TRAUMATOLOGIA:
TRAUMATOLOGIA:
E’ una disciplina composta da due termini: Medicina e Legale. Dobbiamo riuscire a metterli insieme, visto che apparentemente non c’è molto in comune tra i due aspetti: medicina, come intuibile, è in relazione all’ambito bio-medico dell’individuo. Quando si arriva all’aspetto legale comincia la digressione infinita che poco ha a che fare con l’argomento del giorno, intanto vi anticipo la definizione di medicina legale secondo lui più sintetica, puntuale e precisa che verrà fuori solo a metà lezione: “La medicina legale è l’interpretazione giuridica di un fenomeno biologico. Il medico legale è colui che ha il compito di tradurre un fenomeno biologico in un linguaggio comprensibile dai cultori del diritto”.
In quali ambiti vengono erogate le cure mediche al cittadino nel nostro paese? Pubblico, privato e forme ibride che in genere sono le strutture convenzionate. Quindi noi cittadini ci interfacciamo con tre entità diverse che erogano una serie di servizi.
Precisamente cosa erogano? Noi lo sappiamo dal 23 dicembre 1978, dalla legge 833 “Istituzione del servizio sanitario nazionale”, quindi prestazioni finalizzate alla prevenzione, alla diagnosi e alla terapia. Chi eroga queste prestazioni? L’operatore sanitario in generale, quindi il medico e gli esercenti le professioni sanitarie per conto dello Stato. Qual è la norma principale che regola il funzionamento dello Stato? La Costituzione. L’art. 32 della Costituzione riguarda il diritto alla salute e dal 1978 la riforma del servizio sanitario nazionale si è ispirata a quest’articolo. Questo significa che lo Stato deve garantire il diritto alla salute ai cittadini. Come? Assumendo medici dipendenti dal servizio sanitario nazionale.
All’interno del S.S.N. abbiamo:
· Aziende ospedaliere
· A.S.P. (territorio)
· Strutture convenzionate che devono essere inquadrate come se fossero pubbliche, in quanto utilizzano il denaro pubblico per svolgere le loro attività e in caso di errore subiscono sanzioni così come se fossero strutture pubbliche a tutti gli effetti.
Tutti questi aspetti sono legati al denaro perché per far funzionare il SSN c’è bisogno di denaro. Quindi lo Stato prende i soldi e in parte li destina a far funzionare il SSN; per far funzionare le strutture sopra citate si assumono medici, infermieri, fisioterapisti, ecc. Tutti questi professionisti sono retribuiti dallo Stato, quindi non lavorano esclusivamente per conto del titolo di studio in loro possesso ma lavorano in nome e per conto dello Stato. Quindi, ogni errore che commettono, viene commesso per conto proprio ma anche per conto di chi li retribuisce. Questo è il motivo per cui un reato commesso in questa situazione è un reato grave.
Un professionista che al contrario decide di esercitare la propria professione privatamente, non viene retribuito dallo Stato quindi se commette degli errori avrà tutta una serie di ripercussioni ma non in qualità di funzionario pubblico. La gravità della pena quindi sarà molto ridotta rispetto al dipendente della struttura pubblica.
Da questo discorso deriva la suddivisione delle qualifiche giuridiche del medico. La qualifica giuridica del medico è, ai sensi della legge penale, quella che assume una volta che lavora in una struttura pubblica ed è regolata dai seguenti articoli:
· Art. 357 del Codice Penale: Pubblico ufficiale
· Art. 358 del Codice Penale: Persona incaricata di pubblico servizio
· Art. 359 del Codice Penale: Persona esercente servizio di pubblica necessità
I primi due riguardano il pubblico. Su questi tre articoli si gioca quotidianamente la professione del medico, ma non solo. Ad esempio, anche l’elettricista assunto dal policlinico è un pubblico ufficiale e un incaricato di pubblico servizio finchè svolge il proprio servizio presso questa struttura.
L’art. 359 è invece relativo al privato.
Quanto detto deve essere inquadrato nella problematica della responsabilità professionale, perché se si commette un errore in una struttura pubblica si pagano doppiamente, tanto come medico, tanto come funzionario pubblico e le pene saranno più gravi rispetto a quelle previste per un dipendente di una struttura privata o un libero professionista.
