La psoriasi è una dermatite eritemato-squamosa a decorso cronico, su base genetica, con patogenesi complessa, prevalenza immunitaria, caratterizzata da eruzioni eritomatodesquamanti a margini netti e di varia dimensione.
Prevede fasi di miglioramento, di remissione spontanea e di esacerbazione. È spesso associata ad artropatia.
La psoriasi è una dermatite eritemato-squamosa a decorso cronico, su base genetica, con patogenesi complessa, prevalenza immunitaria, caratterizzata da eruzioni eritomatodesquamanti a margini netti e di varia dimensione.
Prevede fasi di miglioramento, di remissione spontanea e di esacerbazione. È spesso associata ad artropatia.
Lesione dermatologica che si può annoverare tra le lesioni elementari. Si osserva un alone periferico con desquamazione (squame bianco-argentee) sulla superficie definibile come lesione eritemato-desquamativa.
La placca è dovuta alla confluenza di più papule. Le lesioni compaiono di preferenza a livello della cute di zone convesse, in particolare gomiti, ginocchia, mani, piedi, spalle e cuoio capelluto, sebbene nei casi più severi è possibile avere lesioni anche in zone concave, quali ascelle, inguine, regione sottomammellare ed ombelico.
A livello della placca, la cute, oltre a risultare dolente ed arrossata, appare ispessita e,
nell’arco di qualche mese, va incontro ad un processo di sfaldamento che induce la
formazione delle caratteristiche scaglie argentate tipiche della malattia.
La prevalenza è di 1,4-4,8%. In Italia 3-4 persone su 100 soffrono di psoriasi con forme che possono essere lievi, che sono la maggior parte, ma anche forme più severe a cui si associano altre complicanze.
E’ spesso associata a disturbi di carattere sistemico, tra cui la Sindrome metabolica (diabete, dislipidemia, obesità).
Si possono differenziare due quadri:
· Tipo 1: <40 anni. giovanile, forte associazione con fenotipo HLA- CW6 DR7
· Tipo 2: 60 anni, bassa familiarità, non esprime il fenotipo HLA
Nella patogenesi coesistono sia fattori genetici che ambientali. Entrambi entrano in relazione con i fattori immunologici: il linfocita T attivato CD4+ in seguito ad espansione clonale a livello linfonodale, migra a livello della cute e ivi rilascia citochine quali TNF-α, IL-17, IL-22 che determineranno tutto il processo patologico (vasodilatazione, eritema, desquamazione con alterazione del turnover dei cheratinociti)
Basi genetiche
La psoriasi è una patologia di tipo complesso, caratterizzata dall’interazione tra più geni predisponenti (o loci di suscettibilità) e fattori ambientali che, insieme, determinano la predisposizione individuale o familiare a sviluppare le varie forme della patologia. La psoriasi è una malattia con una evidente componente di familiarità, dal momento che spesso insorge in individui diversi della stessa famiglia. C’è una forte concordanza tra gemelli omozigoti. E’ una malattia autosomica recessiva.
Le analisi genome-wide degli ultimi anni hanno rivelato che non esiste un solo locus potenzialmente responsabile dell’insorgenza della psoriasi: numerose regioni, distribuite sui cromosomi più diversi, sembrano essere associate ad una maggiore suscettibilità a questa malattia. I loci di suscettibilità della psoriasi corrispondono a regioni in cui localizzano geni coinvolti nei processi infiammatori o geni coinvolti nelle fasi di differenziamento delle proteine che compongono l’epidermide.
Sono stati sinora identificati 8 loci genici di suscettibilità alla psoriasi. Il più importante è il locus sul braccio corto del cromosoma 6, PSORS1. . Questo locus è
localizzato in una regione comprendente il complesso maggiore di istocompatibilità (MHC), in cui sono localizzati i geni per gli HLA. Questa regione è considerata il maggior locus di suscettibilità alla psoriasi ed è responsabile del 30-50% dei casi della malattia.
L'HLA-C è coinvolto nella presentazione dell’antigene verso le cellule CD8+ e Natural Killer-T (NK-T). Sempre sul braccio corto del cromosoma 6 esistono altri geni correlati alla malattia: HCR e CDSN (Corneodesmosina). Il polimorfismo di HCR è associato ed aumentato nella psoriasi volgare, mentre CDSN codifica per la corneodesmosina, una proteina di adesione espressa dai cheratinociti ed iperepressa nella psoriasi.
Il locus PSORS4 si è rivelato di fondamentale importanza nella predisposizione genetica non solo alla psoriasi, ma anche a patologie dermatologiche diverse, in quanto risiede nella regione genica coinvolta nel differenziamento dell’epidermide nota anche come EDC Complex (Epidermal Differentiation Center, Centro di Differenziamento dell'Epidermide).
