Quando si parla di neuroftalmologia si intendono tutte quelle patologie che interessano il nervo ottico o comunque le vie ottiche. Tutte posseggono una caratteristica peculiare cioè hanno una precisa localizzazione topografica.
Anamnesi
L’anamnesi attualmente è sempre la stessa.
Esame obbiettivo
Prevede l’esecuzione di alcuni test che in condizioni normali durante una visita oculistica in un soggetto che non presenta alcun disturbo, non andremmo mai ad eseguire. Sono:
Quando si parla di neuroftalmologia si intendono tutte quelle patologie che interessano il nervo ottico o comunque le vie ottiche. Tutte posseggono una caratteristica peculiare cioè hanno una precisa localizzazione topografica.
Anamnesi
L’anamnesi attualmente è sempre la stessa.
Esame obbiettivo
Prevede l’esecuzione di alcuni test che in condizioni normali durante una visita oculistica in un soggetto che non presenta alcun disturbo, non andremmo mai ad eseguire. Sono:
– valutazione dell’acuità visiva (non è di solito un elemento determinante nel valutare un danno neuroftalmologico perché spesso non è compromessa)
-visione dei colori
-esecuzione di un campo visivo (perimetria)
-attività pupillare
-il cover test
-i movimenti degli occhi
-i nervi cranici
-l’esame del fondo oculare inclusa la valutazione del nervo ottico
Un danno al nervo ottico si manifesta spesso con una perdita della saturazione e scarsa discriminazione dei colori.
Un altro elemento da prendere in considerazione sono i RAPD (Relative Afferent Pupillary Defect). In condizioni normali l’esposizione alla luce comporta la miosi pupillare, al contrario nel caso del RAPD si ha in presenza di luce una midriasi. Questo test consente di identificare:
-processi che possono interessare monolateralmente o comunque in modo simmetrico uno dei due nervi ottici
-un distacco totale della retina
-occlusione dell’arteria centrale della retina.
occlusione parziale di una branca che interessa la periferia retinica può non dare alcun sintomo.
Per determinare un danno al nervo ottico, o comunque alle vie ottiche, non è possibile fare a meno dell’esecuzione di un campo visivo ->esame che serve a valutare la variazione di sensibilità alla luce delle cellule alla presentazione di uno stimolo luminoso.
E’ possibile andare incontro a:
–Scotomiovvero delle macchie cieche all’ interno del campo visivo. Questi possono essere classificati in totali o parziali quindi assoluti o relativi in base al fatto che siano delle zone completamente cieche o delle zone di parziale offuscamento.
–Difetti altitudinaliovvero interessamento di soltanto i settori superiori o inferiori del campo visivo
–Difetti generalizzati quando c’è una totale contrazione del nostro campo visivo
–Difetto temporale col rispetto del meridiano verticale
Importante nella valutazione delle patologie del nervo ottico è la valutazione oftalmoscopica (valutazione del fondo)che risulta imprescindibile. E’ una pratica di pertinenza oculistica ma la visualizzazione della testa del nervo ottico viene eseguita anche dai neurologi.
Il processo diagnostico si completa con le indagini neurologiche. Importanti sono:
-tomografia computerizzata (TC)
-risonanza magnetica (RM)
La prima è importante per la valutazione dei tessuti duri in caso di traumi, emorragie, lesioni che possono determinare un interessamento del nervo ottico; mentre la seconda per la valutazione dei tessuti molli (per esempio la mielina).
Anisocoria
Più che una patologia in realtà è un segno. E’ la differenza di diametro tra le due pupille. Si distinguono un’ anisocoria :
1)Statica: quando le due pupille sono di diametro diverso a riposo
2)Dinamica: le pupille hanno un diametro diverso anche durante l’ attività (visione da lontano e da vicino).
E’ necessario in questa condizione eseguire un’attenta anamnesi per vedere a quando risale la prima volta che si è verificato questo evento, ma soprattutto un elemento importante per la definizione del criterio cronologico è la valutazione delle fotografie che ci consentono di farci risalire all’epoca in cui è comparso questo segno. Bisogna altresì escludere interventi chirurgici o traumi al collo (per l’interessamento del simpatico), al petto e difficoltà di messa a fuoco, diplopia e ptosi (questi ultimi segni devono essere esclusi perché tramite alcuni circuiti di ritorno nervosi possono essere compromessi).
E.O: identificare la pupilla anormale tramite esame prima al buio e poi alla luce. Perché alla luce la pupilla anormale è quella midriatica, mentre al buio l’ anormale sarà quella miotica.
– un’ anisocoria maggiore al buio indica una ridotta dilatazione àdisfunzione simpatica
– un’anisocoria maggiore alla luce indica una ridotta miosi àdisfunzione parasimpatica
Esisteperò un’ anisocoria fisiologica ed è di solito minore o uguale a 2 mm, e la differenza è uguale a tutti i livelli di luce.
DD: in presenza di una pupilla anormalmente grande o anormalmente piccola.
