Gravidanza Fisiologica

La Gravidanza è la condizione fisiologica della femmina fecondata in cui si sviluppa il prodotto del concepimento.

La Gravidanza è la condizione fisiologica della femmina fecondata in cui si sviluppa il prodotto del concepimento.

L’età gestazionale, quindi una gravidanza, dura 40 settimane e si calcola a partire dal primo giorno dell’ultima mestruazione. Diversa è l’età concezionale: 38 settimane a partire dal giorno della fecondazione.

Secondo la regola di Naegele, per sapere la data presunta del parto, si calcola il primo giorno dell’ultima mestruazione, si aggiungono 7 giorni e si sottraggono 3 mesi. 

 

Diagnosi di gravidanza

La diagnosi di gravidanza si basa su:

• Segni di presunzione

• Segni di probabilità

• Segni di certezza

SEGNI DI PRESUNZIONE

Si tratta di segni rilevabili al di fuori dell’apparato genitale.

Soprattutto fenomeni simpatici: correlati ad una iniziale modificazione del sistema simpatico

Comparsa precoce (5-6 settimana) di:

• Nausea e vomito (fino alla 16 w)

• Scialorrea

• Pirosi

• Gastralgie

• Stipsi

• Mutamenti dell’appetito e del gusto

 Tale modificazioni non sono presenti in tutte le donne.

Altri segni di presunzione sono:

– fenomeni vascolari, quali comparsa o accentuazione delle varicosità a livello degli arti inferiori e della regione perineale; congestione del plesso emorroidario.

-aumento del volume addominale: ricordiamo che l’aumento del volume addominale prima della 12 settimana è solo legato ad un aumento del meteorismo intestinale (fisiologico nelle prime settimane di gravidanza) e alla diastasi dei retti dell’addome. Successivamente dopo la 12 settimana, sarà possibile notare un aumento dell’addome legato ad un aumento volumetrico dell’utero.

-fenomeni cutanei: cloasma gravidico; soprattutto verso l’ultima fase della gravidanza si può notare una iperpigmentazione brunastra in alcune donne (come si può vedere nelle immagini), ad esempio una accentuazione linea nigra (linea che unisce l’ombelico con la sinfisi pubica).

Si possono avere altri segni e sintomi aspecifici quali: pollachiuria (aumento della frequenza delle minzioni giornaliere), dispnea, artralgia, aumento della temperatura basale.

SEGNI DI PROBABILITA'

Rilevabili a livello dell’apparato genitale: legati ad una amenorrea in donne che hanno avuto rapporti non protetti (amenorrea secondaria).

Modificazioni mammarie: in particolare il turgore mammario, aumento del volume, iperpigmentazione areolare, smagliature a livello delle mammelle.

Modificazioni vulvari e vaginali: in particolare la classica leucorrea gravidica (aumento delle perdite vaginali).

Aumento del volume dell’utero: come abbiamo visto, apprezzabile alla palpazione dopo la 12 settimana.

Altri 3 segni: Mollezza dell’istmo (segno di Hegar); Contrattilità del miometrio (contrazioni di Braxton-Hicks); Pulsazione arteria uterina ai fornici laterali (polso di Osiander).

SEGNI DI CERTEZZA

Sono quelli che sono direttamente legati alla presenza dell’embrione o del feto.

La prima diagnosi, molto spesso, è quella biochimica, legata quindi alla presenza di gonadotropina corionica (hCG) nelle urine e nel sangue della donna gravidica. La caratteristica di questa diagnosi è la positività precoce, tanto da essere la sola evidenza su cui basare la diagnosi in epoca precoce, in quanto naturalmente l’esame ecografico non può essere eseguito prima della 5 settimana.

Diagnosi strumentale: la visualizzazione ecografica della camera gestazionale si può eseguire solo a partire dalla 5 settimana. In quest’epoca (5 settimana) potremo notare: sede della camera gestazionale (che deve essere pubica), forma (ovalare), dimensioni (proporzionali all’epoca dell’amenorrea) e più avanti il rapporto con la crescita embrionale.
Dopo la 6° settimana, invece, è possibile ed è necessario rilevare la presenza dell’embrione ed eventualmente dell’attività cardiaca tramite ecografia transvaginale.

