Traumatologia Speciale

Le distorsioni

La distorsione o trauma distorsivo interessa le parti molli di una articolazione:

• tendini,
• capsula,
• muscoli.

Questi possono essere:

• stirati (distorsione di 1° grado),
• sfibrillati (distorsione di 2° grado),
• rotti (distorsione di 3° grado).

Nella distorsione non si ha perdita di contatto tra i capi articolari, in tal caso si parla di lussazione. Ovviamente trattandosi di un’articolazione il sangue arterioso o venoso che fuoriesce dalla lesione dei vasi si raccoglierà nel sottocute o nella cavità articolare dando luogo ad emartri più o meno cospicui.

L’ Emartro

Il ginocchio essendo costituito da una grossa cavità articolare può presentare a seguito di evento distorsivo, cospicui emartri; poiché essi sono dannosi per i tessuti articolari e per la funzione, vanno svuotati.

Svuotamento di un emartro

Lo svuotamento di un emartro viene effettuato con aghi opportuni e mediante aspirazione con siringa. Per il ginocchio il ballottamento della rotula più o meno notevole indica la presenza di un versamento intraarticolare che dovrà essere svuotato. La presenza di sangue fa parlare di emartro (versamento intraarticolare ematico: colore rosso scuro); a distanza di tempo parte del sangue viene riassorbito e si rileverà un idrartro (liquido sinoviale e siero: colore giallo citrino). Il rilievo di goccioline di grasso nel liquido prelevato testimonierà che vi è anche una frattura a carico di un componente articolare.

Come procedere in caso di emartro

In caso di emartro è opportuno procedere ad una efficace immobilizzazione del ginocchio anche con apparecchio gessato (a ginocchiera o femoro-pedidio) in modo da mettere a riposo l’arto. Una semplice ma opportuna fasciatura (strapping) può mettere a riposo anche efficacemente l’articolazione del ginocchio o del collo piede in caso di trauma distorsivo di lieve entità.

Traumatologia – procedura detta G.R.E.C.O.

In tutti gli eventi traumatici distorsivi, anche in quelli gravi che poi richiederanno il trattamento chirurgico, per limitare il danno è utile ricordarsi di:

1. porre l’arto in posizione acclive o elevata su apposito supporto,
2. utilizzare il ghiaccio per limitare il versamento ematico,
3. procedere a fasciatura relativamente compressiva,
4. far riposare l’arto interessato.

Queste operazioni si possono ricordare con la sigla: GRECO (Ghiaccio-Riposo-Elevazione-Compressione).

Il ginocchio e il collo del piede sono le articolazioni che più frequentemente in assoluto vanno incontro a traumatismi distorsivi: la pratica dello sport sia a livello dilettantistico sia agonistico è la causa più frequente di tali lesioni.

Lesione menisco interno, trauma più frequente

A carico del ginocchio la lesione del menisco interno (o mediale) è quella che più frequentemente si rileva; il menisco si può disinserire dalla capsula a livello del corno posteriore o perifericamente o rompersi nel contesto fibrocartilagineo. Il meccanismo traumatico più frequentemente rilevato è legato ad un movimento complesso di rotazione esterna del corpo mentre la gamba e il piede sono bloccati al suolo. Ciò può avvenire ad es. nel corso di una partita di pallone a seguito di un contrasto tra due giocatori, ma anche a seguito di sbilanciamento nella esecuzione di un tiro.

A volte le lesioni sono complesse in quanto interessano oltre al menisco anche un legamento crociato (nella maggioranza dei casi il Legamento Crociato Anteriore o LCA) e parte della capsula articolare (triade di O’Donoghue).

Traumatologia – esame radiografico

A seguito di un evento distorsivo sarà opportuno programmare l’esame radiografico nelle due proiezioni normali: esso è utile pere escludere eventuali patologie ossee. Nei primi giorni dall’evento traumatico, tranne in alcuni casi di particolare gravità, non vi è indicazione alla esecuzione di una TAC (tomografia Assiale Computerizzata) del ginocchio, in quanto la presenza di sangue e lo scompaginamento tessutale locale possono dare un quadro catastrofico non corrispondente alla realtà. Inoltre, tranne in casi particolarmente gravi o con lussazione dell’articolazione, si tende oggi, contrariamente al passato, a non intervenire chirurgicamente precocemente, ma a distanza di tempo (anche più mesi), perché molte lesioni guariscono e l’intervento chirurgico è più limitato o non più necessario.

Artroscopia

Le tecniche di riparazione o ricostruzione capsulo-legamentosa a seguito di lesione legamentosa del ginocchio sono molto progredite; l’artroscopia chirurgica è una tecnica miniinvasiva che permette di effettuare una riparazione delle lesioni con un recupero funzionale più rapido rispetto alle tecniche convenzionali; va però rilevato che anche per queste l’affinamento delle tecniche è molto progredito in questi ultimi anni.

Il collo del piede tra le zone più a rischio distorsioni

Il collo piede è l’altra articolazione che in assoluto è interessata da eventi distorsivi. Va ricordato che il trattamento trascurato non chirurgico di una distorsione del collo piede può predisporre a distorsioni recidivanti che poi richiederanno un trattamento chirurgico di stabilizzazione. Anche per questi traumatismi distorsivi (il compartimento caspulo-legamnentoso esterno è più interessato di quello interno) il trattamento terapeutico iniziale deve essere impostato seguendo lo schema GRECO.

