Vertigine: Indagini Diagnostiche

Test per verificare le vertigini

Per verificare la presenza di vertigine si effettuano diversi test. vediamo quali:

Prova di Romberg

Dà informazioni sia su problemi neurologici, cioè cerebellari, che  su problemi periferici, per esempio un deficit vestibolare di un recettore labirintico, soprattutto se il pazientetende a cadere di lato. Infatti, se per esempio il paziente tende a cadere a destra si pensa ad un problema vestibolare.

Il sistema dell’equilibrio è composto da diversi sottosistemi: l’input visivo, l’input propriocettivo, il recettore labirintico, ecc. Nel momento in cui c’è un problema di un sistema importante, il soggetto deve comunque organizzarsi per stare in equilibrio e quindi spesso si verifica la sostituzione da parte di un altro sottosistema, per esempio la vista.

Il contributo dei diversi sottosistemi non è uguale, quello principale, in qualità di recettore, lo dà il labirinto posteriore, gli altri danno degli input più limitati. Quando non funziona il recettore vestibolare, ci sono delle altre strategie che aiutano, come appunto l’input visivo.

Quindi una persona che ha un problema di equilibrio di origine labirintica, avrà difficoltà a stare in piedi ad occhi chiusi invece avrà minori difficoltà aiutandosi con gli occhi aperti perché sostituisce le informazioni del recettore labirintico con quelle del recettore visivo.

Head Shaking test

Nel test di scuotimento si dà un impulso sinusoidale alla testa (destra-sinistra, sinistra-destra, sopra-sotto, ecc) e si stimolano i recettori che rispondono a quello stimolo. Se è presente una simmetria dei due labirinti posteriori, non succede nulla. Invece, se è presente un deficit, compare il nistagmo (movimento involontario degli occhi).

Può essere dissociato per causa neurologica, quindi può apparire diverso tra destra e sinistra, ma è binoculare.

Nel periferico generalmente è simmetrico. In ambito neurologico può non esserlo. Ovviamente può non esserlo nelle varie posizioni degli occhi, però se gli occhi sono perfettamente al centro è simmetrico nelle patologie periferiche. Quindi se un occhio batte a sinistra, lo farà anche l’altro e con la stessa intensità.

Lenti di Frenzel

Il nistagmo, e’  un segno clinico di un’alterazione del riflesso vestibolo oculomotore (riflesso che connette il labirinto posteriore con i muscoli oculomotori e che comanda i movimenti compensatori degli occhi in risposta ai movimenti della testa; serve, cioè, a mantenere chiara l’immagine di un oggetto che stiamo guardando anche quando la testa si muove. Fa compiere automaticamente all’occhio dei movimenti in direzione opposta).

Il nistagmo si presenta come un’alterazione della statica oculare, quindi come un’alterazione anche del riflesso vestibolo oculo motore. Quindi si ha un movimento degli occhi involontario anche senza necessità. Ovvero si è fermi, non si sta girando la testa, non si sta guardando niente e comunque gli occhi si muovono perché arrivano dei comandi non simmetrici, ad esempio il labirinto posteriore destro funziona di meno, quello di sinistra funziona di più, questi due comandi corrisponderebbero quasi ad una situazione di movimento e quindi comportano un movimento involontario degli occhi anche quando la persona è ferma.

Per valutare bene il nistagmo, si possono utilizzare le lenti di Frenzel: sono degli occhiali che hanno un elevato numero di diottrie (+20) retroilluminate.

Il paziente non vede con chiarezza l’esterno e quindi non riesce a fissare in quanto la fissazione inibisce il nistagmo.

Sono delle lenti costruite con due lampadine che illuminano l’occhio.

Il medico riesce a vedere bene l’occhio e i suoi movimenti, il paziente tiene gli occhi aperti senza riuscire a fissare niente perché questo elevato numero di diottrie sfoca tutto e non consente di vedere l’esterno. L’illuminazione delle lenti consente di lavorare in condizioni di penombra o di buio.

Quindi:

• chi le indossa vede molto sfocato
• chi osserva vede gli occhi ingranditi

I sistemi di videoculografia ed elettronistagmografia registrano indipendentemente dalle lenti di Frenzel.

Manovre di posizionamento

Indagano soprattutto la risposta dei canali semicircolari per quanto riguarda le patologie otolitiche, cioè quelle in cui si staccano degli otoliti e vanno liberi in un canale semicircolare o sull’ampolla dello stesso.

Ci sono delle manovre che fungono da impulso per un preciso canale semicircolare.

Un esempio è la Manovre di Hallpike detta anche manovra di Dix-Hallpike.

Manovre di Hallpike o manovra di Dix-Hallpike

È il passaggio dalla posizione seduta a quella distesa con capo iperesteso al di fuori dal lettino.