Management della gravidanza

Il primo approccio è quello anamnestico, facendo particolarmente attenzione all’ultima mestruazione della paziente (anamnesi patologica prossima), ai caratteri del flusso mestruale (anamnesi fisiologica): ritmo, quantità e durata (in quanto in pazienti che hanno mestruazioni lontane tra di loro, molto spesso la data di amenorrea non coinciderà poi con la data gestazionale). Importante anche avere informazioni riguardo le pregresse gravidanze: numero, decorso ed evoluzione per inquadrare la paziente.

Importante anche l’anamnesi patologica remota: eventuali aborti o parti prematuri, interventi chirurgici, somministrazione di farmaci che possano, in qualche modo, interferire con la gravidanza ed avere un effetto teratogeno.

All’E.O.:

ISPEZIONE genitali esterni: possiamo evidenziare una iperemia della mucosa, eventualmente segnalare la presenza di condilomi, lacerazioni ed edemi.

PALPAZIONE: L’utero è palpabile dopo la 12 settimana!

La gravidanza si scandisce in 3 trimestri.

Il primo trimestre va dall’epoca del concepimento fino alla 13 settimana.

In quest’epoca si annotano l’eventuale comparsa di fenomeni simpatici, la funzione intestinale ed urinaria, eventuali complicanze della gravidanza (ipertensione, perdite ematiche dai genitali, leucorrea) ed in particolare in questa prima visita è importante far presente alla donna di porre attenzione alla propria pressione arteriosa e alla variazione del peso corporeo. Fino alla 14 sett di gravidanza ci sono i segni di probabilita evidenti, in particolare il rammollamento (zone di sofficita) nelle zone adiacenti all’orifizio uterino esterno più una consistenza pastosa del corpo uterino. Fuori dalla gravidanza il corpo uterino ha una consistenza dura, mentre nelle prime settimane ha invece una consistenza pastosa, soffice. Inoltre possiamo valutare i segni di Hegar:  primo segno di Hegar (all’esame bimanuale l’impressione che le dita introdotte nel fornice vaginale posteriore vengano quasi a contatto con la mano che spinge sulla parete addominale); secondo segno di Hegar (impressione che le dita hanno di una particoalre rugosita sulla parete anteriore dell’utero).

Esami di laboratorio. Dopo aver fatto diagnosi di gravidanza e individuato il battito (di solito per poter fare eseguire gli esami di laboratorio alla pz oltre alla camera gestazionale, si deve identificare almeno il sacco vitellino ed eventualmente l’embrione con l’attività cardiaca), si effettua un emocromo con formula, gruppo Rh, test di Coombs, esame della coagulazione, funzione epatica e renale, glicemia, TORCH (IgM e IgG della Toxoplasmos, Rosolia, Citomegalovirus, Herpes 1 e 2), esami della sifilide, markers epatite B e C, HIV 1-2.

Gia con la prima visita si dovrebbe fare un planning con la pz, cioè programmare l’eventuale diagnosi prenatale (ne parleremo meglio nelle lezioni successive):

• Bi-Test, tra l’11 e la 13 sett;

• ECO morfologica-strutturale intorno alla 20 settimana;

• Amniocentesi tra 16 e 18 sett.

Ecografia ostetrica: una volta individuata la camera gestazionale è necessario individuare sacco vitellino ed embrione. Fondamentale è misurare la lunghezza cranio-caudale dell’embrione per valutare se l’epoca gestazionale corrisponde effettivamente all’epoca di amenorrea.

 

Presenza dell’attivita cardiaca: ricordiamo che molto spesso le donne alla prima visita vogliono sentire l’attivita cardiaca, in realtà è sconsigliato ormai da tanto tempo fino alla 10-12 settimana, perchè concentrare l’ecografo su un cuore cosi piccolo può provocare alterazioni del ritmo secondo alcuni dati esistenti in letteratura!

