La cute è una membrana e concettualmente la possiamo considerare come lo sviluppo della membrana citoplasmatica. Essa ha un ruolo protettivo rispetto all’esterno, ma ha anche un ruolo importante nel mantenimento dell’omeostasi dell’organismo. La maggior parte dei processi fisiologici infatti devono avvenire a una certa temperatura e a un certo pH che va mantenuto costante.
La cute è una struttura epitelio-connettivale, in cui si individuano infatti un epitelio e un connettivo ( tessuto trofo-meccanico che da nutrimento e sostegno meccanico al corpo), che riveste il corpo e che in prossimità degli orifizi naturali (bocca, ano ecc) si continua con la mucosa attraverso una zona di transizione, che viene detta delle semibolle. Il labbro ad esempio è una struttura particolare. L’epitelio cutaneo è pluristratificato, così come quello del cavo orale, solo che in questo caso non ci sarà lo strato corneo, che è presente nella cute,ma non a livello delle mucose, infatti la cute a differenza delle mucose è fortemente disidratata. La cute è l’organo più esteso del nostro corpo, ma non il più pesante (5 kg peso complessivo in riferimento ad un uomo di circa 70 kg). Ha estensione variabile da 1,3 a 2 metri quadrati di superficie e uno spessore variabile da 0,5 a 3-6 mm. Il colorito, l’elasticità e distensibilità sono variabili.
Il colorito può dipendere da tre pigmenti che però in realtà sono tre proteina e che sono:
·La cheratina, tipica della cute e di colorito bianco-grigiastro (ex. cheratina classica senza pigmentazione la si può vedere a livello della parte bianca delle unghie).
Ovviamente, più o meno spesse sono le strutture del corpo, più avremmo delle diverse sfumature di colore.
La distensibilità e l’elasticità non sono la stessa cosa a livello concettuale, infatti la distensibilità è tipica dell’anziano, mentre l’elasticità è tipica dei giovani. L’elasticità è la capacità di un corpo di tornare nello stato di partenza a seguito di una deformazione (esempio classico della molla), la distensibilità è l’allungabilità della cute. La cute dell’anziano è più distendibile che elastica e viceversa e questo è il motivo per cui le cicatrici sono più facilmente gestibili, da un punto di vista chirurgico, nell’anziano piuttosto che nel giovane.
La cute inoltre non è liscia e presenta tutta una serie di solchi, alcuni dei quali dovuti alla presenza dei muscoli e delle articolazioni sottostanti, mentre altri sono dovuti agli sbocchi dei follicoli piliferi. Nell’anziano, la presenza delle rughe, rende meglio questo concetto, cioè che la cute non è assolutamente un organo liscio. A livello plantare e palmare abbiamo una situazione particolare da un punto di vista anatomico, infatti c’è assenza di peli, quindi non c’è lo sbocco di follicoli piliferi, ma abbiamo lo sbocco delle ghiandole sudoripare eccrine.
La cute è un organo epitelio- connettivale, quindi abbiamo due tipi di tessuto, quello epiteliale e quello connettivale.
Il tessuto connettivale è costituito da derma e ipoderma, mentre il tessuto epiteliale è l’epidermide, che rappresenta il tessuto proprio della cute, mentre tutto il resto è un tessuto che funge da supporto.
L’epidermide che è composta da un epitelio pluristratificato. Sono utilizzati i coloranti eosina ed ematossilina, che sono rispettivamente acidi e basici. L’ematossilina assume un colore violetto, mentre l’eosina è rossastra. Nella porzione più profonda ci si rende conto che i nuclei hanno preso molta ematossilina perché ricchi di acidi nucleici e quindi appaiono violetti.
Le proteine al loro interno sono lievemente basiche e prendono l’eosina, cosicchè si ha una colorazione rossa. Nel derma c’è un’altra proteina lievemente basica che è il collagene e anche in tal caso assume una colorazione rossa. Osservando a tutto spessore la cute, si può notare una differenziazione a livello epidermico, infatti vicino alla membrana basale le cellule presentano un nucleo ben evidente e man mano che si sale invece verso l’alto lo spazio sarà occupato maggiormente dal citoplasma. Tali cellule tendono inoltre ad allargarsi man mano che diventano cellule cornee e assumono una struttura a tegola.
L’epidermide è costituita da cheratinociti, cioè cellule che producono la cheratina,che poi prenderà lo spazio del nucleo. Un po’ come succede nel globulo rosso, in cui è l’emoglobina a prendere lo spazio del nucleo. La differenza tra emoglobina e cheratina sta nel fatto che, mentre la prima è una proteina funzionale, impiegata negli scambi gassosi, la seconda ha solo un ruolo strutturale, è una proteina strutturale intracellulare, a differenza del collagene che invece è una proteina strutturale extracellulare. I cheratinociti si rinnovano in continuazione.
L’epidermide è formata da più strati. Tali strati sono:
· Strato basale: strato germinativo provvisto di cellule staminali dove si riformano le cellule;
· Strato spinoso: così detto perché i punti di contatto tra le cellule, cioè i dermosomi, hanno un aspetto a mò di spina;
· Strato granuloso: la cellula è ricca di granuli rappresentati da lisosomi. Qui si ha già perdita del nucleo;
· Strato corneo: i nuclei non sono più presenti, ma le cellule sono ricche di cheratina;
Ci sarebbe anche uno strato lucido che però è presente solo a livello palmo-plantare.
Oltre ai cheratinocici, due tipi di cellule presenti nell’epidermide che sono importantissime:
· Le cellule di Langherans: cellule dendritiche che presentano l’antigene (APC);
· Melanociti: cellule che producono la melanina e che sono disperse tra i cheratinociti (un melanocita ogni 10-12/20 cheratinociti). La cosa paradossale è che i melanociti sono cellule chiare, perchè producono la melanina e la passano ai cheratinociti, motivo per il quale i melanociti sono stati scoperti relativamente tardi;
· Linfocita: che si può trovare anche nell’epidermide.
La cosa interessante è che nel derma le cellule sono tutte adese tra di loro e non c’è una sostanza fondamentale all’interno della quale le cellule sono immerse.
Il processo di cheratinizzazione dura all’incirca 28 giorni e questa data è stata stabilita basandosi sul tempo di durata dell’abbronzatura. Normalmente infatti l’abbronzatura si perde in circa quattro settimane, il melanocita finchè è soggetto a stimolazione produrrà melanina che passa al cheratinocita, quando non c’è più stimolazione non produce più melanina, la cellula invece passa negli strati alti, si perde e si perde anche l’abbronzatura.
· Compartimento germinativo: strato basale con cellule in continua proliferazione;
Ø Strato granuloso: vari filamenti presenti. Sono evidenziati i lisosomi.
Si vede bene il passaggio di colorazione da ematossilina a eosina.
Desmosomi: punti importanti, perché sono punti di coesione tra i cheratinociti, soprattutto per quelli dello strato spinoso. Alterazioni a livello dei desmosomi sono alla base di una serie di patologie bollose.
Il derma che si trova al di sotto dell’epidermide ed è caratterizzato da tre strutture fondamentali. Come tutti i tessuti connettivali, infatti abbiamo una sostanza fondamentale in cui sono immerse delle fibre. Lo spessore del derma è maggiore di quello dell’epidermide e si distingue in due forme:
La struttura di base di entrambi i tipi è uguale, anche se ci sono ovviamente delle differenze. Il derma papillare ha una struttura un po’ più lassa con fibre più sottili. Queste due strutture si possono distinguere essenzialmente grazie alle strutture vasali presenti all’interno. I vasi hanno due plessi che si vengono a formare:
· Il plesso sub papillare che si dispone al di sotto delle papille e che costituisce il limite tra il derma papillare e reticolare. Questi vasi si possono anastomizzare tra di loro e forniscono l’apporto ematico periferico a quelle zone con carenza di vasi.
· Il plesso considerato “cutaneo”, che è al confine tra il derma e l’ipoderma.
Per quanto riguarda le cellule del derma, le principali sono i fibroblasti, che producono le fibre. Abbiamo inoltre abbiamo le cellule di origine ematica deputate alla difesa:
· i mastociti, che si trovano vicino ai vasi e che producono sostanze immesse poi nel circolo sanguigno e che hanno la funzione di regolare fenomeni di vasocostrizione e vasodilatazione;
La sostanza fondamentale è una particolare struttura costituita da acqua e mucopolisaccaridi acidi, di cui il più importante è l’acido ialuronico. I mucopolissaccaridi sono costituiti da una componente azotata e da una componente fatta di zuccheri, con la capacità di legare e interconnettere le strutture tra di loro. Tale capacità si modifica in base anche alla temperatura. Le fibre del derma sono innumerevoli, ma le più importanti sono
· Fibre collagene: una proteina extracellulare più o meno complessa a seconda della profondità;
· Fibre elastiche: a livello dermico e responsabili dell’elasticità della cute;
· Fibre reticolari: collocate nella porzione di confine tra epidermide e derma e intorno ai vasi.
Nell’ipoderma la cellula più importante è la cellula adiposa. Tale strato è carico di sostanze lipidiche, specialmente trigliceridi. L’adipocita, che visivamente è giallo,è una cellula mesenchimale che funge da riserva e che si carica di trigliceridi.
Per quanto riguarda la componente vasale, abbiamo visto la presenza di una rete superficiale e di una profonda e in più abbiamo anche una rete linfatica. A differenza delle strutture vascolari che costituiscono un sistema chiuso, quelle linfatiche rappresentano invece un sistema aperto, indispensabili per regolare il drenaggio dei liquidi.
Per l’innervazione cutanea troviamo serie di corpuscoli che hanno un ruolo chiave nella sensibilità. La differenza principale sta nel fatto che dobbiamo distinguere tra terminazioni libere e strutture corpuscolate.
Gli annessi cutanei sono rappresentati da peli, unghie e ghiandole.
I peli e le unghie praticamente sono detti cheratina dura. Si tratta della stessa cheratina che forma lo strato corneo. Un amminoacido importante della cheratina è la cisteina che contiene una molecola di zolfo che è quella che fornisce una certa rigidità alla struttura. Sono detti annessi cutanei perché sono formati da cheratinociti che prendono delle differenziazioni particolari e sono perciò di origine epiteliale.
Il pelo è la struttura che fuoriesce (esempio classico sono i capelli, la barba, i baffi) mentre il follicolo pilifero è una sacchetta che porta il pelo. Si tratta, in realtà, di una struttura abbastanza complessa, perché oltre al pelo ci sono altre componenti. Troviamo il muscolo erettore del pelo, che è responsabile dell’erezione del pelo, troviamo la ghiandola sebacea che produce il sebo e in alcuni casi il follicolo è in connessione anche con le ghiandole sudoripare apocrine.
· Il follicolo pilo sebaceo, come quello del volto, in cui c’è una forte componente sebacea data dalla ghiandola ad essa associata;
· Il follicolo vello, in cui la struttura del pelo è quasi non apparente, anche perché i peli si vedono solo se sono di un certo spessore e hanno una certa colorazione;
La fase vitale del pelo è costituita da quattro parti: anagen, catagen, telogen e kenogen. L’anagen è la prima parte del ciclo, quella in cui in il pelo inizia a formarsi, il catagen è la fase di cambiamento, mentre il telogen è il periodo terminale, quello in cui le attività vitali del pelo sono ormai completamente cessate. L’anagen e il telogen sono comunque variabili a seconda della struttura pilifera presa in esame. In media sappiamo che i peli hanno una velocità di crescita di 0,3 mm al giorno. E’ chiaro che se una persona presenta una caduta dei capelli in fase anagen, vuol dire che c’è stato un insulto importante. L’anagen è un momento di crescita, il telogen è un momento di caduta, ma mentre il pelo viene eliminato se ne forma un altro in vicinanza. Nella fase anagen il pelo va in profondità, mentre nella fase di telogen ritorna in superficie.
Le ghiandole sudoripare eccrine dopo aver prodotto il sudore lo immettono all’esterno, mentre le ghiandole sebacee olocrine si caricano di trigliceridi e sostanze grasse e poi vanno in disfacimento. Nelle ghiandole apocrine è solo la parte alta che tende a distaccarsi. Ecco perché si fa una distinzione tra ghiandole apocrine, eccrine o olocrine.
· Le ghiandole sudoripare ecrine sono situate nel derma con altre strutture. Hanno un glomerulo,un dotto escretore per l’eliminazione dalla parte esterna. Vi sono dei vasi sanguigni vicini che permettono la produzione di sudore eccrino (quello del palmo delle mani),meccanismo indispensabile per la termoregolazione. Vi è dunque un interscambio importante con i vasi sanguigni e una volta formato il sudore,questo è composto prevalentemente d'acqua, ma può contenere anche sostanze come l’acido lattico e qualche volta anche scorie azotate. Se fa freddo,abbiamo vasocostrizione e sudiamo meno,se fa caldo,vasodilatazione e sudiamo di più, perchè ovviamente serve per eliminare calore dall'interno verso l'esterno. Da un punto di vista ontogenetico,queste ghiandole e il rene,pare che abbiano la stessa derivazione,possono infatti eliminare il sodio,le scorie azotate,la creatinina,l'urea,l'acido lattico.
· Le ghiandole sudoripare apocrine producono un sudore particolare,lattescente,dove sono contenuti i feromoni,e rientrano anche nella sfera sessuale. Sono collocate sulla via del latte che va dalle ascelle al pube. Si dice infatti che la ghiandola mammaria sia dovuta alla trasformazione di una ghiandola sudoripara apocrina. Il sudore contiene quindi acqua,piccole molecole ma anche altro,che lo rende appunto lattescente.
· Le ghiandole sebacee fanno parte del complesso pilosebaceo.Rientrano in questa categoria anche altre ghiandole che si trovano fra cute e mucose,come le ghiandole teguminose del dotto uditivo e le ghiandole di Meibomio. Il grasso ha una funzione protettiva non indifferente e quindi in alcune aree,per mantenere elasticità e idratazione,è importantissima l'azione delle ghiandole sebacee,non a caso le troviamo a livello delle pieghe,del naso,del canale uditivo.
Il sebo è composto,infatti,da trigliceridi e acidi grassi e viene rilasciato in superficie dove si mescola insieme al sudore eccrino,creando un film protettivo in superficie detto “film idrolipidico cutaneo”. Il film idrolipidico cutaneo è una emulsione di l'acqua e lipidi.
L'unghia,diventa da bianca a rosa perchè è attaccata al letto dell'unghia e la sua crescita è prossimale-distale,cioè tende a crescere dalla matrice ungueale,che è la parte prossimale.
·LESIONI ELEMENTARI PRIMITIVE: la macchia (alterazioni del colore della pelle),la vescicola\bolla (lesioni a contenuto liquido,rispettivamente della grandezza di mm e di cm), la pustola (lesione a contenuto purulento e il pus è generalmente composto dal disfacimento dei neutrofili,ma la pustola può essere microbica o amicrobica),la papula\nodulo (lesioni a contenuto solido,rispettivamente della grandezza di mm e di cm) e il pomfo (rilevatezza della cute,fugace).
· LESIONI ELEMENTARI SECONDARIE: sono date dalla evoluzione delle primarie e ne fanno parte la squama (perdita superficiale di una parte delle radici),la crosta (rapprendimento di liquido a livello superficiale e può essere sierosa,ematica o mielicerica,che si ha quando una pustola si rompe e si rapprende il liquido purulento), escoriazione ed esulcerazione (perdita di sostanza che guarisce con restitutio ad integrum,a livello più superficiale, la differenza tra le due consiste nel fatto che l’esulcerazione è un processo sempre patologico, mentre quando parliamo di escoriazione, dobbiamo includere anche fenomeni dovuti al grattamento della cute), l'ulcerazione (perdita di sostanza che guarisce con una cicatrice),la ragade (fenditura della pelle che si forma dove vi è perdita di elasticità)· A queste due possiamo aggiungere le cosiddette LESIONI ELEMENTARI PATOGNOMONICHE.
MACULA: la classica macula iniziale è data dalla melanina, cioè dalla pigmentazione maggiore o minore della cute,ma in realtà noi caucasici, a cute chiara, abbiamo il discorso delle macule eritematose,vascolari e purpuree, che nei soggetti di pelle scura non si vedono, ma risultano evidenti solo quelle melanocitiche. La distinzione fra queste è data dal fatto che le purpuree sono dovute ad una perdita ematica esterna (l’emoglobina è fuori) e te ne accorgi perché non cambiano colore alla vitro-pressione,le più classiche sono le petecchie(piccole) e le ecchimosi(grandi). Le macule eritematose e vascolari cambiano entrambe colore alla vitro-pressione;le vascolari(teleangectasie o gli angiomi piani)sono dovute ad una alterazione dei vasi. Più interessanti le eritematose,dove c'è il concetto infiammatorio portante e bisogna distinguere fra eritema attivo(classico,dovuto ad un aumento dell’afflusso di sangue, ad un aumento del turnover di sangue)e passivo(colore violaceo ed a carattere freddo).
1.Eritrodermia, ossia il paziente diventa tutto rosso per l'infiammazione generalizzata
2.Presenza di esantemi,che possono essere di tre tipi dal punto di vista dermatologico: scarlattiniforme, morbilliforme o indotto da farmaci. Nel primo tipo abbiamo delle macchie rosse su un soggetto che è tutto rosso,nel morbilliforme invece abbiamo delle piccole macchie rosso vivo,su uno sfondo apparentemente normale.In ambedue le situazioni ci troviamo di fronte ad un processo che è generalizzato, perché è presente una patologia in atto. Gli esantemi li troviamo prevalentemente ai fianchi che è la zona dove si vedono meglio,visto che prendono meno sole,anche alle braccia a volte.
· A queste due possiamo aggiungere le cosiddette LESIONI ELEMENTARI PATOGNOMONICHE.
MACULA: la classica macula iniziale è data dalla melanina, cioè dalla pigmentazione maggiore o minore della cute,ma in realtà noi caucasici, a cute chiara, abbiamo il discorso delle macule eritematose,vascolari e purpuree, che nei soggetti di pelle scura non si vedono, ma risultano evidenti solo quelle melanocitiche. La distinzione fra queste è data dal fatto che le purpuree sono dovute ad una perdita ematica esterna (l’emoglobina è fuori) e te ne accorgi perché non cambiano colore alla vitro-pressione,le più classiche sono le petecchie(piccole) e le ecchimosi(grandi). Le macule eritematose e vascolari cambiano entrambe colore alla vitro-pressione;le vascolari(teleangectasie o gli angiomi piani)sono dovute ad una alterazione dei vasi. Più interessanti le eritematose,dove c'è il concetto infiammatorio portante e bisogna distinguere fra eritema attivo(classico,dovuto ad un aumento dell’afflusso di sangue, ad un aumento del turnover di sangue)e passivo(colore violaceo ed a carattere freddo).
1. Eritrodermia, ossia il paziente diventa tutto rosso per l'infiammazione generalizzata
2. Presenza di esantemi,che possono essere di tre tipi dal punto di vista dermatologico: scarlattiniforme, morbilliforme o indotto da farmaci. Nel primo tipo abbiamo delle macchie rosse su un soggetto che è tutto rosso,nel morbilliforme invece abbiamo delle piccole macchie rosso vivo,su uno sfondo apparentemente normale.In ambedue le situazioni ci troviamo di fronte ad un processo che è generalizzato, perché è presente una patologia in atto. Gli esantemi li troviamo prevalentemente ai fianchi che è la zona dove si vedono meglio,visto che prendono meno sole,anche alle braccia a volte.
Per quanto riguarda le macule da melanina o pigmentarie abbiamo quelle dovute a iperpigmentazione che sono rappresentate da: nevi melanocitari,le macchie caffellatte(come le lentiggini ma grandi e congenite),le efelidi,le lentiggini(congenite o acquisite),le macchie mongolica (bluastra e a livello sacrale), i nei e, se volete,i tatuaggi. La fetta più grossa della torta è rappresentata dai nevi melanocitari,che sono molto comuni.
Le macule acromiche invece sono rappresentate da :vitiligini e i nevi di sutton.
