Articolazione Temporo-Mandibolare

L’ Articolazione Temporo Mandibolare, detta anche A.T.M. è  una diartrosi doppia e completa costituita da:

• articolazione disco-fossa glenoide
• articolazione disco-condilo

TESSUTI DURI

 Fossa Glenoidea

La fossa glenoidea è situata nella parte squamosa del temporale. Concava semi ellissoidale. Anteriormente continua con un versante inclinato verso il basso il quale a sua volta si continua nel tubercolo articolare. I movimenti condilari avvengono lungo la parte posteriore del tubercolo . Il confine posteriore della fossa articolare è costituito dall’incisura petro-timpanica. La parete posteriore della fossa è costituita da un setto osseo che la separa dal condotto uditivo esterno e all’ orecchio medio.

Condilo mandibolare

Il condilo mandibolare è a Forma ellissoidale. Confine anteriore : fossetta pterigoidea; Confine posteriore : Margine posteriore della branca montante della mandibola.

TESSUTI MOLLI

– Disco articolare

– Legamenti

– Capsula articolare

– Tessuto retro discale

Mandibola – muscoli masticatori

Massetere

Il muscolo massetere ha la funzione di elevare la mandibola; ha due Capi : uno superficiale e uno profondo.

• Capo superficiale origina dal bordo inferiore dei 2/3 anteriori dell’arco zigomatico e si inserisce alla faccia laterale dell’angolo della mandibola.
• Capo profondo : superficie mediale dell’arco zigomatico-angolo della mandibola.

Temporale

Origine : fossa e faccia temporale.

Inserzione : Processo coronoideo e bordo anteriore del ramo mandibolare. Dal punto di vista funzionale riconosciamo una porzione anteriore che eleva la mandibola, la posteriore la retrude, l’intermedia ha una funzione mista. A livello dell’ATM tiene adeso il complesso disco-condilo alla fossa articolare.

Pterigoideo Interno

Omologo nella funzione del massetere. Origina dalla fossa pterigoidea e si inserisce alla faccia mediale dell’angolo della mandibola.

Digastrico

Due ventri che si uniscono tramite un tendine intermedio. E’ il principale muscolo retrusivo della mandibola, esercita inoltre una funzione di abbassamento mandibolare, Quando l’osso ioide è mobile determina il sollevamento dello stesso e della base della lingua

Altri muscoli non sono proprio dell’articolazione temporomadibolare però cooperano alla sua funzione(GENIOJOIDEO, STERNOCLEIDOMASTOIDEO).

Patologie dell’articolazione temporo mandibolare

Tra le patologie dell’A.T.M. distinguiamo due grandi famiglie: patologie di tipo disfunzionale e non.

La DISFUNZIONALE è quella che ha appunto ripercussioni per lo più sulla funzione e quindi riguarda prettamente noi fisiatri.

La NON DISFUNZIONALE è quella tipica che si vede nei reparti di chirurgia maxillo-facciale e sono tumori, anchilosi,malformazioni congenite e non hanno a che fare con l’aspetto architetturale.

È  importante saperle distinguere anche per differenziare quando si deve considerare o meno anche un coinvolgimento della postura. Una patologia che si verifica spesso è l’infiammazione della capsula, la CAPSULITE, e si ha se la noxa patogena agisce in modo occasionale con un danno tipicamente reversibile. Quindi in realtà parliamo di una progressione patologica in cui il primo elemento importante colpito (1° elemento anatomopatologicamente rilevante) è la capsula.

Mandibola: Capsulite e malocclusione

La capsulite alcune volte può evolvere in una MALOCCLUSIONE, edema consistente con la mandibola che viene spostata in basso impedendo l’unione ai denti posteriore (1° segno clinici rilevante e più di frequente i pazienti sono spinti a rivolgersi al paziente). Se la malocclusione si prolunga e si aggrava può portare ad una DEFORMITÀ a livello delle strutture legamentose. I legamenti prima si allungano e poi si rompono dando sempre luogo a DOLORE.

Tale allungamento provoca una PERDITA DEI RAPPORTI FUNZIONALI DISCO-CONDILO.