Una volta eseguita la prima visita e gli esami del sangue, è possibile sottoporre la pz ad uno screening biochimico delle aneuploidie con il cosiddetto BiTest. Si chiama BiTest perchè combina un prelievo ematico con un dosaggio di free-beta hCG e PAPP-A insieme ad una ecografia (eseguita tra 12 e 13 sett) per valutare, oltre all’eminenza dell’osso nasale, la translucenza nucale (img). Un aumento dello spessore della plica nucale è in molti casi correlato ad una cromosomopatia, in particolare bambini affetti dalla sindrome di Down hanno una plica nucale spessa.
Ovviamente è un test di screening, è un test statistico: il risultato ci darà un ris statistico, correlando questi dati con l’età della pz si otterrà il rischio di trisomia 21, 13 e 18. Una positività del BiTest non significa patologia assoluta, proprio perchè è un test statistico, ma sicuramente indirizza il ginecologo ad eseguire una indagine invasiva, diagnosi assoluta, che è l’amniocentesi o la villocentesi.   La villocentesi rientra nella diagnosi prenatale invasiva, è un test che prevede il prelievo dei villi coriali tra l’11 e la 13 settimana, sotto forma di frustoli di tessuto placentare e che permette l’analisi citogenetica. Una volta si pensava che la villocentesi avesse un rischio maggiore di aborto rispetto all’amniocentesi, in realtà ad oggi gli studi presenti in letteratura sovrappongono i dati: intorno all’1% è il rischio di aborto.

Oggi la maggior parte delle pz che vengono sottoposte alla villocentesi sono: genitori portatori di un riarrangiamento cromosomico o di aneuploidia, madre portatore di difetto genetico (anemia mediterranea, fibrosi cistica). I rischi sono: aborto, infezione endouterina, rottura delle membrane amniocoriali. Il principale limite della villocentesi è che ancora oggi abbiamo falsi positivi per il fenomeno del mosaicismo placentare, in questo caso la pz dovrà aspettare la 16 sett ed essere sottoposta ad amniocentesi. La tecnica ormai è quella trans-addominale, una volta si eseguiva quella trans-cervicale. La trans-addominale si preferisce per una maggiore facilita di esecuzione, minore discomfort per la pz e per un minor rischio di infezioni e di abortività.

Il secondo trimestre parte dalla 13 settimana fino alla 28 settimana.

Anche se alcune donne riferiscono di sentire i primi movimenti fetali nelle prime settimane, in realtà fino alla 10 settimana i movimenti fetali non sono possibili, sono per lo più movimenti intestinali. Di solito i primi movimenti fetali è possibile percepirli dalla 16 settimana in poi; la maggior parte delle pz avverte i primi movimenti distinti intorno alla 20 settimana. Naturalmente, in questo secondo trimestre, particolare attenzione all’esito degli esami ed in particolare alla variazione della PA e del peso corporeo, in correlazione con le patologie legate alla gravidanza, in particolare la gestosi.

Alla palpazione l’utero ha una consistenza pastosa, però fra la 20 e la 30 settimana (verso la fine del secondo trimestre) sarà possibile, con l’esplorazione vaginale e addominale -visita bimanuale- si potrà apprezzare la presenza delle parti fetali.  

L’auscultazione viene eseguita per mezzo di questo stetoscopio ostetrico, in realtà oggi abbiamo la fortuna di avere l’ecografo a portata di mano e quindi l’auscultazione avviene quasi sempre mediante ecografo, però le ostetriche oggi ancora utilizzano per la valutazione del battito fetale questo stetoscopio ostetrico. Con lo stetoscopio, comincia a essere apprezzabile tra la 20 e la 21 settimana. Ha dei limiti: non è possibile utilizzarlo in pz con aumento dello spessore delle pareti addominali, pz con eccesso di liquido amniotico o in caso di presenza di placenta nella parte anteriore dell’utero. La frequenza del battito cardiaco fetale, in condizioni normali, è compresa tra 120 e 160 battiti al minuto.

Esami di laboratorio

La curva da carico con glucosio si esegue tra la 16 e la 18 sett nel caso di pz con fattori di rischio per diabete gestazionale: minicurva positiva, precedenti gravidanze con diabete gestazionale. Si effettua solo nel caso di pz con fattori di rischio perchè, in realta, la curva da carico di glucosio nelle pz con gravidanza fisiologica e senza fattori di rischio deve essere eseguita tra la 24 e la 28 settimana di gestazione con una carico da 75 g di glucosio. E’ fondamentale questo test per evidenziare i casi non evidenti di diabete gestazionale, la stragrande maggioranza dei casi le pz con diagnosi di diabete gestazionale sono pz che hanno una glicemia a digiuno assolutamente normale.