I reati si suddividono in due grandi ambiti:
· Reati dolosi, se compiuti in maniera deliberata (ti voglio soffocare perché voglio produrre la tua morte).
· Reati colposi(opero una persona anziana, mi sfugge il bisturi, recido l’arteria, muore la signora. Ovviamente non se ne voleva cagionare la morte ma per una serie di fatti, per una condotta professionale che si inquadra nei profili di colpa che studieremo in seguito -negligenza, imperizia e imprudenza – ho commesso un errore che ne ha provocato la morte).
Se prendiamo il codice penale troveremo inevitabilmente che i reati dolosi vengono puniti molto più severamente dei reati colposi.
Nell’ambito dei reati di natura colposa abbiamo ipotesi di lesioni o ipotesi di decessi avvenuti per l’inosservanza di regole. Per quanto riguarda i reati dolosi connessi alla nostra professione possiamo citare un esempio: se io intervengo con un’ora di ritardo provocando la morte di una signora e sulla cartella clinica modifico la data, mettendo una data antecedente produco quello che è un reato molto grave cioè il falso in atto pubblico, in quanto la cartella è un atto pubblico compilato da un pubblico ufficiale come previsto dall’art. 357 cp. Questo reato è punito con 9 anni di reclusione e provoca il licenziamento in tronco del pubblico dipendente.
Perché la pena per falso in atto pubblico è così severa? Perché è un reato doloso. Su un atto pubblico non esiste in alcun modo la possibilità di cancellare o di apportare modifiche; qualora l’atto pubblico non risultasse perfetto è falso in quanto il codice penale non prevede l’errore in atto pubblico ma esclusivamente il falso.
Facciamo l’esempio della morte di un soggetto ricoverato in ospedale. Durante il turno notturno la paziente si rivolge più volte al personale manifestando il suo malessere, ma i sintomi vengono interpretati superficialmente dal medico di guardia e l’indomani mattina si verifica il decesso della signora la cui morte avrà risvolti in:
o Sede penale: perché il reato commesso è omicidio colposo, Le pene consistono in pochissimi casi in un’ammenda(multa), nella maggior parte dei casi nella reclusione.
o Sede civile: perché sicuramente al procedimento penale seguirà la richiesta di un risarcimento economico del danno. Quanto “vale” la signora? Questo verrà stabilito secondo delle tabelle che esistono in ambito civilistico. [Sicuramente la signora “vale” meno di un bambino in quanto avrà una minore aspettativa di vita]. A tutto ciò si aggiungono i danni morali.
o Sede disciplinare: il provvedimento disciplinare è emesso dall’Ordine dei medici in seguito ad un processo del tribunale dell’ordine. Il provvedimento può consistere in un richiamo, in una sospensione o, in casi estremi, in una radiazione.
o Sede contabile: corte dei conti. Se vengono commessi errori molto gravi si va a configurare la cosiddetta colpa grave, cagionata dalla negligenza del professionista. In questi casi l’ospedale risarcisce momentaneamente il soggetto leso o defunto, ma non potendo lo Stato tutelare una condotta negligente, in un secondo momento il medico risarcisce a sua volta l’ospedale in un’unica soluzione o mediante trattenute sullo stipendio. Quindi lo Stato si rivale sul professionista negligente.
Quindi per un unico evento si va incontro a quattro differenti procedimenti che possono andare avanti per anni (in ambito penale, la prescrizione per omicidio colposo arriva dopo 7 anni e mezzo; in ambito civile dopo 10 anni); quindi per uno stesso caso si è sottoposti ad un giudizio da quattro differenti punti di vista.
La medicina legale, quest’ultima ha procedure valutative e ragionamenti differenti a seconda che si tratti di un aspetto penale o civile ed è fondamentale nello studio dei meccanismi che regolano la professione di medico chirurgo.
Quindi il grande capitolo della responsabilità professionale varia in base al ruolo che si ricopre: se io sono un medico che esercita privatamente e modifico una cartella o un documento nel mio studio, non sto alterando un atto pubblico quindi la pena che subirò per alterazione documentaria sarà ovviamente minore rispetto a quella che potrebbe subire un medico ospedaliero perché la cartella clinica è come un atto notarile e i medici pubblici sono natai che compilano quel documento.
