisione. Si divide in:
· Digitoclasia
· Kellyclasia
· Tecnica con bisturi laser o a ultrasuoni.
– Metastasi epatiche di tumori del colon:
o I tumori del colon hanno una crescita lenta, tanto che senza resezione delle metastasi si ha una sopravvivenza fino a 18 mesi.
o Con la chirurgia si ha una sopravvivenza del 20% a 3 anni.
o 25% dei pz con tumore del colon sono trovati alla diagnosi con metastasi al fegato. Di questi il 5% ha metastasi resecabili. I criteri di resecabilità sono:
§ lesione unica
§ non voluminosa
§ limitata ad un solo lobo
§ con resezione di almeno 1 cm
o Alcuni chirurghi accettano le lesioni fino al massimo a 3, indipendentemente che siano in uno o più lobi.
– Metastasi epatiche di tumori non del colon:
o Le metastasi di tumori non del colon hanno una crescita più rapida e una prognosi infausta. I tumori maligni endocrini invece rispondono bene alla infusione chemioterapica, alle terapie sistemiche con analoghi della somatostatina, alla dearterializzazione intermittente.
– Ipertensione portale:
o Profilassi: Beta bloccanti o Calcio antagonisti per fare scendere la pressione e forzare meno i vasi esofagei. Il trattamento endoscopico preventivo con sclerosi delle varici non si è dimostrato efficace.
o Trattamento emergenza emorragica:
§ rianimazione, accessi venosi, trasfusione di colloidi, sangue e cristalloidi senza però esagerare e quindi aumentare la pressione venosa, sondino naso-gastrico con lavaggio per valutare il sanguinamento. Poi: Endoscopia in urgenza per individuare la sorgente di emorragia. Scleroterapia o legatura delle varici. Uso in urgenza di farmaci vasoattivi: somatostatina, octreotide, glipressina.
§ Se non si ottiene la remissione, si usa per max 6-8 h la sonda di Sengstaken-Blackemore, controllando sempre con il sondino nasogastrico il sanguinamento.
§ Se anche così non si hanno effetti, si passa alla chirurgia. Ci sono interventi terapeutici (trapianto di fegato) e palliativi. Questi ultimi possono essere derivativi o non derivativi.
·Non derivativi: esofagotomia longitudinale e sutura. Oppure esofagotomia trasversale e sutura. A questo si può aggiungere la deconnessione Azygos-portale. L’alto numero di recidive fa preferire la scleroterapia.
– Sindrome di Budd-Chiari:
o Si curano con terapia chirurgica solo le forme croniche. Quelle acute, hanno una mortalità altissima. Soprattutto nelle forme acute si può fare la trombolisi, che però non ha ottenuto grandi successi.
o Nelle forme croniche, cambia l’approccio chirurgico a seconda che sia o meno occlusa anche la cava inferiore:
§ Cava inferiore non occlusa:
· Derivazione completa porto-cavale latero-laterale.
§ Cava inferiore occlusa:
· Con protesi lunghe si fanno shunt cavo-atriali e porto-sistemici
· TIPS, oltrepassando nel contempo l’ostruzione cavale
· Dilatazione del tratto stenotico della cava con protesi ad espansione per via radiologica.
– Ascite:
o Terapia dietetica con poco Na+ , diuretici, poi paracentesi, shunt peritoneo-venoso di LeVeen, TIPS in attesa di trapianto perché di solito si ha ascite quando il fegato sta cedendo e quindi con la TIPS si hanno quasi sempre problemi di encefalopatia.
– Pancreatite acuta:
o Terapia medica: infusione di liquidi, (terapia anticoagulante), sondino naso-gastrico con svuotamento per non far pesare lo stomaco sul pancreas, nutrizione parenterale completa, calcio, O2 per ARDS, analgesici non oppioidi, antibiotici se pancreatite suppurativa, lavaggio peritoneale, somatostatina per inibire la secrezione pancreatica.
o Terapia chirurgica:
§ Precoce: quando
· 1) Non si è certi della diagnosi e bisogna distinguere rapidamente la pancreatite da altre patologie (es volvolo intestinale) importanti
· 2) La pancreatite non risponde alla terapia e dunque si sta trasformando in necrotico-emorragica
· 3) Nel caso in cui ci sia litiasi biliare con pancreatite che non si risolve entro 3 gg
o In cosa consiste l’intervento?
