Procedure intravascolari
a) occlusione vasale,
b) ricanalizzazione vasale,
c) applicazione di endoprotesi (stent),
d) infusione di farmaci.
Procedure intravascolari
a) occlusione vasale,
b) ricanalizzazione vasale,
c) applicazione di endoprotesi (stent),
d) infusione di farmaci.
Base fondamentale di ogni procedura di questo tipo è l’effettuazione dell’angiografia diagnostica che precede sempre la procedura terapeutica. L’accesso vascolare più usato è quello femorale. E’ però possibile usare anche l’accesso omerale o succlavio come pure l’accesso diretto alle arterie carotide comune, o interna, o vertebrale al collo.
Il pz può essere sveglio, sedato o in narcosi; si scoagula il pz con eparina e si prolunga la scoagulazione almeno per un giorno proseguendo con una settimana di antiaggreganti.
a. L’occlusione vasale, o embolizzazione,
può riguardare un vaso normale afferente una lesione, un vaso neoformato o comunque patologico, afferente o parte di una malformazione artero-venosa o fistola; oppure può riguardare l’occlusione di un aneurisma della parete vasale stessa.
I settori di impiego delle tecniche di embolizzazione sono sostanzialmente i seguenti:
– Aneurismi arteriosi
– Fistole artero-venose
– Malformazioni Artero-Venose o angiomi
– Tumori molto vascolarizzati
– Emorragie ed epistassi
Gli aneurismi arteriosi sia endo che extracranici possono essere trattati in tre modi fondamentali:
1. mediante l’occlusione di tutta la cavità aneurismatica tramite spirali metalliche
2. mediante l’occlusione dell’accesso: tramite palloncini, spirali o colla
3. mediante diversione del flusso, che causa riduzione della pressione sanguigna nella cavità aneurismatica che successivamente può andare incontro a spontanea coagulazione.
L’occlusione vasale nel caso di fistole artero-venose ha successo nel momento in cui ottiene la precisa occlusione del punto o dei punti di fistola, in caso contrario l’embolizzazione può ottenere effetti nulli o addirittura controproducenti. Le sedi principali delle fistole artero-venose sono: il seno cavernoso (fistole carotido-cavernose), i seni durali in generale, la meninge radicolare spinale (fistole spinali).
L’embolizzazione delle malformazioni artero-venose (MAV o angiomi) può proporsi per l’occlusione completa della malformazione, risultato possibile in una percentuale non elevata di casi, o come trattamento preliminare ad un successivo intervento chirurgico o di radioterapia stereotassica. Si effettua l’iniezione di una colla acrilica che determini l’occlusione, per calco, di tutto il nidus della malformazione, l’occlusione del solo vaso afferente o di parte del nidus non è sufficiente
Nel caso dei tumori molto vascolarizzati l’embolizzazione è da considerarsi preliminare alla chirurgia. I casi affrontati più frequentemente sono i meningiomi endocranici, i rinofibromi (territorio della carotide esterna) ed i tumori vertebrali (territori metamerici spinali). L’embolizzazione viene generalmente effettuata con particelle.
L’embolizzazione può anche essere utilizzata nel trattamento delle epistassi irrefrenabili, a volte sostenute da alterazioni vascolari evidenti a volte invece non dimostrabili. L’occlusione dei rami etmoidali è ottenuta con l’iniezione di particelle di calibro adeguato.
b. La ricanalizzazione vasale
In genere si tratta di un trattamento trombolitico sia nel caso di ictus ischemico che nelle complicanze tromboemboliche di procedure angiografiche diagnostiche o terapeutiche, nonché al ripristino del lume carotideo.
Nel caso dell’ictus ischemico il trattamento trombolitico appare utile solo se effettuato in tempi brevissimi, tra le tre e le sei ore, dopo l’ictus, in caso contrario può essere pesantemente controproducente per la determinazione di emorragie cerebrali nel territorio ischemico. La tecnica prevede la microcateterizzazione del vaso occluso e l’infusione di enzimi trombolitici (urokinasi o rTPA) in dosi rilevanti.
Questa tecnica viene anche usata per il trattamento di complicanze trombo-emboliche in corso di procedure angiografiche diagnostiche o terapeutiche, con le stesse modalità.
c. L’applicazione di endoprotesi vascolari, o stent,
Mira alla ricostituzione ed al mantenimento del calibro vascolare interno, ridotto per fenomeni ateromasici o altro; generalmente riguarda le arterie carotidi al collo, ma anche i vasi endocranici.
Spesso gli stent sono proposti anche con l’obiettivo di contenimento dell’apertura del colletto di un aneurisma, con l’obiettivo di facilitarne l’occlusione con spirali.
d. L’infusione di farmaci
È riservata alla patologia neoplastica con la somministrazione locoregionale di farmaci antiblastici ad alte dosi; è usata sia nel territorio della carotide esterna per le neoplasie del massiccio facciale, che nei territori carotidei endocranici, specie nel caso di tumori nel territorio della cerebrale media.
Le procedure percutanee
a) Il trattamento dell’ernia discale
b) Le biopsie
c) La vertebroplastica
d) L’embolizzazione di lesioni vascolarizzate malformative o neoplastiche sottocutanee
a. Il trattamento percutaneo dell’ernia discale,
Efficace pressoché esclusivamente sull’ernia molle viene utilizzata soprattutto a livello lombo-sacrale. La procedura prevede la puntura del nucleo polposo del disco inter-vertebrale, con accesso postero-laterale a livello lombo-sacrale e antero-laterale a quello cervicale. La centratura può essere fluoroscopica o TC.
La riduzione della compressione erniaria può essere ottenuta meccanicamente con l’asportazione di parte del nucleo polposo, nucleotomia percutanea, effettuabile con la sonda aspirante-tagliante descritta dall’Onik, o chimicamente, chemonucleolisi, con l’iniezione di enzimi (papaina) o gas (miscela di ossigeno ozono). La procedura richiede una preliminare discografia, effettuabile attraverso lo stesso ago.
Indicata nelle ernie medio-piccole con continuità tra nucleo polposo e parte erniata indispensabile alla diffusione dell’enzima, del gas, o comunque alla significatività dell’asportazione meccanica.
b. Le biopsie,
Biopsie vertebrali, paravertebrali e discali. Effettuabili con attrezzatura adeguata (aghi, sonda di Onik, ecc.), generalmente in centratura TC.
c. La vertebroplastica
Consolidamento del corpo vertebrale, nel caso di grave osteoporosi dolorosa, fratture patologiche, angiomi vertebrali.
