L'ernia iatale è un'alterazione meccanica; lo stomaco si origina subito sotto il diaframma, attraverso cui passa l'esofago e un fascio rilevante di vasi. Può succedere che la parte alta dello stomaco subisca un'ernia e si inserisca nel forame, costituendo uno stimolo ipersecretivo con disturbi del cardias e che può originare la tosse (per la presenza di nervi). Se non si corregge il sintomo si può ricorrere alla chirurgia.
L'ernia iatale è un'alterazione meccanica; lo stomaco si origina subito sotto il diaframma, attraverso cui passa l'esofago e un fascio rilevante di vasi. Può succedere che la parte alta dello stomaco subisca un'ernia e si inserisca nel forame, costituendo uno stimolo ipersecretivo con disturbi del cardias e che può originare la tosse (per la presenza di nervi). Se non si corregge il sintomo si può ricorrere alla chirurgia. A livello esofageo si possono avere varici, legate a disturbi epatici quali alcolismo o simili; attraverso queste anse anomale si può avere anche un assorbimento.
A livello gastrico possiamo avere disturbi irritativi o disturbi digestivi. I fenomeni irritativi sono comuni, è facile avere un fenomeno infiammatorio a causa dell'ambiente acido dello stomaco, soprattutto quando è innescato il meccanismo digestivo. Le cellule della parete gastrica producono acido cloridrico con un pH inferiore a 3, che permette la funzione degli enzimi digestivi. Questo acido e gli enzimi gastrici aspecifici potrebbero aggredire le pareti dello stomaco con struttura lipoproteica. Di solito non succede in quanto la parete produce muco, polisaccaride complesso prodotto dalle cellule mucipare che si stratifica sulla parete e le protegge dall'elevata acidità; ciò avviene principalmente nella parte bassa, la parte alta invece ha una funzione di movimento. Talvolta la secrezione può non essere in equilibrio con la produzione di muco, per cui quando la produzione di muco è insufficiente (o la produzione di acido eccessiva) si ha una reazione infiammatoria, effetto irritativo sulla parete. Se l'effetto irritativo è lieve si ha gastrite, avvertita come un senso di bruciore; nelle forme erosive questa infiammazione colpisce anche strati meno superficiali e si ha l'ulcera gastrica, il tessuto presenta una ferita che se diventa profonda può erodere spessori rilevanti della parete fino ad arrivare ai vasi sanguigni. La gastrite può essere dovuta all'erosione superficiale e può essere facilmente risolta con gli antiacidi.
Bicarbonato di sodio.
Veniva utilizzato in passato, ma libera acido carbonico, gas che si espande e dilata le pareti gastriche, dotate di plessi nervosi parasimpatici intramurali. Questi plessi nervosi stimolati stimolano l'assone postsinaptico a liberare acetilcolina che aumenta la secrezione acida. La neutralizzazione è seguita da un rimbalzo secretivo; non è utilizzato come antiacido ma come digestivo; è ipertensivo in quanto facilita l'assorbimento di sodio.
Sali di magnesio o alluminio (ossido/idrossido di Mg o Al).
Neutralizzano l'acidità ma hanno anche effetti intestinali: il Mg forma sali insolubili e da effetti lassativo-purganti; l'alluminio invece è astringente, diminuisce le secrezioni intestinali ed è un antidiarroico. Per questi effetti opposti i due sali vengono usati insieme, si ha quindi un sinergismo di somma sull'effetto fondamentale e di differenza sugli effetti collaterali.
Gallato di bismuto.
ottimo antiacido, però colora di nero la lingua e ha effetti di cattivo odore.
Gli alginati, derivanti dalle alghe, hanno una funzione meccanica di supporto del muco, possono però avere un effetto osmotico a livello intestinale (lieve).
Per l'ulcera il discorso cambia in quanto tende a perpetuarsi. L'helicobacter pylorii è un agente patogeno che sostiene l'ulcera. L'ulcera è soggetta a recidive a meno che non si elimini la cellula batterica. In caso di recidive si effettua un trattamento antibatterico con azitromicina. Ci sono però disfunzioni della secrezione gastrica non dovute al batterio.
