Retinopatia Diabetica

RETINOPATIA DIABETICA:

RETINOPATIA DIABETICA:

Il diabete è una malattia molto grave, molto importante e, soprattutto, è una malattia che sta in continua ascesa, si dice che appartiene al benessere delle popolazioni che tendenzialmente hanno una iperalimentazione, a parte poi eventualmente i fattori genetici. Il diabete, purtroppo, è una malattia cronica che non smette, da quando si dovesse configurare questa situazione di creare dei danni e i danni sono su tutto l’organismo e, infatti, si parla di microangiopatia diabetica, perché sono soprattutto i piccoli vasi ad essere interessati, anche se successivamente possono essere interessati anche i grandi vasi, però soprattutto quelli capillari, quindi i vasi più piccoli ed è qui che si configurano le prime alterazioni.

Il diabete non ha delle preferenze, però tendenzialmente ci sono degli organi nei quali si localizza prevalentemente: il cervello, il cuore, gli occhi, le orecchie e i reni soprattutto. E infatti nella clinica medica sono descritte le varie patologie a seconda dell’organo che è stato un po’ considerato l’organo bersaglio nel determinismo di questa malattia.

Qui sono elencati una serie di parametri per cui si può diagnosticare la malattia diabetica:

·L’iperglicemia cronica;

·L’alterazione del metabolismo glicidico, proteico e lipidico;

·Le alterazioni del ricambio idrico ed elettrolitico

e in genere sono provocati da un’alterazione che si configura a livello del pancreas,  con una minore secrezione insulinica e una minore azione dell’insulina, in molti individui c’è una incapacità del metabolismo glucidico soprattutto a livello periferico, infatti le moderne terapie sono realizzate per migliorare il metabolismo glucidico a livello periferico.

Troviamo il diabete di tipo 1 e di tipo 2, il tipo 1 si può riscontrare anche in età decisamente bassa, a volte anche nell’infanzia e nell’adolescenza e qui i danni naturalmente si possono configurare molto prima rispetto al diabete di tipo 2; il diabete di tipo 1 è da considerare più aggressivo, quindi è quello che fa più danni.

Come tutte le malattie, anche il diabete viene classificato a seconda della tipologia di alterazione e di danno che viene a configurarsi; sono fondamentalmente due capitoli:

– la retinopatia non proliferante;

– la retinopatia proliferante.

Che cosa significa? Siccome il tutto si configura e si realizza con un abbassamento dell’ossigenazione dei tessuti, proprio per l'alterazione di quello che è il rapporto con i piccoli vasi, quindi, questo stimolo, stimolo per così dire ipossico, determina delle alterazioni di quello che è il metabolismo all’interno dell’occhio e può stimolare da una parte la proliferazione oppure solo delle alterazioni.

E' chiaro che la forma proliferante è la più grave, perchè si vengono a creare dei gettoni di fibroblasti a livello della retina, che sono seguiti da una neovascolarizzazione e quindi vasi nuovi. Perchè è grave? Perchè questa proliferazione va in genere a creare contatto con le strutture della retina, e contraendo questo rapporto con la stessa, durante l'evoluzione ci sono dei fenomeni di contrazione di questi neovasi per via della fibrosi che va a formare dei gettoni fibrosi, con conseguente trazione sulla retina, a cui si può aggiungere anche la rottura di questi vasi.

Si deve tenere presente che tutto il fenomeno della neovascolarizzazione crea dei vasi che hanno una struttura più fragile di quelli che sono i vasi formati in maniera fisiologica, quindi c’è un aumento di incidenza della rottura di questi vasi. Poi anche nell'ambito delle due classificazioni la retinopatia può essere lieve, grave, gravissima e quindi naturalmente questo è direttamente in correlazione con quelle che sono le conseguenze. Nella forma proliferante, invece, può avere una maggiore o minore tendenza alla proliferazione e quindi le conseguenze sono strettamente correlate alle alterazioni.