PAPULE: sono delle rilevatezze della cute (diametro < 1cm) possiamo classificarle in base alla loro localizzazione:
1. Dermiche, accumulo di sostanza nel derma che spinge in su l’epidermide (ex.amiloidosi,sifilide secondaria,mucinosi)
2. epidermiche rilevatezze presenti a livello dell’epidermide stessa (ex.verruca piana, ipercheratosi follicolare)
3. dermoepidermiche (ex.lichen planus)
Lesione a contenuto solido che è caratteristica di tante cose,prevalentemente dei tumori, se uno evidenzia il nodulo è difficile che si sbagli.
VESCICOLE: Lesioni della grandezza di pochi millimetri a contenuto liquido.
1. le vescicole epidermiche (all'interno dell'epidermide, ex. herpes simplex, h. zoster, varicella, eczema)
2. le vescicole sub epidermiche (stanno al di sotto dell'epidermide, ex. dermatite erpetiforme che non è frequente ma che è importante da diagnosticare perchè associata alla intolleranza al glutine,quindi andando a valutare la presenza di anticorpi anti-gliadina e anti-transglutamminasi si fa la diagnosi e si dà la dieta)
BOLLE: Lesioni rilevate della cute a contenuto liquido,della grandezza di 1-2 cm. Possiamo distinguere anche qui:
1. bolle intra-epidermiche (fra i cheratinociti e sono classiche del pemfigo volgare,una forma molto grave dove le vescicole si allargano e si rompono facilmente)
2. bolle sub-epidermiche (ex. ustioni, pemfigoide bolloso che è una forma particolare che è pemfigo ma non pemfigo)
PUSTOLE: Lesioni circoscritte,rilevate e contenenti pus. Distinguiamo due forme:
1. follicolari (acne,follicolite della barba)
2. non follicolari (psoriasi pustolosa,la si vede per esempio nei carcerati)
POMFI: Rilievi edematosi circoscritti cutanei,rotondeggianti,di colorito roseo-rosso intorno e bianco-opalino al centro,con eventuale alone eritematoso periferico,di grandezza variabile,di consistenza elastica,fugace e pruriginoso(orticaria,punture di insetto).
LA MACCHIA: è un cambiamento del colorito della pelle, può essere giustificato dalla presenza essenzialmente della melanina, per cui abbiamo macchie ipercromiche,ipocromiche o acromiche (es. nei,lentiggini, vitiligine). Nella razza caucasica e celtica ,priva di tanta melanizzazione, troviamo le macchie derivate dall’emoglobina:macule eritematose, macule purpuriche e macule vascolari.
LE PAPULE e i NODULI :lesioni a contenuto solido; le papule sono piccoli noduli, di dimensioni al di sotto di 1 cm (alcuni dicono al di sotto di 6 mm); i noduli sono grandi papule superiori al cm
Le VESCICOLE e le BOLLE sono a contenuto liquido; la vescicola è una piccola bolla, la bolla è una grande vescicola. Le vescicole sono di alcuni mm, le bolle al di sopra del cm.
LE PUSTOLE :qualcuno le considera lesioni elementari secondarie, ma possono apparire come primitive; sono a contenuto purulento ( il pus è l’insieme di leucociti neutrofili in un variabile disfacimento); possono essere con microbo o senza microbo(psoriasi).
Il POMFO:una rilevatezza della cute fugace,dovuta ad una esosierosi che poi si riassorbe.
LA SQUAMA :distacco di cheratinociti, essenzialmente pitiriasiche o lamellari. Le squame pitiriasiche,uguali a forfora, sono di piccole dimensioni e purulente , squama pitiriasica o furfuracee è la stessa cosa.La squama lamellare è tipica della psoriasi. È un distacco dei cheratinociti superficiali che si rende evidente, in realtà la desquamazione avviene in continuazione e non è appariscente, qualche volta si manifesta con la forfora. Queste forme piritiasiche e lamellare sono squame che possono aiutarci a fare delle diagnosi.
LA CROSTA è un apprendimento di liquidi organici a livello cutaneo, lesione secondaria. Mentre la squama è secondaria ad un eritema(definita eritemato-squamosa),la crosta è secondaria a lesioni vescico-bollose o pustolose(sierose,siero emorragiche a seconda del liquido che presentano).
Le ESCORIAZIONI e le ULCERAZIONI sono delle perdite di sostanza;l'ulcerazione ha una restitutio non ad integrum ;l’ escoriazione è dovuta ad un processo di grattamento,quindi una stimolazione meccanica esterna; l'esulcerazione parte dall'interno ed è un processo patologico che avviene a partenza dalla cute.Corrispondono all’erosione.
La CICATRICE è un ripristino della cute, però con presenza di tessuto fibroso, quindi la perdita dell’elasticità quasi inevitabile. Possono essere di vario tipo,bisogna distinguere tra le atrofiche e ipertrofiche. Le cicatrici possono avere manifestazioni in plus o minus,le atrofiche possono essere quelle dell'acne ;le ipertrofiche possono avvenire in seguito a processi di cicatrizzazione chirurgici o spontanei(anche processi patologici come ad esempio i cheloidi)
LA RAGADE è una fissurazione della cute in genere anelastica, spesso nel punto di passaggio fra cute e mucose( anali; capezzolo; intorno alle labbra ,dovute ad un ispessimento della cute,detto ipercheratosi,ad esempio a livello plantare;in prossimità del lobulo dell'orecchio).
LE MACULE rosse,eritematose e vascolari, si distinguono dalle purpuriche perché tendono a scomparire con la villopressione,ovvero l'apposizione di un vetrino porta oggetti sopra le lesioni e ,in conseguenza della pressione esercitata, vanno incontro ad uno schiarimento.Nelle macule eritematose troviamo ,infatti, un iperafflusso ed un ristagno di sangue; nel caso delle vascolari,c’è una vasodilatazione. Le macule purpuriche si formano quando il sangue esce dal vaso e rimane nel tessuto,quindi la villopressione non le cambia; possono essere a tipo petecchiale,ovvero di piccole dimensioni, quasi invisibili;tipo ecchimotiche,quando lo spandimento del sangue è maggiore. Il colorito può essere rosso all’inizio, nel tempo può cambiare,a causa della trasformazione dell’emoglobina. Le macule vascolari possono essere acquisite o congenite( angiomi o teleangectasie)
Le macule eritematose sono quelle dell’eritema attivo e passivo, attivo è caldo al termotatto e rosso vivo,c’è una forte ipertermia; passivo è freddo,rossocianotico perché l’emoglobina va incontro a riduzione ed assume un colorito rossobluastro.
Gli ESANTEMI sono dei rush, possono essere di vario tipo;ne ricordiamo due, morbilliforme e scarlattiniforme, tipici del morbillo e scarlattina ma anche di reazione allergiche ai farmaci. Quello morbilliforme caratterizzato da elementi piccoli, su un fondo che appare apparentemente sano; quello scarlattiniforme appare su una cute eritematosa , rosso vivo, ancora più rossi sulla zona rossa. Le forme roseoliche, il colorito è rosso-rosa, tende a localizzarsi su elementi più grandi, si vedono con frequenza soprattutto a livello dei fianchi.
Le PAPULE sono epidermiche , dermiche, dermo-epidermiche. Tra le epidermiche troviamo soprattutto la verruca piana, tra le dermiche accumulo di sostanze a livello del derma(amiloidosi,mucinosa oppure forme particolari di sifilide secondaria). Le dermo-epidermiche sono caratteristiche del Lichen planus
I Noduli spesso sono di origine tumorale.
LESIONI ELEMENTARI SECONDARIE.
La SQUAMA:prodotto dello sfaldamento dello strato corneo, in base alla grandezza dello spessore abbiamo la forma pitiriasica o furfuracea, la forma lamellare,laminare o foliacea proveniente da cibi di scarsa qualità. Difatti, la cattiva alimentazione, come lo stress e la mancanza di adeguato riposo, creano le condizioni per lo stanziamento del virus. Il periodo di osservazione dell'insorgenza si nota maggiormente durante i cambi stagionali, esposizione prolungata ad agenti in ambito lavorativo (polveri, particelle varie, ecc…) che vanno a determinare una secchezza particolare della cute. Colpisce il busto, gli arti superiori e il cuoio capelluto; raramente il volto, gli arti inferiori, e i genitali. Si determina la formazione della prima "macchia" dapprima rosea detta "madre", dove le lesioni definite "a medaglione" sono di forma ovalare con eritema e desquamazione, i limiti sono netti e i bordi della lesione sono appena rilevati. C'è una risoluzione centrale. In seguito, dopo qualche settimana, vi è un ispessimento e secchezza con la "maturazione" del punto interessato. Il colore si intensifica per poi regredire rimanendo tuttavia la particolare mancanza di elasticità e idratazione del sito. La "macchia madre" assume un decorso "pulsante" e col passare del tempo altre macchie si susseguono a dislocazione casuale, le quali una volta "maturate" scompaiono, pur rimanendo quella madre. Tende all'autorisoluzione e non esiste una vera e propria terapia.
LA CROSTA è un essiccamento del liquido organico.
Croste che sembrano come miele in realtà sono bolle, pustole superficiali con leucociti negli spazi interni alla lesione.
il cunicolo nell’uomo è più facile da diagnosticare, perchè si localizza a livello del pene, scavato dall'acaro per deporre le uova. Lo scotulo è una sorta di coltura fungina sulla cute del soggetto
La loro struttura è diversa:il Capitis è molto più allungato ed elegante ,a differenza del Pubis, molto più tozzo e munito di uncini. La presenza di queste propaggini fa si che questo tipo di pidocchio rimanga agganciato ai peli pubici e sia molto più facile da vedere ). La pediculosi del capo è tipica nei bambini, soprattutto in ambienti scolastici. A differenza della pubica, che compare già nell'individuo più adulto e secondo alcuni è una malattia sessualmente trasmissibile (naturalmente la trasmissione non è solo sessuale ma in genere anche in letti o persino in determinate imbarcazioni). Il pediculus capitis colpisce prevalentemente in età pediatrica, il sintomo più caratteristico è il prurito localizzato sul cuoio capelluto ma in particolare in sede nucale. Infatti il pidocchio, generalmente femmina, ha bisogno del sangue per fare maturare le uova (come la zanzara o l'acaro della scabbia) ed attacca la nuca ,di conseguenza la presenza di lesioni da graffio in sede nucale devono fare sospettare questo tipo di infestazione. La diagnosi si avvale della ricerca delle cosiddette lendini, le uova che vengono deposte dal pidocchio femmina. Un tempo per distinguerle dalla forfora si utilizzava il pettine fitto, in mancanza di un distacco dalla cute e dai capelli, si faceva diagnosi di pediculosi. Al microscopio quello che si può vedere è il capello con attaccato le lendini e permette di fare diagnosi certa.Nel caso del Pediculus Pubis, la caratteristica è la localizzazione nella regione pubica, in particolare nei soggetti che hanno i peli che salgono a livello dell'ombelico, la caratterizzazione è molto più semplice.Ha un elevato tropismo per i peli grossi e tronchi, a cui si attacca grazie alle lunghe chele di cui è munito, successivamente succhia il sangue e probabilmente, come tutti gli insetti succhiatori, rilascia sostanze anticoagulanti che generano il prurito.
La terapia: a rigore bisognerebbe tagliare tutti i peli; in realtà, soprattutto per i capelli, ciò non si fa; si preferisce usare delle polveri,per qualche ora o minuto a seconda della capacità di attacco, delle cuffiette particolari e determinati lavaggi ,che permettono l'eliminazione del parassita. Per quanto riguarda i capelli si utilizzano anche dei pettini fitti per staccare le lendini (un tempo si diceva immersi in acqua e aceto). In ambito scolastico, spesso ci può essere una infestazione continuativa a causa di determinate condizioni particolari e scarsa aderenza alle norme suggerite dal medico dalle famiglie.
Scoperta da un medico livornese nel 1600 è caratterizzata da una lesione patognomonica: il cunicolo scabbioso. Alcune volte non è visibile (sul pene si osserva sempre) perchè il paziente procede spesso a grattarlo e ne provoca la rottura. Clinicamente, il segno tipico è il prurito, soprattutto notturno, ma tutti i pruriti sono notturni prevalentemente, perchè prima di dormire, togliendosi i vestiti, si libera la circolazione. Il contagio avviene per contatto interumano diretto.
Un tempo si andava alla ricerca dell'acaro in maniera diretta, si grattava la cute, si prelevava il materiale corneo e si inseriva su un vetrino. Successivamente si utilizzava un liquido chiarificante ,come l'idrossido di potassio ,che distrugge i corneociti e la cheratina. Si utilizzava il microscopio e la diagnosi era molto rapida. Clinicamente il cunicolo, la ricerca diretta ed il prurito ci dirigono verso una diagnosi. Il tempo di incubazione(come quasi tutte le malattie infettive) è di circa 3 settimane; la reinfestazione si può avere in 1 o 2 giorni. La parte più grossa del cunicolo è formata da una serie di vescicole perlacee, in cui va ad indovarsi l'acaro e lungo il decorso depone le uova. L'acaro si localizza nelle zone più calde e dove la cute è più sottile, nei bambini è colpita infatti la zona palmo plantare, nell'adulto polsi, spazi interdigitali (oggi per una maggiore igiene è difficile trovarlo nelle mani), gomiti e ginocchia, glutei e soprattutto ascelle. Nella donna tipica è la localizzazione intorno ai capezzoli, ai fianchi, mentre nell'uomo sull'asta. Ci sono delle forme particolari come la scabbia delle persone pulite, ma tra le più interessanti ci sono la scabbia norvegese (descritta originariamente nei manicomi), la scabbia del lattante (lesioni ovunque perchè la cute è tutta sottile). La diagnosi si può facilmente fare riscontrando la presenza del cunicolo, mentre l'esame istologico non sempre è utile, perchè l'acaro si indova al di sopra dello strato granuloso, all'interno dello strato corneo, e spesso questo strato durante il prelievo viene saltato. Si può mettere in evidenza attraverso l'esame microscopico. La scabbia norvegese è molto simile alla psoriasi, in realtà pullula di acari. È tipica in ambienti di degenza, ad esempio in un reparto geriatrico.Il trattamento elettivo: la permetrina, crema al 5%(si può anche modulare in base all'età del paziente), il benzoato di benzile; l'ivermectina sistemica ha una dubbia efficacia, in quanto la scabbia è una malattia superficiale e raramente diventa sistemica in caso di particolari complicazioni.
La leishmania è un protozoo e presenta due modalità di presentazione: la forma promastigote(flagellata), amastigote (aflagellata, colpisce l'uomo). Per riscontrarla si dovrebbe utilizzare il microscopio ottico con moltiplicatore focale, perchè le dimensioni sono di ordini di micron. La forma flagellata è presente nei flebotomi, succhia il sangue dal paziente infetto ,permane nel canale digerente dove si sviluppa ,raggiunge le ghiandole salivari e viene trasmessa dopo una nuova puntura. Colpisce il tessuto cutaneo ed in seguito alla reazioni delle difese dell'ospite, si formano i cosiddetti granulomi. Nell'uomo colpisce frequentemente la cute, abbiamo già parlato dell'animale vettore, in ultima istanza troviamo l'animale serbatoio. Varia a seconda dei vari habitat. In Italia ,particolarmente nella zona jonica(Sicilia, Calabria ,Puglia, Lucania), l'animale serbatoio è il cane randagio ,ricettacolo della malattia, in cui c'è compromissione viscerale , soprattutto epatica(raramente una reazione simile si ha anche nell'uomo). Esistono vari tipi di leishmania: frequente in Sudamerica la donovani; in Italia, Spagna, Francia del sud, Dalmazia, è frequente trovare la Infantum; la Major, chiamata così per le sue maggiori dimensioni, è diffusa nel nord Africa; Tropica(il famoso bottone di Aleppo) in Medioriente fino in Grecia. Si diffonde in zone con un clima caldo umido e la diffusione è massima a fine Agosto, Settembre,quando iniziano le pioggie; quindi l'insetto vettore ha il suo picco di azione. In genere la nostra leishmaniosi cutanea è una forma secca,forma il granuloma e impiega del tempo ad evolvere, la diagnosi clinica si ha dopo qualche mese, circa Dicembre ,a fronte di un contagio post-estivo.
La diagnosi si può fare anche tramite un semplice esame citologico: si preleva il materiale, si colora con una colorazione che è quella tipica dello striscio di sangue May Grunwvald –Giemsa o Giemsa semplice che permette di vedere questi istiociti al cui interno troviamo questi corpiccioli, che contengono un micro ed un macro nucleo. Il macronucleo prende colore rosso violetto a causa della presenza dell’acido nucleico; ma anche nel micro nucleo è presente del DNA, ma è il DNA del cinetoforo da cui dovrebbe nascere il flagello; quindi sarà amastigote, cioè non ha il flagello, ma ha questo nucleo che gli conferisce questo aspetto caratteristico, ovvero il macronucleo e vicino ad esso la conchiglia del micronucleo da cui deve nascere il flagello.
Questi corpiccioli si trovano all’interno dell’istiocita che cerca di fagocitarli e di bloccare il processo. Quando ci sono i granulomi significa che l’organismo non ce la fa a distruggerlo e lo ingloba cercando di fermarlo, creando però a sua volta patologia, perché il granuloma va poi a distruggere il tessuto circostante.
Mostra una serie di immagini di istiociti che hanno fagocitato la leishmania.
L’aspetto clinico è costituito da lesioni nodulari di colorito rosso spento nella maggior parte dei casi, che si manifestano prevalentemente nel periodo tardo autunnale e durante i primi mesi dell’inverno, e nelle zone poco esposte si forma questo nodulo, questa papula-nodulo.
La diagnosi la fai o con l’esame istologico, o anche con l’esame citologico, oppure attraverso coltura.
In seguito all’aumento delle migrazioni, potrebbero avvenire nell’arco di qualche anno delle mutazioni nell’agente patogeno.
La terapia prevede l’amfotericina B, la pentamidina, ma questi sono riservati ai casi che non rispondono alla terapia elettiva che è quella dei sali di antimonio (sodio stibogluconato), che fondamentalmente sono 2:
Si può trattare o per via sistemica, o tramite lozioni locali (via preferita) perilesionali, che possono sortire un effetto diminuendo la tossicità dell’antimonio che è forte a livello renale. Il problema a volte è reperire l’antimonio, che non è semplice.
I miceti sono organismi aerobi, che hanno una parete cellulare di chitina, che è il bersaglio principale degli antifungini; caratteristicamente formano colonie, si riproducono sia in modo sessuato che asessuato, e si distinguono dai batteri perché hanno un proprio nucleo, oltre ad avere dimensioni maggiori.
I miceti di nostro interesse sono i dermatofiti e i lieviti.
I dermatofiti (funghi che interessano la cute, hanno trofismo per la cute), sono detti anche cheratinofili, in quanto hanno un enzima, la cheratinasi che scinde la cheratina, e poi si nutrono della stessa.
I lieviti invece comprendono la Candida Albicans e la Malassetia Furfur, i quali sono causa di quelle infezioni superficiali dette micosi superficiali; esistono altri funghi naturalmente, poco frequenti però nell’ ambito sanitario italiano.
Dermatofiti e lieviti danno le dermatofitosi o tinee, le candidosi e la pitiriasi versicolor.
Microsporum, Epidermophyton o Tricophyton.
Questi formano o delle ife, o delle spore: il Microsporum forma piccole spore, il Tricophyton colpisce i capelli, mentre l’Epidermophyton, colpisce l’epidermide. Sono tutti cheratinofili, che hanno un tropismo per la cheratina (tutte le cheratine –capelli, corpo, unghie-). In base al loro habitat naturale si distinguono in antropofili, zoofili e geofili (provengono rispettivamente da uomini, animali, terra). Per esempio un caso di dermatofita zoofilo è il Microsporum Canis, che in realtà viene dai gattini piccoli: i bambini che giocano con i gattini piccoli sono a rischio di prendere questa micosi, lo stesso vale per i coniglietti piccoli.
Gli antropofili (anche questi generalmente colpiscono i bambini, ad eccezione del “piede dell’atleta) sono trasmessi da altri esseri umani.
