Scarsamente accessibile all’indagine diretta, può essere utilmente analizzato tramite lastra, TC e RM, nonché diagnostica radioisotopica per quelle strutture dalla peculiare captazione (neoplasie, ma anche tessuto endocrino ectopica). Utile è anche l’eco transesofagea; vi sono infine le più invasive toracocotomia esplorativa e la mediastinoscopia a scopo bioptico.
Suddivisione radiologica del mediastino
Radiologicamente, si suddivide in:
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compartimento superiore:
sopra il piano unente l’angolo dello sterno alla vertebra T4
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compartimento anteriore:
inf.ant. al precedente è delimitato dall’angolo formato anteriormente dai foglietti pleurici (giunzione pleurica) e post dal pericardio; in un connettivo adiposo contiene timo (o residui), vasi mammari interni e linfonodi
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compartimento medio:
posteriore al precedente, contiene cuore, grossi vasi, vago, trachea, bronchi e linfonodi
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compartimento posteriore:
posteriore al precedente, contiene aorta ascendente, esofago, dotto toracico, v. azygos ed emiazygos, nervi e linfonodi.
Radiogramma del mediastino
Va effettuato a seguito di esofagoramma baritato; comunque le strutture mediastiniche hanno scarso contrasto perciò non sono ben visibili. Si può però rilevare un allargamento del profilo mediastinico che andrà approfondito mediante altre metodiche.
Tomografia Computerizzata (detta TC) del mediastino
Fondamentale per l’area, permette dosando i valori di attenuazione di valutare la natura di lesioni; la differenziazione tra benigne e maligne non è però sempre facile ma può essere garantita tramite biopsia TC-guidata.
È in genere preferita la TC con mdc ( metodo di contrasto).
Risonanza Magnetica (detta RM) del mediastino
L’ RM è di ampio utilizzo, in particolare nella valutazione preoperatoria grazie alla possibilità di ottenere scansioni secondo piani anche diversi da quelli convenzionali. Come per la TC, non sempre la natura della lesione è ben definibile (cosa che avviene però per ematomi, cisti, lipomi ed aneurismi), pertanto si dovrà procedere alla biopsia TC-guidata.
Ecografia mediastinica
L’ Ecografia transtoracica si usa solo per grandi lesioni anteriori, transesofagea ha invece risultati superiori alla TC nella stadiazione di neoplasie esofagee e nell’identificazione di piccoli linfonodi patologici.
Tutte le strutture mediastiniche possono dare neoplasia, inoltre possono qui localizzarsi metastasi di tumori di altra origine: daranno comunque slargamento apprezzabile al radiogramma. Si procederà quindi con biopsia TC guidata (sempre che la natura della lesione non sia ben definita già dal solo esame per immagini – non andremo certo a biopsiare un aneurisma!).
Disturbi del mediastino
Lipomatosi mediastinica
Accumulo di tessuto adiposo maturo e non capsulato dato da eccesso di corticosteroidi (endogeno od esogeno), benigno, la cui natura è definibile in TC o RM. DD con i lipomi difficile.
Cisti
Congenite (broncogene, del dotto toracico…) o acquisite (da echinococco, timiche, pancreatiche), possono avere aspetto simil-cistico anche il teratoma, il linfangioma e il meningocele.
Appaiono al radiogramma come aree di tenue opacità a margini netti, la cui natura è definibile in TC per il contenuto acquoso, che si rivela anche per l’iperintensità in T2 e l’ipointensità in T1. Le cisti da echinococco sono in genere anteriori e presentano calcificazioni parietali.
Tiroide aberrante
Massa debordante lateralmente che disloca trachea ed esofago con, a volte, calcificazioni. Con la deglutizione si sposta verso l’alto; dirimente è la scintigrafia con Iodio marcato in caso di strutture funzionanti; la presenza di Iodio inoltre aumenta il valore di attenuazione delle strutture.
Timo: patologia
Il timo è anteriore alla prima parte dell’aorta, fino all’arco, e nel bambino è quadrangolare, mentre diviene triangolare nell’adolescenza per poi involvere. L’aumento dimensionale (iperplasia) è frequente nelle miastenie e nelle patologie autoimmuni, ma anche post-chemio, ed è riconoscibile in TC e RM.
Il timoma (invasivo nel 25%) è una massa lobulata a sviluppo unilaterale che però alla lastra standard è mascherato dal cuore a volte con calcificazioni a chiazza o a stria.
Il RM-T1 ha intensità simile al muscolo, in T2 poco inferiore al grasso.
Vi sono poi i timolipomi che, in virtù del contenuto in grasso, sono ben identificati in TC e RM.
Disgerminomi
Strutture cistiche contenenti aree ossificate, calcifiche, adipose che sono ben riconoscibili in TC e RM anche se non differenziabili in benigne e maligne.
Tumori neurogeni
Nell’adulto perlopiù schwannomi e ganglioneuromi, nei bambini neuroblastomi, generalmente posteriori; sono rotonde e a margini definiti, originanti vicino allo spazio interpeduncolare vertebrale. Si visualizzano meglio nell’RX ad alto voltaggio. Mancano le calcificazioni tranne che nel neuroblastoma, vi sono erosioni delle strutture ossee e il peduncolo inter-rachideo è visualizzabile in TC o RM. DD aneurisma aorta discendente!
Linfopatia mediastinica
Le linfoadenopatie benigne possono essere reattive ma perlopiù metastatiche (ca. bronchi ed esofago, meno testa e collo, mammella); TC e RM li individuano ma non possono differenziarne la natura.
Ombra mediastinica
I linfomi coinvolgono spesso il mediastino (soprattutto Hodgkin), meno frequentemente nel compartimento posteriore. L’ombra mediastinica appare slargata e a margini lobulati con, a volte, strie che si dirigono verso il parenchima polmonare.
Poiché a seguito di radio- e chemioterapia i linfonodi patologici vanno incontro a fibrosi, la RM è d’obbligo per distinguere tale condizione dalla ripresa di malattia perché il t. fibroso è ipointenso in T1 e T2, mentre la ripresa tumorale ha segnale di media intensità in T2, disomogeneo.
Sono spesso risolutive però la scintigrafia con Ga-citrato e la PET.
Altri disturbi del mediastino
Aneurismi dell’aorta (pulsatili e con calcificazioni arciformi “ad unghiata”); ectasia dell’azygos da scompenso destro, ipertensione portale, ostruzione della cava; ernie iatali; tumori mesenchimali ed esofagei.
