Nel momento in cui si ha un paziente dobbiamo basarci su diversi criteri per poterlo inquadrare:
1) criteri epidemiologici.
2) criteri anamnestici.
3) criteri obiettivi.
- Criteri epidemiologici. Il sesso è importante: ci sono alcune patologie reumatiche che sono estremamente importanti nel sesso femminile,e sono molto rare in quello maschile, e viceversa. Ad esempio la gotta è quasi sempre appannaggio del sesso maschile. Stessa cosa per la spondilite anchilosante.Di converso va detto che molte delle malattie autoimmuni ad esempio l’artrite reumatoide, le connettiviti, il lupus, è rarissimo trovarle nel sesso maschile. Quindi già il sesso può orientarci verso un tipo di patologia piuttosto che un altro;ma anche l’età.Ci sono delle patologie che sono appannaggio dei giovani,ed altre patologie appannaggio dei soggetti anziani. La gotta è difficile che si trovi nel soggetto giovane, l’osteoartrosi,che è la patologia reumatica più diffusa,non si trova praticamente mai nel giovane. Se andiamo a prendere soggetti oltre i 65-70 anni hanno quasi tutti almeno un segno di osteoartrosi. Quindi l’età ci può indirizzare.Già solo il sesso e l’età ci consentono di cominciare a pensare di più ad alcune patologie,piuttosto che ad altre.E quindi il criterio epidemiologico è un criterio importante.
- Criteri anamnestici. La maggior parte dei pazienti vengono perché riferiscono dolore,quindi il dolore è un sintomo ma non si vede. Si deve indagarlo bene per cercare di orientarsi verso una determinata patologia. E’ importante dunque capirne la sede. Ma è importante anche il tipo di dolore,perché il dolore può esser tipo una tensione,un fastidio,non è un dolore lancinante,può esser un dolore gravativo, può esser invece lancinante,urente,trafittivo.E chiaramente queste caratteristiche che il paziente vi descrive,vi possono ad esempio indirizzare verso un dolore di origine infiammatorio oppure no,ad esempio di origine meccanica. Nell’osteoartrosi ad esempio il dolore è di origine meccanica: ad esempio il paziente obeso riferisce dolore alle articolazioni delle ginocchia, se c’è un grosso peso sulle ginocchia e sui piedi è chiaro che anche le cartilagini saranno sofferenti,si instaurerà un danno e il paziente riferirà dolore,è un dolore che quando il paziente si siede sente sollievo,quindi è proprio di tipo meccanico.Il che significa che è un dolore che avrà la massima intensità la sera,quindi dopo la giornata trascorsa in piedi magari a lavorare e che scompare completamente dopo il riposo.Se invece il dolore è di tipo infiammatorio si potrà attenuare un po’ dopo il riposo,ma di sicuro non scompare,perché l’infiammazione c’è sia che il paziente stia in piedi sia che il paziente stia disteso. Quindi il riposo attenuerà il dolore di tipo infiammatorio,farà scomparire completamente quello meccanico,non avrà alcuna influenza su quello fibro-mialgico. C’è una patologia la fibro-mialgia che è molto diffusa e che è una patologia molto subdola,che mette molto in difficoltà il medico,perché non ha segni reali distintivi;non c’ è un esame di laboratorio associato alla presenza di fibromialgia,non c’è un segno associato alla presenza di fibromialgia, spesso si arriva alla diagnosi per esclusione.E’una patologia molto diffusa,in cui il riposo non fa praticamente nulla.Il dolore di tipo nevralgico invece si attenua.