Etiopatogenesi:
Il tratto distintivo fondamentale della malattia psoriasica è una incontrollata proliferazione dei cheratinociti, associata ad una significativa alterazione del processo di differenziamento di queste cellule. In aggiunta, linfociti provenienti dal circolo ematico si infiltrano a livello del derma e dell’epidermide, instaurando una condizione infiammatoria a livello della lesione cutanea.
Fattori esterni, traumi, condizioni infettive determinano il richiamo dei linfociti T che migrano e rilasciano in situ citochine infiammatorie.
Dal punto di vista istopatologico avremo caratteristiche particolari: vasodilatazione del vaso terminale a livello delle papille dermiche, extravasazione di linfociti e neutrofili, infiltrato infiammatorio a livello del derma, proliferazione degli strati dell’epidermide. Fisiologicamente i cheratinociti sono sottoposti a turnover cellulare, migrano dallo strato basale a quello corneo dove perdono il nucleo. Nella psoriasi c’è un’alterazione di questo processo con presenza di cellule nucleate anche nello strato superficiale, fenomeno noto come Paracheratosi.
Si verifica inoltre il prolungamento delle creste epidermiche che si indovano all’interno del derma definibile come ipercheratosi paracheratosica.
L’allungamento delle papille dermiche è chiamato Papillomatosi.
Un’altra caratteristica tipica, ma non esclusiva della psoriasi, è il fenomeno di Koebner (o isomorfismo reattivo) che consiste nella comparsa delle macchie psoriasiche in zone soggette a stress e sollecitazioni meccaniche. Il trauma nel soggetto predisposto puo comportare quindi l’esacerbazione della malattia.
Frequente è l’associazione con infezione streptococcica da Streptococcus β emolitico, soprattutto con una particolare forma definita Psoriasi Guttata (a piccole gocce) piu frequente nei bambini; probabilmente dovuto ad un particolare tropismo cutaneo da parte delle tossine streptococciche.
L’assunzione di alcuni farmaci può agevolarne la comparsa, quali: β-bloccanti, antimalarici, Sali di litio.
Tra i fattori maggiormente associati c’è lo stress.
Forme cliniche
· Psoriasi Volgare
– A placche (piu frequente)
– Ungueale
– Intertriginosa o delle pieghe
– Della mucosa (rara)
· P. guttata (a gocce; se le papule sono piu grandi si definisce P. Nummulata)
· P. pustolosa (pustola amicrobica, sterile determinata da stravaso di neutrofili)
– Localizzata
– Generalizzata
· P. eritrodermica (piu grave)
· P. artropatica
– Psoriasi a placche: è la forma più comune di psoriasi. Si presenta con placche ben delineate su palmo della mano, pianta del piede, gomiti, ginocchia e zona interglutea, e solo occasionalmente sui genitali. Le lesioni a carico della cute sono rosse alla base e presentano scaglie argentate alla sommità. La malattia insorge con la comparsa di piccole papule, che poi convergono progressivamente in placche più grandi. Le lesioni hanno una dimensione superiore a 1 cm di diametro e sono ben delineate, con forma da rotonda a ovale e bordi irregolari. Le placche in remissione diventano più chiare, al centro prima e ai bordi poi; lungo i bordi di solito la placca permane più a lungo;
– Psoriasi guttata: più rara della psoriasi a placche, è caratterizzata, nelle fasi iniziali, da fenomeni di sfaldamento che interessano il tronco e gli arti superiori. Le lesioni appaiono come piccole formazioni a forma di goccia, scarsamente desquamanti. La psoriasi guttata si presenta nel 10% della popolazione dei pazienti e frequentemente compare in giovanissima età, soprattutto all’interno della stessa famiglia. La comparsa delle prime lesioni è spesso preceduta da infezioni da streptococco o, meno frequentemente, da Herpes zoster. Nonostante tale correlazione, l’antigene responsabile della malattia non è stato ad oggi identificato.
–Psoriasi pustolosa: è caratterizzata dalla comparsa di lesioni bollose, con un diametro di circa 0.5 cm, che si formano su placche eritematose preesistenti. Con il tempo le pustole diventano scure e desquamano. La pelle si presenta localmente irritata, arrossata e sensibile. La comparsa delle pustole interessa più frequentemente il palmo della mano e la pianta del piede. In alcuni casi la psoriasi a pustole può progredire in psoriasi a placche, in forma localizzata o estesa. L’insorgenza di psoriasi pustolosa è correlata ad infezioni pregresse, stati protratti di stress o contatto con agenti chimici. Il 50% dei pazienti affetti da psoriasi pustolosa presenta anche artrite.
– Psoriasi eritrodermica: è la forma più severa di psoriasi, il processo infiammatorio a carico della cute può interessare fino al 100% della superficie corporea. La cute perde completamente le sue funzioni di barriera nei confronti dell’ambiente esterno e di controllo della temperatura corporea. Se non trattata, è l’unica forma di psoriasi che può portare alla morte del paziente, solitamente per sepsi. I fattori associati all’insorgenza di psoriasi eritrodermica includono l’assunzione di corticosteroidi e la prolungata esposizione ai raggi solari.
