Varici

Varici:  ramificazioni della vena safena  

Le varici sono alterazioni morfo-funzionali delle vene superficiali perché in profondità non esistono varicosità.

Le varici sono una caratteristica del sistema venoso superficiale, in particolare dei rami della safena (interna ed esterna). È importante sottolineare che sono i rami della safena interna ed esterna perché molto raramente la vena safena diventa varicosa.

Come si presenta una vena varicosa

Quindi stiamo parlando di vene sopra-fasciali che possono essere:

• allungate,
• dilatate,
• tortuose.

Questa è la triade per definire una vena varicosa.

Il sesso femminile è quello più predisposto (rapporto 4:1). Interessa principalmente i soggetti tra 40-60  anni, per il 20% soggetti di 20-30 anni. Nel 60% dei casi è la grande safena che fa varici, meno frequentemente la piccola safena. La prima gravidanza difficilmente determina la formazione di varici. I soggetti in sovrappeso sono più esposti a rischio.

Tipologia di varici

Le varici sono distinte in:

• ESSENZIALI, non si conosce eziologia, forse dovute ad una debolezza congenita della paretevenosa.
• Si familiarità.
• SECONDARIEoSINTOMATICHE,sonounasequeladiunatrombosivenosaprofonda
• Varici dovute a FISTOLA ARTERO-VENOSA (congenita o iatrogena), quando un ago perfora una vena che sta vicino ad una arteria, si stabilisce un tramite. Dunque la vena subisce gli effetti della pressione arteriosa e si ingrossa. Quando si visita una persona è importante mettere una mano sulla varice e sentire eventualmente il “thrill”(fremito).
• VARICI ANGIODISPLASTICHE.

Il sangue procede verso l’altro, incontra la valvola safeno-femorale e la valvola safeno-poplitea.

Cosa succede se la valvola safeno-femorale non è continente? Il sangue va tutto sopra e le perforanti dal sistema venoso superficiale drenano il sangue nel sistema venoso profondo. Dunque il sangue sale, incontra una valvola safeno-femorale allargata, refluisce e rientra tramite un ramo comunicante.

Questo si chiama REFLUSSO CORTO. Naturalmente in questo segmento seguirà un aumento di pressione che si scaricherà successivamente anche sugli altri rami.

Questa pressione aumentata fa in modo che il fenomeno si spinga sempre più in basso. Quindi questo reflusso diventa LUNGO.

Questo reflusso provoca un aumento di pressione (IPERTENSIONE VENOSA) che si scaricherà sui rami della safena determinando la formazione di varici.

Cosa contribuisce alla formazione delle varici?

• gravidanza
• Obesità
• Contraccettiviorali
• Alterazionimuscolo-scheletriche
• Predisposizione genetica

Sono asintomatiche e si sottopongono a trattamento per questioni estetiche.

Complicanze delle Varici

• Emorragia;
• Varicoflebite; È una infiammazione delle varici che può essere dovuta a traumi o immobilità. Determina arrossamento della cute sovrastante, dolore alla digitopressione, turgore e aumento delle varici;
• Eczema varicoso;
• Ulcera varicosa.

Anamnesi delle Varici

• Familiarità,
• gravidanza,
• professione,
• terapia ormonale.

Manovre utili per le Varici

Manovra di Rima – Trendelemburg

Paziente disteso, alziamo la gamba, si svuotano le varici con un massaggio, si mette un laccio emostatico alla radice della coscia per chiudere la valvola safeno femorale. Si invita il paziente ad alzarsi: se queste varici dipendono dalla incontinenza della valvola safeno femorale, una volta tolto il laccio, le varici si formano rapidamente dall’alto verso il basso, se invece, compaiono varici dal basso verso l’alto vuol dire che ci sono due o più vasi comunicanti insufficienti.

In questo caso è possibile avvertire alla palpazione “buchi nella fascia” causati dalla dilatazione delle vene comunicanti insufficienti. Oggi, in una situazione del genere, il paziente non viene neanche operato: si chiudono le vene comunicanti e tutto torna comeprima.

Prova di Perthes

Si mette il laccio sempre alla base dell’arto, si invita il paziente a camminare. Se queste varici si svuotano, vuol dire che le vene superficiali tramite i vasi comunicanti si gettano nel circolo venoso profondo. In questo caso il paziente può essere operato. Se invece le varici aumentano vuol dire che le  vene superficiali trovano un ostacolo nel circolo venosoprofondo.

