Sclerosi Sistemica

La sclerosi sistemica associata al fenomeno di Raynaud

La sclerosi sistemica è associata al fenomeno di Raynaud. Talvolta il fenomeno può essere associato ad arteriopatie o può essere dovuta all’esposizione a particolari agenti chimici o farmaci, anche alcune infezioni e neoplasie possono causare il fenomeno di Raynaud. Non si sa quanto effettivamente sia così, però in linea di massima se si escludono le cause occupazionali e l’esposizione particolari agenti chimici e farmaci, il fenomeno di Raynaud è secondario a connettivopatie. Dal punto di vista pratico, che cosa si fa.

Per inquadrare bene il fenomeno di Raynaud dobbiamo innanzitutto fare l’anamnesi, la quale ci dice molto, per esempio l’attività lavorativa, eventuali traumi, fumo o farmaci che possono scatenare il fenomeno. Poi i sintomi, perché abbiamo detto che c’è una lieve differenza, difficilmente il fenomeno primitivo si associa a dolore. Invece nelle forme secondarie oltre ad essere doloroso, il fenomeno si accompagna anche ad altre cose, per esempio artralgie o ad astenia e a febbre, che sono i sintomi generali di tutte le malattie del connettivo.

Esame obbiettivo – fenomeno di Rayanaud

Dal punto di vista dell’esame obiettivo, ugualmente possiamo avere qualche informazione. Il fenomeno di Raynaud primitivo non mette in evidenza alcuna alterazione, se voi trovate alterazione, per esempio degli annessi (cute, si trova alterata nella consistenza, edematosa, assottigliata, sclerotica), vi fa pensare che questo fenomeno non sia solo legato alla funzione vascolare. E poi ci sono tutti gli esami di laboratorio che ci aiutano. Possono essere di primo livello, aspecifici, indici d’infiammazione quindi emocromo, VES, proteina C reattiva e lo screening ANA ed ENA. E poi ci possono essere valutazioni un po’ più approfondite dal punto di vista strumentale, in caso di dubbio, per esempio: la capillaroscopia.

Esame capillariscopico

Qualche notizia su questo esame capillaroscopico. È un esame che ha grossi vantaggi e ha anche qualche grossa problematica. Quando c’è un fenomeno di Raynaud quest’esame è quasi obbligatorio, perché è l’unico esame che ci mette direttamente in evidenza come sono i capillari. Per cui questo esame è particolarmente importante. Ci sono delle alterazioni dei capillari che sono particolari che prendono il nome di Scleroderma Spectrum. Per cui diciamo, quando l’operatore trova queste alterazioni parla di scleroderma pattern e poi in base a tutta una serie di criteri è in grado anche di pronunciarsi in merito all’aggressività o meno del fenomeno. Viene frequentemente richiesto perché non è invasivo (può essere ripetuto diverse volte) e tutto sommato non costa neppure molto. Ha però un grosso limite che è operatore-dipendente, totalmente.

È un esame che non dà un numero. Quando fate questo esame avete una descrizione non un numero! La descrizione dipende da come viene fatto l’esame, da quanto è buono il capillaroscopio, dalla esperienza che ha l’operatore.

In quale parte del corpo viene fatta la capillaroscopia?

La capillaroscopia si potrebbe fare, in teoria, ovunque. In pratica però si preferiscono i capillari dellaplica peri ungueale delle  dita delle mani. Però in linea teorica si può fare anche ai piedi. Infatti qualche volta si sono studiati i capillari del labbro, della lingua etc. ma molto raramente. A livello delle dita, in base alla presenza o meno di particolari alterazioni si parla della presenza di questo scleroderma pattern. Si valutano vari parametri. Si va a vedere se questi capillari sono disposti regolarmente, in genere a livello delle dita i capillari si dispongono a pettine. Si va a vedere quanti capillari ci sono per ogni millimetro lineare. Si va a vedere quanto sono lunghi, la loro forma, la parte afferente, quella efferente, il fondo, insomma si vanno a valutare questi aspetti. Alcune volte le immagini dei capillari sono completamente sconvolte, per esempio i capillari possono essere completamente sovvertiti, non si vede  più il pettine capillare.

Fare diagnosi con la capillaroscopia

A volte i capillari sono dilatati, come se fossero aneurismatici. A volte non si vedono proprio.  Altre volte si vedono le emorragie. Le anse possono essere tortuose, dilatate, allungate, ramificate. Qualche volta si vede la totale desertificazione. Nonostante questo esame dunque abbia la grossa limitazione di essere operatore dipendente è molto importante perché se l’operatore vi segnala un pattern aggressivo di scleroderma, l’esame acquista dal punto di vista clinico lo stesso significato della positività agli anticorpi anti scl-70. Significa, quindi, fare diagnosi. I vantaggi sono che è non invasivo, molto sensibile, molto rapido, costa poco ha un alto valore sia diagnostico che predittivo però non è specifico, c’è una discreta variabilità del pattern normale, il vero limite però è che è operatore dipendente.