È una manovra che consente di esaminare il canale semicircolare posteriore perché lo mette in movimento e di dirci come funziona.

La manovra di Dix-Hallpike viene eseguita ponendo il paziente seduto sul lettino con gli arti inferiori stesi. L´esaminatore si pone in piedi a lato del paziente. Prima di iniziare la manovra, è opportuno che il medico spieghi al paziente la serie di movimenti che si appresta a fargli compiere e lo avverta circa la possibile insorgenza di vertigine, talvolta associata a nausea e vomito. Si procede quindi a ruotare il capo del paziente di 45º a destra o a sinistra avendo cura di mantenerlo in questa posizione nella successiva fase della manovra. L´esaminatore porta rapidamente il paziente (che è stato istruito a mantenere gli occhi aperti e in posizione mediana in quanto un qualsiasi altro atteggiamento dello sguardo può modificare il nistagmo) in posizione supina con la testa sospesa all´esterno del lettino e leggermente estesa (di circa 20º al di sotto del piano orizzontale) in modo che il mento sia rivolto leggermente verso l´alto. Sia in caso di canalolitiasi che in caso di cupololitiasi, del CSP tale movimento suscita una corrente endolinfatica eccitatoria e la successiva comparsa del tipico NyPP. Al paziente dovrebbe anche esser chiesto se presenta vertigine. Una volta risolta la vertigine ed il nistagmo eventualmente comparsi, il paziente viene riportato lentamente in posizione seduta. È importante sottolineare la necessità di eseguire la manovra da entrambi i lati allo scopo di individuare quale dei due orecchi sia coinvolto o al fine di mettere in evidenza un eventuale coinvolgimento di entrambi, condizione tuttavia di raro riscontro.

Se il capo iperesteso è girato verso destra, esaminiamo il canale semicircolare posteriore di destra; al contrario, se il capo è girato verso sinistra, esaminiamo il canale semicircolare posteriore di sinistra.

Si fa la manovra e poi si indaga se compare il nistagmo, che è il modo per valutare dall’esterno come risponde e come funziona il sistema vestibolare e il riflesso vestibolo oculomotore.

Video-Oculografia

Non fa altro che sostituirsi alla visione ad occhio nudo. È presente una telecamera che registra i movimenti oculari.

Si deve ricercare come segno il nistagmo.

Vi sono diversi metodi per provocarlo, cioè per vedere se i due emisistemi funzionano a dovere, e possono essere manovre come quella di Hallpike o test strumentali, come i test calorici o quelli cinetici. Ognuno di questi test rappresenta uno stimolo la cui risposta sarà un nistagmo più o meno normale, noi osserviamo questa risposta ad occhio nudo, con gli occhiali di Frenzel, con l’elettronistagmografia, l’oculografia, la videoculografia. Questi sono modi diversi di osservare la stessa risposta, cioè il nistagmo.

Manovra di Pagnini – McClure 

Molto semplicemente, si tratta di posizionare il paziente sul fianco destro o sul fianco sinistro, in questa maniera si stimolano i canali semicircolari laterali e se è presente una patologia, si vedrà comparire il nistagmo.

Manovra di Semont

La manovra di Semont è sia diagnostica che terapeutica. Comprende dei cambiamenti di posizione che stimolano uno o l’altro canale e quindi ci consente di fare diagnosi.]

(Aggiunta da Internet: Il paziente viene fatto sedere sul lettino in posizione mediana, con le gambe penzoloni al di fuori dello stesso. Il capo del soggetto viene ruotato di 45º verso un lato. Quindi il paziente viene portato rapidamente sul fianco opposto al lato verso il quale è stata ruotata la testa e la posizione raggiunta deve essere mantenuta per 30 secondi. La comparsa di vertigine e nistagmo conseguentemente a tale posizionamento è indicativa di VPPB del CSP. Sarà interessato il canale destro se il nistagmo si genera portando il paziente sul fianco destro, e viceversa. La fase terapeutica della manovra consiste nel portare rapidamente il paziente sul fianco opposto, avendo cura di mantenere la testa ruotata verso il lato sano. Una volta raggiunta la posizione finale, possiamo osservare la comparsa di un nistagmo che viene definito in questo caso “liberatorio”, dal momento che denota l´avvenuta liberazione del canale dagli otoliti. ).

Comunque queste sono manovre diagnostiche, cioè test che stimolano una risposta in caso patologico. Dopo aver trovato la risposta, si conosce il  canale interessato facendo così diagnosi. Infine si può  praticare  la manovra terapeutica, cioè la liberatoria o la manovra di riposizionamento.

Elettro-oculografia

è una metodica di registrazione del nistagmo ( fase diagnostica) che sfrutta il fatto che l’occhio è carico da un punto di vista elettrico. Se si pongono degli elettrodi, tenendo conto che:

• la cornea è il polo positivo

• l’epitelio pigmentato è il polo negativo

Si riesce  a registrare i movimenti dell’occhio sotto forma di variazioni di elettricità.

