La cefalea ha caratteristiche particolari, non è un dolore comune e risponde poco agli oppioidi; può essere semplice o a grappolo, a grappolo è quando ci sono episodi ricorrenti in breve tempo.
Parlando di emicrania si intendono diverse tipologie di dolore:
• Emicrania semplice o comune è un semplice dolore del distretto craniale.
La cefalea ha caratteristiche particolari, non è un dolore comune e risponde poco agli oppioidi; può essere semplice o a grappolo, a grappolo è quando ci sono episodi ricorrenti in breve tempo.
Parlando di emicrania si intendono diverse tipologie di dolore:
• Emicrania semplice o comune è un semplice dolore del distretto craniale.
• Aura dell'emicrania è una fase prodromica, manifestazione sensitiva che porta inesorabilmente all'emicrania; le manifestazioni sono diverse a seconda della zona in cui si manifesta l'emicrania.
• Si possono avere disturbi visivi, alterazioni sensitive di altro genere quali odori, rumori o tintinnii.
• Ci sono forme legate alla risposta ormonale; il 10-15% delle emicranie sono legate al ciclo mestruale (prevalentemente nel premestruale). Il problema è che non si conosce la causa.
Tra i fattori scatenanti vi è lo stress, che attua meccanismi tensivi dei muscoli del collo; alterazioni dovute al cibo, es cioccolata o digiuno (gli squilibri metabolici); variazioni atmosferiche (soggetti meteoropatici).
Le ipotesi di cause sono tante, tutte sostenibili: predisposizione genetica e alterazioni morfologiche (forma della testa, dovute anche a fenomeni traumatici quali ispessimenti o calli), componenti collegate; cause vascolari, dilatazione dei vasi che comprime il materiale cerebrale; cause neuronali sia neurogene (elettriche, come un canale ionico alterato) sia infiammatorie con liberazione di sostanze che contribuiscono a dare questo segnale. Tra le altre cause ci sono anche alterazioni psicologiche, che presentano comunque una componente biochimica.
Una teoria dimostrata è la teoria vascolare, che vede coinvolti i vasi cerebrali, vasi con una sensibilità particolare verso agonisti e antagonisti. In questi vasi vi sono recettori specifici. Il meccanismo patogenetico prende in considerazione il distretto vascolare che viene attivato da due vie specifiche: locus coeruleus (noradrenergica) e nuclei del rafe (serotoninergica), che agiscono sul vaso e lo stimolo (infiammatorio) provoca vasodilatazione. Lo stato vasodilatatorio viene trasmesso ai tessuti circostanti attraverso stimoli sensitivi nervosi; l'infiammazione è neurogena perché partita dal sistema nervoso e trasmessa attraverso il sistema nervoso stesso. Lo stimolo va a interessare il talamo, sede della trasmissione del dolore, e la corteccia, sede del riconoscimento del dolore; si ha anche la stimolazione della zona chemiorecettrice con nausea e vomito.
Si ha anche un ruolo del nervo trigemino, nervo encefalico con particolari sensibilità; l'irraggiamento delle fibre sensitive si estende a tutto il distretto esterno facciale.
I recettori serotoninergici 5HT attenuano lo stimolo agendo sia sulla trasmissione dell'impulso sia sulla vasodilatazione. A questo livello si libera la sostanza P, mediatore del dolore che trasmette l'informazione e consolida l'infiammazione attraverso edema e richiamo chemotattico. il 5HT riduce la liberazione della sostanzaP e l'infiammazione.
Alcaloidi della segale cornuta
Il discorso dei recettori della serotonina è stato supportato da una classe di farmaci utilizzati da molti anni per l'emicrania: gli alcaloidi della segale cornuta (ergotamina, ergotossina, ecc).
Gli alcaloidi naturali hanno maggiore affinità per la serotonina, i diidroderivati sono anche antagonisti dei recettori α. Usati con molti vantaggi per il trattamento della cefalea.
I derivati dell'ergot sono poco assorbiti per via orale, la loro biodisponibilità è molto bassa, si devono assumere quantità elevate. Le somministrazioni sottocutanee permettono una maggiore biodisponibilità.
Triptani
Sumatriptan.
È il primo triptano, classe di farmaci molto più selettivi rispetto agli alcaloidi dell'ergot. Sono più selettivi sui 5HT1d, 5HT1b. Il sumatriptan è tutt'ora un farmaco cefalgico molto usato anche se non ha una buona biodisponibilità orale.
La cefalea è la risultante di due meccanismi: uno che parte dal SNC, attivato da fattori sconosciuti (forse instabilità elettrica che origina anche crisi epilettiche), la sensibilità dolorifica è controllata negativamente dagli antagonisti dei 5TH1d, il ruolo di questi recettori è anche più periferico, legato a fenomeni di vasodilatazione. La serotonina agisce sui vasi che si dilatano per liberazione d N-ossido; questi vasi dilatati comprimono i nervi sensitivi, si ha quindi la nuova liberazione di sostanzaP e peptidi proinfiammatori che proseguono nella loro attività.
Si agisce sui 5HT1d perché ha azione sia a livello SNC che a livello periferico, bloccando l'azione di fattori proinfiamatori.
Chi prende questi farmaci è a rischio di angina pectoris e patologie cardiache. Lo zolmitriptan ha effetti collaterali ridotti e una migliore biodisponibilità, lo stesso vale per il rizatriptan, il narariptan ha una biodisponibilità addirittura del 70%.
Eletriptan.
Presenta una selettività d'azione sui recettori 5HT1f, ha caratteristiche migliori sia come efficacia che come ridotta tossicità.
Altri farmaci
Non sono questi gli unici farmaci utilizzabili in quanto le cause sono le più varie. Si hanno anche antagonisti serotoninergici (come protettivi del processo infiammatorio) quali metisergide, che è un antagonista serotoninergico e istaminergoico; si possono utilizzare farmaci antidepressivi in quanto anche gli stati psicologici possono condizionare la comparsa della cefalea; i β-bloccanti, dal punto di vista pratico si usa principalmente il propranololo, che ha attività stabilizzante di membrana; la clonidina (antiadrenergico); i calcio-antagonisti, tra questi il migliore è la flunarizina con applicazioni specifiche per bambini e soggetti giovani; si possono usare anche il verapamile, i FANS e anche alcuni neurolettici come il litio, in quanto stabilizzante di membrana.
Nell'attacco acuto si utilizzano quindi ergotamina e derivati e analgesici tra cui il toradol; nella fase prodromica si possono usare metisergide e β-bloccanti. Non ci sono trattamenti cronici in quanto la malattia si manifesta con episodi anche lontani l'uno dall'altro e non è possibile fare terapia cronica di prevenzione. Nella cefalea a grappolo si può fare una terapia prolungata.