Ecografia strutturale o ecografia morfologica: fondamentale, viene eseguita intorno alla 20 settimana (tra la 19 e la 21 settimana di gestazione) ed è in grado di valutare le strutture anatomiche fetali. In questo caso sarà fondamentale un’accurata valutazione della biometria fetale e la valutazione degli annessi fetali, ovvero placenta e funicolo.

Con l’esame ecografico strutturale andiamo a valutare l’estremo cefalico: diametro biparietale, la circonferenza cranica, il diametro trasverso del cervelletto, le cavità orbitarie; la colonna vertebrale; il torace: polmoni, situs cardiaco, la scansione delle 4 camere cardiache, la connessione ventricolo-arteriosa sx e la connessione ventricolo-arteriosa dx. A livello dell’addome: circonferenza addominale, stomaco, profilo parete addominale anteriore che deve essere integra, reni e vescica. Arti: ossa lunghe, presenza-assenza delle estremità, misura lunghezza femore e omero. Importante sarà anche la valutazione della quantità del liquido amniotico e la visualizzazione della placenta con la sua localizzazione: importante per le patologie placentari, come la placenta previa (verranno approfondite nelle prossime lezioni).

L'amniocentesi viene eseguita mediante un prelievo di liquidi amniotico mediante via transaddominale per l’esame delcariotipo fetale. Indicazioni: donne età >35 anni, patologie familiari, precedenti casi di patologie cromosomiche, test di screening positivo. Rischi: sono gli stessi della villocentesi. Svantaggi: lunga attesa per il risultato del cariotipo; in realtà, la legge sull’IVG in caso di patologie non compatibili con la vita o legate ad una condizione particolare psicologica della madre, la rende possibile fino al 180° giorno.

Terzo trimestre: dalla 28 settimana fino alla fine della gravidanza. In questo caso la donna avvertira molto chiaramente i movimenti attivi fetali ed è in questo caso che è necessario fare particolare attenzione all’insorgere di eventuali complicanze, perchè è proprio in questa fase che si slatentizzano le patologie materne, in particolare la gestosi. Quindi particolare attenzione all’aumento del peso della donna che non deve essere eccessivo. Si valutano, inoltre, le funzioni intestinali ed urinarie, l’esito dei precedenti esami con particolare attenzione a quelle delle urine in quanto la presenza di proteine nelle urine può essere un forte campanello d’allarme per gestosi.

E.o:

Palpazione: nel terzo trimestre è possibile palpare le grosse parti fetali, in particolare tra la 26 e la 28 settimana è possibile eseguire le quattro manovre di Leopold che consentono di valutare non solo il volume raggiunto dall’utero, ma apprezzare i rapporti del feto con l’utero (situazione), oltre a riconoscere la grossa parte del feto che si affaccia all’ingresso pelvico (presentazione). Ad esempio, con la seconda manovra di Leopold , è possibile individuare da quale parte è il dorso fetale, con la terza è possibile individuare qual è la grossa parte del feto che si affaccia all’ingresso pelvico e con la quarta, invece, se la testa è fuori dallo scavo pelvico oppure è gia impegnata.

Esplorazione: nel terzo trimestre è possibile, con la visita bimanuale, vedere a che livello è la parte presentata e anche l’eventuale grado di impegno della parte presentata.

Un altro aspetto fondamentale del terzo trimestre è l’apprezzamento delle condizioni del collo uterino, fondamentale per valutare l’imminenza del parto.

Per quanto riguarda il punteggio di Bishop, consente di prevedere sia l’imminenza del travaglio spontaneo, sia le possibilità di successo di parto quando il travaglio deve essere indotto artificialmente, quindi con la somministrazione di PGE o di ossitocina. Tiene conto di: dilatazione del collo uterino, appianamento del collo, livello della parte presentata (quale grossa parte fetale si affaccia nell’ingresso pelvico, nella maggior parte dei casi parliamo di testa fetale), consistenza del collo e orientamento dell’orifizio uterino esterno. In caso di uno score inferiore a 3, il travaglio di parto è lontano o comunque vi è una prognosi sfavorevole in caso di induzione al travaglio; superiore a 7, imminenza di travaglio di parto, buone possibilità di induzione del travaglio.