Con degli elettrodi intorno all’orbita, si può  registrare lo spostamento dell’occhio sotto forma di spostamento del dipolo elettrico.

Video-Oculografia computerizzata

Si registrano i movimenti oculari mediante segnali video.

La macchia circolare nera della pupilla genera un segnale uniforme a bassa luminosità dei pixels corrispondenti.

Sostanzialmente il sistema è tarato per seguire il nero della pupilla.

Poi c’è la semplice osservazione con telecamera. È molto più comodo vedere i movimenti degli occhi su un monitor. Ora questi monitor sono più grandi, permettendo così la rivelazione anche di movimenti fini, si può anche registrare per rivederli in un secondo momento nel caso in cui ci fosse qualche dubbio di interpretazione.

Stimolazioni caloriche

Sono state utilizzate per moltissimo tempo.

Si basano sull’azione che ha il calore sul recettore periferico.

Sostanzialmente, la stimolazione calorica provoca prima di tutto un gradiente termico.

Il test calorico generalmente si fa con l’acqua, si manda dell’acqua ad una determinata temperatura nel condotto uditivo esterno, quindi nell’orecchio. Quest’acqua si trasmette attraverso membrana e osso alla parte più vicina, che è il canale semicircolare laterale e riscalda anche quello che trova più vicino, cioè i liquidi del canale semicircolare (l’endolinfa) modificando il peso specifico. Questa modificazione provoca un moto convettivo variando il volume dell’endolinfa, soprattutto a livello del canale semicircolare laterale, e quindi questo liquido si muove simulando le creste ampollari, cioè le cellule recettoriali, come se fosse un vero e proprio movimento.

Riesce, però, a fare una cosa molto particolare: stimola un singolo orecchio cosa che in natura non esiste perché qualsiasi movimento stimola entrambi.

Può essere effettuato con:

• acqua calda → riduce il peso specifico → l’endolinfa va verso l’alto
• acqua fredda → aumenta il peso specifico → l’endolinfa va verso il basso

Hanno quindi effetti opposti.

In risposta ad uno stimolo di questo tipo si avrà la comparsa di nistagmo. Stimolando un solo lato, è come se l’altro funzionasse di meno e quindi compare il nistagmo. Si dovrà valutare il nistagmo che compare quando stimoliamo il lato destro e il nistagmo che compare quando stimoliamo il lato sinistro.

Tecnica di Fitzgerald-Hallpike

La tecnica più consolidata è la Tecnica di Fitzgerald-Hallpike, col paziente disteso, con inclinazione del busto di circa 30°, per stimolare il canale semicircolare, che è quello che da una maggiore risposta in posizione orizzontale, si manda una quantità di acqua precisa in un tempo preciso (cosa che rende le risposte confrontabili),250cc di acqua, la stimolazione calorica calda si fa a 44°C, quella fredda a 30°C (sette di più e sette di meno rispetto alla temperatura corporea di 37°C), facendo una pausa di qualche minuto tra una stimolazione e l’altra per far finire l’effetto.

La “culmination” dovrebbe essere tra 60 e 90 secondi, e corrisponde al periodo di maggior risposta. Potremmo quindi scegliere di contare il nistagmo solo alla culmination. Si fa  la stimolazione, arriviamo al sessantesimo secondo e cominciamo a contare, fino ai 90. Si confrontano le due culmination tra destra e sinistra.

Nei casi in cui non è possibile utilizzare questa metodica c’è il Gas-Freon, c’è anche l’ICE TEST, nel quale si utilizzano l’acqua ghiacciata per dare uno stimolo un pò più forte quando non abbiamo nessuna risposta.

Le informazioni fornite dall’esame vestibolare sono:

• presenza o meno di sofferenza vestibolare
• lato della lesione
• sede della lesione, cioè dirci se è periferica o se è centrale
• grado del deficit, cioè se è lieve o accentuato
• stato del compenso vestibolare

Ovvero ci dà tutte quelle informazioni che ci servono per giudicare cosa fare nel paziente.

Quadri clinici:

• vertigine parossistica posizionale → è il quadro più frequente ma anche quello più benigno
• vertigine posturale fobica →ora si chiama “chronic subjective dizzness”, è anche questo molto diffuso, una “dizzness”soggettiva cronica, è una forma non molto bene inquadrata, legata a meccanismi psicologici di negativa memorizzazione di un evento vertiginoso precedente più importante.
• vertigine “centrale”
• vertigine emicranica → sono presenti sia emicrania che vertigine, o l’uno o l’altro come eventi sostitutivi dell’uno o dell’altro, molto frequente nei bambini
• Malattia di Menière → è una sindrome, una neurite vestibolare.