L’accertamento e la certificazione di morte cerebrale nel nostro ordinamento giuridico viene definito dalla legge n°578 del 29/12/93 e dal decreto ministeriale (che sarebbe l’applicazione della legge ovvero un regolamento di tipo attuativo recante le modalità di attuazione) n°582 del 22/8/94.
L’accertamento e la certificazione di morte cerebrale nel nostro ordinamento giuridico viene definito dalla legge n°578 del 29/12/93 e dal decreto ministeriale (che sarebbe l’applicazione della legge ovvero un regolamento di tipo attuativo recante le modalità di attuazione) n°582 del 22/8/94. Cinque anni fa, questo regolamento è stato rivisto dal ministero della sanità con un nuovo decreto dell’aprile del 2008 pubblicato sulla gazzetta ufficiale 139 del giugno dello stesso anno ed in vigore quindi da giugno dello stesso anno che semplifica, alla luce dei progressi della tecnologia strumentale e della clinica maturata, le manovre e le procedure necessarie per certificare ed accertare lo stato di morte, soprattutto cerebrale, perché per quello che riguarda la morte cardiaca le cose sono estremamente più semplici.
L’art. 1 della 578 del 93 definisce la morte:
la morte si identifica con la cessazione irreversibile di tutte le funzioni dell’encefalo.
La morte cerebrale può essere anche secondaria ad evento cardiovascolare, ma la morte vera e propria dal punto di vista medico legale deve ricollegarsi alle funzioni encefaliche.
L’art. 2. La morte si intende avvenuta quando la respirazione e la circolazione sono cessate per un intervallo di tempo tale da determinare la cessazione irreversibile delle funzioni encefaliche (20 minuti).
In realtà si sa che bastano anche dieci minuti per avere danni irreversibili al cervello, ma per essere sicuri di un coinvolgimento lesionale totale ci vogliono venti minuti. Questo articolo sposta la definizione del concetto di morte dal cuore all’encefalo
Ma cosa si fa per accertare lo stato di morte cardiaca? Si fa una registrazione che si chiama tanato ecg, ovvero un elettrocardiogramma che gira a velocità molto più bassa che registra l’inattività o l’attività elettrica cardiaca per venti minuti. Se questo tracciato è piatto, si pone la certezza di morte cardiaca e questo esclude il soggetto dall’essere candidato all’espianto degli organi perché interrotta la funzione cardiaca per venti minuti anche il cuore è compromesso oltre al cervello.
Con il nuovo regolamento, grazie al miglioramento delle tecnologie, il tutto si può avere in formato digitale.
Per essere tranquilli e poter chiamare la direzione sanitaria dobbiamo avere:
– Stato di incoscienza
– Assenza di riflessi tronco-encefalici e del respiro spontaneo
– Silenzio elettrico cerebrale
– Assenza del flusso cerebrale nelle situazioni particolari previste dalla legge (dimostrazione da non ripetere)
Le prime due voci sono valutabili clinicamente, le altre due necessitano di valutazione strumentale. L’ultima ovvero la registrazione del flusso si fa solo in casi particolari (mentre le prime tre si fanno sempre) come per esempio nei bambini di età inferiore ad un anno, nei pazienti in cui si hanno dubbi diagnostici, come nel caso di assunzione di sostanze.
L’iter diagnostico deve escludere anche una serie di altre condizioni oltre che comprendere la certezza eziopatogenetica. È ovvio che se arriva un giovane in uno stato di incoscienza e assenza di riflessi del tronco e del respiro, sarò orientato verso lo stato di morte. Ma lo stesso non posso dire di un signore di 50 che per esempio cade e perde coscienza all’improvviso perché ci possono essere altre cause, in primis quella cariogena o problemi encefalici come la rottura di un aneurisma oppure può aver assunto droghe o farmaci sedativi e deprimenti il sistema nervoso centrale, che vanno indagate con ulteriori esami. Allora sì che in questo caso l’utilizzo della tc è giustificato.
Altre situazioni che possono porre dei dubbi sono:
– L’ipotermia
– Utilizzo di farmaci o sostanze
– Alterazioni endocrino metaboliche
– Situazioni che impediscono lo svolgimento di eeg o dell’esame clinico
Il fattore tempo è fondamentale nelle procedure da espletare anche alla fine dell’espianto. È importante sapere queste cose per la professione medica e la medicina legale aiuta ad essere parte attiva in un processo molto delicate. Pensate all’approccio con i familiari del paziente. Se avete le idee chiare potete iniziare a prepararli dicendo che lo stato del soggetto è grave, che ci sono lesioni irreversibili e comunque prepararli anche ad un eventuale discorso di espianto.
Avvertita la direzione sanitaria, essa dispone la formazione di un collegio.
Le figure necessarie per l’accertamento dello stato di morte sono tre e che vanno a comporre la commissione certificatrice sono:
– Il medico legale che assume la funzione di presidente della commissione ed fa da “notaio” e al quale spetta la compilazione del certificato necroscopico
– Il medico anestesista rianimatore
– Il neurologo esperto in elettroencefalografia o neurofisiologo
La morte è accertata quando, per il periodo di osservazione che varia a seconda del paziente, vengono osservata:
– Lo stato di incoscienza. Questo articolo sposta la definizione del concetto di morte dal cuore all’encefalo,
– L’assenza di riflessi del tronco corneale, foto motore, oculocefalico, oculovestibolare,
– La reazione a stimoli dolorifici che interessano il trigemino,
– L’assenza del riflesso carenale,
– L’assenza di respirazione spontanea dopo la sospensione della ventilazione assistita meccanica per non meno di due minuti. Per essere sicuri di questo si valutano due parametri: l’ipercapnia (CO2 > 60 mmHg) e l’acidosi con un ph <7.4 (questi dati in un paziente in rianimazione si ottengono facilmente),
– Il silenzio elettrico cerebrale.
Come si valuta il silenzio elettrico cerebrale? Ovviamente con l’eeg.
L’eeg certifica l’assenza di attività elettrica spontanea o provocata maggiore a 2 micron volts per trenta minuti continui. Si fa apponendo sullo scalpo 8 elettrodi in registrazione o uni o bipolare. Le registrazione è da fare su carta. La metodologia analogica può essere sostituita da quella digitale.
Con la vecchia legislazione per tre volte si dovevano ritrovare: incoscienza, assenza di riflessi e respirazione e silenzio elettrico. Con il nuovo regolarmente si ripete tutto per almeno due volte, sia per le maggiori capacità cliniche e poi per gli strumenti maggiormente validi. Di solito le rilevazioni si fanno all’inizio ed alla fine del periodo di osservazione del paziente.
La durata dell’osservazione, come prima accennato, ha una durata variabile:
– Non deve essere inferiore a 6 ore per adulti e bambini di età superiore a cinque anni
– Dodici ore per bambini tra uno e cinque anni
– Ventiquattro ore per i bambini di età inferiore ad un anno. In questo caso si deve rilevare obbligatoriamente il flusso cerebrale.
Nei casi dubbi si fa la valutazione del flusso ematico cerebrale, misurato con tre metodiche:
– Angiografia cerebrale
– Scintigrafia cerebrale
– Doppler transcranico
Questa metodica è veramente lampante soprattutto nel caso di scintigrafia, è costosa ma inequivocabilmente accerta la morte. Anche una persona comune è in grado di cogliere la differenza, potete mostrarla anche ai familiari.