§ Laparotomia esplorativa (1)
§ Posizionamento di tubi di drenaggio e cateteri per il lavaggio peritoneale (1-2-3)
§ Decompressione biliare con colecistectomia o con tubo a T nella via biliare principale (3)
§ Colangiografia intraoperatoria (1-3)
§ Coledocolitotomia con o senza sfinteroplastica (3)
§ Pancreasectomia totale o subtotale (asportazione della necrosi) (2)
§ Toilette loggia pancreatica
§ Gastrostomia o digiunostomia di minima a scopo nutrizionale
§ Tardiva: trattamento complicanze
· Ascesso:
o Se si sospetta un ascesso, si fa laparotomia esplorativa e si controlla in tutti i distretti se ci sono ascessi. Trovàtili, si aprono, si lavano e viene posto un drenaggio che verrò lasciato a dimora e usato nel postoperatorio per il lavaggio. Sarà mantenuto fintanto che un po’ di pus sarà rilevato.
·Pseudocisti: si aspettano 3 settimane dalla pancreatite perché la pseudocisti assuma pareti solide e poi si fa:
o Drenaggio esterno: notare che le pseudocisti non sono riconoscibili se non per citologia e istologia dai cistoadenocarcinomi. Le prime vanno drenate, i secondi NO! Quindi si fa un drenaggio percutaneo ecoguidato in 2 tempi: in un primo tempo si fa l’esame citologico di un primo modico aspirato. Se non è cistoadenocarcinoma, in un secondo tempo si completa l’aspirazione. Contemporaneamente alla citologia però si rilevano le concentrazioni di amilasi per vedere se la pseudocisti è in comunicazione con le vie escretive. Tra un tempo e l’altro si tiene il drenaggio a permanenza. Se risulta che la p. è in comunicazione, allora si completa l’aspirazione e si lascia per 6 mesi il drenaggio. Se non è in comunicazione, l’intervento finisce qui.
o Derivazione interna: comunicazione tra pseudocisti e duodeno o digiuno. Le cisti infette o rotte vanno drenate all’esterno.
o Resezione della pseudocisti: solo se di origine traumatica e pendula.
o Resezione pancreatica: quando la p. è indovata nei tessuti profondi. Più facile nella coda del pancreas.
·Emorragie (dovute p.es ad aneurismi da erosione dei vasi mesenterici, ipertensione portale da trombo vena splenica esteso a porta, ecc)
– Pancreatite cronica:
o Si interviene chirurgicamente solo in caso di
§ Dolore intrattabile
§ Complicanze:
·Ostruzione della via biliare principale
·Occlusione duodenale
·Cisti pancreatiche, pseudocisti, ascite pancreatica, versamenti pleurici
·Massa addominale con sospetto di neoplasia
o Gli interventi sono conservativi del pancreas se questo non è insufficiente (endocrino o esocrino) o se c’è litiasi pancreatica --> si fa anastomosi tra dotto inciso lungo il suo decorso e un’ansa digiunale. (il dolore scompare nel 70% dei casi se il pz smette di bere alcool). Gli interventi sono radicali nel caso si sospetti neoplasia, il pancreas sia insufficiente.
– Tumore del pancreas:
o Mortalità altissima, anche dopo intervento, solo il 2% sopravvive a 5 anni.
o Si opera solo se non c’è interessamento di vasi importanti come la porta, la mesenterica superiore, arteria epatica, i linfonodi loco-regionali, il fegato.
o Ci sono interventi che sono radicali e altri palliativi.
o Radicali:
§ Duodenocefalopancreasectomia + tratto distale dello stomaco + tratto prossimale del digiuno + linfonodi regionali, con successiva ricostruzione secondo svariate metodiche. Tra queste la metodica di Whipple, con anastomosi coledoco-digiunale termino-terminale, gastro-digiunale terminolaterale, pancreatico-digiunale termino-laterale.