La perdita di questi rapporti produce due effetti: COMPRESSIONE del condilo sulla zona retrodiscale bilaminare . Infatti il condilo,  distaccandosi, si disloca e va posteriormente e preme  nella zona retro discale. È come se ci fosse la necessità da parte del condilo di SUPERARE UN OSTACOLO durante l’apertura. Questo superamento dell’ostacolo avviene con un movimenta a scatto che chiamiamo CLIC che si avverte soprattutto in apertura e in chiusura.

L’ulteriore aggravamento del CLIC  Prende il nome di BLOCCO ARTICOLARE ACUTO o locking acuto. Il condilo invece di rimontare sul disco lo trascina leggermente in avanti comportando un accartocciamento del disco davanti al condilo. Il sintomo più eclatante è la riduzione vistosa dell’apertura. Ma anche LOCKING CRONICO: apertura maggiore rispetto all’acuto. Laterodeviazione meno evidente. Sintomatologia dolorosa più spiccata. Il disco oramai usurato rappresenta per il condilo un ostacolo sempre meno consistente.

Mandibola: l’artrosi nell’articolazione temporomandibolare

Infine L’ARTROSI TEMPORO-MANDIBOLARE: Focolai infiammatori che periodicamente si riacutizzano accanto a fenomeni di distruzione dell’anatomia articolare Si possono formare osteofiti e becchi articolari. Il disco può essere distrutto tutto o in parte.

Quindi la PROGRESSIONE è : capsulite, malocclusione, incoordinazione condilo-distale, click, baa, bac, artrosi. Una cascata di eventi che accade dal punto di vista clinico in una patologia d tipo disfunzionale.

Ma nell’ambito delle patologie disfunzionali distinguiamo tutta una serie di altre situazioni cliniche. Distinguiamo patologie muscolari o anche parafunzionali, dei legamenti, dei dischi, del condilo ecc. Per quanto riguarda le patologie muscolari può avvenire che un muscolo non funzioni più nel modo adeguato, ad esempio un elevatore può diventare un protrusore. La funzione quindi dipende molto anche dal rispetto della funzione anatomica e dell’architettura.

Le patologie parafunzionali dell’articolazione temporomandibolare

Sono patologie del  muscolo in cui un muscolo ha un funzionamento differente rispetto al normale. E ci sono tutta una serie di funzioni cliniche che sono delle parafunzioni come:

• Bruxismo
• Mangiarsi le unghie
• Tenere in bocca oggetti rigidi
• Mordersi le guancie o le labbra
• Mordersi la lingua

Il Bruxismo

È il più importante esempio di patologia parafunzionale ed è causa di conseguenze anatomo cliniche rilevanti. È una parafunzione in quanto situazione di iperattività muscolare a cui consegue un serramento o un digrignamento dei denti. (Serrare i denti significa stringerli fortemente in posizione centrica.

Digrignare i denti

Digrignare i denti significa sfregare tra loro le superfici occlusali nei movimenti di lateralità di protrusione o durante movimenti misti.  Può essere Diurno o Notturno in entrambi i casi A livello della muscolatura determina essenzialmente due effetti : dolore e ipertrofia e sono indici importanti per fare diagnosi di bruxismo.

Il bruxismo può essere  causato da un’alterazione della POSTURA o dell’OCCLUSIONE. Esistono dei criteri medici  per valutare se siamo o meno davanti ad un occlusione normale e sono:

• simmetria  tra le tre porzioni del volto(terzo superiore, medio e inferiore);
• corretto rapporto tra i denti (canino-canino, molare-molare)
• parallelismo tra due linee anatomiche, che sono la linea mediana del volto e la linea interincisiva.

Ovviamente questo non ci consente di dire davanti a che tipo di malocclusione ci troviamo però ci da un’idea e ci dice che c’è qualcosa che non va. Le patologie possono riguardare elementi muscolari, legamentosi e così via che stanno all’ interno o all’ esterno della capsula.

In base a questo possiamo distinguere:

• Patologie intracapsulari
• Patologie extracapsulari

Quindi abbiamo patologie non disfunzionali e disfunzionale e le disfunzionali possono essere  intracapsulari, extracapsulari e muscolari.