Abbiamo 2 forme: le ife e le spore; le ife sono quelle più allungate, e si sviluppano in habitat favorevoli, le spore invece si sviluppano quando il fungo trova un ambiente non favorevole alla sua crescita. La spora ha un basso contenuto di acqua. Le ife appaiono come dei “trenini con tanti vagoni” e sono più visibili rispetto alle spore.
Avendo sospetto di un fungo si può raccogliere il materiale, metterlo sul vetrino con un liquido chiarificante come l’idrossido di potassio, e visualizzarlo al microscopio. Le ife da un punto di vista istologico si possono mettere in evidenza col PAS.
Di queste, le più tipiche e frequenti sono la Tinea Corporis e quella Capitis.
La prima si manifesta con chiazze tondeggianti singole o multiple eritemato-desquamative, i limiti netti o sfumati (in genere ben evidenti perché l’orletto periferico è caratteristico); spesso possono avere una forma a coccarda.
Una zona frequente di indovazione (è un termine poco usato, significa letteralmente acconciarsi, sistemarsi) è il follicolo pilifero; in genere colpiscono bambini.
Può capitare a volte che sulla forma di micosi si stabilizzi una sovrainfezione batterica, che prende il nome di kerion, e non è poi così raro, in quanto se non viene fatta la diagnosi, quando guardano il campione e non sono attenti alla ricerca del fungo ma trovano un batterio, dando l’antibiotico apparentemente regredisce ma poi si ripresenta perché alla base della patologia c’è il fungo e si formano delle vescicole.
Per quanto riguarda la tinea capitis, prima c’era la distinzione tra tricofitica e microsporica, (ulteriormente suddivisa in endothrix –interna-, -exothrix- esterna a seconda della posizione delle spore), ma è una distinzione un poco accademica.I funghi possono essere messi in evidenza tramite la cosiddetta luce di Wood (a raggi UV con una determinata lunghezza d’onda) per cui i funghi ci appaiono fluorescenti, e possiamo andare a vedere la diffusione mitotica (ormai ha però meno importanza). La tigna microsporica guarisce spontaneamente alla pubertà, sono bambini che possono manifestare la micosi perché manca un fattore importante prima della pubertà che è lo sviluppo delle ghiandole sebacee, la pelle ha poco sebo e il sebo funge anche da antimicotico a causa degli acidi grassi, quindi quando si ha la pubertà gli ormoni androgeni (soprattutto) stimolano la produzione del sebo e gli acidi grassi bloccano la micosi.
Si presenta quindi con queste chiazze con peli tronchi, che portano ad alopecia e la desquamazione.
Quelle da Tricophiton sono piccole chiazze multiple, quindi appare come se avesse tagliato male i capelli, tende più facilmente dell’altra a dare vita ai kerion, che porta a perdita definitiva dei peli.
La tinea faciei, di nuovo Microsporum e Tricophiton, sono caratterizzate sempre da chiazze i cui margini sono tipici. Spesso confuse con eczema, in seguito a somministrazione di cortisone, sviluppano poi la micosi. Nella barba a volte si vede negli allevatori, perché possono essere traferiti da alcuni animali. Sempre possibile la sovrapposizione batterica.
La tinea cruris (inguine) è molto frequente, ha il bordo caratteristico che la fa distinguere dalle forme di candida o psoriasi. Questa è spesso causata dall’ Epidermophyton il terzo fungo di cui abbiamo parlato, che colpicse in genere le zone dalla cintola in giù.
La tinea pedis, insorge anche negli adulti, si manifesta spesso negli spazi interdigitali, ed è favorita come tutti i funghi dall’ambiente caldo umido, si presenta con la desquamazione che poi può andare a colpire anche la pianta del piede, chiaramente colpisce più i piedi che le mani (dove è molto più rara). L’orletto periferico permette di fare la diagnosi.
Quella delle unghie parte in genere dal bordo libero delle unghie; a volte la micosi si può accompagnare e sovrapporsi ad altra patologia come la psoriasi etc,;
Chiaramente quando uno si trova a che fare con la tinea dell’inguine o del piede non si fa l’esame colturale, ma si tratta direttamente come micosi. Il problema nasce nei bambini, in quanto quella corporis e capitis se non le tratti bene vanno via molto lentamente, perché si manifestano lentamente e lentamente vanno via. In genere la diagnosi si fa a settembre ottobre, in quanto i bambini giocano all’aperto etc, e rischiano maggiormente di venire a contatto con i funghi; in genere ci vogliono una ventina di giorni perché si sviluppi, e va ricercato con l’esame colturale e microscopico. L’esame microscopico è semplice (si visualizzano le spore e le ife), ma l’esame dirimente è quello colturale (naturalmente impiega tra le 3-4 settimane), che viene messo su un terreno particolare (agar Sabouraud –studioso francese che ha scoperto questo terreno di coltura-); andrebbe successivamente differenziato ma già dall’aspetto superficiale della coltura si può ipotizzare l’agente patogeno in questione il più delle volte, e ci aiuta per la diagnosi. Per la micosi non si fa in genere l’antibiogramma.
Un’altra forma di micosi è quella dei lieviti; i lieviti , hanno nella Candida Albicans la loro maggiore rappresentante. La candida, è quella che da vita al caratteristico mughetto a livello del cavo orale, a questa specie di cortina biancastra che si può creare a livello delle mucose del cavo orale, anche se la candidosi si può avere anche a livello genitale. La sua caratteristica è che si aggancia ad una superficie che in genere è erosa, non intatta, specialmente sulle superfici infiammate; in genere diventa patogeno solo in alcune condizioni, per esempio, se uno fa le terapie antibiotiche può sviluppare la candida, per una questione di competizione, in quanto gli antibiotici possono favorire i fungi, e questo avviene appunto a livello delle mucose (orale, genitale etc.) o comunque anche sulla cute ma in presenza di soluzioni di continuo della stessa. Possono essere ancora carenziali (nella donna una carenza di Ferro piò creare dei problemi di micosi).
Le forme di candidosi più frequenti le abbiamo a livello periungueale, e colpisce la parte prossimale dell’unghia in questo caso, andando a formare quella che si chiama perionissi da candida, nel penultimo spazio interdigitali delle mani e dei piede, gli angoli della bocca, la zona ano genitale, e tutte le pieghe (a livello inguinale, sottomammario, in quanto ci può essere macerazione della cute e candidosi).
Si presenta con aspetto biancastro che si distribuisce sulle lacerazioni o della cute o delle mucose, è caratteristica una sorta di “metastatizzazione” periferica, con aspetto laccato eroso; spesso incorre nei diabetici (specialmente quando colpisce il palato).
La diagnosi nel caso dei lieviti attraverso gli esami colturali è nettamente più rapida, si può fare un tampone del cavo orale, a livello uro-vaginale, mentre è più complicato a livello del pene.
L’altra patologia da lievito di cui dobbiamo parlare è la pitiriasi versicolor; questo è data dalla Malessetia Furfur, che da prima macchie scure con squame che contengono i microrganismi, poi quando c’è la macchia bianca, non sempre si riesce a mettere in evidenza la presenza dei microrganismi. La fase della macchia scura, con colore quasi caffè è la fase attiva, si presenta come una specie di lentiggine ma con desquamazione; non è tipica dei bambini, perché questo fungo è lipofilo oltre ad aver bisogno di umidità. Lo si riscontra più frequentemente nei giovani adulti. Possono essere estesi, ed è simile alle micosi che abbiamo visto per i bambini, e si diffonde prevalentemente al tronco. Poi se ne vanno in fase acromica.
A parte i preparati locali (che tuttora sono efficaci anche se un poco fastidiosi) sono infatti a base di coloranti (ematossilina, eosina, che vengono si usati per la diagnostica, ma anche per la cura topica), abbiamo anche composti a base di zolfo, a cui poi si sono aggiunti gli imidazolici.
Per le forme di tinea capitis e corporis più resistenti ci sono i preparati per via orale abbiamo la griseofulvina, il fluconazolo, l’itroconazolo, e la terbinafina oltre al ketoconazolo che però si adopera poco.
Una cosa da tenere presente è che tutti gli imidazolici agiscono sulla parete cellulare.
Per le forme di tinea capitis si continua ad insistere ancora sulla griseofulvina, perché è quello più efficace anche se ci mette un poco per agire. Gli altri sono utili per le forme di micosi dell’adulto, a meno che non siano diffusi.
Chiaramente per i bambini si pone il problema dell’isolamento. A rigore una volta individuati andrebbero segnalati, mentre qualcuno dice che iniziata la terapia non si dovrebbero avere problemi.
Racconta in ultimo una storiella su come un tempo le tigne venissero trattate, prima dell’avvento della griseofulvina, con radioterapia, e qualcuno ha sviluppato in seguito ad essa carcinomi.
Le infezioni batteriche della cute, così come le micosi, sono frequenti soprattutto in età pediatrica e chiaramente bisogna considerare il tipo di germe che può essere causa della malattia. Dal punto di vista cutaneo, le infezioni batteriche vengono classificate in base alle strutture che possono essere coinvolte e alla profondità degli strati interessati dal processo. Pertanto si distinguono le infezioni batteriche a sede follicolare (ovvero a livello del follicolo pilosebaceo) e quelle non follicolari; e soprattutto per quanto riguarda quelle non follicolari, si prende in considerazione il grado di profondità della lesione.
Bisogna ricordare che sulla cute esiste una flora residente e una flora transitoria. Della flora residente fanno parte lo Staphylococcus epidermidis (è un cocco a grappolo che sta sull’epidermide) e il Propionibacterium acnes (è un microrganismo coinvolto nella patogenesi dell’acne). Nella flora transitoria si fanno in genere rientrare i patogeni, ma questa distinzione non è poi così netta perché può succedere che diversi germi della flora residente creino problemi, ad esempio appunto il Propionibacterium acnes o in generale i germi residenti quando si creano delle condizioni favorenti (come ad esempio in un soggetto defedato o sottoposto a trapianto di midollo osseo ecc.). Il concetto importante è che se la barriera cutanea è integra, il contatto con i germi normalmente non determina una patologia perché siamo strutturati in maniera tale che i germi non riescono a penetrare; pertanto è chiaro che una ferita, un’ustione possono costituire invece delle vie di ingresso dei germi. Bisogna tener presente che le infezioni batteriche sono soprattutto sovra infezioni batteriche; inoltre, mentre i funghi sono subdoli e si sviluppano lentamente, i batteri sono più veloci, (tant’è vero che anche per fare poi l’esame colturale, si impiega solo qualche giorno) ma attaccano anche più velocemente. In definitiva, l’integrità della cute è importante, e per mantenere questa integrità deve esserci un certo contenuto di acqua; sono importanti gli acidi grassi che hanno un certo potere disinfettante (di più per i miceti); il pH deve essere mantenuto piuttosto basso per essere protettivo, mentre se il pH si alza è più facile che ci sia macerazione; deve essere mantenuta la temperatura cutanea: se questa aumenta, si ha più macerazione e quindi è più facile che si abbia l’ingresso di germi; è importante anche la presenza della flora residente: in questo caso il discorso è più o meno analogo alla presenza dei fermenti lattici per il canale digerente. [Bisogna comunque precisare che, facendo un esame microscopico sul raschiato della cute si possono vedere dei germi, ma in modo assolutamente non paragonabile a tutti i germi presenti a livello del cavo orale dove sono molti di più che a livello cutaneo. Tra l’altro, a livello cutaneo il batterio non si trova in una situazione di umidità tale da poter sviluppare patologia.]
Microbioma: insieme di microrganismi commensali, simbiotici e patogeni che fanno un tutt’uno con il nostro corpo. Il termine era stato coniato dallo studioso J. Lederberg che voleva discutere sull’importanza dei microrganismi che abitano il corpo umano per quanto riguarda la salute e la malattia. Il microbioma ricalca poi il concetto di genoma, di proteoma. Alcuni distinguono il microbioma (inteso come insieme dei genomi dei microrganismi) dal microbiota (inteso come insieme dei microrganismi stessi). Si fa poi una distinzione anche in base alle sedi corporee: microbioma del follicolo pilosebaceo, microbioma delle pieghe che non è uguale ad esempio al microbioma delle superfici estensorie. Da ricordare poi, sempre nel concetto di microbioma, che il numero complessivo delle cellule microbiche supera quello delle cellule umane in un rapporto di 10:1, anche se poi il peso di queste cellule microbiche è molto basso.
Per quanto riguarda le aree sebacee, il problema principale è rappresentato dagli Stafilococchi: in particolare per l’acne e per i foruncoli (il foruncolo è un rigonfiamento abbastanza importante a livello del follicolo pilosebaceo); nelle aree umide, come ad esempio la zona delle ascelle, a livello inguinale e in generale a livello delle pieghe, è coinvolto il Corynebacterium (il Corynebacterium classico è quello della difterite) che non dà in questo caso una patologia grave. Lo Stafiloccoco (generalmente Staphylococcus epidermidis) si trova in diverse aree, ma la sua presenza non rappresenta di per se stessa una patologia. Nelle aree secche si trovano invece Proteobacteria e Flavobacteriales che però normalmente non danno problemi importanti. In definitiva, vengono distinti tre tipi di aree: aree umide, aree secche, aree sebacee. Le aree sebacee sono quelle che hanno una maggiore ricchezza di specie batteriche rispetto alle altre. Le aree secche sono quelle che non sono né umide né grasse (perché il grasso impedirebbe la fuoriuscita dell’acqua e dunque manterrebbe l’umidità). Pertanto, l’area dove si può trovare un maggior numero di germi è quella dei follicoli pilosebacei anche perché sono strutture che non si trovano completamente all’esterno e quindi possono accogliere più materiale anche di degradazione. In generale, le aree sebacee sono quelle della regione centro-facciale, della regione medio-toracica e interscapolare; le aree umide sono quasi tutte le pieghe, le aree secche sarebbero soprattutto il palmo delle mani.
I Corynebacterium sono a forma di bastoncello con dei nodi, sono gram-positivi, catalasi-positivi, non formano spore.
Lo Staphylococcus aureus ha un aspetto a grappolo e costituisce un problema soprattutto per la resistenza agli antibiotici (i vecchi antibiotici forse in questo momento funzionano meglio di quelli nuovi).
Si distinguono innanzitutto in follicolari e non follicolari. In particolare:
La distinzione è in sostanza tra le follicoliti e i foruncoli in tutte le loro manifestazioni. Si tratta infatti di foruncolosi quando ci sono tanti foruncoli e il favo è il foruncolo che presenta più sbocchi (il foruncolo è raccolta di materiale purulento con un solo sbocco; quando si vedono più sbocchi, come spesso accade, si parla più propriamente di favo). Le follicoliti e le osteofollicoliti sono quelle pustole che vengono ai soggetti che hanno l’acne, quindi sono più piccole, più superficiali. Nelle follicoliti e nei foruncoli sono in gioco essenzialmente i germi delle zone sebacee (Staphylococcus e Propionibacterium acnes): in particolare di solito il Propionibacterium Acnes causa le follicoliti, lo Staphylococcus aureus il foruncolo.
Il favo veniva anche chiamato “antrace”, ma in realtà l’antrace è un’altra cosa: antrace significa “molto scuro”ed è la lesione dovuta al Carbonchio. I bacilli dell’antrace sono importanti perchè vengono indicati come possibile arma batteriologica, sono in particolare collegati al bestiame e difatti si parlava addirittura dei “campi maledetti” dove veniva seppellito il bestiame morto per carbonchio.
Le follicoliti e le osteofollicoliti possono essere primitive o secondarie: le primitive sono le lesioni papulo-pustolose, tipiche dell’acne, che coinvolgono il follicolo pilo sebaceo. Si parla anche di follicoliti dovute ad uso continuativo di prodotti grassi a contatto con la pelle, follicoliti della barba e follicoliti dovute in generale all’epilazione e poi l’acne giovanile.
Il foruncolo è un’infezione sempre a livello follicolare, ma profonda, che esordisce clinicamente con un nodulo caldo e doloroso la cui evoluzione è la suppurazione. Questa può avere una via d’uscita proprio attraverso il follicolo e infatti a volte si elimina con un grosso cencio necrotico giallastro. Il foruncolo è l’espressione dei famosi segni rubor, dolor, calor e tumor. I foruncoli spesso vengono nei soggetti diabetici.
Il favo, come già detto, è un aggregato di foruncoli con più sbocchi a livello degli osti follicolari.
L’impetigine è caratteristica dei bambini ed è stafilococcica o streptococcica, a seconda dei casi. Sembra essere più frequente nel periodo estivo, pertanto si potrebbe pensare ad una specie di fotosensibilità, ovvero all’azione combinata del germe e dell’esposizione al sole. È caratterizzata daalta contagiosità. Dal punto di vista clinico, la lesione elementare è una vescico-bolla subcornea, quindi molto superficiale, ripiena di polimorfonucleati neutrofili e in questo caso anche di germi (bisogna ricordare che il pus non sempre è formato sia da neutrofili che da germi, ma può essere costituito anche solo da nutrofili). Si localizza prevalentemente nelle zone periorifiziali, a livello del volto, del cuoio capelluto, quindi a livello delle parti scoperte ma non solo, perché spesso è presente anche a livello dei glutei. Nella fase iniziale assume un aspetto quasi a bruciatura di sigaretta, come delle piccole ustioni (anche questo fa pensare ad una certa azione della luce solare) e l’evoluzione è rappresentata dalla formazione di croste dette caratteristicamente “mieliceriche”. I germi considerati altamente patogeni in questo caso sono Staphylococcus aureus e Streptococcus pyogenes di gruppo A, con delle differenze tra i due, anche se poi la terapia è uguale. In particolare, quando la lesione è più estesa e c’è la compartecipazione di qualche follicolo, si pensa di più allo stafilococco che determina per lo più il coinvolgimento del volto; quando invece c’è minore compartecipazione dei follicoli e la lesione è a livello del tronco si pensa allo streptococco.
L’eritrasma è caratterizzata da una macchia di colore rosso spento che somiglia ad una micosi ma non è infiammatoria, ed è dovuta al Corynebacterium. Interessa i soggetti adulti, e va in diagnosi differenziale con la psoriasi dei piedi, con la candidosi, con l’epidermofizia (che è una forma micotica).
La terapia è costituita da antibiotici locali: acido fusidico, mupirocina, eritromicina (molti di questi prodotti sono in gel che sono un po’ alcolici, pertanto potrebbero essere un po’ irritanti e sarebbero dunque preferibili le forme in crema). Inoltre, quando le lesioni sono multiple può essere utile, anche a scopo preventivo, associare cefalosporine, macrolidi, penicilline.
L’erisipela è la più importante: è dovuta allo streptococco β emolitico di gruppo A. Può dare febbre e sintomatologia generale importante (anche il foruncolo può dare questa sintomatologia, ma in misura minore), si parla anche di linfadenopatia regionale reattiva. Ha la capacità di diffondere soprattutto lungo le vie linfatiche, infatti tradizionalmente si faceva la distinzione tra linfangite ed erisipela, ma questo è più che altro un discorso accademico (in particolare l’erisipela è caratterizzata dal cosiddetto segno dello scalino che non è invece presente nella linfangite); spesso l’erisipela insorge su un arto edematoso o in linfostasi. La localizzazione più caratteristica è a livello del volto e degli arti inferiori e spesso si ha un linfedema che precede la formazione dell’erisipela. La terapia in questo caso è quella penicillinica in quanto deve mirare allo streptococco β emolitico.
L’ectima è una situazione più profonda di infezione.
[Ci possono essere delle situazioni in cui batteri gram negativi (come Pseudomonas, Acinetobacter, ecc), spesso insieme con i miceti, determinano gravi infezioni a livello dei piedi che sono temibili anche perché gli antibiotici per i gram negativi non sono così efficaci. Non sono casi frequenti, ma bisogna comunque fare attenzione perché è necessaria una terapia antibiotica mirata.]
Le piodermiti presentano diverse complicanze: quelle più gravi sono ad esempio, per le forme streptococciche, la glomerulonefrite, il reumatismo articolare acuto; per le forme stafilococciche, lo shock tossico stafilococcico (che in realtà è un problema soprattutto dei neonati).
In definitiva, le infezioni batteriche superficiali possono anche essere trattate con i coloranti; per quelle profonde è necessaria una terapia antibiotica sistemica.