Nel primo caso possiamo pensare a:
–pupilla di Adieàla pupilla ha una reazione più lenta rispetto al normale agli stimoli di cambiamento della luce
-paralisi del III, per l’azione del parasimpatico
-somministrazione precedente di gocce di atropina ad un solo occhio (midriatico normalmente non usato in visita oculistica perché ha durata d’effetto di 12 giorni, in genere si utilizza la fenilefrina).
-midriasi traumatica
-anisocoria fisiologica
Nel secondo caso pensiamo a:
-sindrome di Claude – Bernard – Horner,
-gocce di pilocarpina (tempo fa per terapia con glaucoma)
-sinechie uveitiche , alcuni pazienti che hanno avuto processi infiammatori come le uveiti, possono andare incontro alla formazione di sinechie (aderenze) tra iride e cristallino le quali limitano midriasi e miosi.
-afachia unilaterale cronica àassenza del cristallino
-anisocoria fisiologica
Perdita transitoria della vista
E’ importante andare valutare:
-la durata del sintomo o del segno
-la mono o bilateralità
-se si tratta di un offuscamento o di una cecità totale
-se si notano delle macchie grigie nel campo visivo
-se sono presenti dei fattori di rischio cardiovascolari (TIA, ictus, malattie della carotide)
-se presenti in concomitanza a cefalea, emicrania, vertigini, perdita dell’equilibrio, dolore oculare.
In presenza di una sintomatologia del genere è necessario effettuare una serie di indagini che riguardano la sfera prettamente oculistica e quella sistemica, per cercare di capire se questa perdita transitoria della vista sia di esclusiva pertinenza oculare o se è dovuta ad un fattore esterno.
Una volta accertata la pertinenza del difetto è importante valutare:
-acuità visiva
-esame del campo visivo
-i RAPD
-la consistenza corneale
-stato dell’ angolo (è possibile che il difetto sia dovuto ad un attacco acuto di glaucoma)
-misurare la pressione intraoculare
-valutare il fondo
Una volta valutate queste condizioni è possibile costruire un algoritmo:
Perdita transitoria della vista < di 1 min -insufficienza carotidea (mono o bilaterale); arterite gigantocellulare ; papilledema; insufficienza vertebro-basilare; aritmia cardiaca; ipotensione posturale (causa più frequente)
Perdita transitoria della vista > di 5 min ->embolia dell’arteria retinica; vasospasmo retinico o carotidei; emicrania retinica; glaucoma ad angolo chiuso; emicrania o embolo occipitale.
Difetti del campo visivo
Nella maggior parte dei casi sono asintomatici e possono manifestarsi con un’acuità visiva elevata (10/10). Un elemento caratteristico che questi pazienti spesso riferiscono è quello di vedere una tenda che occlude metà del campo visivo, o all’ anamnesi il riscontro, nei soggetti di sesso maschile, di una diversità nel taglio della barba. E’ meno probabile che i pazienti notino i difetti del campo visivo dovuti a lesioni del nervo ottico e delle vie ottiche se questi risparmiano il campo visivo centrale (soprattutto negli anziani che hanno un campo visivo ristretto).
Fondamentale valutare l’ anamnesi per l’insorgenza. Anche in questo caso risulta importante la misurazione della pressione arteriosa ma soprattutto:
-esame del campo visivo
-esame dei movimenti oculari
DD –Prima di fare diagnosi di difetto del campo visivo è opportuno escludere:distacco di retina, corioretinite sierosa centrale, occlusione venosa, cataratta (nonostante essa sia una patologia cronica dell’anziano, esistono delle forme “acute” dovute a traumi, incidenti).
Un’ emianopsia omonima non può essere causa di diminuzione dell’acuità visiva. Il glaucoma può determinare gli scotomi ma di solito non hanno questa organizzazione perfetta come ce l’hanno i difetti del campo visivo dovuti a lesioni del nervo ottico. La sensibilità cromatica di solito è conservata tranne se non c’è un interessamento diretto del nervo ottico.
Emianopsia omonima di sinistra
Più comune è il difetto campimetrico più vicino al lobo occipitale sarà la lesioneovvero, il difetto sarà tanto perfetto, organizzato, quanto più vicino alla corteccia occipitale è la lesione.
L’emianopsia è la compromissione della visione in una metà del campo visivo, quella omonima è la perdita della visione nell’emicampo nasale di un occhio e di quello temporale dell’altro occhio. Una lesione del genere, sulla base della decussazione delle fibre nasali, è indicativa di coinvolgimento del tratto ottico retrochiasmatico.
Cause: malattia cerebrovascolare o tumore del lobo occipitale.
Quadrantopsia
Difetto del campo visivo con interessamento di un singolo quadrante. La più frequente è la quadrantopsia superiore destra .
Si tratta in genere di lesioni della corteccia occipitale inferiore di destra anche se non è da escludere un interessamento del lobo temporale di destra.