I mediatori della secrezione gastrica sono numerosi tra cui:
• Acetilcolina. Ha effetto prosecretivo; sono presenti recettori muscarinici M1 sulle cellule ossintiche. Tra i parasimpaticolitici M1 selettivi si ha la Pirenzepina (non è più in commercio come antiulcera in quanto non ha effetti evidenti), la secrezione acida gastrica dipende in una piccola % dall'acetilcolina.
• Gastrina. Peptide che agisce su recettori specifici posizionati sulla cellula ossintica parietale che stimolano la secrezione. L'antagonista, ancora in commercio è la Proglumide, con effetto parziale in quanto controlla solo la gastrina. Indicata in caso di adenoma gastrico che produce gastrina.
• Istamina. Liberata dai mastociti, sollecitati da qualsiasi sostanza presente nell'ambiente gastrico. Sia l'acetilcolina che la gastrina hanno recettori sul mastocita, una parte della loro azione è indiretta, veicolata dai mastociti; bloccando l'istamina si frena l'80-90% della secrezione gastrica. I recettori gastrici sono i recettori H2, gli antagonisti iniziali erano derivati dell'istamina; il primo vero farmaco antagonista selettivo H2 è la Cimetidina, ancora in uso. Questo farmaco riduce la sintomatologia in tempi molto brevi e favorisce la rimarginazione dell'ulcera in modo rapido. Però l'ulcera è una malattia stagionale, l'acetilcolina è attivata dallo stress fisico o emotivo. Ciò obbligava a trattamenti prolungati sia per dare agio al tessuto di rigenerarsi, sia perché i cambiamenti di stagione portavano al ritorno dell'ulcera. Nel lungo periodo si avevano sia problemi gastrici che extragastrici: i primi si manifestavano all'interruzione del trattamento, con un rimbalzo secretivo che determinava la ricomparsa dell'ulcera anche in forma grave; i secondi erano dovuti all'inibizione delle gonadotropine in quanto i recettori H2 sono presenti nell'ipotalamo; bloccando i recettori H2 si aveva il blocco della produzione del PIF, l'aumento della prolattina e la diminuzione delle gonadotropine con amenorrea e impotenza.
I derivati successivi erano prodotti polari, che non passavano la BEE.
Ranetidina.
Farmaco più sicuro e utilizzato a dosaggi molto più bassi (300mg/die contro oltre 1g/die della cimetidina). Con questo prodotto non si hanno effetti ormonali, ma ancora il rimbalzo secretivo.
Fanetidina.
Più polare, usata a dosaggi di 80mg/die, minori effetti collaterali.
Nizapidina.
Ha un effetto contenuto sull'inibizione del CYP450, può essere somministrata anche a pazienti con disturbi epatici.
Una soluzione al rimbalzo secretivo è quella di interrompere gradualmente la terapia.
Il rebound è dovuto al blocco recettoriale per un lungo periodo; le cellule che li producono presentano una upregulation recettoriale, all'interruzione del farmaco l'istamina liberata va ad agire su un numero maggiore di recettori.
Un altro metodo di controllo è la somministrazione esclusivamente serale dell'antiH2. La sera è il periodo a rischio in quanto si ha la fase di ipersecrezione notturna, che trova lo stomaco vuoto. La upregulation notturna viene persa durante il giorno.
Tutti i meccanismi di secrezione acida convergono in un unico meccanismo generale, la pompa protonica, in cui si produce H+, che esce nel lume facendo entrare K+.
C'è un certo numero non trascurabile di pazienti in cui gli antiH2 non hanno effetto. Lo stomaco produce acido anche in condizioni basali, in alcuni soggetti questa secrezione basale è elevata. Sono perciò stati creati inibitori di pompa protonica (maneggevoli, minori effetti collaterali).
Tra gli inibitori di pompa protonica si hanno: omeprazolo (primo ad essere introdotto); lansoprazolo, apntoprazolo e esomeprazolo (isomero attivo dell'omeprazolo).