§ Pancreasectomia totale: la prognosi non è però differente dalla duodenocefalopancreasectomia.
o Palliativi:
§ Coledoco-duodenostomia o coledoco-digiunostomia
§ Intervento di triplice bypass: 1) gastro-digiunostomia 2) colecisto-digiunostomia 3) digiuno-digiunostomia.
– Rottura della milza:
o Approccio conservativo (per lesioni superficiali)
§ Splenorrafia con eventualmente aggiunta di colle biologiche
§ Resezione splenica regolata lungo i piani relativamente avascolari
o Approccio ablativo:
§ Splenectomia, con eventualmente reimpianto di almeno il 50% nel grande epiploon
o Astensione chirurgica:
§ Controllo stretto dei parametri vitali. Si può fare purché si sia certi che il danno è solo splenico; il paziente è cosciente, senza coagulopatie, stabile emodinamicamente.
– Tumori del tenue mesenteriale:
o Tumori benigni:
§ Antimesenteriali: resezione a losanga del tumore.
§ Mesenteriali: resezione segmentale.
o Tumori Maligni:
§ Resezione segmentale + cuneo di meso + linfoadenopatia loco-regionale.
§ Linfoma: chemioterapia adiuvante/neoadiuvante + intervento chirurgico.
– Diverticolo di Meckel
o Se di riscontro occasionale, senza complicanze nè sintomi: non si interviene.
o Se sintomatico (spesso sintomi indistinguibili dall’appendicite) si fa la diverticulectomia, con eventuale resezione di segmenti adiacenti se si sospetta una mucosa gastrica ectopica nelle adiacenze.
o C’è chi è a favore dell’intervento chirurgico in pz asintomatici, purché < 40 anni.
– Fistola ombelico-ileale
o Completa: (comunicazione fra il lume ileale e l’esterno attraverso il dotto vitellino [=onfalo-mesenterico]) dopo fistolografia, si asporta la fistola, resecandone anche la base di impianto sull’intestino.
o Incompleta: (fistola a fondo cieco, ma con le pareti costituite da mucosa intestinale mucosecernente) dopo fistolografia si asporta il seno ombelicale.
– Tumori dell’appendice
o Carcinoide: quelli < 2 cm non danno metastasi, quindi si fa solo appendicectomia; per quelli > 2 cm si fa emicolectomia destra.
o Adenocarcinoma: emicolectomia destra. I cistoadenomi e i cistoadenocarcinomi possono provocare, alla loro rottura, lo pseudomixoma peritonei. Questo porta a aderenze per le infiammazioni ricorrenti e successivamente possibili occlusioni intestinali.
– Morbo di Crohn
o Terapia medica a base di acido 5-amino salicilico (5-ASA) nella fase attiva, cortisonici, a cui associare, se la risposta non è soddisfacente, azatioprina o 6-mercaptopurina. Nei casi molto gravi si può usare un anticorpo anti TNF-a come l’infliximab e la nutrizione totale parenterale. I pazienti in fase quiescente possono non essere sottoposti a nessuna terapia, anche se però si è recentemente visto che le recidive compaiono più tardi e meno frequentemente se viene somministrato 5-ASA.
o Terapia chirurgica per quei pazienti che non rispondono alla terapia medica, o che hanno troppi effetti collaterali: resezione segmentale del tratto colpito insieme a qualche centimetro di tessuto apparentemente indenne sia prossimalmente che distalmente.
