Anestesia Locale

L’anestesia locale ha come unico obiettivo quello di inibire la trasmissione degli impulsi nervosi, in particolar modo quelli nocicettivi, ottenendo quindi un effetto analgesico. Non bisogna mai sottovalutare la sfera emotiva del paziente, perché questi potrebbero andare incontro ad attacchi di panico; e soprattutto negli uomini, prima dell’esecuzione di un’anestesia loco-regionale, cioè una anestesia spinale, o anche durante la ricerca di un accesso venoso, possono andare incontro ad una crisi vagale con bradicardia, ipotensione e  perdita di coscienza. Si ha però la possibilità di far riprendere coscienza al paziente somministrando atropina; qualora ci si renda conto che il paziente è molto emotivo si somministra l’atropina in via preventiva.

Caratteristiche degli anestetici locali

Dal punto di vista chimico-fisico, gli anestetici locali sono caratterizzati da una porzione lipofila e da una porzione idrofila, tenute insieme da una catena intermedia:

• La porzione lipofila è costituita da un anello aromatico ed è responsabile della liposolubilità dell’anestetico locale: tale proprietà è essenziale, poiché determina la facilità con cui il farmaco attraversa la membrana plasmatica della cellula nervosa.
• La porzione idrofila è un’amina secondaria o terziaria.

Suddivisione degli anestetici locali

A seconda delle caratteristiche della catena intermedia, gli anestetici locali vengono distinti in due importanti classi:

• ESTERI
• AMMIDI

Nell’ambito degli Anestetici Locali  di tipo estereo, il precursore è la cocaina, oggi non più utilizzata come anestetico a causa dei gravi effetti collaterali che determina. Quelli esterei sono comunque gli AL meno utilizzati. Ricordiamo tra essi la procaina, che ha una breve durata d’azione e importanti proprietà cronotrope e dromotrope negative: ha una scarsa applicazione in questo tipo di anestesia. Non vengono utilizzati.

Tra gli amidi abbiamo:

• la lidocaina, che è il precursore,
• mepivacaina,
• ropivacaina,
• bupivacaina che differiscono essenzialmente per la rapidità con cui si instaura il blocco e per la durata d’azione. Sono quelli che vengono utilizzati.

Il meccanismo d’azione degli anestetici locali

Gli AL sono accomunati dal loro meccanismo d’azione. Essi vanno a bloccare il canale del sodio che si trova sulla porzione interna della membrana della cellula nervosa, determinando un blocco transitorio e reversibile dell’ingresso degli ioni sodio all’interno della cellula; di conseguenza inibiscono la depolarizzazione.

L’anestetico, dopo essere stato somministrato, si dissocia ed è la base libera che attraversa la membrana, mentre la forma ionica è quella che poi va a legare e dunque bloccare il canale del sodio.

Lidocaina

La lidocaina oltre ad essere un anestetico locale è anche un anti-aritmico, ed esplica entrambe le funzioni inibendo i canali del sodio.

Quando si utilizza la lidocaina? Innanzitutto nella anestesia locale propriamente detta (es. asportazione di un neo, di un dente), cioè negli interventi di microchirurgia in cui si sfrutta l’effetto locale della lidocaina per 20-30 minuti. tempo necessario per l’esecuzione dell’intervento.

È importante ricordare 3 caratteristiche della lidocaina:

• È un farmaco anti-aritmico, e proprio in quanto tale bisogna evitare di somministrarlo per via e.v., quindi nel momento in cui si somministra questo farmaco nella zona di nostro interesse, lo si fa in aspirazione perché solo in questo modo siamo sicuri di non interessare un vaso sanguigno. Qualora venisse somministrato in circolo potrebbe determinare una bradicardia importante, infatti viene utilizzata per il trattamento della FA refrattaria, e un tempo anche per l’arresto cardiaco somministrata assieme all’adrenalina ogni 2 minuti. La letteratura riguardo al suo utilizzo nell’arresto cardiaco dice che non ci sono né miglioramenti né peggioramenti, quindi alla fine la scelta sul suo utilizzo dipende dalla propria esperienza.
• Il suo effetto è dose-dipendente.

