Il nistagmo è un movimento involontario dell’occhio che non interferisce con la visione e fa vedere l’occhio che si muove e ritorna indietro.
È costituito da una componente lenta ,attiva , e da una rapida elastica,passiva ,che fa tornare l’occhio in posizione iniziale e quando è ripetuta in continuazione dà questa sensazione di movimento dell’ambiente. È il segno per eccellenza dei problemi vestibolari anche se può avere altra natura.
Nistagmo: equilibrio
Quando la testa si muove in una direzione,l’occhio lo fa nella direzione opposta lentamente fino al momento in cui non arriva al limite dell’orbita; tornerà in posizione centrale con un movimento rapido.
L’equilibrio è determinato dal funzionamento dei due labirinti posteriori e se funzionano bene uno dice una cosa e l’altro dice l’esatta cosa ma di segno opposto.
Nistagmo: vertigine
La vertigine viene fuori quando uno dei due emisistemi non funziona allo stesso modo e dx dice 5 e sn risponde 2 a causa di una
infezione,infiammazione ecc. a livello centrale non si sa quale dei messaggi seguire ed ecco che
viene fuori la vertigine che è come un’allucinazione di movimento perchè non si riesce a capire
qual’è l’informazione vera. Questo genera vertigini quando insorge in acuto: problema vascolare
,emorragico che danneggia improvvisamente il labirinto.
L’instaurarsi lentamente determina la possibilità di attivare i meccanismi di compenso e di adattamento ed è come se la persona non se ne accorgesse o ne risentisse poco: ecco perchè la vertigine centrale è quasi sempre soggettiva,quindi sfumata e non con sensazione di ambiente in movimento.
Test di valutazione di postura e della marcia del Nistagmo
Esistono diverse prove neurologiche:
- prova delle braccia tese: il paziente sta con i piedi uniti ,gli occhi chiusi e le braccia tese in avanti;
- prova dell’induzione;
- prova indice-naso per valutare la precisione del movimento ed eventuali dismetrie;
- prova di Romberg ad occhi aperti e poi chiusi per valutare la presenza di un’atassia sensitiva o cerebellare e quindi ci dà informazioni sulla capacità di mantenere la postura in fase statica. Con la lateropulsione,quindi se il paziente tende a cadere a destra o sinistra,avremo informazioni sul fatto che è presente un’ipofunzione omolaterale al lato di caduta;la tendenza a cadere in avanti o indietro è un segno neurologico nel senso più centrale che non periferico;
- prova di Unterberger: è un test della postura dinamica,sintetizzata per questioni di spazio(la prova della marcia necessita di ampio spazio)ad una marcia sul posto e si vede se il pz riesce a stare in piedi mentre deambula ed eventualmente se ha tendenza a cadere da un lato o dall’altro ; la prova della marcia a stella significa fare marciare il paziente avanti e indietro e se ha deficit vestibolari tenderà a cadere dal lato meno funzionante;
- prova di Fukuda.
Questi test possono essere fatti con l’ausilio di strumentazione tecnologica abbastanza sofisticata come la stabilometria statica e dinamica.
La posturografia
La stabilometria dinamica si chiama posturografia .
In quella statica c’è una pedana che valuta l’appoggio plantare e quindi la postura del paziente mentre sta in piedi; in quella dinamica si fanno fare al paziente dei test più complessi: c’è una pedana che si muove e quindi il paziente deve cercare di mantenere l’equilibrio ,difatti il paziente è imbracato perchè il test è molto difficile avendo il paziente diversi stimoli. Allora dal punto di vista dell’appoggio è valutato con una pedana che si muove e quindi si valuta il riflesso vestibolo-spinale che è quello che ci fa stare in piedi contro la gravità; il sistema posturografico ha un orizzonte davanti che si avvicina e allontana per elicitare il riflesso vestibolo-oculomotore.
C’è lo studio bedside del sistema vestibolo-oculomotore,quindi ad un paziente che non si può muovere si fanno dei test a letto stesso del paziente e si osservano i risultati in termini di movimenti degli occhi. Non potendo valutare cosa c’è nell’orecchio,dobbiamo desumere la patologia mediante dei segni. Il nistagmo è il segno più importante e deriva da un malfunzionamento del VOR(riflesso vestibolo-oculomotore ). Il VOR funzionante non determina nistagmo.
Nistagmo spontaneo
Non c’è bisogno di alcuna manovra per far si che si manifesti.
La cosa che più frequentemente andremo a cercare per fare diagnosi è il nistagmo. Prima di tutto si guarda direttamente per vedere se c’è un nistagmo spontaneo; in seconda istanza si danno al paziente gli occhiali di Frenzel utili per sfuocare la vista ed elicitare il nistagmo,inoltre hanno le lenti illuminate per garantire una migliore visione anche in ambienti poco illuminati e poi hanno l’effetto di ingrandire l’occhio e fanno vedere ancora meglio. L’immagine è proiettata su un monitor e ci sono dei sistemi che la analizzano anche .
Quindi il primo approccio è cercare questo segno e,se presente, si valuta il nistagmo per capire qual’è il lato malato e quali le sedi di lesione.
Il nistagmo ha una direzione e si dice che l’occhio batte verso destra o verso sinistra o verso l’alto e questo è dato dalla sua fase rapida che è quella passiva di ritorno. Scegliamo la fase rapida perchè è più visibile mentre quella lenta è di più complessa valutazione.
Ci sono altri parametri che definiscono il nistagmo,per esempio quanto è frequente, quanto è ampio quindi quanto movimenti sono fatti in un minuto,se è inibibile dalla fissazione di un punto , se è spontaneo . Noi vediamo se è presente il nistagmo quindi lo descriviamo.
Generalmente il nistagmo batte verso il lato più funzionante e questo non significa necessariamente verso il lato sano perchè nelle fasi iniziali della malattia possiamo avere una fase irritativa durante la quale è maggiore la scarica e quindi il nistagmo batterà verso questa direzione che è quella patologica ed iperfunzionante rispetto a quella sana ; se la patologia andrà avanti avremo poi il danno,l’ipofunzione ed ecco che il nistagmo batterà dal lato sano che tornerà ad essere quello che spara maggiormente.
Nei test evocativi generalmente il nistagmo batte dal dato sano perchè non c’è una patologia in atto che potrebbe promuovere l’iperfunzione del lato malato.
Le manovre di posizionamento servono per valutare la vertigine posizionale parossistica benigna. La stessa cosa si può fare non ad occhio nudo ma con sistemi di elettronistagmo con l’elettronistagmografia che consiste un una serie di esami volti a valutare l’equilibrio con l’osservazione dei movimenti involontari degli occhi . Il sistema vestibolare viene stimolato mediante cambiamenti di posizione del capo e iniezioni di acqua nelle orecchie . Durante il procedimento le reazioni del paziente vengono riprodotte su uno schermo fornendo tutte le informazioni utili a descriverlo.
Altri test:
- cinetici: usano uno stimolo fisiologico che è il movimento ;
- calorici: acqua ad una certa temperatura a livello dell’orecchio esterno trasmette la temperatura anche internamente determinando nistagmo.