§ Ileite terminale: resezione ileo-cecale
§ Colon destro: emicolectomia destra
§ Lesioni coliche molto circoscritte: colectomia segmentaria
§ Lesioni coliche diffuse: colectomia totale con ileo-rettoanastomosi
§ Malattia del retto e/o della regione perianale: proctocolectomia totale.
o Per le stenosi, si può fare una stricturoplastica secondo varie modalità (vedi p. 787)
– Rettocolite ulcerosa
o Terapia medica a base di salazopirina o solo 5-ASA (salazopirina = carrier+5-ASA) anche topici con clismi. Lo stesso vale per i cortisonici (beclometasone dipropionato). Se non funziona, aggiungere azatioprina o ciclofosfamide. Durante il periodo di remissione, si mantiene solo il 5-ASA.
o Terapia chirurgica nei casi di resistenza alla terapia medica o per eccesso di effetti collaterali.
§ Proctocolectomia totale con ileostomia definitiva: grave mutilazione e invalidità ma guarigione.
§ Proctocolectomia con ileostomia continente: si usa un reservoir ileale.
§ Proctocolectomia con anastomosi ileo-anale con reservoir: la soluzione migliore; presente da 10 anni. Possono risultare incontinenza, flogosi del reservoir, elevato numero di evacuazioni).
§ Colectomia totale con anastomosi ileo-rettale: non elimina il retto, e quindi non tutta la malattia, ma riduce di molto i sintomi, conservando la continenza. Il retto verrà poi controllato endoscopicamente e trattato; il più delle volte c’è una buona qualità di vita.
– Diverticolite
o Dopo due o più episodi sintomatici, in un momento asintomatico, è suggerito l’intervento chirurgico per evitare situazioni di emergenza, che aumenterebbero la mortalità intraoperatoria. Oppure si fa intervento in caso di emergenza, come la peritonite da perforazione o l’ascesso. Gli interventi possibili sono in 1, 2 o 3 tempi. Quelli in 2 e 3 tempi sono scelti quando c’è una flogosi che renderebbe instabili le suture e più probabile l’infezione.
§ 1 tempo: si fa escissione del tratto (più spesso sigma) e anche l’anastomosi
§ 2 tempi: intervento secondo Hartman.
· 1) Si fa una colostomia a monte del tratto con i diverticoli; si reseziona il tratto con i diverticoli; si chiude prossimalmente il tratto rimasto.
· 2) Dopo 6 settimane o più si chiude la colostomia e si ricanalizza.
§ 3 tempi:
· 1) Colostomia e drenaggio
· 2) Resezione-anastomosi
· 3) Si chiude colostomia.
– Tumore del Colon-Retto
o Si usano interventi standardizzati a seconda del tratto interessato. È necessario però lasciare almeno 5 cm prossimalmente al tumore e altrettanti a valle. Se si è nel retto, possono bastare 2-3 cm a valle pur di non ledere il muscolo sfintere. Bisogna inoltre togliere il relativo meso con i linfonodi.
§ Emicolectomia destra. Il tumore può essere nel cieco, nel tratto ascendente, nella flessura epatica, nel tratto prossimale del trasverso. L’escissione comprende le parti appena menzionate più l’ileo distale con la valvola ileo-cecale.
§ Emicolectomia sinistra: il tumore può essere nella metà distale del trasverso, nella flessura splenica, tratto discendente, sigma. L’escissione comprende le parti suddette più la giunzione retto-sigmoidea. Si completa con anastomosi colo-rettale.
§ Resezione anteriore: il tumore può essere nel retto superiore o medio. Si asportano i segmenti detti più la metà distale del colon discendente e del sigma. Si completa con una anastomosi colo-rettale bassa.
§ Amputazione addomino-perineale: tumore nel retto basso. Si asporta il colon discendente distale, il sigma, il retto, l’ano (canale anale con cute, sfinteri, muscoli elevatori e tessuto adiposo ischio-rettale e pelvi-rettale). Si termina con una colostomia in fossa iliaca sinistra”. si può giovare di chemioterapia e/o radioterapia neoadiuvante!
– Ascessi anali e rettali
o Possono essere: perianale, ischio-retale, intersfinterico, sopraelevatore, sottomucoso. Trattamento di scelta è il drenaggio. Ascesso sopraelevatore: se seriva da ascesso intersfinterico, si drena nel retto. Se deriva da un ascesso ischio-rettale, si drena nella stessa fossa ischio-rettale.