È possibile fare una ricerca microscopica e colturale per batteri, ma soprattutto per le fasi di sovra infezione. Nella stessa erisipela ad esempio, non è così facile mettere in evidenza lo streptococco β emolitico, bisogna cercare gli anticorpi. In questi casi comunque la diagnosi è fondamentalmente clinica, anche se poi bisogna studiare il materiale delle croste, le sierosità ecc.
I virus più importanti dal punto di vista cutaneo sono gli Herpesvirus e gli HPV (Human Papilloma Virus) sebbene ve ne siano anche altri che possono trovarsi con una certa frequenza. Sono entrambi virus a DNA. Per gli Herpesvirus esistono dei farmaci a disposizione, invece per gli HPV no (esiste un vaccino che viene usato però solo in casi molto particolari).
Gengivostomatite erpetica (infezione acuta), forme recidivanti (infezione cronica)
Quelli più tipici sono HSV-1 e HSV-2 (Herpes Simplex Virus 1 e 2) e in particolare HSV-1 è normalmente associato con le infezioni oro-facciali (e anche con le encefaliti), invece HSV-2 con le infezioni a livello genitale. In realtà comunque questa distinzione non è poi così netta: una percentuale dell’herpes della zona del volto può essere anche dovuta a HSV-2 e viceversa, l’herpes genitale può anche essere dovuto a HSV-1.
Un altro virus caratteristico è poi il VZV (Varicella Zoster Virus) che è imputato nella varicella nella fase acuta e si manifesta come Herpes zoster nella fase cronica.
HHV-6 (Human Herpes Virus 6) è caratteristico della sesta malattia esantematica; HHV-7 secondo alcuni è responsabile della Pitiriasi rosea di Gibert (secondo altri invece questa patologia è dovuta ad un Coxsackie); HHV-8 è messo in relazione al sarcoma di Kaposi che è considerato una forma prettamente tumorale, ed alla malattia di Castleman che ha anch’essa punti di contatto con le patologie neoplastiche.
EBV (Epstein Barr Virus) causa la mononucleosi infettiva e anche la leucoplachia orale villosa (che si vede solo nei soggetti HIV positivi). Può capitare che alcuni casi considerati e trattati come casi di allergia all’ampicillina, siano in realtà casi di mononucleosi infettiva: soggetti giovani presentano una faringite importante con ghiandole gonfie e vengono trattati quindi con l’antibiotico, spesso con una penicillina, e dopo un po’ manifestano l’eruzione cutanea. Si tratta dunque di casi di mononucleosi che comincia con il mal di gola, poi si gonfiano le ghiandole e si ha l’eruzione da mononucleosi.
I vari tipi di virus hanno un diverso tropismo per diversi tipi di cellula più importanti come bersaglio: ad esempio gli HSV hanno quasi sempre la cellula muco epiteliale come bersaglio, EBV e HHV-8 hanno più tropismo verso i linfociti, CMV attacca diverse cellule. Nel caso degli HSV, il virus attacca i cheratinociti, poi però nella fase di latenza si va a localizzare nei neuroni (generalmente quelli sensitivi) e questo spiega le recidive.
In particolare, nel caso di Herpes Simplex Labialis, la lesione elementare è una vescicola intraepidermica che poi si rompe e forma la crosta. Da un punto di vista clinico l’espressione caratteristica dell’herpes è data dalla cosiddetta vescicola a grappolo, formata cioè da una serie di pustole. La diagnosi è fondamentalmente clinica, ma ci sono dei quadri che possono essere indagati. Bisogna capire perché si forma la vescicola: i cheratinociti si disgregano tra loro, la vescicola è intraepidermica dove ci sono delle cellule giganti multinucleate da plasmodio (perché il virus è a DNA e va a colpire il nucleo alterandolo e determinandone la replicazione senza divisione, sembrano quasi cellule tumorali. Questo spiega anche perché l’HSV, e in realtà anche l’HPV, pone delle problematiche come possibile virus patogeno tumorale perché l’attacco al DNA potrebbe potenzialmente determinare una proliferazione neoplastica).
L’infezione primaria erpetica nella maggior parte dei casi è inapparente, poi comunque ci può essere la gengivostomatite erpetica acuta, può esserci un’infezione primaria erpetica genitale, c’è anche il patereccio erpetico che comunque non è frequente; ci sono poi delle forme gravi, ad esempio nel neonato può esserci una forma di meningoencefalite (anche gli immunodepressi possono avere questo tipo di localizzazione); si può sviluppare anche l’eczema erpetico (raro), cioè nei soggetti atopici si può avere una diffusione che somiglia all’acne , ma in realtà si tratta di vescicole ed in questi casi può essere utile un esame citodiagnostica per orientare il trattamento.
Gli herpes sacrali sono molto dolorosi, posso dare vita ad ulcere e non tutti li interpretano come forme da Herpes Simplex, secondo alcuni possono essere dovuti a Varicella Zoster ma del resto i meccanismi sono molto simili.Varicella Zoster
È caratteristico che la lesione inizi con delle vescicole a goccia di rugiada, cioà chiare, trasparenti, che poi diventano pustolose. Inoltre dal momento che sono gittate successive, continuative, si può avere un esantema cosiddetto “a cielo stellato”, ma in realtà la varicella non è una malattia esantematica, dovrebbe essere classificata a parte perché non è caratterizzata da eritema ma da vescicole. Difatti, anche se si parla di esantema, si tratta più propriamente di un’eruzione, di un rash di elementi vescicolari. La fase secondaria è caratterizzata dalla formazione della crosta. Il ciclo evolutivo si compie tradizionalmente in 7-9 giorni.
Classicamente l’herpes zoster rappresenta la fase di infezione secondaria del virus della varicella zoster (VZV o anche HHV-3) che ha la caratteristica di localizzarsi lungo un dermatomero, ha difatti una distribuzione dermatomerica (“zoster” significa “cintura”) e bisogna tener presente che può manifestarsi anche sul volto. Ci sono poi delle forme particolari da prendere in considerazione. Tra le forme gravi vi è la forma bollosa emorragica, la forma di zoster disseminato (lo zoster infatti è sempre emilateralizzato, ovvero presente solo da un lato, ma in casi più gravi può manifestarsi su entrambi i lati); vi è poi lo zoster abortivo, in individui che non presentano quasi nessuna manifestazione, né fastidio, né eruzione cutanea; infine la forma più particolare è lo zoster sine herpete, cioè senza manifestazione cutanea: può presentare invece forti dolori addominali, attacchi di appendicite e viene documentata poi con la ricerca degli anticorpi, questa forma di herpes zoster. In definitiva l’herpes zoster è caratterizzato sempre da vescicole a grappolo lungo un dermatomero. Nelle forme aggressive di herpes zoster, bisogna indagare la causa: talvolta è causato solo dalla stanchezza (più fisica che psichica), spesso può essere associato al diabete e a malattie ematologiche (in questo caso un emocromo può essere d’aiuto nella diagnosi). Pertanto l’herpes zoster, soprattutto quando è grave, aggressivo, emorragico può essere alla base di un’alterazione delle condizioni generali del paziente. Anche per le forme più gravi c’è un farmaco abbastanza efficace che è l’aciclovir a vari dosaggi a seconda della gravità.
È la cosiddetta sesta malattia, chiamata anche “roseola infantum” o appunto “esantema subitum” perché è caratterizzata da un rash cutaneo molto veloce . È causata da HHV-6 e HHV-7 e può essere confusa con altre malattie esantematiche . Presenta tipicamente un’eruzione di tipo cranio-caudale come accade ad esempio anche per il morbillo e per la rosolia.
È un rash famoso, caratteristico perché presenta la cosiddetta “herald patch”, la “chiazza araldica” che si manifesta cioè 1-2 settimane prima che compaia il rash. Classicamente non ha una distribuzione cranio-caudale, ma un andamento centrifugo, cioè colpisce prima il tronco, la radice degli arti e si estende fino agli arti superiori; in genere gli arti inferiori e il volto non vengono interessati. C’è discussione sull’eziologia: alcuni sostengono che possa essere dovuta ad un Herpesvirus, ma prima non tutti erano d’accordo che si trattasse di una forma di tipo esantematico
virale. Il termine pitiriasi indica una desquamazione su chiazze che però non sono rosso vivo, ma sono rosee, infatti non c’è alta infiammazione, non c’è febbre.
La terapia soprattutto per le forme HSV-1, HSV-2 e VZV è costituita dall’Aciclovir. Ci sono anche altri antivirali che però non sono efficaci allo stesso modo.
L’HPV, così come l’herpesvirus, è un virus a DNA, attacca il nucleo ma l’alterazione che determina a livello cutaneo è la “coilocitosi” cioè il nucleo è un po’ rinsecchito (non tumorale come nel caso dell’herpes), anche se il numero dei cheratinociti aumenta quindi comunque c’è un effetto proliferativo sulle cellule. Pertanto, mentre la lesione elementare dell’herpes è la vescicola con la degenerazione balloniforme, in questo caso la lesione elementare è una papula o un nodulo perché c’è una proliferazione di cheratinociti (non si tratta semplicemente di un cheratinocita che “si apre” e determina la vescicola). La papula può essere epidermica oppure dermo-epidermica.
HPV-1 e HPV-2 sono tipici delle verruche plantari; HPV-2,4 delle verruche volgari (volgare significa “forma comune”); HPV-3 è tipico delle verruche piane; HPV-6 dei condilomi acuminati.
In generale la verruca è un aumento importante soprattutto dello strato corneo, perché sono i cheratinociti che proliferano con l’aspetto di “coilociti” cioè di cellule che hanno il nucleo alterato, raggrinzito. Le verruche volgari sono caratterizzate da papule, noduli di colorito biancastro, perché costituite in sostanza da cheratina, a livello della mano. Le verruche plantari tradizionalmente si distinguono in due tipi: verruche a mosaico (che sono più di una) e la verruca mirmecia che è una grande verruca che si può avere a livello plantare. Inoltre non a caso le verruche a mosaico sono associate ad HPV-2 perché sono come le verruche della mano che però si presentano a livello della pianta del piede. Le verruche piane giovanili si vedono spesso a luce tangente e sono quelle che più spesso possono risolversi spontaneamente. I condilomi, detti volgarmente anche “creste di gallo”, si trovano in varie dislocazioni, in vario numero e sono di aspetto un po’ verrucoso in superficie (questo è un aspetto importante perché da un punto di vista dermatologico bisogna fare la distinzione con i condilomi piani che sono caratteristici della sifilide); è importante tener presente che non sempre sono da contagio sessuale. Un aspetto importante per quanto riguarda le verruche è quello del trauma locale, difatti non a caso vengono a livello della pianta del piede, dove si possono avere delle piccole ferite che possono poi portare alla formazione della verruca. In definitiva alla base ci sono diversi meccanismi particolari e uno di questi è quello del trauma, tant’è che l’HPV-7 è associato alla cosiddetta “verruca dei macellai”.
Anche in questo caso, come per l’Herpes, c’è il collegamento con i tumori: ad esempio l’HPV-16,18 è associato al carcinoma della cervice uterina per cui sono disponibili i vaccini; ci sono dei quadri patologici particolari come il tumore di Buschke-Loewenstein detto anche carcinoma verrucoso; poi c’è un quadro raro che è l’epidermodisplasia verruciforme, in cui accanto alle verruche si manifestano carcinomi in diverse parti del corpo in persone giovani. L’associazione con i carcinomi quindi è presente anche per gli HPV, per fortuna non nei casi di verruche volgari o plantari, ma soprattutto per quelle genitali e nei casi particolari come appunto l’epidermodisplasia verruciforme (in cui probabilmente c’è anche una componente genetica).
La terapia di verruche e condilomi non è farmacologica, consiste in sostanza nell’asportazione.
È un virus sempre a DNA, il cosiddetto virus del “Mollusco contagioso” che si trova con una certa frequenza soprattutto nei bambini, ma anche negli adulti. È caratteristica la clinica costituita da papule ombelicate. Le cellule tipiche sono i corpi di Paterson che sono in sostanza delle sacchette di cheratinociti alterati.
Quella più tipica è la sifilide e a rigore, c’è anche la gonorrea; le altre forme sono più d’importazione che autoctone.
Non è più frequente come lo era un tempo. Probabilmente esiste da molto tempo e c’è infatti discussione in merito al fatto che esista da prima o dopo la scoperta dell’America perché il Treponema Pallidum, che è il microrganismo causa della sifilide, è un particolare batterio che si dice fosse tipico dell’America e che quindi fosse poi stato importato. E’ comunque un concetto che nasce molto forte nel periodo di fine 1400-1500. A rigore tramite studi antropologici sugli inca, e in generale sulle popolazioni dell’America, sono state viste sugli scheletri delle lesioni ossee che erano tipiche della sifilide. La grossa epidemia di sifilide però c’è stata, come spesso accade, con le guerre. La sifilide presenta una serie di fasi: primitiva, secondaria e terziaria. La forma primitiva che è quella su cui si può agire blccandola, è quella che generalmente è localizzata a livello degli organi genitali cioè dove si ha il contatto sessuale e il passaggio per via sessuale della malattia. Nella forma secondaria, la malattia, da localizzata nel punto d’ingresso diventa generalizzata, sistemica. La forma terziaria è una fase molto degenerativa della malattia con localizzazione nei distretti nobili (cardiovascolare e neurologico). Grossolanamente, vi sono: il sifiloma primario che è una lesione papulo-nodulare ulcerativa agli organi genitali che può guarire completamente; il sifiloderma secondario che si ha nella fase sistemica, e può essere quindi associato a sintomatologia generale, febbre, linfadenopatia e varie eruzioni cutanee; dopo un periodo di tempo più o meno lungo si può sviluppare la sifilide terziaria, che è quella temibile perché colpisce appunto i distretti nobili (anche se comunque adesso non si vede quasi più).
Per quanto riguarda il sifiloma primario, questo stadio è caratterizzato da un’ulcera (è più propriamente un’esulcerazione indurata): non si tratta pertanto di una lesione acuta, non è molto dolorosa, né molto rossa o infiammata, ed è classicamente un nodulo di colorito rosso rameico, duro(si fa dunque la distinzione con l’ulcera molle che è un’altra malattia sessualmente trasmissibile e che è di colore rosso vivo, infiammata). Si forma sulle mucose dei cosiddetti intercorsi sessuali, per cui è facile da vedere nell’uomo a livello del pene, nella vulva è un po’ più difficile da vedere e poi si può formare anche a livello dell’ano. Non è una malattia che si sviluppa subito, c’è un tempo di incubazione di 18-21 giorni dopo l’esposizione e può addirittura essere inapparente perché magari si danno antibiotici per altri motivi.
Nella fase secondaria, che si ha dopo qualche settimana o un mese, si ha un esantema maculare e a livello palmo-plantare c’è un esantema particolare con papule dermiche di colorito rosso spento, non dolorose, con un orletto periferico caratteristico (collaretto di Biett); inoltre c’è malessere generale e linfadenopatia. A livello delle mucose, soprattutto della mucosa genitale femminile, si possono poi sviluppare i condilomi piani. (Bisogna fare attenzione alla terminologia, perché esistono anche i cosiddetti “flat condylomata” che sono i condilomi da HPV che si mettono in evidenza con acido acetico come zone biancastre su cui poi si fa la biopsia. In realtà però l’acido acetico crea una reazione dovunque ci sia infiammazione sulle membrane interne, pertanto è anche messo in discussione il fatto che si tratti di veri e propri condilomi in questo caso.) In definitiva, anche quando non c’erano mezzi di ricerca approfonditi, la distinzione era per lo più clinica: i condilomi acuminati da HPV hanno infatti una superficie irregolare, verrucosa; i condilomi piani della sifilide secondaria hanno una superficie più liscia ma sono altamente co contagiosi.
In campo infettivologico, al di là della clinica è fondamentale documentare la diagnosi. Un tempo la diagnosi di sifilide si faceva con la ricerca diretta paraboloide (ovvero con microscopio in campo oscuro) del treponema. Oggi si fa in sostanza la sierodiagnosi della sifilide, cioè si ricercano gli anticorpi. Gli anticorpi per la sifilide non si manifestano subito, per cui spesso bisogna aspettare perché si positivizzino i prelievi. Innanzitutto, un po’ come avviene anche per il condiloma acuminato, la manifestazione non si ha subito ma dopo 2-3 settimane dal sifiloma primario; poi per avere la positività tradizionalmente si diceva che ci volessero 40 giorni, ora tramite alcune indagini si può avere anche un po’ prima. Anche in questo caso, come per qualunque tipo di analisi, bisogna distinguere tra sensibilità e specificità e, a rigore, bisogna innanzitutto puntare alla sensibilità e poi eventualmente alla specificità (che ha il rischio di dare falsi negativi). Questo discorso è importante per la sifilide perché vi sono due gruppi di antigeni: l’antigene cardiolipidico (che è molto sensibile ma non specifico), e l’antigene treponemico vero e proprio. Pertanto in genere si chiedono sempre due analisi: la vecchia VDRL (Venereal Disease Resear Laboratories) o la reazione di Wasserman (RW) per la cardiolipina, anche se ora si utilizza l’RPR (Rapid Plasma Reagin); e le analisi che ricercano gli antigeni treponemici che sono molto specifici, ma non sempre sono sensibili. Tra queste ultime vi è il TPHA (Treponema Pallidum Hemagglutination Assay) che è un test di emoagglutinazione, l’FTA-ABS (Fluorescence Treponemal Antibody Absorption Test). In definitiva, i test sierologici sono quindi di due gruppi: il test per l’antigene cardiolipidico può essere troppo sensibile e quindi dare anche falsi positivi; invece il test per l’antigene treponemico è specifico ma può dare dei falsi negativi. In questi casi bisognerebbe fare IgM e IgG perché in un certo periodo moltissima gente era positiva alla sifilide anche perché i test venivano fatti a tappeto (non era necessario il consenso come per l’HIV) per mettersi al riparo da tanti rischi.
Il trattamento d’elezione è tuttora la penicillina. In particolare spesso si usa la “penicillina-ritardo” ovvero la benzatin-penicillina, che contiene appunto la benzatina che fa sì che venga rilasciata più lentamente. Oggi difatti si è anche ridotta la quantità di penicillina da somministrare. Tuttavia, per la sifilide si pongono due problemi (sebbene ora siano diminuiti): l’allergia alla penicillina e la reazione di Jarisch-Herxheimer (questa reazione è caratterizzata da manifestazioni anche di tipo sistemico dovute alla rapida dismissione di prodotti del treponema). Nei casi di allergia alla penicillina (ci sono anche stati casi di pazienti morti per allergia alla penicillina, anche perché inizialmente la penicillina era poco purificata) si cerca di ovviare medicando il paziente, prima e dopo le prime punture, con il cortisone.
La gonorrea sta diminuendo rispetto all’ uretrite da Chlamydia. Quando parliamo di gonorrea fondamentalmente parliamo di uretrite, anche se possono essere interessati anche gli organi interni, infatti una infezione subdola da gonococco può creare anche problemi di sterilità.
Nell’ uomo è più semplice osservarla in quanto è caratterizzata da una secrezione purulenta che deriva dall’ uretra e dà una sintomatologia tipo bruciore.
La Gonorrea può associarsi anche a Sifilide; quando c’ era la diagnosi di blenorragia(gonorrea)[ si poteva fare anche un esame diretto, cioè si raccoglieva il liquido purulento e si faceva l’ esame colturale], nella terapia bisognava fare attenzione a non mascherare o a decapitare la sifilide, perché il tempo di incubazione è diverso (3-4 7 giorni al massimo per quanto riguarda la gonorrea, invece nella sifilide sono necessari più giorni) e quindi si davano dei farmaci meno sensibili per la sifilide per non mascherarla.
Se una donna gravida è affetta da uretrite da clamidia il bambino può infettarsi alla nascita, infatti c’ era la profilassi per la blenorragia, ovvero si mettevano delle gocce di antibiotico negli occhi del bambino, poiché questo poteva avere una congiuntivite grave.
Come tutti i tumori maligni, possono distinguersi secondo due classificazioni: di sede e istogenetica.