Lo scleroderma nella Sclerosi sistemica

La sclerosi sistemica è caratterizzata dal fatto che vi è, oltre a questa infiammazione, un ispessimento e fibrosi della cute perciò è detto scleroderma. In alcuni, rarissimi, casi si può avere sclerodermia senza avere interessamento cutaneo, ma veramente si tratta di casa molto rari. In linea di massima l’interessamento cutaneo c’è sempre ed è all’inizio sottoforma di ispessimento e di fibrosi e ci può essere interessamento di organi interni perché il processo può interessare tutto l’organismo. Come tutte le connettivopatie, la eziologia è multifattoriale. C’è una predisposizione genetica su cui agiscono alcuni stimoli ambientali che causano una risposta anomala, per la precisione inducono una vasculite dei piccoli vasi. E questa vasculite ha come conseguenza il reclutamento di elementi circolanti, stimolazione dei fibroblasti e produzione di connettivo, quindi di collageno che si deposita. A seconda di dove si verifica questo fenomeno vasculitico, c’è di conseguenza una deposizione di collageno.

Sclerosi sistemica – più colpite le donne

Colpisce di più il sesso femminile. Vedremo che ci sono varie forme di sclerodermia, a seconda della forma il rapporto va da 3:1, 7:1, 10:1 ma diciamo colpisce molto di più il sesso femminile rispetto a quello maschile. Raramente si manifesta nell’infanzia, però ricordatevi che il fenomeno primitivo è più frequente verso io 10-15 anni d’età, il picco massimo si ha tra i 30 e i 50 anni. La incidenza, in Italia è di 1500 casi per milione d’abitanti. Dal punto di vista auto anticorpale succede che abbiamo auto anticorpo che ci aiuta particolarmente nella diagnosi che è l’anti scl-70, ci sono in genere gli ANA positivi, qualche volta si può avere la positività per questo auto anticorpo che è l’anticentromero.

La sclerodermia e le sue forme

Ci sono varie forme di sclerodermia, la sclerodermia può colpire in teoria tutti gli organi perché il tessuto connettivo è ubiquitario e in linea di massima riscontriamo alcune forme che sono abbastanza caratteristiche. Abbiamo per esempio la sclerodermia diffusa, in cui l’interessamento cutaneo è localizzato a tutto l’organismo (volto, arti, tronco). Quindi l’interessamento cutaneo si ha in tutto l’organismo. Ricordate che quando parliamo di sclerosi sistemica quasi sempre parliamo di interessamento cutaneo. I casi senza interessamento cutaneo sono rarissimi. E come tutte le malattie cutanee, se uno le sa riconoscere, le vede immediatamente perché sono visibili. Poi abbiamo la forma limitata, in cui  ugualmente c’è l’interessamento cutaneo, però riguarda essenzialmente il volto e le parti distali degli arti. Rarissimamente c’è la forma senza interessamento cutaneo, però la vasculite può colpire qualsiasi organo, anche uno interno. Ci sono delle forme in cui ci sono sintomi e ci sono segni in comune con altre patologie.

Per esempio l’artrite reumatoide che avete visto la volta precedente, oppure con il LES, oppure ancora con la miosite. La forma generalizzata si manifesta con una modificazione dell’elasticità cutanea.

Coinvolgimento della cute nella sclerosi sistemica

La cute viene interessata dal fenomeno, si verifica la vasculite, la vasculite può essere messa in evidenza in vari modi (per esempio dosando alcuni marcatori endoteliali come l’endotelina, le proteine d’adesione). Sono tutte cose che ci fanno capire che c’è un meccanismo infiammatorio dei piccoli vasi. Queste molecole di adesione reclutano monociti che si trasformano poi in macrofagi, c’è la produzione di autoanticorpi. C’è anche l’attivazione piastrinica con rilascio da parte delle piastrine di prodotti di proliferazione. Quindi si ha un’iperattività dei fibroblasti con produzione di collageno che si deposita a livello cutaneo e determina, nelle fasi iniziali quasi un edema che poi diventa sclerotico e ce ne rendiamo conto a seconda della zona che andiamo ad esplorare. Per esempio le mani.