Effetti collaterali  dell’anestetico locale

Gli effetti collaterali degli AL si dividono in due grosse categorie:

• reazioni tossiche
• reazioni allergiche.

Reazioni tossiche dell’anestetico locale

Le reazioni tossiche si verificano o in caso di sovra dosaggio accidentale di anestetico o in caso di somministrazione intravascolare; per questo ogni volta che pratichiamo un’anestesia locale, prima di iniettare l’anestetico, dobbiamo aspirare per verificare che non siamo entrati in un’arteria o in una vena perché questo avrebbe effetti catastrofici. Il principale fattore che influenza la possibilità e la gravità delle reazioni tossiche è la potenza dell’AL: infatti gli anestetici più efficaci sono senza alcun dubbio dotati di maggiore tossicità. Essendo la potenza influenzata dalla liposolubilità, più il farmaco è liposolubile più facilmente attraversa la BEE e determina gravi effetti collaterali a livello del SNC.

Le reazioni tossiche degli anestetici si verificano essenzialmente a livello del SNC e a livello cardiaco. In base alla quantità di farmaco che viene sovradosato o assorbito in circolo, i sintomi a carico del SNC avranno gravità crescente.

Si può verificare una semplice confusione o sedazione, possono comparire disturbi visivi, fino a convulsioni tonico-cloniche e coma. Da un punto di vista cardiologico possono insorgere bradi aritmie o tachiaritmie o arresto cardiocircolatorio.

Solitamente quando si verifica un sovradosaggio relativo i pazienti riferiscono come primo sintomo la percezione di acufeni, oppure un sapore metallico in bocca, oppure parestesie a livello buccale: questo ci deve mettere in allarme.

Quando abbiamo il sospetto che si sia verificata una reazione tossica, cioè quando il paziente inizia a riferire dei sintomi e anche in assenza di convulsioni, bisogna somministrare il Midazolam o Tiopentale dalle proprietà anticonvulsivanti; eventualmente, per situazioni gravi come la somministrazione di tutto il farmaco in vena, sedare il paziente e procedere all’intubazione oro-tracheale per tenere pervie le vie aeree.

Durante la crisi epilettica il paziente non va toccato, si somministra il valium solo alla fine della crisi, nel periodo post critico.

A livello cardiologico bisogna sostenere il circolo, quindi si somministrano vasocostrittori. È molto importante l’emulsione lipidica intralipid, che va a competere a livello cardiologico col sito di legame degli anestetici alle cellule miocardiche.

Reazioni allergiche

Le reazioni allergiche

si realizzano soprattutto con gli AL esterei; possono determinare eritema, prurito, edema, eritema diffuso, vasodilatazione, ipotensione, broncospasmo e shock anafilattico.

Le reazioni allergiche si prevengono con la somministrazione di cortisone ed anti-istaminici, in acuto lo shock anafilattico lo si tratta con adrenalina.

In una sede fortemente  infiammata ci saranno 2 tipi di problemi:

1. L’anestetico locale non agisce, perché per agire ha bisogno di un pH normale, invece nei tessuti infiammati il pH è acido.
2. Inoltre un tessuto infiammato è anche sottoposto ad una vasodilatazione importante che determina un maggior assorbimento del farmaco e quindi maggiori effetti collaterali.

Per ridurre ulteriormente l’assorbimento, alcune preparazioni prevedono la contemporanea presenza di lidocaina ed adrenalina, quest’ultima vaso-costringendo riduce l’assorbimento del farmaco. In questo modo aumenta l’onset, la durata d’azione del farmaco e riduce gli effetti collaterali.