Cause della malocclusione

• Fattori occlusali (interferenze occlusali e/o la mancanza di adeguate guide durante i movimenti eccentrici della mandibola)
• Fattori psicologici
• Forme infiammatorie in cui l’ A.T.M. viene interessata secondariamente e abbiamo visto prima come l’infiammazione può portare a quella cascata di eventi clinici.
• Forme legate a deficit di accrescimento

Importante ricordare che esistono :

• • patologie ASCENDENTI in cui l’A.T.M. causa problemi di POSTURA;
  • patologie DISCENDENTI in cui sono i problemi di postura a causare disfunzioni dell’ATM.

Quando ci troviamo davanti un paziente dobbiamo fare una valutazione completa e andare a visitarlo dalla testa ai piedi. Bisogna inoltre considerare fattori generali quali le attività usuali che il paziente svolge, i fattori psicologici che possono essere legati a disfunzioni posturali, attività sportive. Quindi :

• Fare una buona anamnesi: Valutazione psicologica notando anche degli elementi di tipo caratteriale
• Domande che ci consentono di inquadrare bene la patologia del paziente
• Fare domande del tipo: Da quanto tempo lamenta il disturbo?
• Da quale lato esattamente sente il disturbo?
• I rumori che sente si associano a dolori?
• E’ mai rimasta bloccata con la bocca nel senso di un incapacità di aprirla totalmente?
• Depressione, ansia, problemi psicologici.

Disturbi della mandibola e dell’ A.T.M. nei casi di Fibromialgia

La fibromialgia è una patologia e si fa diagnosi toccando e vedendo la dolorabilità di determinati punti chiamati TENDER POINT che sono appunto degli specifici punti di dolorabilità LOCALIZZATA e proprio per questo si differenziano dai punti TRIGGER che sono dei punti di dolore di tipo RIFLESSO. I tender point sono in tutto 18 e si fa diagnosi se ce ne sono almeno 11. A volte possiamo avere pazienti con disfunzione dell’ATM che presentano dolorabilità in questi punti e quindi evidenzano che ci traviamo di fronte ad una potenziale fibromialgia.

Quindi  va valutato tutto: aspetti di tipo medico, sociale, psicologico che ha la sua importanza in quanto influisce su alcuni disturbi clinici.

PERCORSO DIAGNOSTICO

• SI è mai accorta o le hanno mai detto che gratta i denti durante la notte?
• Si è mai accorta o le hanno mai detto che durante il giorno stringe i denti contraendo i muscoli della faccia?
• Come si definirebbe dal punto di vista emotivo?
• Dorme un numero di ore sufficienti?
• La qualità del suo sonno è buona?
• Al mattino le capita di svegliarsi stanca nonostante abbia dormito bene?
• Svolge regolarmente attività fisica?
• Ha l’abitudine di mangiarsi le unghia?
• Pratica sport subacquei?
• E’ nata con l’aiuto del forcipe?
• Per motivi diversi è costretta a delle posizioni viziate per diverse ore al giorno.

ESAME OBIETTIVO nei casi di Fibromialgia 

ISPEZIONE 

• Analisi intero corpo del paziente che ci fa vedere l’aspetto globale del paziente e e ci fa definire se la causa è o no psicologica. Il paziente si visita nudo! Alcuni pazienti si rifiutano e in questi casi la diagnosi rimane molto incompleta soprattutto quando si tratta appunto di patologie posturali. Durante l’ispezione bisogna andare a controllare tutti quei punti che possono essere colpiti dai vari tipi di disturbo. Altra cosa che ormai si trova raramente se non in qualche paziente anziano è il forcipe che anzi può provocare un’alterazione. Si mette il paziente a suo agio e si osserva quanto più possibile.
• Analisi posturale in statica e dinamica
• Valutazione statica della colonna
• Ispezione del volto : ipertrofie muscolari, asimmetrie strutturali o funzionali
• Ispezione movimenti mandibolari
• molto importante guardare il VOLTO: simmetria ecc. Si vede se si rientra in quei nuovi criteri per verificare l’occlusione visti prima  in maniera da riuscire a capire se si ha o meno un disturbo di tale funzione.  Si fa aprire e chiudere la mandibola, si verifica la lateralità, ma anche protrusione, detrusione ed eventuale clic.

