Traumi del Torace

Il 25% delle mortalità da cause traumatiche è dovuta a traumi del torace e 1 paziente su 4 che arriva al pronto soccorso ha problemi di traumi del torace. Il 66% dei decessi per trauma toracico avviene dopo il ricovero in ospedale. Nonostante ciò l’85% dei pazienti con trauma toracico viene trattato in maniera conservativa o con il posizionamento di un drenaggio toracico, questo perché i pazienti non presentano solo il trauma toracico, ma sono politraumatizzati.

Strutture interessate dal trauma del torace

Le strutture potenzialmente interessate da un trauma del torace sono:

• parete toracica
• parenchima polmonare
• via aerea
• cuore e grossi vasi
• diaframma
• esofago
• dotto toracico

Chiaramente ci sono delle strutture non vitali e strutture estremamente vitali; quindi ragionando su un paziente che può avere multiple lezioni, accanto per esempio ad uno sfondamento toracico ci può essere una contusione cardiaca, una rottura di un grosso vaso e magari uno sperone di costa che penetra all’interno del parenchima polmonare. Nei politraumi è difficile che ci sia una sola di queste strutture interessate, spesso sono colpite contemporaneamente.

Algoritmo decisionale nel trauma toracico

È l’algoritmo sul quale ci si basa per gestire correttamente un trauma toracico. Il paziente arriva al pronto soccorso perchè ha avuto una grave trauma. La prima cosa che si valuta è se il paziente con le cure immediate va incontro ad una stabilizzazione del circolo oppure rimane in condizioni critiche.

Se il paziente non si stabilizza dobbiamo cercare di capire al più presto possibile il motivo per cui questo non avviene; evidentemente c’è sotto un danno di qualche struttura che lo porta in imminente pericolo. In questo caso bisogna decidere per una chirurgia immediata open (toracotomia) o VATS (toracoscopia). Al giorno d’oggi si cerca di operare in maniera mini invasiva, ma non sempre è possibile o non sempre  c’è il  tempo, in casi molto gravi non si fa la toracoscopia ma si fa la tradizionale.

Se il paziente, invece, va incontro alla stabilizzazione della ventilazione e del circolo si effettuano agli accertamenti diagnostici che ci possono indirizzare o verso l’osservazione e il trattamento conservativo, oppure se da questi accertamenti viene fuori una situazione attiva, si potrà decidere per una chirurgia precoce. Nei pazienti con osservazione e trattamento conservativo non si effettua la chirurgia però ci possono essere delle situazioni che portano alla chirurgia tardiva. Sia la chirurgia precoce che quella tardiva possono avvalersi della chirurgia “open” tradizionale o viceversa della toracoscopia.

Esami diagnostici immediati per il trauma toracico

Gli esami diagnostici immediati sono:

• Rx torace
• TAC torace
• Ecocardiografia
• Fibro-broncoscopia

Patologie che richiedono chirurgia immediata

Le patologie per cui è necessario intervenire chirurgicamente subito sono le seguenti: 

• Ferite aperte del torace
• emottisi massiva
• emotorace massivo
• perdite aeree importanti
• tamponamento cardiaco
• rottura del diaframma
• lesioni esofagee
• lesione del cuore e/o grossi vasi

La chirurgia immediata si fa o con una toracotomia classica postero-laterale sinistra o destra ampia in quinto spazio intercostale o ,addirittura, si fa una toracotomia bilaterale con sezione trasversa dello sterno in quarto spazio intercostale, definita CLAMSHELL (apertura a conchiglia), che permette l’accesso contemporaneo al mediastino, cuore e grossi vasi e ad entrambi i polmoni.

Emotorace

Quando si verifica l’emotorace alla RX, si visualizza un opacamento dell’emitorace interessato. Si verifica quando si ha perdita di sangue considerevole (1-2 L). Talvolta si può associare a contusioni.