Ora si torna all’inizio della lezione e alla definizione di medicina legale: la medicina legale è l’interpretazione giuridica di un fenomeno biologico. Il medico legale è colui che ha il compito di tradurre un fenomeno biologico in un linguaggio comprensibile dai cultori del diritto (giudici, avvocati, magistrati). Questa disciplina nasce per questo motivo perché, nell’applicazione della giustizia, c’è sempre un aspetto medico e c’è sempre un importante aspetto medico-legale nella vita dell’individuo da quando si nasce a quando si muore. Appena si nasce, ad esempio, il riconoscimento del nascituro, la certificazione di nascita sono atti legali. Da qui fino alla morte tutto il percorso prevede l’interazione con eventi di competenza medico-legale. Il medico legale deve, quindi, comprendere il problema biologico e tradurlo in un linguaggio comprensibile per i cultori del diritto e questo rappresenta un’attività molto complessa vista l’estrema diversità dei percorsi formativi. Ovviamente sui vari testi sono riportate definizioni differenti di medicina legale, questa è la più secca ma fa cogliere immediatamente il compito di questa disciplina che è molto antica perché da sempre si è sentito il bisogno di qualcuno che cercasse di comprendere che ruolo ricoprissero i risvolti biologici e biomedici nella vita dell’individuo e nell’amministrazione della giustizia.
In ultima analisi se non ci fosse un problema di giustizia o di reato questa disciplina non avrebbe motivo di esistere.
Traumatologia e lesività
Esordisce sottolineando l’importanza di conoscere l’argomento lesività, per l’alta probabilità che ha il medico di confrontarsi con ogni tipo di lesioni, e per essere consapevoli degli obblighi cui il medico deve assolvere nell’esercizio della professione. Racconta l’aneddoto di un suo amico che lo chiama scandalizzato perché gli hanno chiesto di perquisire una signora. Il medico, infatti, secondo l’art. 357 cp, può essere anche chiamato a perquisire un soggetto.
È importante sapere dare un giudizio di massima sulla lesione in esame ed essere il più possibile esaustivi.
Anche se a voi non dovrebbe essere richiesta un’interpellazione, si dovrebbe essere in grado di dare un’adeguata descrizione, perché facendo un’adeguata descrizione clinica di quello che vediamo è come se facessimo una diagnosi che verrà interpretata da altri in un secondo momento. Piuttosto che dire: “ferita da arma bianca”, sarebbe più opportuno indicare: “lesione di continuo, a margini netti, di cm…”, quindi descrivere e lasciare che altri, esperti del settore, interpretino questo dato.
La traumatologia è la disciplina che si occupa della lesività; studia, cioè, gli effetti dannosi prodotti sul corpo umano da ogni forma di energia (fisica, chimica, biologica).
Le forme più disparate di energia possono produrre danni:
· Meccanica
· Elettrica
· Termica
· Barica
· Radiante
· Chimica
· Biologica
Definizione di trauma: il trauma è una azione lesiva, in genere da energia meccanica, che produce un perturbamento somatico e psichico. Da questa definizione scaturiscono tutta una serie di riflessioni:
– Il trauma non è solo fisico, ma anche psichico
– La correlazione della traumatologia con la definizione di malattia in medicina legale che intende quest’ultima come una modificazione peggiorativa dello stato anteriore del soggetto.
Per questo motivo in medicina legale è fondamentale l’anamnesi, appunto per definire in modo ottimale lo stato di salute antecedente al danno.
Fa l’esempio del soggetto che si reca dal medico legale per la valutazione del danno in seguito ad un tamponamento: fondamentale è indagare se il soggetto ha avuto altri incidenti, per escludere che il danno derivi da traumi precedenti. Quindi, In relazione a questa definizione di malattia, la salute subisce sicuramente un decremento, ma al medico legale non interessa quando questo avviene per il normale progredire della malattia, ma quando il peggioramento avviene per l’azione di terzi, per un errore che può essere commissivo od omissivo (elemento psicologico del reato).
Qual è la differenza fra l’azione omissiva e la commissiva? Esempio: intervento di artroscopia del ginocchio e ledo un menisco. In questo caso una condotta commissiva errata ha prodotto un danno. Al contrario, se ad una signora con insufficienza respiratoria io non somministro i farmaci indicati per contrastare questo stato, io commetto un reato omissivo. Per il nostro codice penale le due condotte hanno uguale valenza giuridica: non fare equivale a cagionare. Il reato omissivo quindi non è considerato più lieve.
