L'aritmia è una anomala eccitabilità cardiaca. L'attività cardiaca è diversa tra atri e ventricoli ed è guidata dal nodo del seno e dal nodo atrio-ventricolare; il coinvolgimento di tutte le cellule nell'attività contrattile è determinato dal fascio di Hiss; cellule con tendenza a depolarizzarsi da sole.
L'aritmia è una anomala eccitabilità cardiaca. L'attività cardiaca è diversa tra atri e ventricoli ed è guidata dal nodo del seno e dal nodo atrio-ventricolare; il coinvolgimento di tutte le cellule nell'attività contrattile è determinato dal fascio di Hiss; cellule con tendenza a depolarizzarsi da sole.
L'attività cardiaca è regolata da: eccitazione dell'atrio, contrazione dell'atrio, eccitazione del ventricolo, contrazione del ventricolo. Talvolta il percorso legato all'attività elettrica non è armonico e si hanno varie alterazioni patologiche:
• Tachicardia parossistica – si ha l'aumento della frequenza cardiaca fino anche a 300bpm; è controllata con la metacolina, parasimpaticomimetico che attenua l'attività del nodo del seno.
• Eccitazioni in distretti diversi dal tessuto eccitabile – quando si ha un deficit del tessuto specializzato anche il tessuto miocardico di lavoro può diventare autoeccitabile (foci ectopici); talvolta alcune zone possono eccitarsi anche se non è necessario. Lo “scontro” tra eccitazioni crea una sovrapposizione di impulsi che compromette la funzionalità cardiaca, che si traduce in un funzionamento anomalo.
• Fibrillazione atriale – rende inefficace la contrazione; non è mortale perché il sangue può scendere, ci possono essere però problemi coagulativi. Gli impulsi che si originano nel tessuto miocardico di lavoro possono compiere percorsi particolari, se si ha una zona che non risponde all'impulso (anche zone ischemiche o cicatriziali) si formano flutter atriali, circoli viziosi di impulsi.
• Rientro – è dovuto al ricircolo dell'impulso intorno a una zona ischemica.
• Fibrillazione ventricolare – l'extrasistole non da grossi problemi, la contrazione ventricolare invece è molto problematica, si ha l'azzeramento della circolazione e problemi a livello delle cellule nervose.
β-bloccanti
Hanno come funzione anche quella di ridurre l'eccitabilità cardiaca, si ha la riduzione della frequenza e della propagazione. Si utilizzano principalmente β1 selettivi, ma anche il propranololo, il più efficace, non utilizzato unicamente in caso di pazienti asmatici
Calcio-antagonisti
Alcuni di questi farmaci agiscono sull'eccitabilità, in particolare sui canali al calcio ad apertura rapida, che intervengono nella prima fase della contrazione e agiscono sull'ingresso del sodio: verapamile, gallopamile e diltiazem sono antiaritmici.
Inibitori dei canali al sodio
Sono farmaci divisi in diversi sottogruppi a seconda dei loro effetti sul periodo refrattario:
1. Chinidina (il più importante), procainamide e disopiramide aumentano il periodo refrattario.
2. Lidocaina, mexiletina, tocalnide e fentoina (difenilidantoina, antiepilettico) diminuiscono il periodo refrattario.
3. Fleicalnide, encainide e propafenone non modificano il periodo refrattario.
I farmaci del secondo sottogruppo hanno una natura analoga agli anestetici locali, analoghi anche nella tossicità: hanno effetti epatotossici, esauriscono le scorte metaboliche epatiche, interferiscono con la sensibilità; effetto condiviso anche dal verapamile.
In caso di terapia cronica è consigliato variare i farmaci per evitare effetti collaterali persistenti.
Chinidina.
Non è solo un antagonista del canale al sodio, ha anche la capacità di aumentare la soglia (es da -55mV a -45mV), il punto in cui si ha l'inversione di voltaggio dovuto all'apertura contemporanea dei canali al sodio. La fibra diventa meno sensibile alla depolarizzazione rapida, l'inversione scatta con un potenziale meno negativo. Non si conosce il meccanismo d'azione, potrebbero essere implicati altri canali o meccanismi totalmente diversi. È un'evidenza clinica e farmacologica caratteristica anche di alcuni β-bloccanti.
Il principale effetto collaterale è il cinconismo, una forma di intossicazione che si riscontra assumendo cronicamente gli alcaloidi della cincona (anche chinino, antimalarico); è caratterizzata da nausea, vomito, effetti centrali e depressione del midollo emopoietico che può determinare anemia (riduzione della produzione dei globuli rossi), leucopenia o più specificatamente agranulocitosi (riduzione dei granulociti).
Propranololo e acebutololo.
L'attività stabilizzante di membrana prescinde anche dal recettore β. Per questo talvolta il propranololo è da preferire rispetto ad altri β-bloccanti più specifici e meno tossici.
Lidocaina.
Accorcia il periodo refrattario e viene indicata per patologie in cui il periodo è troppo lungo e con eccessiva distanza tra uno stimolo e l'altro, con probabile formazione di foci ectopici. Si utilizza per evitare aritmie atriali e per intossicazioni da digossina.
Fenitoina.
Determina un particolare tipo di tossicità, una malattia iatrogena, la proboscide. Questa malattia è un'ipertrofia gengivale che non da fenomeni compromettenti per la salute ma provoca fastidio in quanto può coprire l'arcata dentaria. L'interruzione del trattamento non fa regredire il sintomo, non si manifesta in maniera analoga in tutti i soggetti. Se si manifesta l'alterazione (con disturbi della masticazione) l'unica soluzione è l'intervento chirurgico. Disturba anche gli stimoli al nervo ottico, può provocare sdoppiamento della vista; può dare agranulocitosi o leucopenia generale. La depressione del sistema immunitario espone il soggetto al rischio di infezioni.
Bloccanti dei canali al potassio
Questi non sono farmaci di prima scelta a meno che non ci sia un'aritmia da stress, con una forte componente adrenergica.
Amiodarone.
Bloccante dei canali del potassio, soprattutto quelli che provocano la punta di rientro. L'abbattimento di questi canali ha un effetto stabilizzante e permette l'allungamento del ciclo cardiaco. Ha un'azione antiadrenergica in quanto interferisce con la liberazione di noradrenalina. Contiene iodio, all'origine di una serie di effetti non sempre univoci; si possono manifestare sia ipotiroidismo (diminuzione del metabolismo e minore consumo di lipidi, aterosclerotizzante) che ipertiroidismo (che determina l'attivazione del metabolismo cardiaco e possibili aritmie).
Bretilio.
Inibisce il neurone adrenergico, riduce la liberazione del mediatore.
Dronedarone.
Nuovo composto della stessa famiglia che non contiene iodio e non altera la funzionalità tiroidea. È più sicuro ma sono comparse segnalazioni su problemi di epatotossicità.
Digossina.
Farmaco utilizzato per l'insufficienza cardiaca; inserito negli antiaritmici in quanto inibitore della Na+/K+ATPasi nella fase di ripolarizzazione; è responsabile dell'aumento del periodo refrattario potenziato dall'effetto vagale, bradicardizzante. È adatto al trattamento delle aritmie atriali mentre è sconsigliato in quelle ventricolari.
Adenosina e analoghi attivi sul suo recettore (A1).
Usati anche come antiaritmici, attualmente solo per uso clinico. L'adenosina essendo una molecola fisiologica non è tossica; frena le attività dell'organismo e ha pochi effetti collaterali; può essere riciclata per ricostituire l'ATP. Ha proprietà stabilizzanti sui recettori ed è stata sperimentata anche per l'epilessia.