L’indagine di elezione oggi è l’ECOCOLORDOPPLER.

Terapia per le Varici

1. Elastocompressione, le calze elastiche;
2. Controllo delpeso;
3. Farmaci flebotropi;
4. Terapia.

Terapia chirurgica delle Varici

Indicazioni:

• Varicisintomatiche;
• Complicanze;
• Varicivoluminose;
• Motiviestetici;
• Prima di altri interventi chirurgici;
• Varicorragia.

Quali interventi si possono fare?

• Stripping della grande Safena
• Stripping della piccolaSafena;
• Varicectomia;
• Varicectomia con mini incisione secondo Muller.
•  

Intervento classico di stripping della vena safena

Si esegue una incisione a livello inguinale.

Stripping della vena Safena: dove si incide

Si prende come punto di riferimento l’arteria femorale e si esegue una piccola incisione 1 cm medialmente ad essa. Ovviamente il taglio dipende dalla corporatura del paziente. Nel sottocute vediamo la vena safena. Si prepara la safena in basso a livello del malleolo interno.

Stripping della vena Safena: come si inserisce la sonda

A questo punto si inserisce la sonda dal basso verso l’alto. Quando la sonda viene inserita dal basso è bene ricordare che c’è il nervo safeno strettamente accollato e, anche dissociando le fibre dalla vena, si può avere perdita della sensibilità locale per qualche anno. Se viene inserita dall’alto verso il basso bisogna stare molto attenti nei soggetti in sovrappeso, perché si rischia di entrare in qualche vaso comunicante ed entrare nel circolo profondo.

Stripping Corto – vena Safena

Esiste inoltre uno STRIPPING CORTO che viene eseguito quando il calibro della safena è aumentato nella coscia, ma normale nella gamba. Alla fine della guida  c’è un cono che si avvita o si incastra e in questomodo si tira la safena. Mentre si tira, conviene fasciare subito con la benda elastica perché tutti i vasi comunicanti si svuotano nella cavità che si è formata  evitando che si formino ematomi importanti.

Varicectomia secondo Muller

Si esegue un piccolo taglio con un bisturi triangolare (neanche 0,5 cm), con un uncino si prende la varice e viene lentamente tirata via con una piccola pinza.

In passato si eseguiva un taglio abbastanza grande e con un cocker veniva strappata la varice. C’era anche la mentalità assurda di tenere il paziente a letto. Oggi si opera e non appena termina l’effetto dell’anestesia spinale (max 5-6 h) ,  ilpazientedevecamminareimmediatamente.Inoltre,sidevesomministrareeparinaabassopesomolecolare.

Endovenous laser therapy

La luce laser viene veicolata attraverso una sonda, questa sonda emana energia che viene assorbita da un cromoforo bersaglio (ossiemoglobina e acqua se si usa un apparecchio laser a 240-280 nm o solo ossiemoglobina se si usa l’apparecchio laser a 400 nm).

Si genera calore che determina una fotocoagulazione della parete venosa che, a sua volta, provoca sclerosi e obliterazione del lume e la scomparsa della vena trattata.

Ci sono laser che possono agire anche sulle varici piccole ma ancora non danno molta sicurezza. Si esegue sempre sotto guida ecografica. Il trattamento laser si comincia a circa 2cm dal ginocchio, si rintraccia la vena safena. Si introduce l’ago direttamente in vena, si inserisce una guida ed in seguito la fibra laser. Una volta inserita la sonda laser si ritira il filo guida. L’intervento si fa in anestesia locale per tumescenza. Il laser viene attivato e retratto lungo il percorso grazie ad un pedale che viene calibrato in base alle caratteristiche del paziente e del calibro della vena. La sonda deve essere ritirata entro 2 cm-2,5 cm dall’ostio safeno femorale. L’ecografo consente di vedere la punta del laser e quindi capire quando fermarsi. È un intervento che sta andando moltobene.

Radiofrequenze per varici

Esiste anche un trattamento con Radiofrequenze. Segue lo stesso principio della precedente ma non ha avuto molto successo perché le sonde costano molto.

Scleroterapia

Iniettare sostanze cicatrizzanti e comprimere immediatamente la vena per evitare che si formi un trombo. È indicata nelle teleangectasie e nelle piccolissime varici superficiali. Alcuni fanno anche la scleroterapia della safena.Esiste anche la scleromousse,eseguita sottoguidadoppler.