Parlando di sangue si parla di un insieme di sistemi in quanto la coagulazione è un processo integrato con altri meccanismi; si parla di bilancia omeostatica (coagulazione/ fibrinolisi/ aggregazione piastrinica).
La coagulazione è un processo a cascata che richiede l'intervento di fattori concatenati indicati con lettere romane.
Parlando di sangue si parla di un insieme di sistemi in quanto la coagulazione è un processo integrato con altri meccanismi; si parla di bilancia omeostatica (coagulazione/ fibrinolisi/ aggregazione piastrinica).
La coagulazione è un processo a cascata che richiede l'intervento di fattori concatenati indicati con lettere romane.
Il primo fattore attivato è il XII (hageman), insieme di tre fattori, attivato in seguito ad alcuni stimoli ematici quali presenza di materiale estraneo (microorganismi, complessi antigene-anticorpo, acidosi, emodiluizione, ecc. ). Il fattore VII è quello tissutale, attivato da traumi del tessuto e lacerazioni. Il fattore VIII è quello la cui mancanza è responsabile dell'emofilia. Alla fine si ha l'attivazione della protrombina ( in trombina) che scinde il fibrinogeno in fibrina.
I disturbi di questo sistema possono essere in senso positivo o negativo: se funge poco si può avere un rischio emorragico dovuto a patologie come emofilia o a disturbi meno gravi; molti fattori sono K-dipendenti, la loro produzione epatico dipende dalla vitamina K, cofattore enzimatico. La mancanza della vitamina K può essere all'origine di forme emorragiche. La K si assume attraverso la dieta o può essere prodotta dai batteri intestinali.
Se il problema è legato alla mancanza di vitamina K la terapia migliore è quella sostitutiva, si somministra menadione (vitamina K).
Per rallentare la coagulazione in caso di emorragia occorre somministrare sostituti del plasma: o i singoli fattori o dando fibrinogeno, favorendo l'ultima fase della coagulaione. In chirurgia ci sono colle gelatinose che frenano la fuoriuscita del sangue
Anticoagulanti
Si utilizzano per mantenere il sangue fluido quando ci sono forti rischi di malattie trombo-emboliche (infarto, ictus, varici, presenza di sepsi, ecc.).
Eparina.
Polisaccaride naturale presente insieme ai mastociti, liberata insieme ad essi. L'eparina inibisce la trasformazione della protrombina in trombina. Da qualsiasi origine arrivi lo stimolo viene prontamente bloccato. Questo farmaco deve essere somministrato per via parenterale ed è subito pronto. Per questo viene somministrata sottocute in soluzione oleosa e complessata con ioni calcio (eparina calcica). Si rischia di andare in eccesso anche con l'eparina sottocutanea, per questo si devono fare controlli continui.
L'eparina non serve solo alla coagulazione del sangue, si lega anche ad altre proteine e ne modula l'attività: alle citochine, con ruoli nel processo infiamamtorio; ai fattori di crescita vascolari, con azione pro-neoplastica.
Il sovradosaggio di eparina si corregge con un antidoto, il sistema deve essere ricostituito eliminando l'eparina, si usa prolamina. Invece di un'antagonista ha effetti sull'eparina e nessun altro, complessa l'eparina, la neutralizza nell'attività plasmatica e ne facilita l'eliminazione. somministrando eparina si deve controllare il tempo di coagulazione per evitare problemi.
Eparine a basso PM.
Sono molecole più piccole. Il processo di coagulazione è controllato da alcuni fattori tra cui l'antitrombina 3, che agisce in senso negativo su diversi punti della coagulazione. L'eparina per funzionare si deve legare anche a questa molecola. L'eparina a basso PM riesce a legare l'antitrombina 3 ma non lega la protrombina.
L'eparina a basso PM non può agire direttamente sul fattore II, agisce solo sull'antitrombina, rivolto quindi al fattore X, più sensibile a questa attività.
Queste eparine sono antagoniste del fattore X, la sua inibizione porta ad una inibizione della coagulazione con minor rischio emorragico; una parte del meccanismo proveniente dalla stimolazione esterna viene protetta.
Su questa base sono state identificate varie eparine a basso PM tra cui: fondaparina, enoxaparina, deltaparina, parnaparina.
Nella trombolisi dell'infarto è più sicuro utilizzare un'eparina a baso PM. Il coagulo dell'infarto viene rimosso con un cateterismo cardiaco attraverso un'eparina a basso PM, il tessuto non necrotizza e si rigenera rapidamente, i pazienti possono recuperare tutto lo stato di benessere già dopo 24 ore. La strategia deve essere effettuata entro le prime 2 ore dell'infarto.
Queste forme sono da utilizzare solamente in situazioni di emergenza, l'applicazione è limitata a casi gravi quai infarto embolia polmonare massiva, CID (concomitante con infezioni sistemiche o tumori), nei tumori stessi.
Ci sono inibitori del fattore X utilizzabili, sono prodotti naturali come l'antistasina o l'irudina, usati come anticoagulanti. Si hanno anche la Jagina ed altri farmaci inibitori del fattore X somministrabili per via orale.
Farmaci anti vitamina K
Se il soggetto non è in condizioni gravi ma ha una predisposizione alla trombosi si usano farmaci come profilassi. Questi farmaci sono noti, derivanti da ricerche su piante medicinali, per esempio il trifoglio contiene dicumarolo, sostanza anticoagulante molto nota.
Tra questi farmaci si ha la classe degli indandioni, tra cui fenindione. Coumadin ecc
Questi farmaci sono inibitori della sintesi dei fattori II, VII, IX e X della coagulazione. La vitamina K si lega all'enzima reduttasi, che determina la sintesi di questi quattro fattori. Questi farmaci agendo come antagonisti della vitamina K non hanno un effetto immediato. Il loro meccanismo d'azione è di tipo competitivo, competono per il legame alla reduttasi. Quando la concentrazione di farmaco supera un certo valore questi fattori vengono prodotti in misura minore; l'effetto sulla coagulazione non si manifesta ancora in quanto si hanno fattori attivati circolanti, finché nn sono esauriti non si ha l'effetto.
Il limite di tutti questi farmaci è dovuto alla numerosità di interazioni: interagiscono anche con l'aspirina non solo farmacocineticamente ma anche farmacodinamicamente; hanno problemi con tutte le sostanze che inibiscono il CYP450, succo di pompelmo, antibiotici ecc. Si potenzia l'azione anticoagulante con rischi emorragici. Soprattutto con farmaci da banco, FANS prima d tutto.