Anche l’effetto del movimento è importante,per esempio nel dolore infiammatorio il movimento accentua la sintomatologia ,e ciò che si sente di base quando c‘è un’artrite di tipo infettiva ,un’infiammazione articolare,il dolore quando la persona inizia a muoversi il dolore si accentua.Nel dolore di tipo meccanico,addirittura il paziente finchè sta a letto non ha alcun tipo di sintomatologia, ma compare nel momento in cui comincia il movimento. Nella fibromialgia e nel dolore nevralgico,invece è variabile. Per quanto riguarda presenza del dolore durante la notte,questo è un altro criterio importante,perché se il dolore persiste sempre,di giorno e di notte,verosimilmente sarà un dolore di tipo infiammatorio,o alternativamente di tipo fibro-mialgico.In genere il dolore meccanico scompare di notte,solo nelle fasi avanzate può esser presente anche di notte,quando oramai il danno articolare è molto importante.Il dolore nevralgico è presente di notte solo nella fase acuta. Il dolore infiammatorio è presente sempre,anche se la massima intensità si ha al mattino.Il dolore meccanico è tipicamente di tipo serale,quello di tipo nevralgico non ha alcun tipo di valenza oraria. - Criteri obiettivi:quando si parla di dolore si intende un sintomo,e se non ci sono segni obiettivi particolari parliamo di artralgie o di mialgia.Se il paziente non riferisce nulla di particolare e riferisce solo dolore articolare,ci riferiamo ad artralgia,oppure se riferisce dolore muscolare si dove definire come mialgia. A volte al dolore si associano i segni dell’infiammazione:abbiamo i riscontri oggettivi,i segni sono i classici dell’infiammazione. Quando ci sono i segni tipici dell’infiammazione non si parla più di artralgia,ma di artrite. Alcune volte il dolore si associa alla presenza di tumefazioni,che sono dure,di consistenza ossea,in questo caso si parla di artrosi,quindi un processo infiammatorio artrosico che ha dato luogo alla formazione di tumefazioni di consistenza dura,ossea.Quando viene interessata una sola articolazione,a volte solo il ginocchio,a volte solo il gomito,o solo l’articolazione del dito,si parla di monoartrite. Spesso però il paziente quando viene,riferisce dolore a più articolazioni,se le articolazioni interessate sono fino a un massimo di 5 allora si parla di oligoartrite, se sono interessate più di 5 articolazioni si parla di poliartrite.
- Indagini di laboratorio di I livello: Una cosa che si fa in genere,e che è giusto fare nei pazienti con patologie reumatiche è richiedere indagini di laboratorio.Le indagini di laboratorio possono esser delle indagini semplici,possono esser delle indagini molto complesse.Quelle più semplici si chiamiamo indagini di I livello,che si fanno in prima battuta per aver un’idea di com’è il quadro: l’esame emocromocitometrico,alcune indagini per verificare se c’è infiammazione,indagini aspecifiche tipo la VES, la proteina C reattiva,lo stesso protidogramma,gli esami ematochimici in generale,il fattore reumatoide e l’esame delle urine.
- Indagini di laboratorio di II livello: Le indagini di I livello ci indirizzano verso una patologia reumatica,ma non ci consentono l’anamnesi e l’E.O. e le indagini di I livello non ci consentono di porre una diagnosi sicura,allora si possono richiedere indagini di II livello: ricerca di autoanticorpi, (la presenza di autoanticorpi da sola,non consente mai di fare una diagnosi di malattia reumatica,ma inquadrata all’interno del quadro clinico del paziente può avere un valore molto importante), ricerca di IC, ricerca di Ig (essi precipitano quando la temperatura del campione si riduce), calcolo della complementemia (i vari fattori del complemento,che possono esser aumentati, siccome anche queste sono proteine di fase acuta quando c’è un’infezione possono esser aumentati,ma quello che ci interessa di più è quando questi fattori del complemento sono ridotti, perché vuol dire che sono stati consumati), l’immunoistochimica, ecc.
- Indagini di laboratorio di III livello: Alcune volte è necessario attuare indagini di laboratorio di III livello,
-Per es. può esser utile studiare il MHC, quando si ha il sospetto di patologie che si associano a particolari aplotipi del MHC allora si può richiedere la determinazione di questi antigeni.
-Si può richiedere lo studio di determinate citochine e dei loro recettori,ad es l’IL-2,e del recettore della stessa.
-Si possono fare studi più approfonditi sul riarrangiamento genico delle Ig oppure dei linfociti T.
4. Criteri Radiologici: le indagini radiologiche vengono frequentemente richieste. Inoltre ci sono alcuni processi,due in particolare, l’osteoartrosi e l’osteoporosi, che sono estremamente frequenti e spesso anche asintomatiche.