PALPAZIONE

• Riguarda l’ATM e i muscoli connessi . Si possono verificare sia tutti i muscoli contemporaneamente sia uno alla volta. I muscoli ovviamente sono sempre gli stessi: massetere, temporale , digastrico ecc.
• Può essere fatta a livello dell’articolazione à leggera pressione sul polo laterale a bocca chiusa per valutare se vi è o non vi è dolore. Si fa aprire al massimo la bocca in modo che il condilo scivoli completamente in avanti. L’articolazione può essere palpata anche tramite il condotto uditivo esterno.

AUSCULTAZIONE

• Click che si sente bene sia in apertura che in chiusura allo stetoscopio sul condilo mandibolare.
• Sfregamenti tipici artrosic
• Sfregamenti simili a quelli del tessuto osseo

Poi si può fare la misura dell’apertura della bocca così come si fa quella dell’anca. Si va a verificare quello che si chiama romdurante l’apertura della bocca. La mobilità di questa articolazione ma si misura sia attivamente che passivamente ovvero sia facendo aprire la bocca al paziente che aprendola noi manualmente. In questo caso si parla di mobilità e motilità dell’ATM, e non più di disfunzione, attiva o passiva.

Esami strumentali

Una volta fatto tutto ciò che riguarda la clinica, si inizia con gli esami strumentali alcuni più di pertinenza maxillo facciale, altri più di noi fisiatri.

• Ortopantomografia
• Stratigrafia ATM sia a bocca aperta che a bocca chisa
• Ecografia (Anche perché come vedremo il disturbo della mal occlusione si può mostrare anche con l’insorgenza di carie dentale.)
• Transcraniale latero-obliqua
• TC
• RMN
• Artrografia
• Pedana Baropodometrica  che è un esame che fa spesso il professore e ci consente di studiare la gravità del disturbo. Io ve lo accenno soltanto perché poi farete una lezione su questo argomento. Si compone di due prove ,una  statica e una dinamica. La pedana viene utilizzata come step. Si fa salire  il paziente e si fa stare in posizione fermo. Quando il paziente scende e risale si può effettuare la registrazione del ciclo del passo. Poi si può fare anche la stabilometria. Questi esami soprattutto sono importanti per vedere se una patologia è ascendente o discendente.

In genere queste prove si fanno col bite o senza bite che può in qualche modo influenzare la naturalità del passo. Nella patologia ascendente, in cui l’atm causa problemi di postura, avremo differenze tra la prova col bite e quella senza. Oppure quando la colonna vertebrale causa problemi all’atm di qualunque natura sia (intracapsulare extracapsulare ecc) avremo una patologia discendente che è meno influenzata dal bite.

L’altezza di costruzione deve essere quella minima che consente la completa ricopertura di tutte le cuspidi . Stabilità . Deve essere lucidato in modo ottimale. Devono essere rispettate le regole per la scelta dell’arcata di applicazione. Bilanciato bene.

Terapia

• Psicoterapia
• Eliminazione determinanti occlusali patologiche
• Controllo dell’ipermobilità
• Riorganizzazione aspetto posturale
• Prevenzione dei traumi
• Bites o placche di svincolo
• Terapia fisica
• Farmaci
• Molaggio selettivo
• Protesi
• Ortodonzia

Tecniche e strumenti fisioterapici

• MEZZI FISICI
  • Termoterapia  quando ad esempio ci troviamo in casi di ipertermia
  • Ultrasuoni
  • Laserterapia
  • Elettroterapia per il dolore
• CHINESITERAPIA : esercizi mirati al problema che abbiamo che rieducano la sensibilità, soprattutto la propriocettiva. Ad esempio si fa mettere una pallina in bocca al paziente e si fanno esercizi mirati oppure si fanno degli esercizi di rinforzo dei muscoli deficitari.

Terapia Farmacologica

• Anti-infiammatori
• Miorilassanti.