Lussazione della spalla

Per quanto riguarda la spalla, va ricordato il principio che, trattandosi di un’articolazione con ampia libertà di movimento ma con poca contenzione tra capi ossei, un evento traumatico può determinare una lussazione con perdita dei rapporti articolari tra testa omerale e cavità glenoidea scapolare. In assoluto la lussazione anteriore nella varietà sottoacromiale è la più frequente.

Nelle primissime ore di una lussazione con opportune manovre si riesce sempre a ridurre la lussazione anche senza anestesia (esiste il cos. stupore dei tessuti che si presentano rilasciati), ma dopo alcune ore la contrattura muscolare e il dolore impediranno la riduzione della lussazione senza anestesia e rilassamento muscolare del paziente.

Una lussazione di spalla si può verificare come episodio unico nella vita di un malato a seguito di un evento traumatico consistente (ad es. caduta dall’alto, tuffo etc.); spesso, soprattutto se il trattamento non è adeguato, permane una lesione capsulare, che potrà esporre al recidivare della lussazione, soprattutto a seguito di particolari movimenti.

Una lussazione di spalla che recidiva qualche volta in un arco lungo di tempo occasionalmente viene definita recidivante (due-tre volte in 1-2 anni). Una lussazione di spalla che recidiva frequentemente, soprattutto nella esecuzione di particolari gesti del paziente, viene definita abituale e richiede un trattamento chirurgico di stabilizzazione (capsulo-plastica).

Traumatologia – Trazione scheletrica

La trazione transcheletrica rappresenta un momento importante nella pratica ortopedicatraumatologica.

Essa è utile non solo per ottenere la riduzione di una frattura o una lussazione, ma anche per mantenere il discarico l’articolazione o allineare i frammenti di una frattura scomposta.

Le forze muscolari sono la causa fondamentale degli spostamenti di una frattura o una lussazione, l’applicazione di una trazione lungo l’asse dell’arto rappresenta una forza che si oppone a tali spostamenti. Una trazione transcheletrica permette di esercitare una trazione con opportuni pesi ed essa può essere impiegata come momento iniziale in una riduzione immediata seguita da immobilizzazione in apparecchio gessato, ovvero come tempo preparatorio in attesa dell’intervento chirurgico.

Che cosa si intende per telaio di Zuppinger

Il telaio di Zuppinger è un supporto particolare in cui viene adagiato l’arto inferiore quando si vuole applicare una trazione.

Tecnicamente la trazione viene viene applicata non in anestesia (in alcuni casi si può ricorrere ad un’anestesia locale) a livello delle regioni epifisarie-metafisarie. Si introduce con una adatta pistola spara-fili un cos. filo metallico di Kierschner attraverso la regione epifisaria. Esso viene poi fissato ad una staffa metallica la quale è agganciata con un filo che termina con un gancio cui vengono sospesi dei pesi opportuni. La infissione del filo metallico di K. Deve essere effettuata con arte e in modo da non ledere vasi e nervi decorrenti nelle zone vicine.

La trazione-sospensione di un arto su telaio di Zuppinger è abbastanza ben tollerato. Occorrerà controllare giornalmente la trazione, il paziente sarà invitato ad effettuare piccoli movimenti delle dita, si procederà ad una sorveglianza continua dei polsi arteriosi periferici.

Quando si utilizza la trazione scheletrica

La trazione transcheletrica (o trans-ossea) è necessaria soprattutto quando si voglia realizzare una efficace efficace riduzione ed un allineamento dell’asse; essa può precedere un intervento chirurgico o la esecuzione di un apparecchio gessato. A seconda della regione immobilizzata con apparecchio gessato si utilizzerà la terminologia sottodescritta.

1) Arto inferiore:

• scarpetta gessata: piede e collo piede;
• stivaletto o gambaletto gessato: piede collo-piede e gamba;
• apparecchio gessato femoro-pedidio: piede collo piede ginocchio coscia;
• ginocchiera gessata: ginocchio con parte della coscia e della gamba;
• apparecchio gessato pelvi-pedidio: piede collo-piede ginocchio coscia e bacino (nel toraco-pedidio viene inclusa parte del torace).

2) Arto superiore:

• guanto gessato: mano e polso;
• app. gessato antibrachiale: mano polso e avambraccio;
• bracciometacarpale: mano polso avambraccio e braccio;
• toraco-brachiale: mano polso avambraccio braccio e torace.

Ovviamente ogni ingessatura segue le sue regole e la immobilizzazione dovrà essere effettuata in posizione opportuna dell’arto, in modo da consentire oltre la guarigione della lesione per cui essa è richiesta, ma anche un recupero fisioterapico rapido. Va però notato che a volte i tempi di recupero funzionale (tono e trofismo muscolari, articolarità) sono più lunghi della guarigione stessa della lesione e pertanto modernamente vengono realizzate ingessature particolari cos. “funzionali” ovvero alla ingessatura sono preferiti interventi chirurgici che permettono di evitare i lunghi periodi di immobilizzazione.