In genere e questa è una evenienza poco gradita a livello personale, la retinopatia diabetica si può associare con l’edema maculare; con l'edema maculare immediatamente c’è un abbassamento della funzione visiva. Purtroppo, a volte, in individui che non si sono gestiti molto bene, che non hanno gestito la propria malattia con correttezza, seguendo i suggerimenti che il medico dà in questa occasione, può essere anche in tempi brevi, in pochi giorni, che si determina l'edema maculare. L'edema maculare provoca uno sconvolgimento, un'alterazione dell'organizzazione citologica della macula, sia delle strutture sistemiche, sia dei neuroepiteli, quindi, non riuscendo più ad avere un metabolismo normale c'è un decadimento in cui è coinvolta anche la macula.

In poche parole, quello che bisogna riuscire a capire è che il dismetabolismo diabetico si configura essenzialmente prima sui piccoli vasi, soprattutto sui capillari, la struttura del capillare è diversa da quelli che sono i vasi, perchè i capillari hanno una parete molto molto sottile, in cui si identifica l'endotelio, la struttura pericitaria, che sarebbe come una tunica che si può ritrovare anche nei grossi vasi e tra i periciti e l’endotelio vi è la membrana basale, su cui poggia l’endotelio.

Cosa provoca l’iperglicemia? L'aumento glicemia provoca una sofferenza dell’endotelio, un’alterazione dello spessore della membrana basale, che può diventare più grossa o più sottile e addirittura si può fratturare e una morte dei periciti. Questa patologia che cosa provoca? Provoca che la circolazione del sangue viene ad essere alterata e attraverso queste pareti possono passare i globuli rossi e soprattutto la parte liquida del sangue, quindi con passaggio di proteine, di componente lipidica e, a seconda della quantità e delle caratteristiche chimiche di questo passaggio, poi abbiamo a livello retinico le alterazioni che si riconoscono e vengono etichettate della retina.

La microangiopatia colpisce prevalentemente gli occhi, i reni e anche il sistema nervoso, infatti vedete che una delle malattie che spesso si riscontrano in neurologia è proprio la polineurite diabetica, che è una sofferenza sistemica del sistema nervoso.

Il 40-50% della popolazione diabetica è affetta da polineuropatia diabetica e questo naturalmente provoca tutta una conseguenza, che ha un notevole peso specifico sulla gestione sanitaria di questa malattia. Infatti, ormai il diabete, insieme ad altre malattie, è considerata una malattia sociale e quindi ormai sono stati organizzati dei centri per la prevenzione e per la terapia; negli ultimi anni sono stati fatti anche dei grossi passi avanti sui criteri terapeutici, ma non si è ancora riusciti ad eradicare la malattia, però si sta tentando anche l'utilizzo delle cellule staminali a livello pancreatico e sicuramente è una malattia che in futuro sarà gestita in condizioni decisamente migliori.

Perchè vengono colpiti soprattutto gli occhi, i reni e i nervi? Perchè in questi distretti ci sono reti capillari molto più rappresentate e quindi la sofferenza è quasi inevitabile a livello di questi organi. L'endotelio dei capillari retinici perde la sua permeabilità selettiva, aumenta la fragilità e vanno incontro a dilatazione. La prima alterazione che si può osservare a livello oftalmoscopico infatti sono i microaneurismi, che sono delle dilatazioni sacculari microscopiche, che si configurano a livello del capillare e a livello oftalmoscopico si vedono quasi dei puntini rossi, soprattutto in quelli molto piccoli, per cui poi attraverso esami particolari si può dimostrare la presenza di questi microaneurismi.

La diffusione alterata attraverso la parete dei vasi dei microaneurismi determina la comparsa di essudati duri e/o edema retinico. Questi fenomeni essudativi non sono altro che le componenti sierose del sangue che trasudano attraverso la parete dei capillari e si va ad infiltrare a livello intracellulare nella componente di sostegno della retina e quindi a seconda di quelle che sono le caratteristiche oftalmoscopiche si può desumere quella che è la componente chimica e quindi orientarsi su quelle che sono le alterazioni.