Sclerosi sistemica generalizzata – la forma più grave

Questi soggetti nella fasi avanzate sembrano statue di cera. La cute non si riesce più a sollevare in pliche. Ma anche le rughe scompaiono, vengono completamente spianate, perché la quantità di connettivo  è tale da fare effetto botox. Ma se fate caso, ovunque voi guardate nei pazienti, notate i segni di infiltrazione. Ad esempio oltre a scomparire le rughe, la rima buccale viene a restringersi. Questi soggetti non riescono ad aprire la bocca nonostante sia semi aperta, a volte non riescono neppure a tirare fuori la lingua, perché  viene interessato anche il frenulo linguale. Naso affilato, perché prima la cute è edematosa, poi diventa assottigliata. Le dita non possono più essere articolate perché non c’è l’elasticità della cute (mano ad artiglio). Questo persone divengono dipendenti da altri, non riescono nemmeno a mangiare nemmeno. Hanno una facies completamente amimica. Questo a livello cutaneo. Può essere però interessato tutto. Può essere interessato anche il gomito, il ginocchio. Ci possono essere interessamenti articolari con artriti. Nella forma generalizzata, c’è anche l’interessamento viscerale che è particolarmente grave. Interessamento viscerale che può riguardare tutti gli organi interni quindi polmone, apparato gastroenterico, il cuore. Dal punto di vista umorale molto spesso si trovano gli ANA, qualche volta anche l’anticentromero.

Sclerodermia cutanea limitata

Accanto a questa forma generalizzata che è la forma più grave esistono le forme limitate. Ad esempio, la sclerodermia cutanea limitata in cui ugualmente ci può essere il fenomeno di Raynaud. Quello che viene interessato prevalentemente è il distretto cutaneo (mani, volto, piedi, avambraccio e gambe). Tronco risparmiato. Qualche volta ci può essere l’interessamento polmonare che è particolarmente grave. In questa forma cutanea, gli anticorpi anticentromero sono molto frequentemente presenti (70-80%). Anche qui ci sono alterazioni dei capillari che possono essere messe in evidenza dalla capillaroscopia. Una forma limitata particolare è quella CREST. 

La forma CREST

CREST sta per:

• C = calcinosi. La calcinosi altro non è che una deposizione di carbonato e fosfato di calcio a livello cutaneo che è visibile. Si vedono questi puntini che possono ulcerarsi e ne fuoriesce questo materiale.
• R = fenomeno di Raynaud.
• E = alterazioni dell’esofago. Le alterazioni dell’esofago sono solo una delle espressioni del coinvolgimento gastroenterico della sclerosi sistemica. Il tubo gastroenterico può essere interessato nella sua interessa (bocca -> ano). Le alterazioni dell’esofago sono clinicamente evidenti perciò rientrano nella sigla.
• S = sclerodattilia.
• T = teleangectasie. È un’altra caratteristica della sclerosi sistemica. Dilatazione dei vasi terminali sotto forma di angectasie.

Nella sindrome CREST c’è la positività agli anticorpi anticentromero. Ci può essere una forma sine scleroderma in cui non c’è il coinvolgimento cutaneo e ci può essere solo un interessamento viscerale. Alla fine questi soggetti arrivano ad avere più o meno la stessa facies viene definita “sclerodermica”. A volte è possibile fare diagnosi semplicemente guardando il paziente per la facies molto caratteristica. Ci possono essere amputazioni della falangi distali per l’esteso interessamento vascolare. Il polmone viene interessato nell’89-90% dei casi.
il tubo digerente e il cuore pure vengono interessati molto spesso. Devo dire che non è chiaro l’interessamento del SN, così come non è chiaro l’interessamento renale.

Interessamento dell’apparato motore nella sclerodermia CREST

L’apparato locomotore inteso in senso ampio dall’artralgia, all’artrite, all’impotenza funzionale può essere interessato frequentemente. La diagnosi si fa secondo dei criteri. Esiste un criterio maggiore che quando è soddisfatto consente di porre diagnosi, ed esistono dei criteri minori che devono essere considerati. Quando manca il criterio maggiore  ci devono essere almeno due su tre minori. Il criterio maggiore è la presenza di sclerodermia prossimale. C’è interessamento della cute delle dita e della zona prossimale alle articolazioni metacarpo falangea e metatarso falangea. Ci possono anche essere interessamento di estremità, volto, collo, tronco etc. I criteri minori sono:

• sclerodattilia limitata alle dita,
• ulcere cutanee ischemiche digitali,
• fibrosi polmonare.

Per porre la diagnosi  o viene rispettato il criterio maggiore o ci devono essere due criteri minori su tre. 

