Impedenziometria

Che cos’è l’Impedenziometria

Non è un vero e proprio test audiometrico, cioè non misura l’udito, me è un test diagnostico obiettivo che consente di valutare lo stato anatomo-funzionale del sistema timpano-ossiculare (timpanometria) e dell’arco riflesso cocleo-stapediale (riflesso stapediale) mediante la resistenza che incontra la propagazione del suono nell’attraversare l’orecchio medio. (misura o la resistenza o la cedevolezza che sono uno l’opposto dell’altro)

Le variazioni di impedenza danno informazioni su tutte le condizioni del sistema timpano-ossiculare che comportano un decremento oppure un incremento dell’elasticità del sistema stesso. Quindi questo test ha la possibilità (attraverso un probe, un microfono, un piccolo altoparlante, un manometro con una pompa, etc.) sia di mandare un tono sonda, che condizionare la pressione del condotto uditivo esterno attraverso il manometro e poi valutare, in base alla quantità di energia sonora che ritorna indietro rispetto a quella che era stata inviata in diverse condizioni di pressioni, la cedevolezza del sistema, cioè in sostanza come si muove il sistema membrana-catena degli ossicini (meno è libera di muoversi, maggiore sarà la quota che tornerà indietro).

Indicazioni:

• Otite media effusiva
• Perforazione della MT (membrana timpanica) (incluso pervietà dei tubi di ventilazione)
• Fistola perilinfatica
• Timpanosclerosi
• Ipermobilità della MT
• Disfunzioni tubariche
• Glue ear
• Otosclerosi
• Discontinuità ossiculare
• Neurinoma e altre patologie del n. VIII
• Patologia del n. VII
• Ipoacusia (misura indiretta)
• Alcune patologie del tronco

Timpanometria

N.B. La timpanometria a bassa frequenza non è consigliata al di sotto dei 7 mesi di vita per la scarsa ossificazione del CUE( Condotto uditivo esterno) che può ingenerare falsi negativi.

Contribuisce all’assessment del sistema CUE-OM( Orecchio medio), compresa la tuba di Eustachio.

Si inserisce di un probe con un tip soffice nel CUE così da isolarlo efficacemente dall’esterno

Si invia un tono (tipicamente 226 Hz) nel CUE mentre viene variata la pressione da valori positivi (+200 mmH20) a negativi (-400 mmH20)

Il sistema registra le variazioni di pressione sonora riflessa dalla MT che, riportate in un sistema di assi cartesiani (in ascisse le variazioni pressorie e in ordinate i valori di compliance), consentono di ottenere il timpanogramma (rappresentazione grafica della variazione di pressione)

L’impedenzometro utilizza come parametro non la rigidità (impedenza acustica del sistema timpano ossiculare) ma il suo inverso, cioè la cedevolezza (compliance o ammettenza).

Il picco di massima compliance corrisponde al punto in cui le pressioni del CUE e dell’OM sono uguali, con il massimo grado di trasmissione del suono.

Il picco dunque indica la pressione dell’OM e l’efficacia della funzione tubarica mentre la sua altezza riflette la mobilità o, al contrario, la rigidità della MT e dell’OM.

La compliance statica è l’altezza del timpanogramma al suo picco e rappresenta una misura della mobilità del sistema.

Dal punto di vista clinico nel timpanogramma sono rilevanti: la forma, la posizione del picco di impedenza  e poi l’ampiezza del picco, cioè se è alto o basso.

Timpanogramma  As

Differisce dal tipo A per una riduzione del picco di circa il 50%.

Indica un irrigidimento del sistema dell’OM.

Timpanogramma B

Indica che pur variando le pressioni non raggiungiamo nessun picco e quindi ragionevolmente nell’ OM c’è qualcosa che non fa muovere il sistema timpano ossiculare.

E’ piatto senza picco di compliance o di immittanza.

Deve essere interpretato insieme ai dati del volume del CUE

• Con volumi normali indica un’otite media( più probabile)
• Con volumi ridotti può indicare che il cue è impegnato da materiale ceruminoso o che il probe è appoggiato ad una delle pareti
• Con volumi eccessivi suggerisce una perforazione della MT o una tuba beante.

Timpanogramma C

Indica una significativa pressione negativa nell’OM e può suggerire una otite media in fase iniziale o di risoluzione (modesto quantitativo di effusione endotimpanica, quindi il liquido quantititativamente non è tale da occupare completamente la cassa del timpano). Inoltre può indicare un malfunzionamento della tuba uditiva, (che fisiologicamente ha il compito di ottener un buon rapporto di pressioni)

Il picco di immittanza è misurabile, ma è inferiore a -150 daPa

Timpanogramma Ad

Suggerisce una flaccidità della MT, una disarticolazione della catena ossiculare.

Timpanogramma D ed E

I timpanogrammi di tipo D e tipo E possono riscontrarsi nel caso di discontinuità della catena ossiculare o in caso di timpanosclerosi.