Anestesie locali generali

Le anestesie loco-regionali si dividono in:

1. Anestesia plessica
2. Anestesia peridurale
3. Anestesia subaracnoidea

Anestesia Plessica

Consideriamo il caso di un paziente che deve eseguire un intervento perché interessato da s. del tunnel carpale, il nervo che deve essere anestetizzato è il n. mediano. Eseguire una anestesia locale a livello dei bordi radiale e ulnare del braccio è rischioso poiché potrebbe determinare lesioni rispettivamente a carico delle a. radiale e ulnare, e nello stesso tempo l’effetto anestetico non sarebbe sufficiente. L’esecuzione di un’anestesia generale non è la scelta più consona, quindi la scelta più intelligente è quella di eseguire un’anestesia del nervo mediano a livello del plesso brachiale, eventualmente anestetizzando anche il n. radiale, il n. ulnare e il n. muscolocutaneo si migliora l’effetto antalgico.

L’anestesia plessica del plesso brachiale si esegue andando ad identificare a livello ascellare il nervo. Le metodiche utilizzate per identificarlo sono 3:

1. A fondo cieco (non praticata)
2. Utilizzando un elettrostimolatore (neurostimolatore)
3. Utilizzando un ecografo

La migliore scelta per aumentare l’accuratezza sarebbe quella di associare l’ecografo all’elettro-stimolatore. Il paziente solleva il braccio, viene somministrata la lidocaina a livello cutaneo, dopodiché si individua con l’ecografo il nervo di interesse e infine si introduce il neuro-stimolatore che stimola il nervo interessato ad un voltaggio iniziale di 1,5 mV. Quindi a seconda del nervo che viene interessato si avrà una diversa risposta motoria dell’arto.

Ci può essere anche una stimolazione mista, e in quel caso i movimenti non saranno corrispettivi alla singola stimolazione di un nervo. Dopo aver identificato un movimento che corrisponde alla stimolazione di un determinato nervo, si riduce il voltaggio, passando da 1,5 ad 1 mV, e riducendo gradualmente il voltaggio anche la contrazione dei muscoli si riduce fino ad azzerarsi. L’obiettivo è quello di avvicinarsi a non più di 0,4-0,6 cm dal nervo perché altrimenti si determinerebbe una lesione; a questo punto si inietta il farmaco e si crea il blocco di uno o più rami del plesso. Il blocco può essere anestesiologico e antalgico, quest’ultimo può essere effettuato anche contemporaneamente ad una anestesia generale per il controllo del dolore nel post-operatorio, soprattutto in paziente anziani, evitando così di somministrare farmaci analgesici nel postoperatorio.

Midollo spinale

Il midollo spinale estende la sua lunghezza fino a L1 – L2, dopo continua come cauda-equina e filium terminale. Il midollo spinale e l’intero SNC sono ricoperti dalle meningi.

Dall’interno verso l’esterno troviamo:

• pia madre,
• aracnoide,
• dura madre.

Tra dura e aracnoide troviamo lo spazio sub-durale che si manifesta solo in condizioni patologiche, in quanto spazio virtuale in condizioni fisiologiche. Tra aracnoide e pia madre troviamo invece lo spazio sub-aracnoideo. Questo è uno spazio vero per la presenza di LCR.

Noi possiamo effettuare:

1. Anestesia sub-aracnoidea
2. Anestesia epidurale

Quando si parla di anestesia spinale ci si riferisce generalmente alla anestesia subaracnoidea. Queste due modalità differiscono sia per funzione che per tecnica di realizzazione. Nell’anestesia subdurale noi dobbiamo andare a creare lo spazio che in realtà non c’è. Qui introduciamo il farmaco che per gravità scende e va a bagnare le radici nervose che fuoriescono dalla colonna.

Indicazioni all’analgesia peridurale

L’analgesia peridurale viene impiegata in caso di interventi chirurgici all’addome basso (perineo) e arti inferiori e per la parto-analgesia. Il parto. Nel cesareo è meglio farla spinale, mentre nel naturale è meglio fare la peridurale per via del blocco differenziale, ovvero la paziente mantiene la capacità di contrarre la muscolatura tuttavia è anestetizzata la componente sensitiva. Dopo fatta l’anestesia si invita la paziente in posizione ginecologica a muovere le gambe (test della bicicletta), perché a seconda della concentrazione ci potrebbe essere poi un blocco anche della componente motoria.