TERAPIA:

-Il laser: a livello diagnostico si esegue, per esempio, una fluorangiografia, un OCT, la tomografia assiale ottica e si va ad individuare le zone di ischemia con la fluorangiografia, in cui si vedono delle zone che sono poco perfuse, da dove partirà sicuramente uno stimolo o neoangiogenico o addirittura proliferativo. Con il laser si va a bruciare tutta questa zona ischemica ed è chiaro che venga sequestrato e venga completamente eliminato nell’ambito del tessuto retinico; è chiaro che dove viene fatto il laser la retina non è più una retina che vede, però qual è lo scopo? Quello di preservare al massimo la porzione centrale, perché in buona sostanza noi vediamo attraverso la macula e quindi se perdiamo un pò di campo visivo ben venga, se però questa salverà la funzione maculare;

-La terapia con anti- VEGF, che vanno a bloccare i fattori di crescita vascolari: si è rivelata estremamente preziosa nella terapia di questa malattia, in quanto questi farmaci vanno a bloccare la neoangiogenesi e quindi vanno a bloccare tutti quei fenomeni che sono conseguenza della neoangiogenesi, cioè fenomeni emorragici e fenomeni edemigeni a livello maculare e quindi ormai è diventata una pratica comune, ci sono evidentemente dei protocolli a cui ci si affida e ora in tutto il mondo si adoperano queste terapie e sono state messe a punto tutta una serie di molecole e sicuramente in futuro ci saranno molecole sempre più efficaci nella terapia contro l’angiogenesi;

-I corticosteroidi intravitreali, queste ultime due però sono terapie per così dire ultramoderne perché è negli ultimi anni che vengono adottate, però sono completamente diversi i meccanismi.

DEGENERAZIONE MACULARE:

La degenerazione maculare è legata all’età, perché normalmente viene alle persone anziane, inizia a complicarsi proprio a questo livello, cioè la macula non viene più ossigenata, non è più gestita metabolicamente in maniera corretta e va incontro a fenomeni di depositi che a volte poi si traducono con il danno del neuroepitelio, quindi a seconda dell’entità del danno e della superficie del danno noi ci troviamo ad avere di fronte un “virus”? visivo e vedete qui ci sono degli esempi: questa è la progressione e come vedete qui non c’è niente poi uno scotoma relativo che si aggrava sempre di più fino allo scotoma assoluto che è l’immagine in basso alla vostra destra.

Quindi, il maculopatico, cioè la persona anziana che ha questo problema non vede nella porzione centrale, infatti molte paure vengono al paziente che dice: “ma io divento cieco?”. Il paziente con la moderna terapia non diventa cieco, ma ha una cecità centrale retinica, quindi non è più in grado di leggere, di guidare la macchina o di vedere la televisione, però con il campo visivo riesce a muoversi, quindi per lo meno ha un handicap relativo anche se è da considerare comunque un handicap grave. Poi ci sono delle procedure ora che si fanno per andare a identificare delle zone di retina che sono ancora funzionanti attraverso strumenti particolari e con una attività di stimolo di recupero a volte si possono migliorare le condizioni visive del paziente, soprattutto nella visione da vicino. Più di altre malattie, la degenerazione maculare prende in considerazione tutti i fattori di rischio, che hanno un peso specifico importante:

· L’età;

· La razza;

· I fattori di rischio cardiovascolari (l’ipertensione, l’obesità, il tabagismo);

· L‘alcolismo;

aumentano la percentuale di rischio, quindi quando si dovessero avere dei segni di una sofferenza a questi livelli, è buona norma rinunciare a quei vizietti che hanno caratterizzato la nostra vita, per prolungare la funzione d’organo.