– Fistole anali e rettali
o Intersfinteriche: drenaggio dell’ascesso e messa a piatto della fistola. Se orifizio interno è basso e estese verso l’alto: drenaggio dello spazio fino al punto più elevato. Orifizio interno alto: asportazione dello sfintere liscio impegnato.
o Transfinteriche: raggiungono la fossa ischio-rettale e la cute, coinvolgendo lo sfintere striato. Se lo sfintere esterno passa per la parte bassa del muscolo sfintere striato, si può mettere a piatto senza compromettere la continenza. Le fistole più alte si trattano aprendo la porzione distale dello sfintere esterno e drenando lo spazio intersfinterico.
o Sovrasfinteriche: la fistola attraversa il piano degli elevatori. Questo piano non va sezionato. Si asporta allora la porzione sfinterica bassa e si tiene aperta la fistola con un laccio per drenare.
– Emorroidi
o Si fa terapia solo se sono sintomatiche (sanguinamento, prolasso, dolore)
§ Grado I: interne.
§ Grado II: prolassano durante le defecazione ma si riducono da sole.
§ Grado III: necessitano di riduzione manuale.
§ Grado IV: non sono riducubili.
o Trattamento medico con dieta, antinfiammatori, igiene per sintomi occasionali. Trattamento proctologico ambulatoriale per grado II e III, o per insuccesso del trattamento conservativo. Trattamento chirurgico per gradi IV.
– Ostruzioni intestinali
o Possono essere trattate, se “semplici” e non strangolate, con aspirazione naso-gastrica per decomprimere lo stomaco, in previsione dell’intervento o (ma non è molto condiviso) con intubazione naso-intestinale, anche se per far questo è necessaria la peristalsi, che spesso non c’è. Si usa l’intubazione naso-intestinale quando si suppone che l’occlusione sia temporanea: ileo prob. paralitico post operarorio, infiammazione cheocclude in corso di morbo di Crohn, subocclusioni del tenue. Comunque se si vede che dopo poco la situazione non migliora, si deve passare all’intervento chirurgico.
o Terapia chirurgica:
§ Occlusione del tenue: laparotomia mediana. Si sezionano la briglie, le aderenze, i segmenti gangrenosi e necrotici, neoplastici. Fatto questo può servire detendere l’intestino dilatato a monte delle precedente stenosi: spremitura dell’intestino per far progredire in senso inverso il contenuto, verso il duodeno e lo stomaco, dove sarà aspirato dal sondino naso-gastrico.
§ Occlusione del colon destro: intervento di scelta è la colectomia destra con ileo-trasversostomia in un unico tempo. Nei pazienti in condizioni gravi si può fare una ileostomia terminale e una esteriorizzazione del colon prossimale. In un successivo intervento si ristabilirà la continuità ileocolica.
§ Occlusione del colon sinistro: fine primario è decomprimere il colon. Ci sono diversi approcci:
· Approccio tradizionale in 2 tempi: si fa in un primo tempo la stomia decompressiva. Poi in un secondo tempo si fa resezione colica con anastomosi e chiusura della stomia.
· Approccio di Hartmann in 2 tempi: si fa resezione colica con stomia prossimale e chiusura del tratto distale in un primo tempo. In un secondo tempo si procede a una anastomosi colo-rettale.
· Approccio in 1 solo tempo: si avvale del lavaggio del colon che lo svuota e rende basso il rischio di infezioni. A questo punto si può fare resezione con anastomosi.
· Approccio in 1 solo tempo: si fa una colectomia subtotale con anastomosi ileo-rettale.
· Esiste anche la possibilità di usare una protesi metallica autoespandibile per trasformare in elettivo un intervento altrimenti in urgenza.
– Volvoli
o Possono essere semplici o strangolati.
§ Semplici: derotazione in un primo tempo. In un secondo tempo, vista la percentuale di recidiva (50%), in elezione, si consiglia di fare la resezione.
