La Ricostruzione mammaria riguarda e comprende la Mastectomia. La ricostruzione mammaria, indipendentemente dalle cause, non può prescindere da una mastectomia.
La mastectomia può essere totale, sottocutanea o tumorectomia. La differenza è che nella mastectomia totale tutta la ghiandola viene rimossa, nella mastectomia sottocutanea si svuota la ghiandola e si può risparmiare o meno la zone del capezzolo, nella tumorectomia si rimuove solo il quadrante interessato dal tumore.
Ad oggi la ricostruzione mammaria è considerata parte integrante della terapia del carcinoma della mammella. Questo tipo di intervento consente di ripristinare l’integrità corporea garantendo alla paziente un buon recupero anche sotto il profilo psicologico. È stato dimostrato che la ricostruzione mammaria non influisce sul decorso della malattia e non ne pregiudica l’esito in ambito terapeutico. Lo scopo della ricostruzione mammaria è ripristinare la forma apportando volume in regione mammaria.
Si distinguono due tempi di ricostruzione: immediata, e cioè contestuale alla mastectomia, oppure in differita, anche definita in due tempi.
La ricostruzione immediata è migliore sia sotto il profilo psicologico per la paziente che sotto il profilo chirurgico perché essa viene sottoposta ad un numero minore di interventi. Inoltre permette di mantenere intatte alcune strutture importanti per una ricostruzione ottimale, come il solco sottomammario.
La ricostruzione immediata, quindi, si effettua contestualmente alla mastectomia, può completarsi con l’inserimento di una protesi o con la mobilitazione di un lembo, offre risultati migliori soprattutto in alcuni casi. Si può effettuare anche una sotto-classificazione della ricostruzione immediata: quella immediata che si completa con l’inserimento di una protesi, e lì termina definitivamente, e quella che si termina con l’inserimento di un espansore.
Nel secondo caso in un secondo tempo, a distanza di 4-6 mesi, verrà estratto l’espansore e rimpiazzato con una protesi.
Cos’è l’espansore? È un dispositivo che viene inserito per creare una tasca, lo spazio necessario per l’inserimento di una protesi mammaria. Al momento dell’inserimento è vuoto, viene progressivamente riempito fino al volume massimo con soluzione fisiologica. Il riempimento avviene con un ago, inserito nell’apposita valvola che viene tracciata con una calamita. Il vantaggio della ricostruzione in due tempi è quello di permettere una migliore pianificazione dell’intervento, lo svantaggio sta nel fatto che è un intervento in più durante il quale viene anche ripristinata la simmetria tra le due mammelle.
In chirurgia non esistono linee guida, quindi ad oggi non è stata elaborata alcuna linea guida per la ricostruzione mammaria.
La scelta della tecnica dipende in questi casi da una serie di parametri per esempio dal tipo di mastectomia, istotipo e localizzazione del tumore, forma della mammella residua. Noi ricostruiamo su quello che rimane e cerchiamo di renderlo quanto più possibile simile alla parte controlaterale.
Tecniche ricostruttive:
Distinguiamo diversi tipi di ricostruzione:
· con protesi,
· con tessuti autologhi (lembi),
· tecniche combinate cioè l’uso di protesi e lembi.
All’interno del gruppo della ricostruzione con protesi possiamo fare una ulteriore divisione in sottogruppi:
·impianto diretto: nel caso di una mammella molto piccola o di una ptosi moderata e una buona qualità e quantità del tessuto residuo
·impianto in due tempi: prevede in una prima fase la collocazione sottomuscolare di un espansore mammario e successivamente la rimozione dell’espansore e la sostituzione con una protesi. Vi sono diversi tipi di protesi, quelle in silicone o quella in figura con una valvolina che serve a raggiungere il volume desiderato. Il loro involucro è ruvido, in gel di silicone, alcune hanno una camera vuota all’interno in cui verrà insufflata soluzione salina, oppure la protesi classica in silicone.
L’espansore viene posto sotto il muscolo grande pettorale, è dotato di una valvola metallica dalla quale iniettiamo la soluzione fisiologica. La valvola è metallica così, grazie ad un magnete, possiamo trovarla con semplicità e aumentare il volume all’interno dell’espansore. L’espansione è periodica, ogni 2-3 settimane.
Se la mammella è piccola, il tessuto residuo è di buona qualità, il solco sottomammario è conservato, allora si può pensare di fare l’impianto diretto.
Le protesi cosa sono? Corpi estranei. Il nostro organismo le riconosce come estranee e innesca la formazione di una capsula intorno alla protesi, la superficie ruvida che sentite ha il ruolo di favorire la formazione della capsula e impedisce la formazione di depositi fibrosi che andrebbero a deformare la protesi e il profilo estetico. Una complicanza è la contrattura della capsula, fenomeno che avviene più di frequente dopo radioterapia.