Istogenetica: data dal’ istopatologo, che indica il tessuto presumibilmente di origine, perché il tumore viene visto come una forma di proliferazione atipica nel contesto di altre cellule.
I tumore più frequenti sono i carcinomi cutanei, ma il melanoma è responsabile dei 2/3 delle morti per tumori maligni cutanei, poiché è un tumore nel quale incidenza e mortalità aumentano.
Melanoma: (alcuni lo chiamano melanoma maligno, ma difatti quello benigno non esiste) è un tumore di origine neuroectodermica, deriva dal melanocita. Può insorgere de novo oppure da un nevo.
Alcuni dicono che quello che chiamiamo nevo è già un melanoma, ma il riscontro lo abbiamo dal punto di vista istopatologico, cioè in una certa percentuale di melanomi può essere visibile la presenza di un preesistente nevo.
Il melanoma può anche essere vulvare, vaginale, dalla regione perianale, del labbro (molto raro), della cervice, del cavo orale, dell’ uvea, della retina, dell’ esofago, del tratto digerente, del polmone, a volte anche a livello cerebrale.
ü L’ incidenza (numero di nuovi casi per 100mila morti all’ anno) nel giro di 50 anni è passata da 2x100mila a 15x100mila,
ü La mortalità (numero di morti che quel determinato tumore per 100mila abitanti all’ anno) si è triplicata.
Negli anni 50 quindi moriva la metà delle persone con melanoma. Nel 2010 il 15 % dei tumori arriva a morte, anche perché la grande maggioranza i melanomi sono asportati nella fase iniziale. L’ incidenza è molto aumentata, la mortalità in realtà sta gradualmente aumentando.
· Incidenza: nella donna 15,8 per 100 mila abitanti per gli uomini 25 per 100mila.
· La mortalità: maschi 4,8 per 100 mila, nelle donne circa 1per 100mila.
Il 5% di tutti i tumori sono melanomi.
ü in Australia e nuova Zelanda è il quarto tumore maligno.
ü In America il quinto o sesto.
ü In Italia non si sa.
Sempre per quanto riguarda l’ incidenza, viene dopo prostata, polmoni, colon retto e vescica nell’ uomo. Nella donna viene dopo la mammella, broncopolmonare, colon retto, corpo uterino ed ha valori di incidenza simili al Linfoma di Hodking.
Il picco di incidenza intorno ai 50 anni, è più frequente nel sesso femminile, ma forse più grave in quello maschile e raramente è osservato prima della pubertà. Negli uomini è maggiormente colpito il dorso, nelle donne arti inferiori e anche il tronco.
Clinicamente insorge come una macchia, che poi può diventare papula o nodulo.
· Macchia: parliamo di melanoma piano.
· Macchia, che poi diventava papula o nodulo: melanoma piano noduliforme.
I primi 3 partono come una macchia e poi diventano papula o nodulo .
Quello nodulare è subito nodulo.
Per quanto riguarda la lentigo maligna: è frequente nelle persone anziane, a livello del volto, ed è molto lenta nella sua evoluzione, quindi colpisce soggetti anziani, spesso donne, è localizzata al volto ed è dovuta all’ esposizione cronica al sole (spesso si tratta di agricoltori).
Quello a diffusione superficiale, detto melanoma del divertimento, interessa soggetti che si espongono al sole in maniera discontinua, magari scottandosi al mare.
Il melanoma acrale lentigginoso è dovuto ad un’ esposizione non cronica, irregolare e si localizza a livello di mani e piedi, ma soprattutto regione palmo-plantare e delle unghie, anche se esiste la distinzione tra acrale e ungueale, e la cheratinizzazione è molto particolare.
Quando c’ è la crescita orizzontale, il melanoma si allarga lungo il derma superficiale, quando è in fase di crescita verticale interessa poi i piani profondi, e quindi diventa a quel punto nodulare; a volta può crescere verticalmente subito e quindi è un melanoma verticale.
Quando non c’ è la fase di crescita orizzontale radiale parliamo del melanoma nodulare.
Lento accrescimento: a volte di 10-15 anni. È una macula (almeno nella fase iniziale), caratteristicamente coinvolge soggetti anziani intorno ai 70 anni, soprattutto nella regione malare. La cute è foto-danneggiata in maniera cronica.
Possiamo apprezzare, ad esempio, una chiazza policroma a contorni irregolari, le variazioni di colore vanno soprattutto dal marrone al nero, può avere aree di regressione spontanea, di depigmentazione.
Aspetto istologico: all’ inizio abbiamo un “mitragliamento” dei melanociti, una degenerazione basofila del tessuto, i melanociti aumentano di numero e sono abbastanza irregolari come dimensioni; gradualmente diventano sempre più irregolari, scendono lungo gli annessi, descrivono delle teche irregolari, fino a diventare ben evidenti e poco regolari. C’ è anche il fenomeno di melanofagia, cioè la melanina che cade e viene fagocitata dagli istiociti.
Presenta delle diversità anche dal punto di vista genomico, di espressione di geni, rispetto agli altri tipi di melanoma.
Il melanoma acrale lentigginoso comincia come una macula che spesso diventa nodulo. Essendo a volto poche visibile, può andare avanti parecchio e si fa diagnosi tardi.
L’ aspetto del melanoma è confondente a volte, perché ha l’ aspetto che ricorda una verruca, infatti lo chiamano anche verruca maligna. Bisogna fare attenzione alle sfumature che ci sono intorno alla lesione, che sono un po’ nerastre.
Si localizza tipicamente a livello palmo-plantare, ma può interessare anche le unghie, l’ aspetto caratteristico è la parte nerastra che inizia a formarsi prossimalmente ed un’ altra la caratteristica peculiare il segno di Hutchinson (la pigmentatazione deborda sull’ eponichio).
È quello più frequente. Si tratta di una macula policroma (marrone chiara, scura, nera, variazioni sul blu), margini frastagliati. Nella donna è più frequente negli arti inferiori, e sul dorso nell’ uomo.
Le lesioni possono anche non essere di grandi dimensioni, e cominciamo come macule, poi gradualmente si possono ispessire a placca. Le cellule si dispongono a teche, molto irregolari.
Un’ altra caratteristica è quella dell’ aspetto pagetoide, cioè le cellule neoplastiche stanno dento l’ epidermide come fa il morbo di paget e sotto c’ è anche molta melanofagia.
Un fatto che aiuta dal punto di vista clinico è la regressione, ciò indica che c’ è un movimento da parte dei melanociti. Da un punto di vista prognostico non è ben stabilito se è negativo o positivo, ma comunque la diagnosi è più facile (si vedono proprio delle aree biancastre). Dal punto di vista istologico la regressione è caratterizzata dalla presenza di vasi ectasici, melanofagi, sclerosi ed infiltrato linfocitario( sono infatti i linfociti a creare la regressione). Anche in questo caso ci può essere la formazione di noduli, ed il tumore continua in periferia.
Non è molto frequente, però è estremamente pericoloso. I noduli posso essere pigmentati o acromici. Possiamo osservare noduli di cellule atipiche ed un infiltrato massivo che spinge il derma. Le cellule possono essere binucleate, con nucleoli ben evidenti e c’ è la melanina.
Come si fa diagnosi di melanoma? La diagnosi vera e propria è sempre istologica.
In realtà il dato più importante è C, perché se abbiamo una lesione policroma, questa è a rischio di poter mascherare un melanoma (dal marrone al nero ci sono tutte le tonalità, ma anche aree grigie, rosse, bluastre).
Queste regole valgono soprattutto per le lesioni piane, perché quelle elevate non seguono tanto queste caratteristiche, ma si vanno a valutare l’ elevazione, la durezza del nodulo e la rapida crescita.
Ci può aiutare la dermoscopia nella diagnosi.
Un dato importante è il fatto che siano presenti all’ interno dell’ epidermide. (?)
· lo spessore di Breslow (quanto è andato in profondità il tumore? Lo spessore viene calcolato dallo strato granuloso fino alla parte più profonda della lesione).
· Una volta si utilizzavano I livelli di Clarck invece prevedono la presenza di 5 livelli:
1. melanoma confinato all’ epidermide
2. melanoma che coinvolge il derma papillare superficiale
3. melanoma che infiltra tutto il derma papillare e l’ interfaccia tra d.papillare e reticolare
4. melanoma esteso al derma reticolare
5. melanoma che coinvolge l’ ipoderma
Breslow inizialmente aveva identificato il valore di 0.75 mm come limite importate, poi le varie associazioni internazionali lo hanno spostato ad 1 millimetro.
Naturalmente tutto questo è come un crescendo rossiniano, cioè ovviamente maggiore è lo spessore più grave è la malattia.
Dobbiamo prende in considerazione altri due parametri: l’ ulcerazione (perdita di sostanza) e l’ indice mitotico (se c’ è almeno una mitosi su 10 campi, si passa ad una malattia più pericolosa)
L’ infiltrato infiammatorio ha la sua importanza, soprattutto quello linfocitario. Addirittura è stata fatta una distinzione tra i melanomi caratterizzati da molti linfociti intorno al tumore e quelli con pochi linfociti intorno al tumore.
Il melanoma, come ogni tumore, ha una sua storia naturale. La malattia può diffondere sotto 2 vie, linfatica e vascolare. La formazione delle varie metastasi è molto condizionata anche dal tropismo delle varie cellule. Può prendere la via linfatica (che chiama in causa le metastasi in transit e il linfonodo). Per quanto riguarda la via ematica ci sono degli organi che possono essere più colpiti.
La stadiazione (quanto la malattia è diffusa) influisce pure la terapia, infatti se il melanoma diffonde agli organi interni dobbiamo pensare ad una terapia più aggressiva, come la chiemioterapia, se invece non è molto diffuso, possiamo pensare ad un trattamento chirurgico.
C’ è prima una analisi dei fattori prognostici, e su quella si stabilisce la stadiazione.
Gli elementi più importanti sono lo spessore, l’ ulcerazione, l’ età, il sito (se centrale o periferico, in genere quello centrale è più grave), il sesso ( ma non è così rilevante) .
La sopravvivenza a 5 anni nello stadio 1 arriva al 90% ma scende di circa 5 punti al secondo stadio.
Altro parametro molto importante è la presenza di metastasi linfonodali.
Dal 1992 Morton ha introdotto il concetto del linfonodo sentinella, in modo tale da evitare le linfoadenectomia d’ emblèe. Inizialmente si utilizzava il blu di metilene, che si iniettava a livello del melanoma e si colorava il linfonodo. Non si effettuava una linfoadenectomia generalizzata, ma solo quella del linfonodo o dei linfonodi interessati, dei linfonodi sentinella.
Oggi si utilizzano delle sonde. Si utilizza un tracciante radioattivo, si aspetta qualche ora e poi analizza con una camera di medicina nucleare. Oppure si può utilizzare uno strumento che valuta la radioattività in vivo durante l’ operazione. Si riconosce il linfonodo sentinella, si rimuove e lo si manda all’ istologo. L’ istologo lo deve sezionare e valutare la presenza di metastasi.
Bisogna menzionare l’ LDH. Questa ha 5 isoenzimi, considerati caratteristici dei tumori, se l’ LDH è elevato può esserci una ripresa di malattia a livello sistemico.
Nelle metastasi sistemiche possono essere interessati il tessuto osseo , cerebrale.
Nel quarto stadio ci sono le metastasi viscerali. La sopravvivenza con metastasi cutanee e sottocutanee è migliore rispetto a chi ha metastasi cerebrali.
· Nel t4b a 5 anni è al 50%. Nello stadio t2c a 5 anni è circa il 40 50 %
· Nelle metastasi viscerali i dati sono più drammatici, la sopravvivenza non arriva mai a 30 anni ma massimo a 10. Nelle metastasi polmonare entro l’ anno ne sopravvivono il 20%, infatti la sopravvivenza è di alcuni mesi. Se è interessata solo la cute la sopravvivenza arriva al 50%
C’ è uno studio sugli oncogeni, sul b-raf e altri oncogeni, sui quali ci piò essere una ricaduta dal punto di vista terapeutica.
La mutazione b-raf la ritroviamo soprattutto in pazienti giovani con esposizione intermittente al sole e in genere colpisce il tronco e gli arti come il melanoma a diffusione superficiale.
Essenzialmente chirurgica, soprattutto nella fase iniziale, dove in genere si chiede di fare l’ allargamento.
Fase del linfonodo sentinella: se il melanoma è di dimensione superiori al mm; se il linfonodo sentinella è positivo si esegue la linfoadenectomia.
Solo dopo la linfadenectomia si può parlare di chemioterapia; abbiamo numerosi farmaci a disposizione. Un tempo avevamo a disposizione solo la chemioterapia, poi successivamente si è passati all’ immunoterapia con l’ introduzione di interferone, oggi si utilizzano farmaci che stimolano i sistema immunitario come l’ ipilimumab e farmaci che agiscono con target particolari come gli oncogeni.
Si tratta di tumore istogenetici delle cellule basali, (parliamo infatti di c. basocellulare) e delle cellule dell’ epitelio malpighiano (quindi delle cellule squamose, infatti parliamo di carcinoma squamocellulare o spinalioma) A rigore il carcinoma basocellulare dovrebbe essere più indifferenziato, in realtà non è proprio così.
Secondo alcuni il basocelluare deriva dell’ epitelio degli annessi pilosebacei, dal follicolo pilifero, infatti non appare mai a livello palmo-plantare.
· il tumore basocellulare è detto anche basal cell carcinoma ( temine anglosassone che prevale), epitelioma basocellulare (francese) o basalioma. Il carcinoma basocellulare può avere una forma più aggressiva o meno aggressiva.
· Stessa cosa per quello spinocellulare detto: spinaliona (tedeschi) spinalioma baso cellulare per i francesi e squamo cell-carcinoma (anglosassoni)
I tumori (della cute) più comuni nel mondo. In Europa c’ è incidenza di 100 per 10 mila, in Australia ancora più alta. Colpisce soprattutto i caucasici o i caledonici.
I 2/3 dei casi di tutto il mondo interessano la razza bianca. Gli uomini hanno un’ incidenza doppia rispetto alla donna.
Il basal cell carcinoma ha un comportamento simile al melanoma: in molti casi è legato ad una esposizione irregolare al sole, in alcuni casi c’ è un’ esposizione continuativa al sole.
È raro prima dei 40 anni, ad eccezione di sindromi geneticamente determinate come lo xeroderma pigmentoso o la sindrome di Gorlin Goltz ; con l’ età l’ incidenza aumenta.
· la forma caratteristica è quella del nodulo, più o meno ulcerato (quindi c. basocellulare nodulare o nodulo ulcerativo) poi questo nodulo può essere nodulare cistico. Può esserci una pigmentazione caratteristica e anche delle teleangectasie.
· Il cistico nodulare pigmentato va in diagnosi differenziale con il melanoma.
·Una forma particolare è il piano cicatriziale .
· Una forma viene detta pagetoide o superficiale; ricordiamo che il Paget sembra un’ eczema. Questa ha anche un piccolo bordo, si estende soprattutto in superficie e si localizza soprattutto a livello del tronco.
·Una forma grave è quella detta ulcuns rodens, dove il nodulo non si apprezza ma si vede un’ ulcerazione che va un profondità.
·Un ‘ altra forma grave è quella sclerodermiforme perché è una malattia che va in profondità, ma non ha l’ orletto periferico.
Quello nodulare è quello più comune. Si possono riscontrare delle papule di colore biancastro o del colore della cute con teleangectasia . Oppure possono avere un bordo perlaceo (aspetto visto anche con quello piano cicatriziale). Spesso lo riscontriamo livello del volto ma può interessare qualsiasi distretto.
La forma nodulare cistica pigmentata va in diagnosi differenziale con il melanoma
Il superficiale può apparire anche multicentrico e coinvolge il tronco e si allarga soprattutto in superficie.
Nello sclerodermiforme c’ è una sclerosi e il tumore tende ad andare in profondità.
Nella forma solita c’è una tendenza meno evidente ad andare verso gli annessi, ma è quella più frequente.
Nella forma nodulare: isolotti di cellule piene di nuclei che coinvolgono il derma a tutto spessore. Le cellule in periferia si dispongono a palizzata e possono somigliare anche all’ epidermide. Il margine di avanzamento è un margine pushing, ovvero che schiaccia ma non infiltra.
Nella forma superficiale possiamo apprezzare un’isola con cellule a palizzata, ma è come se fosse appesa all’ epidermide.
Nella sclerodermiforme notiamo che le cellule a palizzata ci sono, ma sono immerse in un stroma fibroso, quindi ad aspetto infiltrante.
Il carcinoma basocellulare è strettamente correlato all’ annesso pilifero. L’ evoluzione dà raramente metastasi.
Se il melanoma viene in un soggetto di carnagione scura, il melanoma sarà pessimo e quando dà le metastasi è molto aggressivo. (parla di melanoma, ma FORSE voleva riferirsi al basocelluare).
in situ: ricordiamo il morbo di bowen e l’ eritroplasia di queyrat, ma anche le cheratosi attiniche che sono considerate delle lesioni di carcinoma in situ, anche se qualcuno le considera delle precancerosi.
Rappresenta il 10% di tutti i cancri cutanei, secondo solo al carcinoma cellulare.
Colpisce soprattutto soggetti anziani, con cute chiara ed è evidente nei soggetti che hanno esposizioni croniche al sole (agricoltori e marinai).
Possono esserci forme caratterizzate da un nodulo con o senza ulcerazione, ma c’ è anche una forma a corno cutaneo ipercheratosico.
Il labbro è spesso interessato, ma nel labbro la manifestazione è correlato al fumo e non all’ esposizione al sole.
L’ aspetto istologico: piccoli ammassi di piccole cellule proliferanti cheratinocitarie, tendono a cornificare(formare la cheratina), si apprezzano infatti le perle cornee.
Per il carcinoma basocellulare la terapie elettiva è quella chirurgica, nello squamo cellulare qualcuno ha proposto anche quella del linfonodo sentinella, ma nella maggior parte dei casi la rimozione chirurgica è risolutiva. Ci possono essere delle recidive, oppure lesioni che appaiono in altre aree, quindi multiple. Dà più frequentemente metastasi, localizzate ai linfonodi locoregionali e ai polmoni. Sulla cute alterata( ustioni, radiodermiti, o tubercolosi cutanee) è più facile l’ insorgenza dello squamocellulare rispetto a quello basocellulare. È legato anche all’ esposizione con il catrame e all’ infezione da HPV.
Si tratta di un carcinoma squamocellulare in situ. L’ aspetto è quella di una ulcerazione superficiale in cui le cellule atipiche hanno un aspetto pagetoide nel contesto dell’ epidermide. Lo ritroviamo in zone non foto-esposte, non c’ è la degenerazione basofila delle radiazioni ultraviolette ed è correlato all’ esposizione all’ arsenico.
Carcinoma in situ, correlato all’ esposizione al sole. Ricordiamo una forma pigmentata ed una forma lichenoide. Secondo alcuni è una pre-cancerosi e poi può evolvere in squamocellulare invasivo. Istologicamente c’ è un aspetto bluastro del derma, degenerazione basofila del derma, alterazione delle cellule cheratinocitarie. L’ incidenza è altissima: 0,3 % di prevalenza in tutta la popolazione.
Le precancerosi: cambiamenti patologici nel tessuto che non sono cancro ma vi somigliano istologicamente.
La cheratosi attinica è anche un marker, cioè non ci dice solo che può trasformarsi, ma che si possono formare carcinomi in altre parti.
Lo xeroderma pigmentoso è una patologia che predispone fortemente alla cheratosi attinica.
LINFOMI CUTANEI 24-11-2014 ORE16.00-18.00
I linfomi oltre ad avere una localizzazione a livello linfoghiandolare e a livello del midollo osseo, hanno una localizzazione ubiquitaria in particolare a livello del canale digerente e in quello cutaneo. Al secondo posto dopo quelli del canale digerente (sono linfomi extranodali, non Hodgkin), sono infiltrati neoplastici cutanei di cellule linfoproliferative che possono essere T-cellulari, B-cellulari o NK. Possono essere primitivi o secondari, in linea di massima sono primitivi e solo raramente secondari. Per essere definiti cutanei non ci devono essere manifestazione agli organi interni per almeno sei mesi successivi alla diagnosi (altrimenti potrebbe essere definito secondario).