§ Strangolati: intervento chirurgico di derotazione e, se persistono per un tempo ragionevole i segni di sofferenza parietale, l’intervento prosegue con la resezione dell’ansa. Poi si fa:
· Tenue: entero-enteroanastomosi
· Volvolo ileocecale: anastomosi ileo-colica
· Volvolo del sigma: intervento di Hartman. Colostomia del tratto precedente la stenosi, resezione della stenosi e chiusura del tratto distale in un primo tempo. In un secondo tempo si ristabilisce la continuità.
– Mesotelioma
o 3 tipi: sarcomatoide, epiteliale, misto. Sopravvivenza 1/1,5 anni in media. La sopravvivenza migliora fino a 15% a 5 aa nei casi scoperti precocemente.
o Gli interventi radicali hanno circa gli stessi effetti quanto a mortalità di quelli palliativi, ma hanno una qualità di vita peggiore per via delle mutilazioni pesanti.
§ Radicali: pneumectomia con pleurectomia.
§ Palliativi: pleurectomia parietale contro i versamenti pleurici; talcaggio del cavo pleurico che provoca una pleurodesi chimica. Possono essere aggiunte radioterapia (non migliora molto la sopravvivenza ma migliora il dolore) e la chemioterapia. Così facendo si ha una sopravvivenza in media di 30 mesi.
– Polmone
o Pneumotorace: trattamento è drenaggio pleurico semplice, pleurodesi, bullectomia, resezione polmonare.
o Carcinoide: tipico e atipico. Classificato tra le forme maligne a basso grado. Iter: rx torace poi,
§ Se è periferico:
· Biopsia escissionale in videotoracoscopia
· Aspirato transcutaneo TC guidato
§ Se è centrale:
· Biopsia o brushing in broncoscopia
§ Trovato che è un carcinoide, si passa alla stadiazione: TC torace e addome superiore (metastasi al fegato). Si passa poi all’intervento. Opzioni:
· Se è periferico: lobectomia con resezione dei linfonodi regionali.
· Se è centrale: si può o fare una escissione in endoscopia se è vegetante, o fare una resezione a manicotto con successiva anastomosi, salvando così il parenchima polmonare.
§ Sopravvivenza: 90% tipico; 50% atipico a 5 aa.
o Carcinoma non-a-piccole-cellule: iter diagnostico è
§ Rx torace à si vede addensamento
§ TC con mdc à utile anche per la stadiazione (per i linfonodi: se > 1cm allora sono positivi)
§ Biopsia che può essere fatta, a seconda della posizione del tumore, con:
· Fibrobroncoscopia con biopsia
· Agoaspirato con esame citologico
· Videotoracoscopia con biopsia o toracotomia
· (Biopsia sovraclaveare se i linfonodi sopraclaveari sono palpabili e sospetti)
§ Se risulta una neoplasia, ne si fa la STADIAZIONE:
· TC se non era già stata fatta del torace
· Ecografia addome o TC addome
· TC cerebrale
· Scintigrafia ossea
· Mediastinoscopia se i linfonodi mediastinici erano risultati positivi alla TC
· Spirometria e emogasanalisi per valutare funzionalità respiratoria e le riserve funzionali + indice di Karnofski
§ TERAPIA:
· Stadio I à lobectomia + exeresi dei linfonodi ilo-mediastinici consente un’exeresi radicale.
· Se la neoplasia interessa la parete toracica, si fa la resezione della neoplasia e della parete toracica in blocco + radioterapia pre o postoperatoria.
· Tumore di Pancoast: radioterapie e intervento in casi selezionati.
· Stadi I e II in pz molto debilitati possono essere trattati radicalmente anche con la sola radioterapia (sopravvivenza a 5 aa 20%).
· Stadi I e II è indicata l’exeresi compresi i linfonodi ilo-mediastinici.
· Stadio III A si fa prima una chemio neoadiuvante e SE il pz risponde bene, si passa all’intervento chirurgico
· Stadio III B e IV si fa chemio e radioterapia.