Nel terzo trimestre è come se si facesse un sunto degli esami che sono stati eseguiti nel primo trimestre con valutazione dell’emocromo, ferritina, esame urine, test di Coombs, markers epatite e HIV, fondamentale l’esecuzione del tampone vagino-rettale per la ricerca dello Streptococco agalactiae tra le 35 sett e la 37 settimana. La positività dello streptococco agalactiae è correlato ad un altissimo rischio di sindrome da distress respiratorio del feto ed è questo il motivo per cui una donna con tampone vaginale positivo per streptococco deve essere profilassata quindi trattata con antibiotici in caso di rottura prematura delle membrane o ad inizio travaglio. Nel caso in cui non sia possibile fare la profilassi alla madre, un tampone positivo indica un’assoluta necessità di trattare il feto proprio per limitare il rischio di morte fetale per sindrome da distress respiratorio.

A partire dalla 38-40 settimana, si effettua il tracciato cardiotocografico a 38 settimane. In realtà, in una gravidanza fisiologica, non è assolutamente necessario, cioè la valutazione del benessere fetale e delle contrazioni uterine deve essere eseguita a partire dalla 40 settimana ogni giorno fino al travaglio.

Anche qui, nel terzo trimestre, è necessario eseguire una ecografia ostetrica per valutare la crescita ed il peso fetale, oltre al liquido amniotico e localizzazione placentare.

A tutti gli esami che sono stati eseguiti fino ad ora (piu o meno gli stessi dei primi due trimestri), nel terzo trimestre all’ecografia si esegue anche una flussimetria doppler che permette di valutare il flusso di sangue feto-placentare ed il flusso di sangue materno verso lo spazio intervilloso. In particolare è questo il momento in cui viene eseguito il flusso sull’arteria ombelicale. Ricordate che in una gravidanza fisiologica a termine, il flusso all’interno dell’arteria ombelicale è intorno a 1. Con l’ecografia ostetrica del terzo trimestre è necessario effettuare un’attenta valutazione dei movimenti respiratori fetali, movimenti del corpo fetale, accelerazione e FC tramite tracciato cardiotocografico, volume del liquido amniotico e la flussimetria.

Il Tracciato cardiotocografico si effettua mediante un macchinario che permette di valutare l’attività contrattile con una sonda e l’attività cardiaca fetale con l’altra.

Il tracciato cardiotocografico viene eseguito per valutare l’attività cardiaca fetale e in particolare misura la frequenza cardiaca fetale, cioè il livello medio della FC misurata nell’intervallo tra due contrazioni uterine. A termine di una gravidanza fisiologica, la FC deve essere tra i 120 e 160 battiti al minuto. Si valutano anche le variazioni della FC basale di breve durata e alta frequenza, la presenza di accelerazioni e decelerazioni ed il rapporto tra variazioni di frequenza e attività contrattile uterina. In una pz a termine è possibile eseguire un tracciato cardiotocografico o in assenza di stimoli fuori travaglio di parto (non stress test); oppure un esame cardiotocografico in corso di stimolazione farmacologica (infusione di ossitocina) e prende il nome di Stress test. Quest’ultimo viene eseguito in caso di sospetto di alterazione del benessere fetale. In un tracciato cardiotocografico andremo a valutare la linea delle frequenza cardiaca basale (non deve essere <120 e non >160), i movimenti fetali, la risposta della FC ai movimenti fetali, la variabilità della FC e la risposta della FC basale alle contrazioni.

Come si esegue il tracciato sotto stress? Si infonde ossitocina al fine di indurre contrazioni uterine regolari e osservando lo status del benessere fetale a questa induzione. Il test sarà negativo se non compaiono decelerazioni, test positivo se compaiono decelerazioni, sospetto in caso di decelerazioni tardive, non soddisfacente se ci sono meno di 3 contrazioni ogni 10 minuti o se il tracciato non è interpretabile.