Le Drusen, che sono accumuli di materiale prevalentemente lipidico, che hanno alterato la fisionomia anatomica, è chiaro che se questi si vengono a formare a livello paramaculare, quindi fuori dalla macula, sicuramente non avremo una alterazione funzionale; se invece iniziano a coinvolgere la macula evidentemente si iniziano ad avere prima di tutto delle metamorfopsie, perchè si solleva la struttura neurosensoriale che perde la sua fisionomia tipica.

Si distinguono due forme di degenerazione maculare:

Mentre nella forma atrofica si ha una progressiva atrofia e sofferenza delle cellule quindi una apoptosi lentamente progressiva a livello degli epiteli e della struttura retinica, nella forma essudativa si ha una forma più violenta, che riconosce sempre gli stessi meccanismi, solo che mentre nella forma atrofica è un meccanismo cronico molto lento, nella forma essudativa è molto più acuto, più violento, quindi subito questo tipo di alterazione si traduce in formazione di nuovi vasi, fenomeni di essudazione e addirittura di fibrosi e potete immaginare che il danno è decisamente superiore, quindi anche in questo caso la diagnosi deve essere fatta più precocemente possibile.

La forma atrofica è molto lenta, quindi per così dire è una degenerazione più buona e il paziente che dovesse soffrire di questa forma, curando e migliorando l’aspetto anabolico, certamente non si risolve, ma si rallenta la progressione di questa malattia, allora si sente parlare di antiossidanti, di complessi vitaminici, di integratori, cioè sono sostanze che limitano il processo ossidativo e, quindi, rallentano il fenomeno dell’invecchiamento.

L’aspetto clinico è soprattutto dovuto a queste macchie bianche giallastre, si mostra una rarefazione della retina, ma è stato l’OCT lo strumento che ci ha fatto capire molto bene il livello e il tipo di alterazione; pensate che l’OCT quando è stato messo a punto aveva un potere di risoluzione intorno ai 15-20 micron, quindi buono, ma sicuramente non sufficiente a valutare la componente cellulare. Ora gli ultimi OCT hanno un potere di risoluzione di una cellula, che ha una dimensione di 5-6 micron, quindi è stato uno strumento estremamente prezioso. Cosa succede? Ci sono dei filmati, dei cartoni animati in cui si vede come c’è la progressione del danno, perchè in pratica venendosi a trovare in una situazione ipossica la corio-capillare diventa sottile e allora richiama ossigeno nella struttura superiore dell’epitelio pigmentato, cosa succede? Che dalla corio-capillare passano dei gettoni vasali, che vanno nella membrana di Bruch e vanno ad infiltrarsi nell’epitelio pigmentato e quindi nella retina, quindi c’è una progressione del danno, quindi un fenomeno invasivo, che parte da sotto per raggiungere progressivamente la superficie.

Questi sono i sintomi che si accusano in occasione della degenerazione maculare:

·Metamorfopsie;

·Scotoma centrale positivo.

                 ·Annebbiamento della visione centrale.

Segni:

                 ·Distacco neuroepiteliale;

                 ·Ispessimento foveale;

                 ·Edema maculare cistoide;

                 ·Emorragia ed essudati duri sottoretinici.

La fluorangiografia, anche se è stata in parte sostituita dall’OCT nel monitoraggio, è sempre un esame indispensabile per capire dove è esattamente il livello dell’alterazione, perchè non sempre si ha una manifestazione eclatante e quindi facilmente leggibile dell’alterazione maculare, talvolta questa formazione di neovasi rimane ad un livello più inferiore e sono un pò nascoste e  la fluorangiografia ci fa capire esattamente se c’è e dove è presente, in maniera tale che poi si possa procedere con una terapia più adeguata.

La diagnosi.

·Visita oculistica con fondo oculare;

·Reticolo di Amsler;

·Fluorangiografia;

·OCT;

·Microperimetria.