E’ come se al massimo della cedevolezza ci fosse un brusco decadimento per poi ripresentarsi.

Dobbiamo tenere presente che ogni test ha una sensibilità e una specificità che non arrivano mai al 100% ecco perché è importante integrare i vari risultati, confrontatndo i risultati del timpanogramma e della miringotomia( cioè aprire per valutare la presenza di liquido nella cassa timpanica) si è visto che:

• Timpanogramma tipo A:  versamento nel 3% (quindi nonostante ci fosse un timpanogramma normale comunque in un 3% dei casi c’era in realtà una patologia)
• Timpanogramma tipo B:  versamento nel 85-100%
• Timpanogramma tipo C₁: versamento nel 17 % (è quello un po più fallace, non sempre è indice di infiammazione in atto ma potrebbe dipendere da una disfunzione tubarica)
• Timpanogramma tipo C₂: versamento nel 55 %

Timpanogramma tipo B:Sensibilità = 81% Specificità = 74%*

Timpanogramma tipo B + C₂: Sensibilità = 94% Specificità = 62%*

Funzionalità tubarica

Un timpanogramma di tipo A riflette una normale pressione nell’OM con una MT normale. Questa situazione si realizza solo con una normale funzione tubarica.

Un timpanogrammadi tipo C indica una pressione negativa nell’OM implicando una disfunzione tubarica.

Un timpanogramma di tipo B in presenza di una perforazione timpanica indica alti volumi senza fornire informazioni sulla funzione tubarica. E’ possibile avere indicazioni sulla tuba istruendo il pz a deglutire o sbadigliare dopo aver aumentato la pressione nel CUE attraverso il probe per verificare se l’apertura della tuba sia capace di ridurre tale pressione.

Questo test ci spinge a verificare se il risultato della timpanometria varia durante queste due condizioni (sbadigliare e deglutire) che dovrebbero fare aprire la tuba, quindi si misura la variazione di ampiezza del timpanogramma in seguito all’aumento di pressione attraverso il probe si invita il pz a sbadigliare e se si apre la tuba questo dovrebbe pareggiare la situazione causando la variazione.

Prove di ventilazione forzata

Altri tipi di prove di funzionalità tubarica sono quelle di ventilazione forzata

Sono particolarmente utili nella valutazione della funzione nell’attività subacquea e nel follow up dei trattamenti rieducativi delle disfunzioni tubariche,  abitualmente vengono eseguite l’una di seguito all’altra.

Manovra di Valsalva

In corrispondenza del valore di massima compliance, il pz deve chiudere la bocca ed il naso e forzare l’entrata di aria nell’OM dal rinofaringe (come se soffiasse il naso). Se la tuba funziona normalmente il picco della compliance si sposterà verso valori positivi. Se è bloccata rimarrà nella stessa posizione.

Manovra di Toynbee

In corrispondenza del nuovo valore di massima compliance ottenuto con il Valsalva, il pz deve chiudere la bocca ed il naso nello stesso modo, per poi deglutire. Questa manovra dovrebbe avere l’effetto contrario, per cui l’aria viene spinta nella direzione opposta. Di conseguenza, il picco dovrebbe spostarsi verso valori negativi. Qualora dovesse rimanere in corrispondenza dello stesso valore sull’asse orizzontale, si potrebbe ipotizzare una stenosi tubarica.

Quindi due manovre che servono a variare la pressione in rinofaringe,della tuba.

Test per la fistola perilinfatica

Si può avere una deiscenza della parete del canale semicircolare oppure una vera e propria comunicazione anomala. Se aumento la pressione all’interno dell’orecchio medio, per il sistema delle finestre, aumento la pressione anche a livello dei liquidi cocleari e vestibolari quindi se applico una pressione a livello della finestra ovale, la pressione si scarica su tutti i liquidi, poi viene scaricata a livello della finestra rotonda quindi la fistola perilinfatica è come se fosse la terza finestra, io spingo la finestra ovale, viene fuori la finestra rotonda ma ho anche una spinta a livello del punto di cedevolezza del canale semicircolare perché la parete non è ossea ma c’è una fistola oppure un assottigliamento quindi questo può comportare che quando si fa la timpanometria, cioè aumento la pressione a livello di CDE, OM, spingerà sulla finestra ovale la variazione dei valori pressori nel CUE attraverso il probe (da +200 a -400 daPa) elicita una risposta di t, viene fuori la finestra rotonda ma si ripercuote male anche a livello del canale semicircolare quindi appaiono i sintomi vestibolare. Quindi se è presente una fistola la variazione dei valori pressori nel CUE attraverso il probe (da +200 a -400 daPa) elicita una risposta di tipo vestibolare: vertigine o nistagmo (segno di Hennebert).

Accuratezza diagnostica limitata, quindi poi magari si fa una TC ad alta risoluzione e si verifica la presenza o meno di questa fistola.