Interessamento dell’apparato osteoarticolare nella sclerodermia CREST

L’interessamento osteoarticolare si manifesta con dolori muscolari, dolori muscolari. Si fa la valutazione radiologica per vedere interessamento articolare. Possono essere valutati i livelli di alcuni marcatori di danno muscolare (LDH e transaminasi ad esempio). Ci possono essere alterazioni elettromiografiche. 

Interessamento dell’apparato gastroenterico nella sclerodermia CREST

Il coinvolgimento dell’apparato gastroenterico che è presente nei ¾ dei casi, si manifesta con alterazioni dell’esofago e quindi come disfagia. Disfagia prima per i solidi, poi per i liquidi. Questi pazienti non riescono ad ingoiare. L’esofago di questi pazienti, a causa della deposizione di tessuto connettivo, questo esofago diventa un tubo rigido con più facile di possibilità di reflusso gastro esofageo.

Reflusso che può causare infiammazione  che può essere la causa di una stenosi dell’esofago con dilatazione  della parte dell’esofago a monte della stenosi. Per vedere l’alterazione dell’esofago si fa una gastroscopia, però è tutto il tubo che può essere interessato. Quindi ci può essere alterazione di assorbimento degli elementi, alterazioni della peristalsi con stipsi o diarrea (da studiare con colonscopia). Ci può essere incontinenza fecale sempre per lo stesso motivo. 

Interessamento polmonare nella sclerodermia CREST 

L’interessamento polmonare è il più frequente, ancora più frequente di quello gastroenterico. Si parla del 90% dei casi. Si ha fibrosi polmonare, che insieme alla vasculite determina alterazione dello scambio dei gas per cui è necessaria la emogas analisi per vedere le alterazioni. Ma anche le prove per vedere le funzionalità respiratorie. La radiografia del torace, qualche volta può essere usata anche la TAC ad alta risoluzione, mettono in evidenza questa fibrosi polmonare. La fibrosi comporta anche un’ipertensione polmonare. Anche l’apparato cardiovascolare può essere interessato. Ci possono essere due tipi di alterazioni:

• alterazioni della cinetica del miocardio, quindi si può avere una cardiomiopatia ipertrofica. Alla fine scompenso cardiaco congestizio.
• aritmie, per alterazioni del tessuto di conduzione.

Per vedere queste alterazioni si fanno due esami:

• elettrocardiogramma, che ci dà indicazioni sul tessuto di conduzione.
• ecocardiogramma che ci dà indicazioni sulla massa cardiaca.

Le valvole non vengono interessate perché non c’è la vasculite. L’interessamento renale non è molto frequente. Quando c’è, è un cattivo segno. Perché alla fine ci può essere ipertensione arteriosa maligna. Complessivamente dunque diciamo che questa sclerosi sistemica riguarda quindi tutto l’organismo. Questa è una delle patologie peggiori, soprattutto perché dal punto di vista terapeutico non si è messi tanto bene. Ci sono una serie di farmaci ma non c’è una condizione di tranquillità terapeutica.

Terapia per la CREST

La terapia è di due tipi:

• quella farmacologica 
• quella non farmacologica.

Terapia Farmacologica per la CREST

Quella farmacologica è indirizzata a ridurre l’infiammazione vasculitica e a vaso dilatare. Quindi daremo calcio antagonisti, prostacicline, farmaci che possano migliorare la vascolarizzazione. Poi tenteremo di bloccare la fibrosi, però non c’è quasi nessun farmaco. Abbiamo la penicilamina. Essendo anche una malattia autoimmune, daremo anche farmaci che interferiranno con il processo immunitario. Talvolta dovremo utilizzare farmaci aggressivi quando ci sarà un coinvolgimento polmonare importante, altre volte utilizzeremo farmaci meno aggressivi. Dal punto di vista dei farmaci quindi 3 sono le strade da percorrere:

• dobbiamo vasodilatare (calcio antagonisti, prostacicline).
• dobbiamo ridurre la fibrosi (penicilamina).
• dobbiamo incidere sul fenomeno autoimmune (ciclofosfamide, cortisonici etc).

Se c’è l’interessamento gastroenterico dobbiamo dare pro cinetici per favorire la normale peristalsi e proteggiamo l’esofago dal reflusso con gastroprotettori. Quando c’è l’interessamento articolare, niente da fare.

Terapia Non farmacologica per la CREST

Terapia non farmacologica. Perché è importante, perché quello che viene perso non si riguadagna più. Questi soggetti devono fare una terapia riabilitativa. Perché in questo modo riescono a mantenere una normale funzione delle articolazioni per un periodo più lungo di tempo. Se i pazienti si fermano, molto rapidamente si instaura questa sclerodattilia che impedisce qualsiasi attività ai pazienti.