Modalità di esecuzione della peridurale

Il paziente sta seduto e si invita ad abbassare la testa poiché in questo modo c’è una migliore fuoriuscita dei processi spinosi. L’anestesista si mette dietro e va ad individuare la zona tra L2-L3, L3-L4, L4-L5.

Perché non la facciamo a livello cervicale? Perché altrimenti bloccheremmo il diaframma e il paziente andrebbe in insufficienza respiratoria.

Come si individua L3-L4? Si prendono come punti di riferimento le creste iliache, e poi si avverte lo spazio compreso tra i processi spinosi. Una volta individuato lo spazio, si utilizza un po’ di lidocaina prima di inserire l’ago.

Tecniche per inserire l’ago

Esistono due tecniche per inserire l’ago.

1. Per la peridurale io entro mettendo aria. Nel momento in cui l’aria entra significa che abbiamo superato il ligamento giallo e ci troviamo nello spazio epidurale. A questo punto si inserisce un catetere attraverso cui verrà somministrato l’anestetico, altrimenti l’effetto svanirebbe dopo poco.
2. Nella anestesia spinale io entro in aspirazione e si entra fino a quando non esce il LCR, che significa che abbiamo raggiunto lo spazio subaracnoideo. Prendiamo il farmaco che sarà un anestetico locale con una durata maggiore come la bupivacaina o la mepivacaina. La differenza tra le forme normali di questi farmaci e quella iperbarica, è che quest ultima contiene glucosio legato alla molecola del farmaco. L’anestetico non iperbarico tende sempre a salire se iniettato nel liquor. Ad esempio se pungo L4 mi sale fino ad L2-L1. L’iperbarico tende a precipitare invece. Si possono utilizzare entrambe. Quando somministro un anestetico non iperbarico lo posiziono in Trendelemburg, iperbarico non faccio niente.

Complicanze anestesia peridurale

• disturbi della funzione vescicale;
• lesioni del midollo, soprattutto quando una peridurale viene eseguita “alta”, per es. a livello toracico; (la peridurale lombare è “più sicura” perché il midollo spinale si ferma a L1-L2)
• anestesia dorsale o cervicale se l’anestetico risale, soprattutto se non si fa attenzione alla forma iperbarica o normale del farmaco utilizzato.
• rottura (bisogna intervenire chirurgicamente per rimuoverlo) o dislocazione del catetere peridurale;
• ematoma epidurale se il paziente è scoagulato o se vengono eseguite punture multiple;
• infezioni e aracnoiditi secondarie: è fondamentale la sterilità nell’eseguire queste procedure.

La cefalea classicamente rientra tre le complicanze dell’analgesia peridurale, ma in realtà si verifica quando accidentalmente viene bucata la dura madre; l’ago impiegato per eseguire l’analgesia peridurale è molto grosso, quindi se inavvertitamente si arriva nello spazio subdurale, questo buco determina importante fuoriuscita di liquor con ipotensione liquorale.

Anestesia spinale

l’anestetico viene iniettato nello spazio sub-aracnoideo e ce ne accorgiamo per la caratteristica percezione di avanzamento dell’ago. L’anestetico si propaga nel liquor e blocca la conduzione nervosa a livello del midollo e delle radici dei nervi spinali.

Vantaggi dell’anestesia spinale

I vantaggi dell’anestesia spinale sono:

• assente o minima interferenza nell’attività metabolica a patto che non si verifichi ipotensione. Questo perché l’anestesia spinale, andando a bloccare le fibre simpatiche pregangliari, determina un’importante vasodilatazione; se si verifica ipotensione deve essere trattata farmacologicamente perché può interferire con la funzione renale.
•  mantenimento della coscienza
• assenza di disturbi postoperatori come nausea e vomito, sonnolenza, ipersecrezione
• ampio margine di sicurezza

Effetti collaterali dell’anestesia spinale

Gli effetti collaterali sono:

• ipotensione;
• ritenzione urinaria;
• cefalea da perdita di liquor ed ipotensione.