Articolo a cura di Roberto Franzese del centro Ryakos.
Che cos’è il plesso sacrale
Il plesso sacrale è uno dei sei plessi nervosi appartenenti al sistema nervoso periferico, è formato dall’unione del tronco lombosacrale (L4-L5) e dai rami anteriori di S1,2,3. I 4 rami si riuniscono, davanti al grande foro ischiatico, in un tronco comune dal quale originano poi un grosso ramo terminale (nervo ischiatico) e rami collaterali. Mentre il ramo anteriore di S1 partecipa con la totalità delle sue fibre al plesso, S2 (o nervo bigemino) si divide in 2 rami secondari, superiore ed inferiore. Il 1° partecipa alla formazione del plesso sacrale, il 2° è più piccolo e costituisce il plesso pudendo. S3 invece partecipa per lo più alla formazione del plesso pudendo. Il plesso sacrale è posto nella piccola pelvi, lateralmente, davanti al muscolo piriforme.
Rami collaterali del plesso sacrale
- gluteo superiore (motore, L4-L5,S1): innerva il medio e piccolo gluteo ed il tensore della fascia lata;
- gluteo inferiore (motore, L5,S1,S2): innerva il grande gluteo.
La lesione del nervo gluteo superiore induce la comparsa del segno di Trendelemburg per mancata funzionalità del medio e piccolo gluteo poiché produce una limitazione importante nell’abduzione della coscia. Durante il cammino si ha un’alterazione caratteristica con inclinazione della pelvi non sostenuta dal medio gluteo dal lato d’appoggio, verso il lato oscillante. Questo movimento che porterebbe il piede oscillante a strisciare per terra viene contrastato inclinando il tronco contro-lateralmente.
Rami terminali del plesso sacrale
Nervo Ischiatico
Il nervo ischiatico è misto, il principale del plesso sacrale, ed il più lungo e grande di tutto il corpo. Esce dalla piccola pelvi dal grande foro ischiatico (insieme al muscolo piriforme ed ai nervi gluteo superiore, inferiore e pudendo). I nervi ischiatico, gluteo inferiore e pudendo escono sotto il piriforme, cioè tra piriforme e gemello superiore (quindi l’ischiatico avrà davanti il gemello superiore, l’otturatore interno, il gemello inferiore ed il quadrato femorale e dietro invece il grande gluteo che lo ricopre); il nervo gluteo superiore esce invece sopra il piriforme.
L’ischiatico scende giù e innerva i muscoli posteriori della coscia (bicipite femorale, semitendinoso e semimembranoso); arrivato all’apice del triangolo superiore della fossa poplitea (la quale ha la forma di 2 triangoli con base comune: uno superiore ed uno inferiore), si sdoppia nel tibiale posteriore che continua dritto (medialmente) ed un ramo che invece si porta lateralmente, il nervo peroniero comune.
Il nervo peroniero comune decorre lungo il margine mediale del muscolo bicipite femorale. Sulla faccia laterale incrocia il tendine del muscolo bicipite e del muscolo gemello esterno. Avvolge il collo della fibula e si divide in 2 rami: il nervo tibiale anteriore che innerva i muscoli anteriori della gamba ed il nervo peroniero comune.
Nervo tibiale anteriore
Il tibiale anteriore (o peroniero profondo) buca la membrana interossea tra tibia e fibula ed innerva i muscoli anteriori della gamba (per esempio il tibiale anteriore).
Il nervo peroniero proprio invece va laterale ad innervare il muscolo peroniero lungo e breve.
Il nervo tibiale posteriore dopo aver innervato i muscoli posteriori della gamba (tricipite della sura, flessori. Tibiale posteriore) va medialmente tra il malleolo della tibia ed il calcagno e forma il nervo tibiale plantare (laterale e mediale).
Nervo pudendo
IL nervo pudendo (S2,3,4) esce dal grande foro ischiatico insieme al nervo ischiatico, al gluteo superiore, al gluteo inferiore ed al muscolo piriforme. Successivamente rientra nella piccola pelvi attraverso il piccolo foro ischiatico e si ritrova nella fossa ischio-rettale. Qui attraversa insieme ai vasi pudendi il canale di Halcock (che è uno sdoppiamento della fascia che riveste il muscolo otturatore interno e che sta sotto l’elevatore dell’ano) e va ad innervare tra l’altro il muscolo sfintere dell’uretra e dell’ano. Punto di repere per il pudendo nell’anestesia durante il parto è la spina ischiatica.