Altre complicanze possono essere:
· deformità costali
· dislocazione della protesi
· rottura dell’espansore, della valvola
· insufficiente espansione
· Mancato raggiungimento simmetrico o peggioramento della simmetria negli anni.
La tecnica del lipofilling, che consiste nell’utilizzo di lipoaspirato, non è molto praticata, restano ancora molti dubbi, ha dei benefici ma al momento non trova molto spazio.
La ricostruzione autologa, a differenza della ricostruzione con impianti, non impone l’adeguamento della mammella controlaterale, consente di ottenere una ottima simmetria di forma e volume.
Di tecniche ne sono state descritte moltissime. Si è partito con un lembo tram (TRAM FLAP: TRANSVERSE RECTUS ABDOMINI MYOCUTANEOUS), cioè un lembo percutaneo del muscolo trasverso dell’addome. Questo è un lembo molto versatile, stabile nel tempo, tale tecnica non richiede l’adeguamento della mammella controlaterale, ma crea un danno alla parete addominale anteriore. Rimane una cicatrice addominale. Tecnicamente il procedimento consiste nel portare un lembo di cute addominale insieme col muscolo.
Si allestisce un lembo addominale, la vascolarizzazione viene dal peduncolo (epigastrica superiore), viene poi tunnellizzato e posizionato in sede.
Il lembo cutaneo se viene disepitelizzato e quindi tolta la cute rimane il derma, può essere utilizzato per dare volume alla mammella. Si può lasciare un piccolo pezzetto di cute che ci faccia da segnale per eventuali problemi di vascolarizzazione. Se l’anastomosi non va a buon fine la cute appare necrotica. Questo lembo può essere problematico se è doppio. Un doppio indebolimento della parete addominale potrebbe essere molto dannoso. Visti i danni alla parete addominale si è cercato di mettere a punto un lembo che superasse questo limite. Il DIEP (DEEP INFERIOR EPIGASTRIC PERFORATOR), cioè un lembo basato sulle perforanti delle arterie epigastriche. È un lembo libero.
Il diep supera molte delle limitazioni precedentemente discusse inoltre non genera un difetto di parete. La zona cutanea da cui si preleva il lembo è sempre la stessa, non si crea danno di parete perché si incide e si divarica senza portare via muscolo. L’epigastrica passa sotto il retto dell’addome, si segue fino all’emergenza a livello inguinale e poi si va a fare l’anastomosi a livello toracico. Per capire se il peduncolo è funzionante, e cioè si è isolato il ramo vascolare corretto che porta il sangue fino alla cute, si guarda se il lembo sanguina.
Qualora non si volesse creare neppure la sola apertura nella parete muscolare è stato messo a punto un lembo molto simile che però utilizza l’epigastrica inferiore superficiale che ha un decorso sovramuscolare.
Come si richiude il “buco”? Come nell’addomino-plastica in cui si toglie l’eccesso di cute. Si riavvicinano i margini e si sutura. La cute addominale si può utilizzare solo se presente in eccesso. In pazienti molto magre questo non si può fare e quindi sono stati messi a punto altri lembi basati sull’uso di altre porzioni di cute e adipe, ad esempio gluteo superiore ed inferiore. Diversamente dalla cicatrice addominale, la cicatrice resta nascosta, è indicata anche nelle pazienti magre che non hanno l’adipe tale da poter ricostruire dall’addome.
Con la porzione glutea inferiore c’è ancora qualche problema tecnico in quanto è vero che la cicatrice è nascosta ma a livello del gluteo dal punto di vista estetico non è un bellissimo risultato. Non è un lembo molto utilizzato.
Il muscolo gran dorsale viene utilizzato in pazienti che hanno fatto la mastectomia con asportazione del muscolo pettorale. Quando manca il grande pettorale occorre portare in sede un muscolo al di sotto del quale impiantare l’espansore. Un muscolo che si presta bene è il latissimus dorsi, un muscolo a ventaglio. È possibile portare solo il muscolo come lembo isolato o un’isola cutanea con un peduncolo vascolare. Sebbene la cute del dorso abbia altre caratteristiche rispetto a quella della mammella, il risultato estetico resta un risultato valido. Portato come isola cutanea la radioterapia ne limita l’utilizzo poiché quella è la zona interessata. La cicatrice resta sul dorso. Il LIPOFILLING consiste nel prelievo di tessuto adiposo mediante aspirazione (lipoaspirazione) viene centrifugato e poi viene iniettato a livello mammario. Un limite viene dal fatto che il lipoaspirato contiene cellule staminali totipotenti quindi potrebbe dare origine a nuove neoplasie.