La classificazione dei linfomi è andata modificandosi per molto tempo in relazione alle varie scoperte cellulari che ci sono state nel corso degli anni, per esempio la prima classificazione in linfomi Hodgkin e non Hodgkin risale al 1832, la prima classificazione morfologica è quella di Rappaport del 1996, nel 1974-76 c’è un rimaneggiamento della classificazione soprattutto perché si è cominciato a parlare dei linfomi B e T.
· malattie linfoproliferative associate ad immunodeficienza.
Tra i linfomi a cellule B i più importanti sono: il linfoma marginale, follicolare, diffuso a grandi cellule B. Tra i linfomi a cellule T ricordiamo invece la micosi fungoide, la sindrome di Sezàry e la papulosi linfomatoide.
CLASSIFICAZIONE DEI LINFOMI CUTANEI SECONDO WHO E EORTC (european organization for research and treatment of cancer) 2005:
· linfomi cutanei a cellule B primitive a loro volta suddivisi in centro follicolare, marginale, diffuso.
· linfomi cutanei a cellule T eNK e tra loro : micosi fungoide, sindrome sezàry con le sue varianti, patologie linfoproliferative associate a cellule CD30+ (primary cutaneus anaplastic large cell linphoma e papulosi linfomatoide) e linfomi a cellule NK.
Le forme elencate sono quelle che più frequentemente si manifestano ma esistono anche altre forme meno frequenti. Il più frequente è la micosi fungoide con un numero di casi pari ad 800, una frequenza del 44% e sopravvivenza dell88% a 5 anni. La sindrome di Sezàry è caratterizzata da 52 casi, una frequenza del 3% ed una sopravvivenza del 24% ovvero i ¾ dei pazienti muoiono, per quanto riguarda la papulosi linfomatoide invece si hanno 236 casi, frequenza del 12% e sopravvivenza a 5anni del 100%, un’altra forma molto simile alla papulosi linfomatoide ovvero il primary cutaneus anaplastic large cell limphoma ha una sopravvivenza del 95%.
Per quanto riguarda invece i linfomi B la sopravvivenza è del 95-97%, quello diffuso Leg type come lo chiamano gli olandesi ha una sopravvivenza del 5% (tipico degli anziani e si manifesta a livello delle gambe da questo infatti deriva la denominazione).
Da questi dati si comprende che la micosi fungoide ha una sopravvivenza complessivamente buona, la sindrome di Sezàry è una malattia molto grave e aggressiva, la papulosi linfomatoide e la primary cutaneus anaplastic large limphoma CD30+ e il linfoma B avendo una sopravvivenza intorno al 95% sono forme che si controllano facilmente.
Fu scoperta alla fine del 700 dal barone francese Jean Louis Marc Alibert ( studioso dermatologo che fece il decalogo delle malattie dermatologiche)che le diede questo nome improprio confondendola con una patologia micotica per il suo decorso lungo.
È una patologia che colpisce l’età avanzata intorno agli 80 anni, è rara nei bambini, è più frequente negli uomini e colpisce generalmente la parte bassa del tronco e a livello della coscia ma può anche diffondere.
Clinicamente si distinguono tre fasi: PACH STAGE o fase delle chiazze, PLAQUE STAGE o fase delle placche, TUMOR STAGE o fase tumorale.
Le chiazze sono mal definite con fine desquamazione e questa è una caratteristica importante perché va in diagnosi differenziale con la psoriasi infatti è anche denominata parapsoriasi, con il tempo la chiazza si rileva e acquista una forma anulare trasformandosi in placca ma essa può nascere anche d’emblèe, la fase tumorale infine è caratterizzata da noduli che possono ulcerare
Istologicamente è caratterizzata da linfociti T con nucleo ipercromico, contorno irregolare ed epidermotropismo, microascessi di Pautriers all’interno dell’epidermide. Questo è un aspetto molto importante perché è l’istologia che fa la diagnosi. Quando si arriva alla fase tumorale i linfociti sono diffusi e non c’è epidermotropismo.
Prognosi : favorevole, rimane stazionaria per molto tempo, i casi in cui evolve però sono molto aggressivi e hanno prognosi sfavorevole.
Alternativamente denominata sindrome di Baccaredda (dermatologo italiano che descrisse la malattia in contemporanea a Sezary) è una patologia caratterizzata clinicamente da eritrodermia, prurito, linfadenopatia, alopecia,ipercheratosi palmo plantare. Istologicamente è caratterizzata da cellule celebriformi circolanti (infatti può essere definita una leucemia) ovvero linfociti T atipici > 1000/mm2 CD3+, CD4+; CD8-, CD30-
Essendoci tutte queste cellule circolanti la patologia ha una prognosi è sfavorevole rispetto alla micosi fungoide perché ci può essere un interessamento viscerale.LINFOMA A GRANDI CELLULE T CD30+
La patologia si manifesta con noduli cutanei singoli che in alcuni casi possono regredire spontaneamente ma in altri casi possono ulcerare.
Istologicamente è caratterizzato da linfociti T pleomorfi e irregolari CD4+, CD30+, non sono epidermotrope. È IMPORTANTE RICORDARE CHE IL CD30+ NEI LINFOMI DI HODGKIN è UN FATTORE PROGNISTICO NEGATIVO MENTRE NEI LINFOMI CUTANEI è POSITIVO.
Clinicamente è caratterizzata da papule determinate dalla proliferazione di linfociti. Si riconoscono tre forme :· TIPO A: è la più comune, è caratterizzata da cellule irregolari CD30+ e aspetto a vasculite
· TIPO C: è caratterizzato da una popolazione monotona e uniforme di cellule CD30+ CD3+ CD4+
Linfoma della zona marginale : è caratterizzato da lesioni papulose che interessano il tronco e gli arti. Istologicamente si riconoscono cellule B monoclonali linfoplasmacitoidi к- ᵡ+
Linfoma centro follicolare: c’è un interessamento del tronco o del cuoio capelluto. Le cellule sono CD20+.
Forma diffusa a grandi cellule B: gli olandesi la definiscono leg type perché colpisce le persone anziane prevalentemente agli arti inferiori. Istochimicamnte è caratterizzato da MUM1/IRF4, BCL2, CD20+. È una forma più aggressiva rispetto alle altre due forme precedenti.
Istologicamente possono essere evidenziati i corpi di Duchter che sono accumuli intracellulari di immunoglobuline, questo perché le cellule B si devono trasformare in plasmacellule prima di emettere delle immunoglobuline.
I punti più importanti sono il passaggio da IIA a IIB , perché fino ad allora non c’è interessamento viscerale, si palpano linfonodi ma non sono interessati dalla patologia, e poi sono chiazze o papule, se appare il nodulo saltiamo subito in IIB (T3) da li la strategia terapeutica deve cambiare . L’altro punti saliente è lo stadio III , corrispondente a T4 dove abbiamo eritrodermia ,eritema generalizzato . E infine IVa e IVb ,il quarto stadio è sempre uno stadio molto avanzato della malattia dove abbiamo interessamento linfonodale o viscerale, nel IV A non abbiamo interessamento viscerale, ad esempio epatoslpenico , nel IV B abbiamo interessamento epatosplenico . Abbiamo poi un altro paramento oltre al classico TNM: T(interessamento cutaneo) N(interessamento linfonodale) M(metastasi viscerali specie fegato e milza, anche se qui non parliamo di metastasi visto che parliamo di linfomi quindi di malattie sistemiche ) in questo caso abbiamo poi un altro parametro ,B (Blood) nel senso di interessamento o meno del midollo osseo, proprio per questo nei primi stadi l’aspirato midollare nemmeno si richiede, fermo restando un analisi del sangue periferico si fa sempre per escludere la presenza di cellule di Sèzary in circolo, l’analisi midollare essendo un indagine più invasiva la si fa quando cominciano i noduli ,quindi nel passaggio da IIA a IIB ad esempio o III. Esiste un B0-B1-B2. Il B2 è quando le cellule di Sezary in valore assoluto sono più di 1000, il B1 è quando sono più del 5% dei linfociti del sangue periferico e il B0 è quando sono meno del 5%.
Nella fase iniziale, è molto blando e non aggressivo. Tende a migliorare nel periodo estivo e quindi nel caso il trattamento deve essere effettuato nel periodo invernale utilizzando emollienti, cortisone locali o sistemico. Man mano che la malattia diventa più aggressiva si utilizzano varie terapie come quelle con i raggi UVA o PUVA, queste sono definite terapie fotodinamiche. Se la malattia progredisce ulteriormente si può utilizzare INF2a o INF2b, Bexarotene cioè un derivato dei retinoidi (Targretin) e la total skin electrom beam irradiation ovvero irradiazione generalizzata del tessuto. Le forme più avanzate vengono trattate invece con chemioterapia, Halentuzumab, trapianto di midollo.
Molto interessante è la fotoferesi extracorporea , ovvero si fa circolare il sangue all’interno di un sistema che poi viene irradiato con raggi UV . sarebbe come fare la puva al sangue ma non all’organismo, le cellule sono poi rimesse nel sangue. Si ha una risposta del 30-80%. È una metodica che è stata anche utilizzata per prevenire la graft versus host nel rigetto dei trapianti midollari.
Specie quella per linfomi centro follicolari o marginali si avvale del timing ovvero controllo del tempo, corticosteroidi superficiali e radioterapia superficiale (quest’ultimo se le lesioni del linfoma sono localizzate in un determinato sito corporeo). Si può utilizzare anche la chemio e l’interferone.
La prima descrizione risale alla fine del XIX secolo da un dermatologo ungherese che lavorava in un paese nelle vicinanze di Vienna il cui nome era appunto Kaposi. È un tumore a cellule fusate, in particolare delle cellule endoteliali che rivestono i vasi linfatici.
· Sporadico o classico o mediterraneo tipico degli italiani ed ebrei e del Peloponneso, colpisce la popolazione adulta-anziana
· Endemico o africano ,colpisce prevalentemente i giovani in particolare agli arti inferiori. È una forma grave perché associata ad ulcerazioni e distruzione ossea
· Epidemico o associato ad HIV o AIDS, insorto per la prima volta in California in una comunità di omosessuali
Tutte queste forme sono connesse al fatto che è il tumore che è più legato all’immunodepressione che esista ( infatti la cellula della linfa è il linfocita ed è quindi un tumore strettamente connesso all’attività del sistema immunitario) e inoltre è associato all’infezione di HHV8.
Clinicamente si manifesta con chiazze o placche e in alcuni casi noduli di colore roseo-violaceo localizzati caratteristicamente agli arti inferiori, questo sia nella forma classica che africana, nella forma iatrogenica invece le lesioni hanno un colorito più brunastro e sono più diffuse, nelle forme associate all’HIV ci può essere una compromissione grave del cavo orale e del canale digerente.
Istologicamente sono presenti lacune vascolari ovvero neoangiogenesi specie nella fase a chiazze, è presente anche un segno caratteristico definito come segno del promontorio definito dalla presenza di un accumulo di cellule neoplastiche aggettanti nel lume. Nella forma a placca oltre alla proliferazione di cellule endoteliali fenestrate abbiamo la presenza di microemorragie all’interno del derma tant’è che con la colorazione con ematossilina eosina possono evidenziarsi proprio accumuli di globuli rossi. La fase nodulare invece è caratterizzata dalla presenza di spingles cells ovvero cellule fusate proliferanti.
La diagnosi è istologica a seguito di biopsia, esistono però delle forme solo nodulari, per cui i noduli vengono escissi e si monitora il paziente. Questo perché il sarcoma di Kaposi è come la leucemia linfatica cronica che non tende a guarire ma si controlla nel tempo stando attenti che non evolva verso una forma aggressiva; deve perciò essere fatta un’insieme di indagini per valutare la progressione della malattia quali: broncoscopia, egds, colonscopia, valutazione deficit CD4 e test per positività o negatività ad HIV.
La terapia come per la micosi fungoide può essere skin directed (specie nelle forme croniche e non aggressive) ovvero localizzata utilizzando la radioterapia, infiltrazione con aminblastina, crioterapia, retinoidi topici (non più utilizzati); nelle forme più aggressive si fa uso di INF infatti in questo caso si parla di sistemic teraphy e la chemioterapia con aminblastina, bleomicina e l’etoposide. Di questo il più utilizzato è l’aminblastina perchè la bleomicina dopo un trattamento prolungato può dare fibrosi polmonare.
È una forma di indurimento della cute. Le cause sono ancora non ben definite (anche se in spagna ci sono stati casi per utilizzo di olio tossico ).Esistono due forme:
· Localizzata o morfea con interessamento della cute e risparmio degli organi interni
·Sistemica con interessamento sia della cute che degli organi interni. Esiste inoltre la forma diffused che rispetta la definizione di sitemica e una forma limited ovvero la sindrome di CREST che è una forma sistemica ma poco diffusa, colpisce infatti l’osso C=calcinosi, le estremità R=Raynaud, l’esofago E=esofagite da reflusso, S=sclerodattilia, T=telangectasia.
Clinicamente : la morfea si manifesta con placche di varie dimensioni dure , biancastre per riduzione di una pigmentazione che si sviluppano in lunghi periodi e che tendono ad una atrofia. Il segno di una pelle dura e sclerotica è dato dall’assenza di pinzettatura alla palpazione ovvero la cute non è sollevabile in pliche. Le lesioni sono ben demarcate e riguardano solo la cute risparmiando gli organi interni. Un aspetto caratteristico sono le LILAK RING ovvero alcune chiazze possono formare una spetto violaceo(parte infiammatoria) alla perferia. Successivamente può rimanere solo una pigmentazione brunastra o biancastra.
Esistono inoltre forme particolari come quelle atrofiche, ad esempio l’atrofia emifacciale di Parry Romberg che viene considerata una forma lineare di morfea. Si ha una differenza tra una parte e l’altra del volto e si ha anche compromissione del tessuto osseo e dei muscoli infatti si chiama atrofia muscolare progressiva. Esiste anche la forma a coup de sabre ovvero colpo di sciabola
La sclerosi sistemica, come anche altre patologie del connettivo (connettivopatie)è una malattia che colpisce più frequentemente le donne tra 20 e 50 anni (quindi in età fertile)che gli uomini sia perché gli ormoni sessuali femminili possono favorire l’autoimmunità sia per il microchimerismo ovvero nel momento del concepimento, gestazione, parto, aborti, una parte delle cellule fetali possono passare alla madre e rimanere per anni e quindi possono determinare una specie di graft versus host disease perché sono linfociti del donatore che possono reagire con i costituenti della cute.
Segni e sintomi sono: sclerodermia cutanea, fenomeno Raynaud spesso all’esordio della malattia ovvero un’alterata sensibilità al caldo e al freddo delle estremità , specie delle mani,gonfiore delle dita, delle braccia dei piedi, delle gambe, del volto dovuto ad edema conseguentemente la pelle indurisce, ispessisce ed insecchisce con zone più chiare e più scure, c’è assottigliamento delle labbra, della piramide nasale, accorciamento della lingua ed infine si creano delle ulcere delle dita, del volto e in alcuni casi della lingua. Si possono anche associare la sindrome del tunnel carpale, occhi secchi, tosse e problemi di digestione.
Complicanze sono: danno articolare,tiroideo, polmonare(è quello più importante con formazione di ipertensione polmonare per aumento delle resistenze), cardiaco e renale.
La diagnosi viene effettuata in base alla positività degli anticorpi anti-nucleo, anticentromero,fattore reumatoide, SCL70 o topo isomerasi. La biopsia può essere effettuata ma non da una diagnosi di certezza in quanto il quadro è caratterizzato esclusivamente da aumentata fibrosi.
La prognosi è negativa.
Il trattamento consiste nell’uso di cortisone, supplementazione dietetica( perché sono soggetti che hanno problemi nutrizionali e hanno un atteggiamento catabolico invece che anabolico, uso di prostaglandine vasoattive e terapia fisica per mantenere un certo grado di mobilità.
È una malattia caratterizzata da un interessamento infiammatorio cutaneo e muscolare. I muscoli più colpiti sono i cingoli pelvico e brachiale, perciò si possono creare delle difficoltà nella deambulazione. Ci può essere anche una compromissione degli organi interni come il cuore.
Le donne sono colpite più frequentemente rispetto agli uomini, insorge intorno alla 5-6 decade di vita.
Segni caratteristici sono: l’eritema eliotropo del volto specie a livello palpebrale ( colore rosso- violaceo per il colore a quello di una pianta che gira intorno al sole e da qui il nome), papule dure o anche definite PAPULE DI GOTRON presenti alle estremità quali le articolazioni metacarpo falangee, le prossimali interfalangee e le distali interfalangee. È presente anche poikiloderma(più lesioni presenti ovvero arrossamento-zona colorata- zona scura) e calcinosi della cute.
Per quanto riguarda la diagnosi, nonostante si parli anche di dermatomiositi sine miosite, in realtà l’elemento rilevante è la miosite, che colpisce i muscoli del cingo scapolare e pelvico, quindi muscoli molto importanti , portando tutta una serie di problemi, sono persone che finiscono in carrozzella , che non riescono a pettinarsi. Tale alterazione muscolare la documentiamo con una biopsia , ma prima di questa con l’elettromiografia e il Ck-Mb.
La biopsia può darci delle indicazioni , ma elementi importanti per la diagnosi sono le indagini di laboratorio e la ricerca di autoanticorpi, soprattutto un ENA l’anti-jo1 , ma anche enzimi come LDH ,CK, CPK.
Il problema della dermatomiosite è la possibile associazione con malattie neoplastiche, tanto da poter essere considerata una sindrome paraneoplastica, e spesso la patologia neoplastica non si evidenzia in prima battuta e può sottostare al quadro di dermatomiosite,ad esempio tumori retroperitoneali difficili da individuare. Questo discorso si associa al problema della terapia , la dermatomiosite viene infatti trattata con immunosoppressori, risponde molto bene al cortisone ,immunoglobuline e rituximab (anticorpo monoclonale anti CD20). Alcuni autori parlano di una buona risposta alla ciclosporina, però sempre con il rischio di insorgenza di una patologia neoplastica . Quindi una volta fatta diagnosi di dermatomiosite bisogna sempre ricercare una patologia neoplastica e continuare sempre a cercarla perché come detto molto spesso è difficile rintracciarla, o si può manifestare tardivamente.
DERMATITE: infiammazione che coinvolge l’epidermide e il derma caratterizzata da lesioni elementari che sono l’eritema e le vescicole. Le vescicole sono delle cavità che si formano a livello dell’epidermide o del derma piene di siero. Le vescicole possono andare incontro a rottura e formare sulla pelle croste; in fase acute la pelle del paziente sarà eritemato-vescicolare; se è cronica la componente crostosa, pelle secca, desquamazione. Queste vescicolazioni determinano dei distacchi cellulari: il fenomeno prende il nome, da un punto di vista istopatologico, di spongiosi.
– L’eczema da contatto o dermatite da contatto. A sua volta si divide in due sottogruppi:
Malattia infiammatoria della cute su base genetica, caratterizzata clinicamente da una dermatite pruriginosa, ad evoluzione cronico-recidivante, e sul piano biologico da un’iper-reattività cutanea. Forte interessamento in età pediatrica. Rientra nel concetto di ATOPIA ( difetto dell’organismo per cui si è predisposto maggiormente a una serie di condizioni come l’asma, la rinite allergica, le intolleranze alimentari).
Geni candidati: codificano per molecole che costituiscono la barriera epidermica (involucro corneo). Spesso nei bambini l’utilizzo di creme con effetto barriera è sufficiente per ripristinare il film idrolipidico della pelle.
– Allergeni alimentari, inalanti e da contatto (reazione di tipo I e di tipo IV)
– Irritanti esterni, sudorazione, infezioni microbiche, situazioni stressanti ( perché pelle e cervello hanno stessa origine embrionale). Nell’eziopatogenesi c’è un difetto della barriera cute con attivazione infiammatoria a livello del derma e coinvolgimento di citochine e cellule varie.
