La cartella clinica è uno strumento oggigiorno molto utilizzato per la raccolta dei dati della storia clinica del paziente, dati che vengono raccolti durante gli incontri con gli operatori sanitari, per la prevenzione o in occasione di episodi di malattia.
la cartella clinica contiene al suo interno sia dati del paziente che tutti gli attori che partecipano alla sanità ed alla sua gestione.
La cartella clinica è uno strumento oggigiorno molto utilizzato per la raccolta dei dati della storia clinica del paziente, dati che vengono raccolti durante gli incontri con gli operatori sanitari, per la prevenzione o in occasione di episodi di malattia.
la cartella clinica contiene al suo interno sia dati del paziente che tutti gli attori che partecipano alla sanità ed alla sua gestione.
Esistono diversi tipi di cartella clinica:
La cartella clinica tradizionale che è un documento sequenziale nel quale vengono annotati tutti i dati che emergono dall’incontro del paziente con la struttura sanitaria in occasione di interventi di prevenzione o di malattia durante il quale si parla di tutto ciò che concerne il paziente.
Quindi, nello specifico, è organizzata in modo da contenere informazioni riguardo a:
identificazione del paziente, dati anagrafici, indirizzo, recapiti telefonici, poi c’è al suo interno anamnesi prossima e remota, esame obiettivo, viene riportata la diagnosi di accettazione, prognosi di entrata, medico operatore, diagnosi principale e tutte le altre patologie rilevanti, pianificazione della terapia, terapia stessa effettuata con specifiche di tutti i farmaci dati al paziente ed in modo parallelo anche gli esami di laboratorio, documento di dimissioni, follow-up ed eventuale terapia di mantenimento.
Un tentativo di modifica di questa struttura è previsto nella “cartella clinica orientata ai problemi” (POMR) in cui ogni problema viene esaminato seguendo uno schema preciso, il SOAP cioè gli aspetti Soggettivi ed Oggettivi, Assessment (valutazione) e Pianificazione.
Con entrambi i tipi di cartelle cliniche i dati restano nell’archivio della singola struttura per cui occorrerebbe ricomporre l’informazione sul paziente su di un unico supporto (ad esempio la tessera sanitaria elettronica).
Quando si è passati da una memorizzazione dei dati di tipo cartaceo ad elettronica ci si è posti il problema di cosa farne di questi dati oltre che gestire il singolo paziente.
La cartella clinica elettronica è stata orientata verso la cartella clinica orientata per problemi cioè è stato strutturato il problema.
Il problema viene esaminato tenendo conto degli aspetti soggettivi e oggettivi.
Aspetti soggettivi osservati e riferiti dal paziente tipo ho la tosse.
Aspetti oggettivi osservati dal medico o ottenuti come risultato di analisi tipo la misurazione della temperatura corporea.
Valutazione (Assessment) che riflette l’interpretazione del medico, tipo valutazione di un esame clinico. Pianificazione che riguarda gli obiettivi e le azioni da intraprendere, cioè porta alla cura.