· La radioterapia preoperatoria può essere usata per ridurre la massa tumorale.
· la radioterapia postoperatoria si fa solo se la chirurgia non è stata radicale e se sono rimasti dei linfonodi mediastinici positivi.
· Negli stadi III B e IV, che non diventano operabili nemmeno dopo chemio e radioterapia, quest’ultima è usata a scopo palliativo contro il dolore e sintomi come tosse, emottisi, dispnea, ecc.
o Carcinoma a piccole cellule:
§ Se in stadio I senza metastasi si fa exeresi chirurgica, associata a radio e chemioterapia. La sopravvivenza è molto maggiore nella malattia limitata piuttosto che in quella estesa.
§ Se oltre lo stadio I, si fa chemio e radio, verso cui il tumore è milto sensibile. Sopravvivenza mediana di 15 mesi nella localizzata, di 9 mesi nella estesa.
Chirurgia Vascolare
Malattia ostruttiva dei tronchi sovraortici:
Può essere asintomatica o portare a TIA e ICTUS. Può avvenire per cause Ateroemboliche (più spesso nella carotide comune, carotide interna fino al sifone) o per cause Emodinamiche (placca ateromasica che crescendo occlude il lume: più spesso nella vertebro-basilare).
Iter: TIA/ICTUS à TC à si appura che c’è stato TIA/STROKE. Il focus è stato cardiaco o carotideo? Eco-Doppler delle carotidi. Se è compatibile con un intervento, si fa l’angiografia o la angio-TC/RMN. È compatibile con intervento una ostruzione >60% sintomatica o meno (di solito diventano sintomatiche quando >75%, ma non è una regola!) o ulcerata di qualsiasi dimensione (che ha un 12% annuale di probabilità di dare emboli).
Gli interventi possibili sono:
- TEA (Trombo-endoarterectomia)
- Bypass nei rari casi di ostruzione estesa alla carotide comune. Bypass succlavio-carotideo.
- Se non c’è indicazione chirurgica: antiaggreganti.
Arteriopatie croniche degli arti inferiori:
La causa più frequente (~95%) è l’aterosclerosi. Segue M di Burger, e altri. Classificata in 4 stadi: 1) Asintomatico 2) Claudicatio intermittens 3) Dolore a riposo 4) Lesioni trofiche come ulcera e gangrena. Si divide in *Aorto-Iliaca e *Femoro-popliteo-tibiale. La distinzione è dovuta probabilmente al fatto che J: nella Aorto-iliaca, la clinica è quella della sindrome di Lériche (claudicatio glutei, impotenza, assenza dei polsi femorali) e necessita al suo verificarsi di un intervento chirurgico in maniera assoluta. Raramente si presenta agli stadi 3 e 4 a meno di trombizzazione acuta o presenza anche di una stenosi femoro-poplitea. La Femoro-poplitea ha un dolore surale, polsi femorali presenti, i disturbi alle estremità sono più frequenti e possono presentarsi spesso agli stadi 3 e 4.
Iter:
All’ispezione cianosi e/o pallore; alla palpazione l’arto è freddo e non si rilevano i polsi periferici (i polsi percepiti sono diversi a seconda della stenosi A-I o F-P-T, vedi sopra); all’auscultazione si possono rilevare soffi in corrispondenza della stenosi; eco-color-Doppler di iliaca, femorale (superficiale e profonda), poplitea, tibiali; indice di Windsor (se <1 allora si ha stenosi [pressione arti inf/pressione arti sup=indice di Windsor]); controllo pressioni segmentarie (se >20mmHg c’è stenosi); tread-mill test (si misura la P arti inf a riposo; si fa correre su tapis roulant e si rimisura la P. Se è scesa: ostruzione); ANGIOGRAFIA è gold standard ed è NECESSARIA per la programmazione dell’intervento. Può essere sostituita con la angio-RMN o angio-TC.
