ECMO Veno-Venoso

Che cos’è l’ECMO

L’ECMO è un tipo di ACLS e sta per ossigenazione extracorporea mediante una membrana artificiale, la quale prende il nome di Membran Lung.

ecmo

L’ECMO è un qualcosa che permette di sostituire momentaneamente il polmone o il cuore, non fa terapia è un brigde in attesa che si vada a guarire ciò che si sta curando, ad esempio in caso di paziente con insufficienza respiratoria acuta che non sta ventilando e della quale non si conosce la causa, si sfrutta l’ECMO per ventilare il paziente nel frattempo che si indaga sulla causa e si effettua la terapia, una volta risolto il problema il paziente viene staccato dall’ECMO e torna a respirare da solo.

Pertanto l’ECMO è indicata nei pazienti con:

  • ARDS;
  • Come bridge al trapianto;
  • Asma severa e BPCO;
  • Shock settico;
  • Politraumatizzati;

Pazienti con insufficienza respiratoria acuta con indicazioni ad ECMO ventilabile se in ECMO hanno una sopravvivenza del 70%,  mentre la stessa tipologia di pazienti non sottoposti ad ECMO presentano un 100% di mortalità.

Esistono due tipi di ECMO:

  1. ECMO VENO-VENOSO;
  2. ECMO VENO-ARTERIOSO.

ECMO Veno – Venoso

Nell’ECMO Veno-Venoso si prende il sangue venoso lo si ossigena con l’esterno e lo si reimmette sempre all’interno di una vena, questo è indicato nei pazienti con insufficienza respiratoria acuta.

ECMO Veno – Arterioso

L’ECMO Veno-Arterioso è un tipo di assistenza ventricolare sinistra, c’è un cuore fermo si prende il sangue dall’atrio di destra e si reimmette in arteria femorale.

La differenza fra le due è che nella prima si va a trattare cuore e polmone nella seconda si va a trattare il cuore con due obiettivi, il primo è il bridge ad un by-pass o ad uno stent emodinamico.

(Es: un paziente infartuato con FE del 15% si mette in ECMO; si va a stentare il vaso; se il cuore riprende si toglie l’ECMO).

Oppure il secondo obiettivo, non meno importante, ECMO Veno-Arterioso come bridge al prelievo d’organo nel paziente in arresto cardiaco.

Per quanto riguarda l’ECMO Veno-venoso vi sono due tipi di approccio:

  1. Drenaggio in femorale e reimmissione nella femorale contro-laterale (intesi come filo di accesso perché entrambi vanno a finire in cava inferiore);
  2. Drenaggio in femorale e reimmissione in giugulare interna (quindi si drena in cava inferiore e si reimmette in cava superiore)

Non esiste una metodica migliore dell’altra, bisogna andare a valutare eco graficamente il calibro dei vasi per determinare dove è conveniente inserire le cannule.

L’incannulamento è sostanzialmente un intervento chirurgico a tutti gli effetti ed è competenza dell’anestesista non del chirurgo, in quanto è un incannulamento percutaneo perché in questo modo si riducono i rischi di sanguinamento.

La tecnica è simile a quella dell’inserimento del CVC con la differenza che il diametro delle cannule nell’ECMO è decisamente superiore (da 19 a 25 Fr).

Si ha un accesso femorale con l’introduttore all’interno del quale vi è il seldinger, l’introduttore viene fissato mediante borsa di tabacco, si inserisce una guida rigida all’interno dell’introduttore e si mette la cannula, si effettua un bolo di eparina e si inserisce l’altra cannula.

L’approccio femoro-giugulare riduce il rischio in quanto il drenaggio e la reimmissione sono uno in cava inferiore e l’altro in cava superiore e pertanto il ricircolo è pressoché nullo.

Com’è fatto un ECMO

L’ECMO è formato da una cannula di drenaggio collegata ad una centrifuga che va a tot di giri al minuto decisi dall’operatore, più è alto il numero di giri al minuto maggiore è la quantità di sangue che si riesce a drenare (3540 giri al minuto consentono di drenare circa 4 l/min di sangue, pertanto se si ha un cardiac output di 8l si va a drenare il 50% del sangue, se invece è di 4l si drena tutto il sangue). Il numero di giri viene stabilito in base al cardiac output cioè in base alla gittata cardiaca del paziente che viene monitorizzata prima.

Nel girare la centrifuga crea una pressione negativa che aspira il sangue il quale viene mandato al polmone che viene chiamato Membran Lung. Il polmone a sua volta è collegato ad un ossigenatore mediante il quale si regola la FiO2 da inserire e il gas flow cioè il flusso di gas che viene mandato il quale va da 0 L a 10 L, più gas viene inserito più l’effetto sarà decapnizzante. Al polmone, inoltre, è collegato anche un termostato che mantiene la temperatura a 30 gradi.

L’ECMO è molto simile alla CEC in cardiochirurgia, la differenza fra le due sta nel fatto che nella prima l’incannulazione è esterna mentre nella seconda è interna. Pertanto l’ECMO è un bridge, serve solo a sostituire il polmone per ossigenare il sangue, non si cura nulla

Tre volte al giorno nei pazienti in ECMO devo essere effettuati una serie di calcoli che vanno a verificare quanto è lo shunt del polmone, cioè quanto è il contributo che sta dando al sangue il polmone e quanto è quello che sta dando la macchina. Più il polmone riesce ad ossigenare più si potrà ridurre la quantità di O2 che viene data mediante l’ECMO.

ECMO: cambio circuito

Ci possono essere problemi emocoagulativi importanti, soprattutto se il paziente è collegato alla macchina per molti giorni, in questi casi si interviene con eparina, ma quando si iniziano ad avere coaguli sia nel polmone che passano nei drenaggi bisogna andare ad effettuare un Cambio Circuito. Si disinfettano le cannule, si clampano e si cambia macchina mediante l’aiuto del perfusionista.

Per effettuare l’ECMO sono necessarie due macchine, una di backup e una normale, si cambia macchina e si ricollega nuovamente il paziente ad un nuovo circuito. In 60 giorni si effettuano almeno 4-5 cambi, con  costi sanitari molto elevati.

 

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