Esame obiettivo con cui si valuta la presenza di:

• ematoma cervicale o toracico
• deformità della gabbia toracica
• ferite penetrante
• asimmetria della ventilazione
• deviazione tracheale
• ipofonesi alla percussione

Dobbiamo comunque essere sicuri che il paziente abbia emotorace e quindi bisogna fare diagnosi differenziale subito dopo il trauma con situazioni che potrebbero simulare un emotorace quali:

• rottura del diaframma
• atelettesia
• versamento pre-esistente
• ematoma extrapleurico

A distanza del trauma toracico possono comparire:

Chilotorace

Chilotorace. Un versamento pleurico costituito da un materiale definito chilo, che è un liquido linfatico convogliato dal dotto toracico. Il dotto toracico parte dall’addome dalla cisterna di Pequet che sta a livello sotto-diaframmatico, sale passa dal forame aortico e va verso la vena succlavia di sinistra. Il dotto toracico è molto esile, ha una parete propria e può andare incontro a rottura, ma si verifica a distanza dal trauma perché il versamento ci mette un po’ di tempo a verificarsi. Al momento della toracentesi vediamo la fuoriuscita di liquido lattescente.

Empiema

Empiema. È una raccolta purulenta che impiega un po’ ad accumularsi.

Provvedimenti terapeutici nel trauma del torace: 

• Chirurgia immediata
• osservazione e trattamento conservativo
• chirurgia precoce
• chirurgia tardiva

Indicazioni alla toracotomia: 

La chirurgia immediata si fa quando il paziente è instabile emodinamicamente parlando. Innanzitutto si inserisce, in anestesia locale o anche generale se il paziente è intubato,  un drenaggio toracico di grosso calibro per far fuoriuscire il sangue che esce copiosamente, dopo di che si fa l’intervento immediato.

Per instabilità emodinamica si intende:

-emorragia immediata superiore a 1500 ml.

-emorragia superiore a 200 ml/h per 2-4 h.

-necessità di ripetute trasfusioni.

Patologie che richiedono chirurgia precoce 

• Corpi estranei.
• lacerazioni del parenchima polmonare.
• lacerazione tracheo-bronchiale.
• emotorace con presenza di coaguli.
• LACERAZIONI TRACHEO-BRONCHIALI:

Elementi di sospetto di una lesione tracheo-bronchiale secondaria a trauma toracico:

• • trauma cervicale
  • dispnea e tirage
  • enfisema cervicale e mediastinico
  • diagnosi endoscopica

Traumi della laringe

Si va da fratture pluriframmentarie varie, alla transezione incompleta fino alla disinserzione completa del primo anello tracheale dal cricoide. Le lesioni tracheo-bronchiali possono essere alte, ma nell’80% dei casi avvengono a livello della colonna tracheale. Meccanismo di lesione: il trauma toracico impatta e si viene ad avere una diminuzione istantanea e netta di quello che è il diametro postero anteriore; è come se i polmoni venissero spostati di lato causando un angolatura del bronco principale e chi ne fa le spese e la pars membranacea.  Se la rottura avviene nel tratto intrapleurico del bronco si avrà pneumotorace, se avviene nel tratto extrapleurico si avrà pneumomediastino.

Nelle lesioni tracheo-bronchiali, alte o basse che siano, l’importante è assicurare la ventilazione ed avere sotto controllo la via aerea. Questo è possibile tramite la broncoscopia che ci permette:

• controllo della via aeree
• valutazione sede, dimensione e car.atteristiche della lesione
• valutazione durante e dopo il trattamento

La broncoscopia non è importante solo per la diagnosi, ma anche per la guida dell’intervento chirurgico. Si usano broncoscopi flessibili di fibra ottica. La broncoscopia si fa in presenza dell’anestesista. Ci sono situazioni in cui c’è impossibilità di intubazione, come per esempio la frattura del laringe pluriframmentaria che porta ad enfisema cervicale, tirage, dispnea ecc.. in cui la broncoscopia non è possibile perché non si riesce a trovare la via aerea per cui in questo caso è necessario effettuare la tracheotomia.

Tracheotomia

La tracheotomia si effettua in due modi:

• tracheotomia tradizionale:viene fatta sul secondo-terzo anello tracheale.
• mini-tracheotomia: la minitracheotomia si fa a livello del legamento crico-tiroideo.