Negli adolescenti e negli adulti la dermatite atopica si manifesta con minor frequenza sul volto (anche se il 40%-60% dei pazienti mostra ancora un coinvolgimento a livello del volto) mentre compare con maggiore frequenza su mani, collo, torace, piega del gomito, spalle e ginocchia
Nella prima infanzia la dermatite atopica di norma si manifesta sul volto, sul collo, sui gomiti o sulle ginocchia e sulle pieghe cutanee.
Le citochine stimolano le fibre nervoseà pruritoà grattamentoà fenomeni infettivià rilascio di altre citochine
– Macule eritematose, secche, desquamanti, raramente essudanti, ricoperte da squamo-croste
– Sedi: – viso (fronte, guance, mento, risparmio della zona periorale); tronco; arti
– La cute ha un aspetto lichenificato (colore grigiastro, aumento della quadrettatura ed ispessimento cutaneo)
– Possibile la comparsa di eczema nummulare (lesioni ben circoscritte, circolari, colore grigio, essudanti, escoriate)
– Papule-prurigo (lesioni di pochi mm, eritematose, con margini ben definiti, escoriate alla sommità)
– Quando cronicizza la pelle risponde ispessendosi come fattore di protezioneà lichenificazione
– Dermatite seborroica ( si localizza nelle aree ricche di ghiandole sebacee à ali del naso, petto; eritemato-desquamativo con piccole vescicole; pruriginoso. Nel neonato viene definita crosta lattea, infatti nei primi giorni di vita persiste l’azione degli androgeni materni che fanno partire la produzione di sebo a livello del cuoio capelluto, del viso e questo sebo può essere irritativo. Manifestazione con squame bianco argento, o giallastre )
– Scabbia ( causata da una infestazione da Sarcoptes scabiei che scava dei funicoli sotto la pelle, depositando le uova ). Gli immigrati possono portarla.
La presenza di IgE deve essere correlata a dati clinici di aggravamento della patologia dopo esposizione agli allergeni e di miglioramento dopo eliminazione degli stessi
– Anamnesi personale o anamnesi familiare positiva per atopie (asma allergico, rinite allergica,dermatite atopica)
– Ittiosi volgare: dermatoglifi marcati, cheratosi pilare, capelli fitti, sottili e secchi
– Aumento delle infezioni cutanee (stafilococco e herpes simplex) per diminuita immunità cellulare
– Cheratosi pilareà pelle cresposa ( ex sulle spalle, simile alla carte vetrata da accumulo di materiale corneo a livello dell’ostio dei follicoli piliferi)
– Pityriasis albaà macchie più chiare e secche rispetto la restante superficie corporea, non è vitiligine ma è una discolorazione di alcune aree. Comune.
– impetigine cutanea e/o mucosa nasale (S. aureus)
– eliminazione di moquette, tappeti, giocattoli di peluche, materassi e cuscini di lana, ecc
– evitare il contatto diretto con lana, indumenti intimi colorati, sciacquare accuratamente gli indumenti
– corticosteroidi topici (fase attiva di malattia)à PRIMA SCELTA; porta ad assottigliamento della pelle, teleangectasie se usato per lunghi periodi.
Malattia infiammatoria cronica della cute indotta dal contatto con un allergene.
– Le cell. di Langerhans presentano l’antigene, che a livello linfonodale fa sviluppare un clone di linfociti specifici per quel dato allergene e al secondo contatto abbiamo il fenomeno di elicitazioneà liberazione della patologia.
DAC PROFESSIONALE: operai edili e dell’industria della gomma, addetti alle pulizie, metalmeccanici, verniciatori e coloristi. Sedi: dorso delle mani e sup. flessorie degli avambracci
DAC DA COSMETICI: tinture, rossetti per labbra, ciprie e ombretti, saponi ecc. Sedi: palpebre, capo, collo, regioni retroauricolari
DAC DA OGGETTI DI ABBIGLIAMENTO: indumenti, scarpe, articoli di cuoio o di gomma, fibbie metalliche, gioielli (nichel, cromo, mercaptobenzotiazolo, coloranti, formaldeide)
Può essere causata anche da farmaci per uso topico: antibiotici (neomicina, penicillina), antisettici (formaldeide, parabens, cloracetamide), chemioterapici (sulfamide), antimicotici (idrossichinolonici, composti fenolici alogenati), antistaminici (prometazina), anestetici (benzocaina, procaina, dibucaina), corticosteroidi (idrocortisone, betametasone, fluocortisone), cerotti adesivi, antinfiammatori ed antalgici
– Lesioni vescicolo-pustolose escoriate, disseminate al tronco ed agli arti
– Lesioni papulo-vescicolo-follicolari e lichenoidi (soggetti sensibilizzati al nichel)
– Sovrainfezioni microbiche (piogeni, Gram-negativià a differenza dello S. aureus che conferisce alle croste colore giallo, conferisce un colore verde)
– Colore della cute eritemato-violaceo, generalizzazione del quadro clinico con aspetti secchi e desquamativi, prurito, linfoadenite superficiale generalizzata, febbre settica, ipoalbuminemia
– Anamnesi (inizio malattia, professione, altre patologie associate es. DA, ecc.)
– Positività dei test epicutanei o PATCH TEST à Obiettivo: ri-esporre il paziente all’allergene in condizioni controllate al fine di stabilire la diagnosi
Eliminare il rischio legato alla carica allergenica (uso di specifiche tecnologie industriali di lavorazione)
– Corticosteroidi topici (crema, lozione, pomata, unguento in relazione alla fase clinica e zona cutanea interessata)
Reazione infiammatoria DIRETTA non immunologica della cute causata da un agente esterno che entra in contatto in maniera ripetuta. Sono forme spesso legate al lavoro ( professionali ).
Sedi: polpastrelli, sup. laterale dita, palmo
– Prevenzione: protezione della zona esposta, uso di creme barriera ed emollienti
– Malattie Bollose Geneticamente Determinate: più gravi e determinate da mutazioni di costituenti della giuzione dermo-epidermica. Sono :
– Incidenza 1:20.000. Si manifestano in età peri-natale con forme incompatibili con la vita.
– Malattie Bollose Immunomediate: frequenti, autoimmuni, si ha presenza di autoanticorpi
Sono malattie caratterizzate dalla formazione di bolle all’interno dell’epidermide per effetto di una lisi primitiva del desmosoma (acantolisi) ad opera di autoanticorpi di tipo IgG o IgA. Gli antigeni hanno pesi molecolari diversi e condizionano la diversa altezza della cavità nell’epidermide. Due tipologie:
– Pemfighi con bolle a tutto spessoreàla bolla si manifesta a livello della base dell’epidermide
Nel pemfigoide, l’antigene è localizzato a livello della giunzione dermo-epidermide quindi le bolle saranno più profonde.
La dermatite erpetiforme di Duhring si caratterizza per la presenza di vescicole, bolle a livello delle papille dermiche.
– Pemfighi con bolle a tutto spessore: Pemfigo volgare ; Pemfigo vegetante.
– Familiari di pazienti affetti à autoanticorpi contro la desmogleina 3 ( fa parte della coesione giunzione e cheratinocita ). Si avrà pertanto una disgiunzione, una acantolisi ( clivaggio dell’epidermide )
– Fasi iniziali: erosioni del cavo orale a livello della mucosa geniena, palatina e gengivale (“stomatite persistente”)
CLINICA: bolle flaccide di colore rosso vivo con zone eritematose sottostanti, orlate da un collaretto epiteliale, non precedute da fenomeni infiammatori. Quando la bolla va incontro a rottura, il siero può dare vita a una lesione crostosa.
Altre SEDI DI ESORDIO: ombelico, mucose genitali o congiuntivali, cuoio capelluto, cavo ascellare e inserzioni ungueali.
-Segno di Nikolskià PATOGNOMONICO. Per fregamento della cute intorno alla bolla, creiamo la bolla stessa.
Esame Citodiagnostico: Viene praticato su lesioni cutanee e mucose di recente insorgenza. Si rivela particolarmente utile per le manifestazioni orali ed esofagee dove il difficile reperto di bolle integre e problemi tecnici di prelievo rendono poco agevole l'esecuzione di una corretta biopsia. In microscopia ottica, con la colorazione di May-Grumwald-Giemsa, il test mostra epiteliociti con peculiari dismorfismi del nucleo e del citoplasma (cellule acantolitiche di Tzanck) e spesso anche caratteristici fenomeni di citoaderenza (rosetta di Sertoli, leucocitoaderenza con formazione di "streptociti").
SI NOTA IL CLIVAGGIO, SI PARLA DI “tombstone appearance”, poiché IL FENOMENO ricorda le pietre tombali.
Nel penfigo superficiale il clivaggio è più alto. ISTOLOGIA : il piano di clivaggio è a livello dello strato granuloso, con formazione di una bolla subcornea.
– Immunofluorescenza diretta: su biopsia di cute sana perilesionale deposito di IgG4 e C3 sulla superficie dei KC con “aspetto a rete di pesca”
– Immunofluorescenza indiretta: su esofago di scimmia à aspetto a rete. Ci consentono di vedere la presenza di autoanticorpi tramite antiautoanticorpi fluoriscinati.
– Western Blot: dimostra che le IgG sono dirette contro un polipeptide glicosilato di 130KDa (desmogleina 3) legato da ponti disolfuro e da legami covalenti a un polipeptide di 85KDa (desmoplachina III o placoglobina
La bolla è clinicamente ben visibile e persistente poiché il piano di clivaggio è sotto l’epidermide. Si tratta quindi di una risposta autoimmune che ha come bersaglio la giunzione dermo-epidermica. IF diretta: deposito giunzionale di IgG e/o C
Malattie a bolle sottoepidermiche con deposito di IgG e complemento nella Lamina Lucida
Aspetti clinici :Esordio con prurito “sine materia” cronico, che disturba il sonno; comparsa di chiazze eczematoidi o orticarioidi nelleregioni inguinali o sottomammarie
– Eruzione cutanea: bolle di grandi dimensioni, tese, a contenuto limpido o emorragico, che insorgono su cutesana o su una chiazza di tipo orticarioide; macule e papule eritematose, a volte con aspetto orticarioide o a bersaglio; croste ed erosioni. Prurito intenso
– Western Blot: antigene intracellulare di 230 KD (BPAG1), che appartiene alla famiglia di geni che include la desmoplachina 1, localizzato nella placca densa dell’emidesmosoma; antigene extracellulare di 180 KD o antigene minore (BPAG2), che sembra corrispondere al collagene di tipo VII
-Dapsoneà Controindicazione assoluta all'impiego del dapsone è il deficit della glucosio-6-fosfato-deidrogenasi (G6PD). Gli effetti collaterali che si registrano dopo dosaggi elevati e/o protratti (metaemoglobinemia, anemia emolitica) spesso obbligano a ridurre la posologia o addirittura a sospendere il farmaco. L'associazione con cimetidina (400 mg/die) sembra aumentare la tollerabilitàal dapsone
– Nelle donne in gravidanza ci sono degli antigeni del trofoblasto che sono simili a strutture della cute e quindi la reazione anticorpale nei confronti di questi antigeni sviluppando questo penfigoide.
– Non sempre compare alla prima gravidanza ma recidiva alle successive. Le lesioni regrediscono al -momento del parto o alcuni giorni dopo il parto, per ricomparire al successivo
– È una malattia a bolle sottoepidermiche con deposito di IgA all’apice delle papille dermiche
– Associato alla presenza di autoanticorpi IgA nei confronti del glutine. E’ associata alla enteropatia da glutine.
– Spesso la malattia celiaca viene diagnosticata dopo la manifestazione cutanea.
– Aspetti clinici: chiazze eritematose e/o orticarioidi, spesso figurate, sulle quali insorgono vescicolo-papule molto pruriginose. Le vescicole sono più frequenti delle bolle e si raggruppano con una disposizione erpetiforme alla periferia delle chiazze orticarioidi. Il prurito è così intenso che il grattamento determina erosioni, ulcere, croste emorragiche e cicatrici
– Celiachia (enteropatia da glutine) con diarrea cronica, dolori addominali, dimagrimento
Raccolta di neutrofili all’apice delle papille dermiche con piccolo distacco dermo-epidermico (papulo-vescicole). Dopo 2-3 giorni comparsa anche di eosinofili
E’ una delle cause più comuni che porta i pazienti, soprattutto giovani, a fare una visita dermatologica.
E’ una malattia infiammatoria cronica, che può avere un andamento recidivante o guarire spontaneamente, dell’unità pilo-sebacea. Quest’ultima è formata dal follicolo pilifero, dal bulbo dove sono presenti le cellule staminali della cute (area del Bulge), dall’unità vascolare e dalla ghiandola sebacea; è presente anche il muscolo erettore del pelo responsabile dell’orripilazione, attivato in seguito a scarica adrenergica. Ha un etiopatogenesi multifattoriale
Anatomicamente l’unità pilo-sebacea è considerata come un annesso cutaneo insieme a peli, unghie, ghiandole sudoripare e sebacee.
Le ghiandole sebacee sono presenti su tutto il corpo ad eccezione della palma delle mani e pianta del piede ma l’acne non si riscontra su tutto il corpo. Il motivo risiede nella recettività delle ghiandole agli stimoli ormonali, soprattutto gli ormoni maschili, che inducono la produzione di sebo. Un’altra motivazione risiede nella distribuzione delle ghiandole. Il viso e il tronco sono provvisti di ghiandole sebacee particolarmente grandi e follicoli definiti velli (da vellus, provvisti di peli sottilissimi) mentre il cuoio capelluto ha delle ghiandole sebacee più piccole ma dei follicoli terminali ecco che quindi le ghiandole sebacee più grandi possono andare incontro al fenomeno infiammatorio, all’incistamento e alla comparsa dell’acne.
Dal punto di vista epidemiologico è presente soprattutto nei giovani adulti anche se può colpire tutte le età. Ha un picco d’incidenza in età adolescenziale, insorge prima nelle femmine e poi nei maschi. In Italia è colpito il 30-40% dei giovani tra i 15 e i 30 anni. Le forme gravi rappresentano il 3%. In alcuni casi insorge in età prepuberale ed è possibile riscontrare anche una predisposizione ereditaria anche se comunque l’etipatogenesi resta multifattoriale.
Concorrono tutta una serie di fattori infiammatori come per esempio batteri residenti come stafilococchi, streptococchi, soprattutto il Proprionibacterium presente a livello dell’infundibolo cioè del dotto della ghiandola sebacea, Malassezia che può essere responsabile della pitiriasi versicolor, parassiti come Demodex folliculorum. Questa microflora rientra nella patogenesi.
1. Cheratinizzazione dell’ostio follicolare (processo di cheratinizzazione di tipo Epidermoide)
2. Formazione di comedoni
3. Modificazione del sebo accumulato da parte di batteri anaerobi (Propionibacterium acnes)
4. Infiammazione follicolare
5. Rottura delle pareti del follicolo con fuoriuscita di sebo nel derma e conseguente reazione irritativa
L’acne è caratterizzata da una lesione unica elementare definita comedone che volgarmente è chiamato punto nero altro non è che un’iperplasia delle cellule dell’epidermide che ricoprono il dotto della ghiandola. Ciò determina un’occlusione, un vero e proprio tappo cheratinico che concorre insieme agli altri fattori patogenetici allo sviluppo dell’acne. Il primum movens dunque è proprio la formazione del comedone.
Lo stimolo principale allo sviluppo dell’acne è lo stimolo androgeno. A livello della ghiandola è presente un enzima, 5α-reduttasi responsabile della trasformazione del testosterone in diidrotestosterone, la sua forma attiva. Nel soggetto acneico è presente un’aumentata sensibilità della ghiandola nei confronti dell’ormone. Non è una patologia ormonale ma solo un’aumentata sensibilità. Uno screening consigliabile è l’ecografia ovarica per escludere la presenza di sindrome dell’ovaio policistico che può determinare la comparsa di acne.
Non è stata riscontrata correlazione tra la comparsa dell’acne e l’assunzione di cibi quali cioccolata e salame, come invece si crede volgarmente.
Come già detto il primo momento patogenetico è proprio la cheratinizzazione cui consegue la formazione del tappo. I comedoni possono subire processi di ossidazione ed apparire nero all’esterno. Il Proprionibacterium che vive normalmente nel dotto della ghiandola sebacea, è un microaerofilo per cui vive bene in assenza di ossigeno, e ancor di più quando si forma il tappo prolifera. Le tossine prodotte inducono la formazione di un processo flogistico e l’instaurarsi di un microambiente tossico irritativo che presuppone alla formazione dell’acne.
Il processo flogistico richiama neutrofili in sede e la lesione che inizialmente era un comedone si carica progressivamente di materiale purulento e diventa una lesione papulo pustolosa. Le lesioni papulo pustolose possono poi confluire con formazione di quadri di tipo cistico o nodulare, la forma più grave dell’acne è infatti la forma Nodulo-cistica. È possibile che si formino lesioni suppurative e sempre in seguito a confluenza delle stesse si ha il fenomeno dell’acne Conglobata. Queste sono le forme più gravi perché sono caratterizzate da un’infiammazione talmente importante che una volta superate lasciano esiti cicatriziali. Le forme gravi rappresentano il 5-10%.
Il comedone si presenta come una rilevatezza e dello stesso colore della pelle, al max di 2 mm di dimensione. Vengono riferiti dal pz come dei “brufoli sottopelle” in uno stadio iniziale. In questa situazione la terapia topica può essere molto lenta in quanto deve attraversare l’epidermide per poter agire a livello della ghiandola sebacea.
Il comedone come lesione franca appare come “punto nero”, è papulo pustolosa aperta all’esterno.
Si riscontrano diverse modalità di manifestazione e di distribuzione. Per esempio tipica in età giovanile è l’acne comedonico-microcistica, colpisce frequentemente il viso e il tronco.
Le lesioni papulo-pustolose entrano in diagnosi differenziale con le follicoliti, per esempio la follicolite di origine chimica definita cloracne o ancne clorica; anche l’avvelenamento da diossina può far comparire questo tipo di lesioni; alcuni chemioterapici come gli inibitori di EGF-R possono indurre follicoliti, però mentre nell’acne le lesioni sono polimorfe, nelle follicoliti le lesioni sono uguali tra di loro e insorgono anche in zone non colpite dall’acne, per esempio sulle gambe, sulle braccia.
Il sole determina a livello della pelle un inspessimento quindi di fatto forma una sorta di falsa copertura, è quindi una falsa cura.
Se l’acne non è dovuta a cause di iperandrogenismo (evidenziato anche da ipertricosi, irsutismo, storia di PCOS) è sufficiente l’esame obiettivo dermatologico.
È possibile utilizzare scale di valutazione dell’acne che tengono in considerazione il tipo di lesione, la gravità, l’estensione, l’entità dell’infiammazione per un inquadramento del grading della stessa.
Ciò che bisogna evitare sono naturalmente gli esiti che sono altamente deturpanti soprattutto se si tratta di esiti atrofici e ancor di più esiti ipertrofici. Le lesioni atrofiche sono definite ice peak, letteralmente punteruolo del ghiaccio oppure box scar. Nelle lesioni ipertrofiche è presente un’iperplasia fibroblastica che determina una produzione abnorme di riparazione.
A seconda del tipo e della gravità dell’acne si può decidere tra terapia topica o terapia sistemica.
Nel mare magnum delle terapie dell’acne, l’unica che si è vista essere efficace è rappresentata dai derivati dell’acido retinoico.
I derivati dell’acido retinoico possono essere somministrati attraverso prodotti topici (lozioni, gel, creme) e sono rappresentati dall’Adapalene o dalla Retinoina. Hanno un effetto cheratomodulante nella formazione del comedone, primum movens nella patogenesi dell’acne, effetto antinfiammatorio e sebostatico. Riducendo la produzione di sebo l’effetto collaterale risulta essere la secchezza, per cui si associano prodotti idratanti.
Per le componenti fortemente pustolose, dove c’è una presenza batterica importante si utilizza il benzoperossido con effetto antibatterico, oppure antibiotici veri e propri quali l’eritromicina e la Clindamicina, a cui è sensibile il Proprionibacterium.