Classificazione dei traumi
· Diretti o locali: si formano nel punto di azione dell’agente vulnerante. Un colpo di arma da fuoco a livello temporale produrrà un foro di entrata in tale regione. Questo è appunto un trauma diretto.
· Indiretti o a distanza: se compaiono in sedi lontane e simmetriche rispetto al punto di azione dell’agente lesivo.
Esempio sono i traumi cranici da contraccolpo: colpo a destra e lesione a sinistra, per lo spostamento dell’encefalo all’interno della scatola cranica.
Classificazione degli effetti
· Immediati
· Mediati (Esempio: rottura in due tempi della milza. La lacerazione del parenchima che provoca l’emorragia intracapsulare è l’effetto immediato, la rottura della capsula è un effetto mediato.)
· Fisici
· Esterni
· Interni
· Psichici
Effetti locali dei traumi
· Contusivo: ecchimosi, ematomi, necrosi, conseguenti ad un’azione compressiva.
· Discontinuativo: lesione di continuo dei tegumenti (escoriazioni o abrasioni ferite), degli organi interni (rotture o spappolamenti), delle ossa (fratture), dei tendini e dei muscoli (stiramenti e rotture).
· Dislocativo: le strutture si spostano dalla sede naturale. Esempio della rottura del diaframma che permette allo stomaco di dislocarsi nel torace.
Effetti sistemici dei traumi
– Effetti cardiocircolatori: anemizzazione acuta e shock traumatico: si crea una sproporzione fra la capacità del letto vascolare ed il volume del sangue circolante. Da un lato si ha la riduzione della quantità di sangue, dall’altro la capacità del letto vascolare può aumentare, a causa della vasodilatazione prodotta dagli effetti neurogeni del trauma.
– Sindrome commotiva: turbamento funzionale dell’organo colpito; è causata da un ipoafflusso di sangue, che a seconda della sua durata potrà produrre effetti reversibili o irreversibili (necrosi). Esempio è la commozione cerebrale dei pugili.
– Trombosi ed embolie, gassose o grassose.
– Traumi minimi.
Tutti questi aspetti derivano da un’analisi che vede l’agente lesivo come punto centrale, ma si può anche spostare il punto di vista sul soggetto che subisce il trauma.
Ad esempio un pugno in addome ricevuto da un soggetto sano potrebbe avere effetti completamente diversi rispetto allo stesso pugno ricevuto da una persona che ha un aneurisma dell’aorta addominale. Il problema non è la violenza del pugno, ma è la condotta, mirata a produrre sofferenza o a reagire a un’aggressione, che non tiene conto dello stato peggiorativo dello stato di salute del soggetto con l’aneurisma.
In una valutazione globale del trauma si parla di “malattia traumatica”. Non si considera la lesione in sé, ma si tiene conto anche alla reazione dell’organismo a tale trauma.
Definizione di malattia traumatica: ogni processo morboso che abbia un nesso causale o concausale con un trauma.
Traumi da energia fisica
· Arma bianca: la locuzione allude alla lucentezza della lama.
· Corpo contundente: escoriazioni, compressioni, ecchimosi, ferite lacero-contuse
· Lesione da arma da fuoco
· Grandi traumatismi: esplosioni, precipitazioni, cadute, incidenti stradali, impalamento. La lesività propria dei grandi traumatismi è molteplice, multiforme, multipolare.
o Molteplice:più di una lesione
o Multiforme:diversa morfologia delle lesioni. Alcune saranno figurate, altre più aspecifiche, in relazione al modo in cui si generano
o Multipolare:l’energia può agire, contemporaneamente o in rapida successione, provenendo da diversi punti e su punti diversi agiscono.
Lesioni da arma bianca
Le armi bianche possono essere suddivise in:
· Proprie
· Improprie: coperchio di una lattina ad esempio. Danno lesioni a margini meno lineari.
La lesione da taglio è una soluzione di continuo prodotta da strumenti taglienti.
I margini della ferita riproducono l’oggetto che l’ha prodotta; se l’arma ha un solo filo tagliente produrremo una ferita da taglio. Se l’arma ha anche una punta, si avrà una lesione da punta e taglio.