Semeiologia:
Papula eritematodesquamativa che evolve in placca, può essere rotondeggiante a margini netti. Squame bianche secche. Eritema presente alla periferia della lesione che scompare alla digitopressione. Il numero e la dimensione delle lesioni sono estremamente variabili. Ci può essere prurito.
Colpisce di frequente gomiti e ginocchia. Raramente può interessare anche il volto.
Segno della goccia di cera: sollevamento delle squame. Al di sotto è presente una piccola pellicina, la Pellicola di Broca. Togliendo la pellicola e grattando compare un puntino di sangue chiamato Segno di Auspitz.
Nel 10% dei casi possono essere colpite le unghie o possono essere anche unica manifestazione di malattia: chiamato Pitting Ungueale. Posto in diagnosi differenziale con la micosi dell’unghia.
Misurazione:
Metodo PASI (Psoriasis Area Severity Index) : % superficie interessata e sintomi (eritema, infiltrazione, infiammazione)
Il punteggio va da 0 a 72.
Se il PASI si riduce del 50% viene definito PASI 50.
La prognosi è variabile in relazione al tipo, possono coesistere diverse forme anche nello stesso paziente. La forma volgare risponde bene alla terapia così come la guttata. Le forme piu gravi sono quella pustolosa generalizzata e eritrodermica.
Approccio terapeutico:
In primis bisogna mantenere una giusta idratazione della pelle con l’utilizzo di creme emollienti.
La terapia si divide in:
– terapia topica (creme e pomate)
– fototerapia (effetto immunomodulante naturale del sole)
– terapia sistemica
Terapia topica:
Creme idratanti ed emollienti; cheratolitici a base di acido acetilsalicilico e urea 20-30% che contrastano l’eccessiva desquamazione agendo sulla componente spessa.
Qualche tempo fa si usavano creme a base di catrame vegetale con effetto cheratoriducente (impedisce le mitosi dello strato corneo). Oggi non si usa piu.
I farmaci piu usati sono i cortisonici topici, l’utilizzo eccessivo puo comunque provocare danni quali comparsa di teleangectasie, assottigliamento dell’epidermide, assorbimento sistemico con situazioni simil Cushing. I cortisonici sono classificati in base alla potenza, l’idrocortisone è per esempio a bassa potenza mentre il clobetasolo è tra i piu utilizzati ad elevata potenza. I cortisonici topici possono far parte del primo approccio alla terapia.
La farmacoterapia topica può essere veicolata tramite gli unguenti (piu idratanti), creme e soluzioni.
Vengono utilizzati inoltre anche i derivati della vitamina D, calcipotriolo e calcitriolo,con effetto cheratoregolatore e immunomodulante; i derivati della vitamina A, retinoidi della famiglia del tazarotene che agiscono sul tournover dei cheratinociti.
Fototerapia
La fototerapia sfrutta la luce del sole naturale anche se sono state create delle lampade che sfruttano l’azione dei raggi UVB. Negli anni 70 si utilizzavano i raggi UVA in associazione a farmaci fotosensibilizzanti. Questa terapia si chiamava PUVA, oggi non si usa più.
Terapia sistemica
I Retinoidiper via sistemica modulano la differenziazione cellulare. Hanno effetto teratogeno. Il farmaco utilizzato è l’Acitritina, 25-50 mg al die in base al peso corporeo, esiste in compresse da 10 e 25 mg. Il principale effettop collaterale è la secchezza della pelle.
Nelle terapie sistemiche soprattutto quando c’è una componente artropatica si utilizza il metotrexate che agisce sul metabolismo dell’acido folico, con dosaggi settimanali di 10-15 mg.
Il farmaco piu utilizzato nelle forme severe è la ciclosporina A, nasce come farmaco antirigetto. I dosaggi sono bassi, 2-5 mg pro kg die con cicli di 3/4 mesi. L’effetto collaterale principale è l’ipertensione nefropatica.
I pazienti che non sono responsivi a nessuna di queste tre soluzioni terapiche vengono indirizzati verso le cosiddette terapie biologiche, cioè l’utilizzo di anticorpi monoclonali.
Il primo è stato l’Infliximab, diretto contro il TNF-α con infusione sistemica. Oggi esistono anti TNF-α con somministrazione sottocutanea, ad esempio Etanercept. È unrecettore solubile a cui si lega il TNF-α che ne impedisce l’azione. Sono stati creati anticorpi anche per frazioni molecolari specifiche del TNF-α, come per esempio Adalimumab (sottocute una volta al mese).
I farmaci piu recenti agiscono sulle citochine prodotte dai linfociti T attivati:
– Sekukinumab, anti IL-17
– Ustekinumab, anti IL-12 e IL-23
Sono tuttavia forti immunosoppressori.