La scelta dell’una o dell’altra dipende dalla situazione in cui ci troviamo di fronte. Un trauma che porta ad enfisema mediastinico; si fa la broncoscopia in cui si vede che la pars membranacea è completamente aperta. Si fa una toracotomia destra: Il nervo vago viene isolato e sospeso, si ripara la breccia e si fa una sutura della pars membranacea a punti staccati con un materiale riassorbibile. Infine si effettua la prova dell’allagamento introducendo dell’acqua per valutare se la sutura è stata effettuata correttamente, altrimenti si vedranno delle bollicine d’aria.

Patologie che richiedono una chirurgia tardiva 

• Chilotorace persistente
• empiema post-emotorce
• stenosi tracheobronchiali post-traumatiche
• stabilizzazione della parete toracica
• pneumotorace con perdite d’aria prolungate
• pseudocisti polmonari complicate

Lesioni traumatiche delle pareti toraciche

• Fratture costali
• fratture sternali
• lesioni del rachide dorsale
• lesioni complesse e volet
• lesioni associate a lesioni vascolari e polmonari

Fratture costali

Le possibili implicazioni al trattamento chirurgico sono:

• instabilità dei monconi di frattura
• gravi deformità della gabbia toracica
• volet costale
• lesioni associate

Volet costale

Il volet costale è un parziale o completo scollamento di una regione della parete toracica dal resto della gabbia a causa di una frattura multipla delle coste. Si verifica quando tre o più coste adiacenti sono fratturate in almeno due punti. Il risultato è che  il segmento della parete toracica non è più in continuità con il torace, con un volet costale laterale o anteriore, più raramente posteriormente.

Nel volet costale ci sono delle situazione che vengono a creare un lembo mobile. Sappiamo che alla base della ventilazione c’è una gabbia toracica rigida che contiene una struttura dotata di elasticità. Il polmone segue i movimenti della gabbia toracica: in inspirazione si ha la contrazione dei muscolari respiratori con deformazione della gabbia toracica perché aumenta il diametro postero-anteriore e in virtù della pressione negativa intratoracica il polmone non fa altro che distendersi; si crea un gradiente di aria con la pressione atmosferica esterna dopo di che durante l’espirazione si ha un ritorno elastico sul polmone.

Cosa può accadere e cosa fare quando in un trauma di più fratture si stacca un pezzo di costola

Se si ha un difetto della gabbia toracica che però è continua, come nel caso in cui si vengono ad avere più fratture costali in cui se ne stacca un pezzo, succede il contrario di ciò che dovrebbe avvenire: durante l’inspirazione il lembo mobile si affossa, durante l’espirazione il lembo mobile esce. Si crea perciò una situazione di impossibilità ai gradienti di flussi di aria in entrata e in uscita. Qualora il lembo mobile fosse consistente il paziente non ha la possibilità di effettuare gli scambi ottimali a livello della membrana alveolo capillare e quindi desatura progressivamente. La prima cosa da fare in questi casi è intubare il paziente e mantenuto ventilato il paziente per un certo periodo di tempo nei casi tranquilli il lembo mobile si può anche elidere da solo. Se la situazione non si stabilizza bisogna fare un intervento di osteosintesi sulle coste per fare riacquistare la rigidità alla gabbia toracica. Per l’intervento di osteosintesi si usano delle placchette di acciaio che vengono agganciate tra il moncone prossimale e quello distale.

Fratture sternali 

Indicazioni all’intervento:

• monconi di fratture mobili
• deficit di ventilazione
• lesione del cuore e/o grossi vasi
• grave deformità
• dolore persistente

Lo sterno può essere fratturato con fratture composte o scomposte. Le composte non si trattano, le scomposte si. Quando ci sono delle fratture scomposte bisogna sempre stare attenti al cuore per cui va fatta un ecocardiografia perché potrebbe essere contuso. Come intervento, si fa un’incisione sullo sterno a livello della frattura scomposta, si isola la faccia anteriore dello sterno. Siamo tra i due pettorali per si riallineano le due parti dello sterno e si inseriscono delle placche con delle viti.

Patologie che non richiedono chirurgia

• Pneumotorace non complicato.
• pneumomediastino non complicato.
• contusione polmonare e cardiaca.
• ematoma polmonare.
• pseudocisti traumatica non complicate.