Terapia:
- Medica: cambiare stile di vita, abbassare colesterolo, no fumo, controllo diabete, terapia antiaggregante. Terapia del dolore. Event blocco con epidurale di dolore e gangli simpatici così da avere vasodilatazione e aumento trofismo tessuti arti inferiori. 75% dei pz si stabilizza o migliora. 25 % peggiora.
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Chirurgica: quando? Interessamento del tratto aorto-iliaco con sindrome di Lériche, indicazione assoluta. Quadri di ischemia critica (=stadi 4 e 5; invece gli stadi 1 e 2 si dicono “ischemia funzionale”)
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Tecniche convenzionali:
- TEA (tromboendoarteriectomia) à controindicazioni sono il kinking, aneurismi e arteriti. Si può fare una TEA aorto-bisiliaca/bifemorale, monolaterale aorto-iliaca/femorale, iliaco-femorale, femoro-poplitea, femorale profonda.
- Bypass o Innesti à più semplici rispetto ai TEA ad eccezione dei femoro-tibiali. Possono essere aorto-bifemorale, aorto-femorale, iliaco-femorale, o per lesioni del tratto femoro-popliteo-tibiale.
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Tecniche endovascolari:
- PTA (Angioplastica transluminale percutanea) à si usa in caso di ostruzioni focali che interessino un solo tronco arterioso, iliaco o femorale che sia.
-
Tecniche convenzionali:
Aneurismi:
Sacciformi/Fusiformi. Centrali (del tronco aortico)/Periferici/Viscerali. Aterosclerotico-degenerativi/Congeniti (E Dahnlos, Marfan), Infettivi (Luetici, T Pallidum, Salmonella, endocardite da Streptococco).
Asintomatico à Dolore à Rottura. Ma non è sempre così.
Iter:
EO à Eco à TC per pianificare l’intervento à Angiografia.
Aneurismi dell’aorta toracica, toraco-addominali (rischio paraplegia), viscerali (più spesso a. a lienale e epatica. Se renali, spesso connessi a fibrodisplasia), periferici (poplitei e femorali).
Terapia:
- Endoaneurismectomia: controllo vasi a monte e a valle; apri aneurisma e togli trombi, coaguli e ateroma; i rami emergenti dall’aneurisma sono suturati dall’interno, dopo aver messo un innesto protesico.
- Aneurismectomia: “possibile in tutti i casi di aneurisma sacciforme”.
- Endoprotesi: solo in casi di anatomia dell’aneurisma particolari (es. colletto uniforme di almeno 15 mm, ecc.)
– Varici degli arti inferiori
Molto più spesso Primarie, raramente Secondarie (ostruzione vene profonde, fistole artero-venose, ecc.). Quando sono primarie, non è facile trovare l’eziologia. Si pensa o ad una insufficienza valvolare venosa o ad una lassità di parete dovuta a ridotto collageno e elastina. Fattori precipitanti sono: mestieri che obbligano all’ortostatismo da fermi per lungo tempo, gravidanza, compressione dell’arteria iliaca sulla vena iliaca, sovrappeso.
Terapia:
- Igienica: evitare situazioni in cui sia d’obbligo l’ortostatismo per lungo tempo da fermi.
- Farmacologia: “venotonici”, il cui effetto è provato sull’edema ma non sull’arresto della progressione delle varici.
- Compressione elastica: aumento P venosa à Edema à pressione della fasciatura si oppone alla P venosa sui tessuti extravascolari à riduce edema.
- Scleroterapia: iniezione intravenosa di sostanze trombizzanti con successiva fibrosi ed eliminazione della varice. Si usa per le varici reticolari o per varici limitate tronculari. inconveniente è la recidiva da rivascolarizzazione.
-
Chirurgia: si possono adottare diverse tecniche:
- Ablative e escissionali: safenectomia mediante stripping, occlusione con crioterapia, laserterapia, “endovenous closure” con radiofrequenze.
- Ricostruttive: valvuloplastiche interne ed esterne.
- Funzionali: legatura delle vene superficiali in modo da convogliare il sangue verso le vene perforanti ancora continenti.
