Tra le patologie discali l’ernia discale lombo-sacrale è la più importante per ovvi motivi di statica. Tutto il peso della colonna grava sul tratto lombosacrale con un grave stress tra L5 ed S1 che è il punto in cui più frequentemente si ha erniazione del disco.
Le ernie, in base al grado di fuoriuscita del nucleo, sono classificate in:
1) contenute: quando il disco presenta una sporgenza circoscritta nel canale vertebrale (l’anello è sfiancato ma non completamente rotto)
2) non contenute, quando l’ernia non è più all’interno dell’anulus fibroso del disco, che si suddividono a loro volta in:
– protrusa che consiste nello spostamento parziale del nucleo, a livello del midollo spinale, che rompe le fibre dell’anulus e il legamento posteriore, rimanendo seppur in parte, attaccato al centro del disco nel quale alloggia normalmente.
– espulsa o migrata quando vi è rottura dell’anello e fuoriuscita nel canale vertebrale di materiale discale
Il meccanismo fisiopatologico del dolore nell’ernia sacro-lombare è di due tipi: diretto e indiretto. Il meccanismo diretto è dovuto alla creazione di un conflitto tra il disco protruso e la radice con rilascio di una serie di mediatori chimici e attivazione del sistema delle prostaglandine e conseguente insorgenza del dolore . Il meccanismo indiretto è dovuto invece alla compressione dei vasi sanguigni che irrorano la radice nervosa. Questa compressione provoca un disturbo vasomotorio regionale che è la causa del dolore stesso.
Nello studio del rachide l’esame migliore è attualmente la risonanza magnetica perché consente uno studio su molti livelli e sui tre diversi piani a differenza della tac che può darci lo studio solo sul piano trasversale e solo nelle tac di nuova generazione anche sul piano sagittale.
Le ernie lombosacrali si dividono in
· Ernia intratecale
· Ernia intraforaminale
· Ernia extraforaminale
L’ernia intraformanale è la più dolorosa perché si ha un impegno del canale all’interno del quale lo spazio è già abbastanza ridotto, e per tale motivo è quella che va trattata con maggiore urgenza.
La terapia conservativa prevede:
- Riposo a letto
- Terapia anti – infiammatoria sia con cortisone e sia con fans
- Blocchi anestesiologici sia sotto controllo radiografico sia sotto controllo tac
- Cinesiterapia
- Agopuntura
Nelle ernie contenute vi è una sindrome irritativa della radice non deficitaria associata ad una fisiologica presenza dei riflessi, normale sensibilità e esclusiva presenza del dolore con manovra di Lasègue positiva.
– La manovra di Lasègue è quella in cui l’operatore solleva passivamente l’arto inferiore del paziente fino ad arrivare ad un’angolazione di 90° con stiramento della radice che se infiammata provoca dolore a livello lombare.
Nei casi in cui il dolore è persistente e supera i quattro mesi di durata, con un paziente consenziente a terapia invasiva del dolore si può intervenire con tecniche mini invasive sullo spazio distale:
· Nucleoaspirazione per cutanea (viene fatta in day surgery)
· Nucleoplastica
· Laserchirurgia per cutanea
· Ozonoterapia, è utilizzata quando il disco è totalmente degenerato con formazione d’aria nel disco. L’inserimento di H2O2 aumenta i processi di rigenerazione e di ossificazione del disco.
Queste sono tutte tecniche mininvasive che non portano ad un risoluzione totale del problema , ma parziale, perché la quantità di disco che è eliminata è pari solo a pochi grammi.
· Discectomia anteriore retroperitoneale. Questa tecnica non è utilizzata solo come primo approccio alla patologia ma anche secondariamente per risistemare la protesi discale. L’inserimento, dopo 8 o 9 anni dall’esordio della malattia, di una protesi discale può dare molti benefici ed è molto utilizzato nella patologia discale cervicale rispetto a quella lombo sacrale soprattutto per la presenza di importanti strutture vascolari in questa zona.
· Termocoagulazione : con un apparecchio particolare sempre per via per cutanea, come una rizotomia per cutanea di tipo trigeminale, si fanno termocoagulare le terminazioni sensitive dell’anulus fibroso in modo che si determina l’eliminazione della sintomatologia algica
L’ernia discale lombare è caratterizzata da recidive. La remissione del dolore si ha nell’80% dei casi mentre il restante 20 % va, dopo remissione, incontro a recidiva . Tale recidiva non è dovuta a una terapia chirurgica scorretta o ad un perdurare della malattia ma ad una cattiva terapia posturale e al mantenimento di una scorretta postura
La stenosi del canale lombare è un’altra patologia degenerativa in cui si ha l’apposizione di nuovo osso che tende a diminuire il diametro del lume del canale vertebrale lombare . Il segno clinico più evidente oltre che il dolore è la claudicatio e la riduzione del perimetro di marcia a causa di una diminuizione della forza per cui il paziente deve fermarsi e sedersi per recuperare prima di riprendere a camminare . La stenosi del canale altera i tempi di depolarizzazione e ripolarizzazione delle fibre nervose che è alla base di questa claudicatio.
La terapia è chirurgica con laminectomia semplice con eliminazione dell’osso e formazione in esso di una piccola finestra che permette l’accesso al canale.