–Quadrantopsia bitemporale superioreè di solito dovuta ai tumori ipofisari, questo difetto di solito rispetta il meridiano verticale il che significa che una metà del campo visivo è sempre conservata, cioè non si troverà mai un interessamento che va oltre il meridiano verticale. Inoltre, in base al tipo di massa è possibile avere un interessamento di un determinato emicampo maggiore o minore in base al danno che c’è alle fibre, ma non si troveranno mai uno sforamento oltre il meridiano verticale. La diagnosi è perimetrica (esame del campo visivo).
–Emianopsia omonima di sinistra, il paziente non vede dal lato destro ma vede benissimo dal lato sinistro. La certezza diagnostica si ha con l’esame del campo visivo.
–Emianopsia bitemporale completa: condizione in cui è compromessa la visione in entrambi gli emicampi nasali o temporali. Si verifica in presenza di lesioni a livello del chiasma, ma è di solito osservata in caso di sezioni traumatiche del chiasma. E’ difficile che si realizza in seguito a tumori o lesioni cerebrovascolari. Quindi un danno a livello del chiasma ottico darà una lesione al campo visivo di tipo eteronimo.
Scotoma centrale
E’ una macchia cieca all’interno del campo visivo. Sono lesioni che possono avere estensioni e forme molto variabili e di solito sono legate al coinvolgimento della regione maculare o delle fibre maculari. Di solito le cause sono le maculopatie, e tra queste in particolare troviamo la corioretinite sierosa centrale (CRSC). Questa patologia riguarda la macula ed è caratterizzata dalla formazione di un’ edema a livello maculare che è di solito un segno che si riscontra negli anziani, magari diabetici, in seguito a fenomeni di tipo occlusivo. Nei giovani, e generalmente nella fascia d’età che va dai 30 ai 45 anni, è molto frequente che si verifichi questo tipo di alterazione. Non sono note le cause, ma sicuramente si conoscono i fattori di rischio, uno su tutti lo stress.
Clinicamenteil paziente con scotoma centrale riferisce di vedere da un occhio come se stesse guardando attraverso una goccia d’acqua, perché lo strato dei fotorecettori viene sollevato rispetto al suo piano normale.
–Emianopsia altitudinale superiore destra: è presente nelle neuropatie ottiche ischemiche anteriori (NOIA) non arteritiche .
Un altro difetto è la perdita del campo periferico concentrico: è un tipico segno della retinite pigmentosa e i pazienti vedono come se guardassero attraverso un cannocchiale: perdono tutta la zona periferica del campo visivo e rimane soltanto la zona centrale. Oltre alla retinite pigmentosa la possiamo trovare nel papilledema cronico atrofico, glaucoma negli stadi avanzati oppure nell’occlusione dell’arteria centrale con risparmio dell’arteria cilio-retinica. Quest’ultima è una piccola arteria che arriva a vascolarizzare la macula ma non è di pertinenza dell’arteria centrale.
Rigonfiamento della papilla ottica
Papilla da stasied edema papillare, sono sinonimi di questo termine.
Cause: Infiammatorie, sistemiche, ma generalmente l'espressione di papilledema fa riferimento a rigonfiamento della papilla ottica da ipertensione endocranica. Tra le cause di ipertensione endocranica troviamo tumori, meningiti, traumi cranici ecc..
Sintomo principale: offuscamento visivo;
Segno principale: sollevamento del piano retinico, sulla papilla perdita dei margini e colore biancastro; all'arterie filiformi e vene turgide.
Un papilledema severo causa sfocamento del margine del visus, ispessimento delle fibre nervose del margine, si perde la normale escavazione fisiologica, emorragie a chiazze possono essere presenti in tutto l'ambito retinico e specialmente nella zona ottica . Nell' occlusione della vena retinica centrale possono essere presenti emorragie e a volte possono interessare anche l'intera retina; l'emorragia può indurre a fare dd tra un papilledema e un occlusione della vena centrale.
I 10 segni del papilledema. Segni meccanici: 1) sollevamento della testa del nervo ottico; 2) sfumatura dei margini; 3) scomparsa dell'escavazione; 4) edema dello strato delle fibre nervose; 5) pieghe retiniche o coroideali. Segni vascolari: 6)iperemia del disco ottico; 7) congestione vasale; 8) emorragie peripapillari; 9) essudati peripapillari; 10) infarti dello strato delle fibre nervose.
Per fare una dd bisogna considerare: aumento della P endocranica, meningiti, uveiti posteriori, infiltrazione e infiammazione, demielinizzazione del nervo ottico, sclerite posteriore, neuropatia ottica ecc …
Lo pseudopapilledema può essere causato da un disco ipermetropico: in alcuni soggetti ipermetropi si possono creare queste zone di sollevamento della regione papillare che possono simulare il rigonfiamento della papilla ottica. Molto più frequenti però sono le drusen del disco : ( patognomoniche nella degenerazione maculare senile) sono un accumulo di lipofuscine che si localizzano a livello maculare o a livello della papilla ottica; l' accumulo di questi drusen a livello della papilla ottica possono effettuare un rigonfiamento della papilla. La diagnosi è strumentale: valutazione perimetria, campo visivo, TC, OCT ecc …