La diagnosi evidentemente è una diagnosi specialistica, però quando il paziente inizia a lamentare una fase prodromica, ormai è buona norma consegnare al paziente, vedete questi quadrettini, si chiama reticolo di Amsler, fatto di quadrettini con linee perpendicolari; nel momento in cui si dovesse verificare una sofferenza maculare vedete i quadrettini in maniera distorta, quindi, si può fare un monitoraggio direttamente a casa del paziente, che ogni tanto fa questa verifica e può direttamente dire allo specialista quella che è la sua condizione.

Terapia:

·Fotodinamica;

·Antiangiogenetica (steroidi o anti- VEGF);

·Chirurgia (vitrectomia, retinotomia posteriore o rimozione della membrana subfoveale) o traslazione maculare (si allontana chirurgicamente la fovea dalla membrana).

La terapia ha avuto diverse fasi che è quella di una fase di terapia con laser, anche se non è citato, ma è giusto ricordarlo. Cosa si faceva con il laser? Si bruciava attorno alla lesione in maniera tale che si impediva la progressione della lesione stessa. Però è chiaro che dove impattava il laser si bruciava, quindi in buona sostanza, si allargava leggermente lo scotoma, però si impediva che questo si allargasse ulteriormente.

Poi c’è stato un periodo in cui si utilizzava la terapia fotodinamica. Che cosa è? Era una sostanza, la Verteporfina, che veniva iniettata endovena, questa si legava ai recettori endoteliali e andava in circolo e a livello della retina veniva poi usato un laser, con una determinata lunghezza d’onda, che andava ad attivare questa sostanza che andava a trombizzare i vasi, è come una terapia sclerosante che si utilizza nelle narici.  Cioè si vanno a chiudere i vasi per evitare che questi possano aumentare di numero.

Diversa è la terapia anti-VEGF, perchè va ancora più alla base del problema e va a bloccare la neoangiogenesi e, quindi, tutto quel fenomeno provocato dalla sofferenza vascolare e quindi tutta questa conseguenza sgradita, viene in un certo senso bloccata; è chiaro che l’azione dell’anti- VEGF non è un’azione tranquilla e infatti si fanno dei protocolli, in genere si va per iniezioni, poi ci sono le iniezioni di richiamo, però certamente sia nella retinopatia diabetica, che nella degenerazione maculare, che nei fenomeni di trombosi si è rivelata estremamente preziosa.

L’ultima ipotesi è quella chirurgica attraverso la vitrectomia quando ci sono fenomeni emorragici, che si chiama di traslocazione maculare, che è una tecnica che può essere adoperata solo in un occhio, perché in pratica si va a togliere la macula e a sostituirla con un tessuto di retina vicina, è un intervento abbastanza complesso, però funzionalmente raro e quindi questi individui avevano dei recuperi per così dire soddisfacenti. Perchè si può fare solo in un occhio? Perchè siccome c’è una corrispondenza retinica cerebrale, questi vedevano male perchè vedevano sottosopra, perché naturalmente si andava a spostare una porzione di retina, che non era nel punto giusto, e quindi in un occhio che ha una lesione maculare questa è una pratica che si può fare con risultati decisamente soddisfacenti.

L’ultima novità, che però è ancora per così dire un embrione, sono questi occhi bionici di cui si sente parlare, che altro non è che la collocazione di un microchip a livello maculare, che è in collegamento con l’esterno con un computer, che viene colpito dalla luce dell’immagine e vede poi tradotto ed elaborato a livello periferico; è chiaro che è giusto dire che non è una visione questa qui, un individuo riesce a percepire le immagini, il movimento, le onde, quindi per un cieco è sicuramente qualcosa che viene accettato decisamente con grande entusiasmo, una cosa è la luce e una cosa è il buio. Questo è in via di sviluppo, ci sono diverse linee di ricerca, ma è una tecnologia che deve essere ancora sviluppata.