Non sempre la completa neutralizzazione può essere utile, sembrava che inducesse tumori epatici nei ratti da sperimento. Questi farmaci hanno rivelato altri meccanismi in quanto sembrano modulare anche la motilità gastrica, fatto utile nel reflusso gastro-esofageo, patologi infiammatoria della parte bassa dell'esofago per cui una parte del secreto acido risale trovando un tessuto non predisposto all'elevata acidità. questi inibitori di pompa normalizzano la motilità del cardias, accompagnata anche a una riduzione dell'acidità. Per questa patologia e per l'ernia iatale si danno inibitori di pompa.
La patologia gastrica può essere affrontata con sistemi di protezione. I FANS son ulcerogeni in quanto inibiscono la sintesi di Pg che aumenterebbero la secrezione di muco. La prima strategia di protezione è stata quella di utilizzare la Pg, non somministrabile così com'è in quanto inattivata rapidamente e con effetti ubiquitari; neanche con la metilPgE2 si sono avuti effetti.
Misoprostolo.
Agonista dei recettori per la PgE2 della parete gastrica, che stimola la produzione di muco.
La liquirizia contiene glicirrizina, stimolante della produzione di muco, ha anche però proprietà ormonali rilevanti, si può però utilizzare il carbenoxolone, derivato dell'acido glicirretico, che stimola la produzione di muco (ha effetti ipertensivi per la presenza di una struttura steroidea).
Sucralfato.
Zucchero che presenta idrossido di alluminio nella molecola; arrivato nello stomaco a pH acido polimerizza, il polisaccaride ottenuto ha la stessa funzione del muco; nella polimerizzazione cede Al(OH)3. Questo farmaco viene utilizzato in quanto la struttura polimerica si lega bene alle zone del tessuto gastrico che espongono gli strati sottoepiteliali, le zone di erosione. Questo effetto è utile sia nell'ulcera gastrica ma anche nell'ulcera duodenale.
Queste terapie, essendo senza prescrizione, potrebbero interferire con altre che sono oggetto di prescrizione in quanto modificano il transito intestinale e l'assorbimento.
Procinetici gastrici
Categoria di farmaci molto in uso; attivatori della motilità gastrica quando è carente. Favoriscono l'attività digestiva dello stomaco e consentono al materiale dell'alimentazione di progredire verso i visceri successivi. Ci sono situazioni in cui il movimento gastrico è carente e il soggetto avverte pienezza gastrica e nausea, talvolta accompagnata da vomito; il procinetico favorisce l'avanzamento del materiale e i processi digestivi. L'attivazione della motilità attiva anche i plessi nervosi parasimpatici intramurali con liberazione di acetilcolina e aumento della secrezione acida.
Tra i procinetici si hanno:
• Inibitori delle acetilcolinesterasi (betanecolo e carbacolo, neostigmina) in quanto l'acetilcolina favorisce il movimento. Il betanecolo è favorito in quanto la neostigmina ha effetti anche a livello delle placche motrici e può dare contratture muscolari indesiderate.
• Antagonisti dei recettori D2 della dopamina; eterocettori presinaptici inibitori sulla terminazione colinergica. Per aumentare la secrezione di acetilcolina è utile antagonizzare questo meccanismo; si utilizza principalmente come metoclopramide, efficace procinetico e inibisce il senso del vomito in quanto agisce direttamente sulla zona chemorecettrice. Si può utilizzare anche il domperidone (peridon), altro antinausea.
• Agonisti serotoninergici; sul corpo cellulare del neurone sono presenti recettori serotoninergici 5HT4; per l'attivazione di questi recettori promuove la liberazione di acetilcolina, si utilizza cisapride, il capostipite dei veri procinetici; questo farmaco produce però forme di tossicità cardiaca, una particolare aritmia chiamata torsione di punta, che assume una connotazione particolare, per questo è stato tolto dal commercio. Attualmente vengono studiati altri farmaci attivi sul recettore che non abbiano questo effetto collaterale.
Anche diversi neurolettici o antistaminici hanno questo effetto collaterale, si ha una farmacovigilanza molto seria perché molte molecole eterogenee sviluppano questa sensibilità cardiaca. Un altro effetto della cisapride è dovuto alla liberazione di motilina, sostanza endogena liberata nella cellula endoteliale, che facilita la peristalsi intestinale. è stata scoperta studiando gli effetti di farmaci che inducono irritazione gastrica, tra i farmaci studiati si hanno i macrolidi.