La morfologia delle ferite in genere aiuta nella definizione della dinamica dell’evento. In relazione a questo è fondamentale analizzare le codette:
– Codetta di entrata:
– Codetta di uscita
Ferita da punta e taglio: l’arma può avere un solo filo tagliente (monotagliente) o due fili taglienti (bitagliente). Nel caso del monotagliente il margine della ferita prodotto dalla parte tagliente sarà molto più sottile rispetto a quello prodotto dalla parte non tagliente. Si avrà pertanto una morfologia a triangolo.
Queste regole generali sono comunque da applicare con cautela, in quanto dipendono dalla struttura dell’arma usata nel singolo caso, e dalle modalità con cui essa è stata utilizzata. La morfologia della lesione dipende infatti anche dalla direzione con cui il colpo è stato inferto.
Lesioni a differente morfologia potrebbero essere provocate da armi diverse, oppure dalla stessa arma utilizzata in direzioni diverse. Le due situazioni si distinguano studiando le pareti e il fondo delle ferite, che permettono di orientarsi riguardo la direzione del colpo inferto. Non bisogna limitarsi pertanto all’esame esterno, ma è fondamentale l’esame autoptico.
Un ulteriore fattore da considerare sono i movimenti della vittima, per cui la stessa arma può produrre lesioni diverse perché la vittima si muove, oltre che per le differenti direzioni dei colpi sferrati.
Se la lama viene mossa dopo essere stata inserita, con movimenti di torsione e lateralizzazione, si possono produrre ferite con morfologia diversa, che potrebbero ancora una volta indurre erroneamente a pensare che si tratta di ferite provocate da armi diverse.
Se si dispone dell’arma e si vuole ricostruire la dinamica dell’evento, si possono fare delle simulazioni utilizzando la cute di maiale che è la più simile a quella umana. Si possono anche utilizzare arti inferiori umani amputati, specie per prove balistiche.
Questo tipo di simulazione è previsto dal codice e si chiama “esperimento giudiziale”. Il presidente del collegio chiede appunto di riprodurre gli eventi per avere informazioni circa la loro dinamica. Questo sicuramente non produrrà dei dati certi, per cui il medico legale deve riferire al Giudice quali sono i limiti della procedura effettuata.
Durante l’attività in PS può capitare che ci venga richiesto di graduare delle lesioni di tipo escoriativo:
· Escoriazioni di primo grado: con interessamento della sola epidermide. Infiltrazione linfatica tra gli strati interspinosi, con formazione di una piccola crosta.
· Escoriazioni di secondo grado: con interessamento delle papille dermiche. Gemizio di sangue che si mescola alla linfa con formazione di crosta siero-ematica.
· Escoriazioni di terzo grado: con interessamento del derma a tutto spessore. Sanguinamento più intenso e colorito bruno della lesione.
La conferma(ma ciò è valido per tutto ciò che abbiamo analizzato fino a questo momento) è sempre istologica: se io prelevo il tessuto e lo porto in laboratorio, lo studio di quest’ultimo mi darà ulteriori informazioni sull’epoca della morte. In una situazione analoga a quella analizzata, potrò trovare esclusivamente eritrociti, la presenza di cellule infiammatorie mi indurrà, al contrario, a collocare il decesso dopo un lasso di tempo più ampio.
Ferite lacero-contuse
Sono lesioni provocate da un colpo secco (ad esempio da una pietra) che produce escoriazioni marginali e ponti di tessuto.
Se ad esempio si colpisce il capo di un soggetto con un manico di scopa, la lesività prodotta sarà simile a quella di un taglio però, non essendo provvisto di lama il manico di scopa, caratteristica è la presenza di ponti connettivali. Proprio la presenza di ponti di tessuto ci consente la diagnosi differenziale tra ferita da taglio (netta) e ferita lacero-contusa.
All’esame microscopico la ferita lacero-contusa mostra infiltrazione dei margini, quella da taglio no. Per definire la sede del sanguinamento (sub-galeare o sub-periostea) si incide l’area circostante la ferita e la si irriga con acqua: nel primo caso il sangue viene lavato, nel secondo ovviamente no in quanto si accumula al di sotto della membrana periostea.