Alcuni preparati agiscono sulla componente cornea, sul tappo cheratinico, per esempio l’acido glicolico, acido salicilico, acido azelaico, acido piruvico o maleico. Il loro effetto cheratolitico è molto efficace nelle forme lievi. Generalmente si consiglia l’utilizzo associato di adapalene la sera e per esempio l’acido glicolico al mattino. L’adapalene si utilizza la sera perché è fotosensibile.
Le forme più gravi necessitano di terapie sistemiche. La terapia ormonale va riservata ai soggetti che sono affetti da tali alterazioni. La terapia antibiotica non è molto condivisa infatti le forme severe vengono curate molte bene anche con l’acido retinoico per os, in particolare con l’isotretinoina. È somministrato in dosaggi proporzionali al peso corporeo per periodi di 4 mesi, il dosaggio è compreso tra 0,5-1 mg pro kg/die.
L’acne fulminans è una forma molto severa che può portare ad uno stadio infiammatorio molto importante, con leucocitosi, artralgie che evidenziano la compromissione sistemica. Si utilizza isotretinoina e steroidi per via sistemica. I cortisonici si utilizzano solo in questo caso altrimenti sono contrindicati, infatti l’utilizzo della gentamicina (utile per i gram+) betametasone è inutile. Anzi in alcuni casi nell’adulto il cortisone può determinare l’insorgenza di acne rosacea.
L’acne è possibile riscontrarla anche in alcuni neonati legata all’azione dell’ormone materno: acne infantum.
In alcuni pz è presente una neurodermite che determina la formazione di lesioni papulo pustolose.
In zone tropicali con caldo umido si riscontra l’acne tropicale, con localizzazione anche su braccia e gambe.
L’azatioprina, la ciclosporina possono determinare l’insorgenza di acne.
I peeling e laser come trattamenti degli esiti cicatriziali.
I piu utilizzati sono α-idrossiacidi e β-idrossiacidi, TCA che arriva al derma. Si può scegliere il tipo di acido e la percentuale per arrivare allo strato di interesse (dallo strato corneo al derma profondo). Il fenolo è quello più potente e si ha un effetto frost con evaporazione della sostanza alcolica.
I trattamenti laser vengono utilizzati a determinate lunghezze d’onda che colpiscono bersagli definiti (dallo strato corneo al derma profondo). Alcuni tipi di laser colpiscono l’acqua presente nei tessuti procurando una sorta di dermoabrasione, chiamato Laser CO2 frazionato.
ANATOMIA DELLA CUTE
La cute è una membrana e concettualmente la possiamo considerare come lo sviluppo della membrana citoplasmatica. Essa ha un ruolo protettivo rispetto all’esterno, ma ha anche un ruolo importante nel mantenimento dell’omeostasi dell’organismo. La maggior parte dei processi fisiologici infatti devono avvenire a una certa temperatura e a un certo pH che va mantenuto costante.
La cute è una struttura epitelio-connettivale, in cui si individuano infatti un epitelio e un connettivo ( tessuto trofo-meccanico che da nutrimento e sostegno meccanico al corpo), che riveste il corpo e che in prossimità degli orifizi naturali (bocca, ano ecc) si continua con la mucosa attraverso una zona di transizione, che viene detta delle semibolle. Il labbro ad esempio è una struttura particolare. L’epitelio cutaneo è pluristratificato, così come quello del cavo orale, solo che in questo caso non ci sarà lo strato corneo, che è presente nella cute,ma non a livello delle mucose, infatti la cute a differenza delle mucose è fortemente disidratata. La cute è l’organo più esteso del nostro corpo, ma non il più pesante (5 kg peso complessivo in riferimento ad un uomo di circa 70 kg). Ha estensione variabile da 1,3 a 2 metri quadrati di superficie e uno spessore variabile da 0,5 a 3-6 mm. Il colorito, l’elasticità e distensibilità sono variabili.
Il colorito può dipendere da tre pigmenti che però in realtà sono tre proteina e che sono:
· La melanina,la cui struttura non è ad oggi perfettamente conosciuta;
· L’emoglobina, che ha una certa capacità di trasparenza;
·La cheratina, tipica della cute e di colorito bianco-grigiastro (ex. cheratina classica senza pigmentazione la si può vedere a livello della parte bianca delle unghie).
Ovviamente, più o meno spesse sono le strutture del corpo, più avremmo delle diverse sfumature di colore.
La distensibilità e l’elasticità non sono la stessa cosa a livello concettuale, infatti la distensibilità è tipica dell’anziano, mentre l’elasticità è tipica dei giovani. L’elasticità è la capacità di un corpo di tornare nello stato di partenza a seguito di una deformazione (esempio classico della molla), la distensibilità è l’allungabilità della cute. La cute dell’anziano è più distendibile che elastica e viceversa e questo è il motivo per cui le cicatrici sono più facilmente gestibili, da un punto di vista chirurgico, nell’anziano piuttosto che nel giovane.
La cute inoltre non è liscia e presenta tutta una serie di solchi, alcuni dei quali dovuti alla presenza dei muscoli e delle articolazioni sottostanti, mentre altri sono dovuti agli sbocchi dei follicoli piliferi. Nell’anziano, la presenza delle rughe, rende meglio questo concetto, cioè che la cute non è assolutamente un organo liscio. A livello plantare e palmare abbiamo una situazione particolare da un punto di vista anatomico, infatti c’è assenza di peli, quindi non c’è lo sbocco di follicoli piliferi, ma abbiamo lo sbocco delle ghiandole sudoripare eccrine.
La cute è un organo epitelio- connettivale, quindi abbiamo due tipi di tessuto, quello epiteliale e quello connettivale.
Il tessuto connettivale è costituito da derma e ipoderma, mentre il tessuto epiteliale è l’epidermide, che rappresenta il tessuto proprio della cute, mentre tutto il resto è un tessuto che funge da supporto.
L’epidermide che è composta da un epitelio pluristratificato. Sono utilizzati i coloranti eosina ed ematossilina, che sono rispettivamente acidi e basici. L’ematossilina assume un colore violetto, mentre l’eosina è rossastra. Nella porzione più profonda ci si rende conto che i nuclei hanno preso molta ematossilina perché ricchi di acidi nucleici e quindi appaiono violetti.
Le proteine al loro interno sono lievemente basiche e prendono l’eosina, cosicchè si ha una colorazione rossa. Nel derma c’è un’altra proteina lievemente basica che è il collagene e anche in tal caso assume una colorazione rossa. Osservando a tutto spessore la cute, si può notare una differenziazione a livello epidermico, infatti vicino alla membrana basale le cellule presentano un nucleo ben evidente e man mano che si sale invece verso l’alto lo spazio sarà occupato maggiormente dal citoplasma. Tali cellule tendono inoltre ad allargarsi man mano che diventano cellule cornee e assumono una struttura a tegola.
L’epidermide è costituita da cheratinociti, cioè cellule che producono la cheratina,che poi prenderà lo spazio del nucleo. Un po’ come succede nel globulo rosso, in cui è l’emoglobina a prendere lo spazio del nucleo. La differenza tra emoglobina e cheratina sta nel fatto che, mentre la prima è una proteina funzionale, impiegata negli scambi gassosi, la seconda ha solo un ruolo strutturale, è una proteina strutturale intracellulare, a differenza del collagene che invece è una proteina strutturale extracellulare. I cheratinociti si rinnovano in continuazione.
STRUTTURA DELL’EPIDERMIDE
L’epidermide è formata da più strati. Tali strati sono:
· Strato basale: strato germinativo provvisto di cellule staminali dove si riformano le cellule;
· Strato spinoso: così detto perché i punti di contatto tra le cellule, cioè i dermosomi, hanno un aspetto a mò di spina;
· Strato granuloso: la cellula è ricca di granuli rappresentati da lisosomi. Qui si ha già perdita del nucleo;
· Strato corneo: i nuclei non sono più presenti, ma le cellule sono ricche di cheratina;
Ci sarebbe anche uno strato lucido che però è presente solo a livello palmo-plantare.
CELLULE DELL’EPIDERMIDE
Oltre ai cheratinocici, due tipi di cellule presenti nell’epidermide che sono importantissime:
· Le cellule di Langherans: cellule dendritiche che presentano l’antigene (APC);
· Melanociti: cellule che producono la melanina e che sono disperse tra i cheratinociti (un melanocita ogni 10-12/20 cheratinociti). La cosa paradossale è che i melanociti sono cellule chiare, perchè producono la melanina e la passano ai cheratinociti, motivo per il quale i melanociti sono stati scoperti relativamente tardi;
DERMA
Nel derma invece abbiamo altri tipi di cellule:
· Fibroblasti: cellule che producono le fibre;
· Macrofagi;
· Mastociti: cellule ricche di granuli contenenti istamina;
· Linfocita: che si può trovare anche nell’epidermide.
La cosa interessante è che nel derma le cellule sono tutte adese tra di loro e non c’è una sostanza fondamentale all’interno della quale le cellule sono immerse.
Il processo di cheratinizzazione dura all’incirca 28 giorni e questa data è stata stabilita basandosi sul tempo di durata dell’abbronzatura. Normalmente infatti l’abbronzatura si perde in circa quattro settimane, il melanocita finchè è soggetto a stimolazione produrrà melanina che passa al cheratinocita, quando non c’è più stimolazione non produce più melanina, la cellula invece passa negli strati alti, si perde e si perde anche l’abbronzatura.
Strati:
· Compartimento germinativo: strato basale con cellule in continua proliferazione;
· Compartimento differenziativo che comprende:
Ø Strato spinoso: 4/10 filiere di cellule poligonali
Ø Strato granuloso: vari filamenti presenti. Sono evidenziati i lisosomi.
Ø Strato corneo:cellule che verranno poi perse.
Si vede bene il passaggio di colorazione da ematossilina a eosina.
Desmosomi: punti importanti, perché sono punti di coesione tra i cheratinociti, soprattutto per quelli dello strato spinoso. Alterazioni a livello dei desmosomi sono alla base di una serie di patologie bollose.
Il derma che si trova al di sotto dell’epidermide ed è caratterizzato da tre strutture fondamentali. Come tutti i tessuti connettivali, infatti abbiamo una sostanza fondamentale in cui sono immerse delle fibre. Lo spessore del derma è maggiore di quello dell’epidermide e si distingue in due forme:
· Derma papillare, che è quello più superficiale
· Derma reticolare, posto più in profondità
La struttura di base di entrambi i tipi è uguale, anche se ci sono ovviamente delle differenze. Il derma papillare ha una struttura un po’ più lassa con fibre più sottili. Queste due strutture si possono distinguere essenzialmente grazie alle strutture vasali presenti all’interno. I vasi hanno due plessi che si vengono a formare:
· Il plesso sub papillare che si dispone al di sotto delle papille e che costituisce il limite tra il derma papillare e reticolare. Questi vasi si possono anastomizzare tra di loro e forniscono l’apporto ematico periferico a quelle zone con carenza di vasi.
· Il plesso considerato “cutaneo”, che è al confine tra il derma e l’ipoderma.
Per quanto riguarda le cellule del derma, le principali sono i fibroblasti, che producono le fibre. Abbiamo inoltre abbiamo le cellule di origine ematica deputate alla difesa:
· i mastociti, che si trovano vicino ai vasi e che producono sostanze immesse poi nel circolo sanguigno e che hanno la funzione di regolare fenomeni di vasocostrizione e vasodilatazione;
· i linfociti;
· i macrofagi;
· i granulociti, in alcuni i casi;
La sostanza fondamentale è una particolare struttura costituita da acqua e mucopolisaccaridi acidi, di cui il più importante è l’acido ialuronico. I mucopolissaccaridi sono costituiti da una componente azotata e da una componente fatta di zuccheri, con la capacità di legare e interconnettere le strutture tra di loro. Tale capacità si modifica in base anche alla temperatura. Le fibre del derma sono innumerevoli, ma le più importanti sono
tre:
· Fibre collagene: una proteina extracellulare più o meno complessa a seconda della profondità;
· Fibre elastiche: a livello dermico e responsabili dell’elasticità della cute;
· Fibre reticolari: collocate nella porzione di confine tra epidermide e derma e intorno ai vasi.
IPODERMA
Nell’ipoderma la cellula più importante è la cellula adiposa. Tale strato è carico di sostanze lipidiche, specialmente trigliceridi. L’adipocita, che visivamente è giallo,è una cellula mesenchimale che funge da riserva e che si carica di trigliceridi.
Per quanto riguarda la componente vasale, abbiamo visto la presenza di una rete superficiale e di una profonda e in più abbiamo anche una rete linfatica. A differenza delle strutture vascolari che costituiscono un sistema chiuso, quelle linfatiche rappresentano invece un sistema aperto, indispensabili per regolare il drenaggio dei liquidi.
Per l’innervazione cutanea troviamo serie di corpuscoli che hanno un ruolo chiave nella sensibilità. La differenza principale sta nel fatto che dobbiamo distinguere tra terminazioni libere e strutture corpuscolate.
ANESSI CUTANEI
Gli annessi cutanei sono rappresentati da peli, unghie e ghiandole.
I peli e le unghie praticamente sono detti cheratina dura. Si tratta della stessa cheratina che forma lo strato corneo. Un amminoacido importante della cheratina è la cisteina che contiene una molecola di zolfo che è quella che fornisce una certa rigidità alla struttura. Sono detti annessi cutanei perché sono formati da cheratinociti che prendono delle differenziazioni particolari e sono perciò di origine epiteliale.
PELO E FOLLICOLI PILIFERI
Il pelo è la struttura che fuoriesce (esempio classico sono i capelli, la barba, i baffi) mentre il follicolo pilifero è una sacchetta che porta il pelo. Si tratta, in realtà, di una struttura abbastanza complessa, perché oltre al pelo ci sono altre componenti. Troviamo il muscolo erettore del pelo, che è responsabile dell’erezione del pelo, troviamo la ghiandola sebacea che produce il sebo e in alcuni casi il follicolo è in connessione anche con le ghiandole sudoripare apocrine.
Abbiamo tre tipi di follicoli:
· Il follicolo terminale, come per esempio il capello;
· Il follicolo pilo sebaceo, come quello del volto, in cui c’è una forte componente sebacea data dalla ghiandola ad essa associata;
· Il follicolo vello, in cui la struttura del pelo è quasi non apparente, anche perché i peli si vedono solo se sono di un certo spessore e hanno una certa colorazione;
La fase vitale del pelo è costituita da quattro parti: anagen, catagen, telogen e kenogen. L’anagen è la prima parte del ciclo, quella in cui in il pelo inizia a formarsi, il catagen è la fase di cambiamento, mentre il telogen è il periodo terminale, quello in cui le attività vitali del pelo sono ormai completamente cessate. L’anagen e il telogen sono comunque variabili a seconda della struttura pilifera presa in esame. In media sappiamo che i peli hanno una velocità di crescita di 0,3 mm al giorno. E’ chiaro che se una persona presenta una caduta dei capelli in fase anagen, vuol dire che c’è stato un insulto importante. L’anagen è un momento di crescita, il telogen è un momento di caduta, ma mentre il pelo viene eliminato se ne forma un altro in vicinanza. Nella fase anagen il pelo va in profondità, mentre nella fase di telogen ritorna in superficie.
GHIANDOLE
Le ghiandole annessi cutanei sono di tre tipi:
·Ghiandole sebacee, dette ghiandole olocrine
·Ghiandole sudoripare che possono essere apocrine ed eccrine;
Le ghiandole sudoripare eccrine dopo aver prodotto il sudore lo immettono all’esterno, mentre le ghiandole sebacee olocrine si caricano di trigliceridi e sostanze grasse e poi vanno in disfacimento. Nelle ghiandole apocrine è solo la parte alta che tende a distaccarsi. Ecco perché si fa una distinzione tra ghiandole apocrine, eccrine o olocrine.
· Le ghiandole sudoripare ecrine sono situate nel derma con altre strutture. Hanno un glomerulo,un dotto escretore per l’eliminazione dalla parte esterna. Vi sono dei vasi sanguigni vicini che permettono la produzione di sudore eccrino (quello del palmo delle mani),meccanismo indispensabile per la termoregolazione. Vi è dunque un interscambio importante con i vasi sanguigni e una volta formato il sudore,questo è composto prevalentemente d'acqua, ma può contenere anche sostanze come l’acido lattico e qualche volta anche scorie azotate. Se fa freddo,abbiamo vasocostrizione e sudiamo meno,se fa caldo,vasodilatazione e sudiamo di più, perchè ovviamente serve per eliminare calore dall'interno verso l'esterno. Da un punto di vista ontogenetico,queste ghiandole e il rene,pare che abbiano la stessa derivazione,possono infatti eliminare il sodio,le scorie azotate,la creatinina,l'urea,l'acido lattico.
· Le ghiandole sudoripare apocrine producono un sudore particolare,lattescente,dove sono contenuti i feromoni,e rientrano anche nella sfera sessuale. Sono collocate sulla via del latte che va dalle ascelle al pube. Si dice infatti che la ghiandola mammaria sia dovuta alla trasformazione di una ghiandola sudoripara apocrina. Il sudore contiene quindi acqua,piccole molecole ma anche altro,che lo rende appunto lattescente.
· Le ghiandole sebacee fanno parte del complesso pilosebaceo.Rientrano in questa categoria anche altre ghiandole che si trovano fra cute e mucose,come le ghiandole teguminose del dotto uditivo e le ghiandole di Meibomio. Il grasso ha una funzione protettiva non indifferente e quindi in alcune aree,per mantenere elasticità e idratazione,è importantissima l'azione delle ghiandole sebacee,non a caso le troviamo a livello delle pieghe,del naso,del canale uditivo.
Il sebo è composto,infatti,da trigliceridi e acidi grassi e viene rilasciato in superficie dove si mescola insieme al sudore eccrino,creando un film protettivo in superficie detto “film idrolipidico cutaneo”. Il film idrolipidico cutaneo è una emulsione di l'acqua e lipidi.
UNGHIE
L'unghia,diventa da bianca a rosa perchè è attaccata al letto dell'unghia e la sua crescita è prossimale-distale,cioè tende a crescere dalla matrice ungueale,che è la parte prossimale.
LESIONI ELEMENTARI
Le lesioni elementari sono:
·LESIONI ELEMENTARI PRIMITIVE: la macchia (alterazioni del colore della pelle),la vescicola\bolla (lesioni a contenuto liquido,rispettivamente della grandezza di mm e di cm), la pustola (lesione a contenuto purulento e il pus è generalmente composto dal disfacimento dei neutrofili,ma la pustola può essere microbica o amicrobica),la papula\nodulo (lesioni a contenuto solido,rispettivamente della grandezza di mm e di cm) e il pomfo (rilevatezza della cute,fugace).
· LESIONI ELEMENTARI SECONDARIE: sono date dalla evoluzione delle primarie e ne fanno parte la squama (perdita superficiale di una parte delle radici),la crosta (rapprendimento di liquido a livello superficiale e può essere sierosa,ematica o mielicerica,che si ha quando una pustola si rompe e si rapprende il liquido purulento), escoriazione ed esulcerazione (perdita di sostanza che guarisce con restitutio ad integrum,a livello più superficiale, la differenza tra le due consiste nel fatto che l’esulcerazione è un processo sempre patologico, mentre quando parliamo di escoriazione, dobbiamo includere anche fenomeni dovuti al grattamento della cute), l'ulcerazione (perdita di sostanza che guarisce con una cicatrice),la ragade (fenditura della pelle che si forma dove vi è perdita di elasticità)· A queste due possiamo aggiungere le cosiddette LESIONI ELEMENTARI PATOGNOMONICHE.
MACULA: la classica macula iniziale è data dalla melanina, cioè dalla pigmentazione maggiore o minore della cute,ma in realtà noi caucasici, a cute chiara, abbiamo il discorso delle macule eritematose,vascolari e purpuree, che nei soggetti di pelle scura non si vedono, ma risultano evidenti solo quelle melanocitiche. La distinzione fra queste è data dal fatto che le purpuree sono dovute ad una perdita ematica esterna (l’emoglobina è fuori) e te ne accorgi perché non cambiano colore alla vitro-pressione,le più classiche sono le petecchie(piccole) e le ecchimosi(grandi). Le macule eritematose e vascolari cambiano entrambe colore alla vitro-pressione;le vascolari(teleangectasie o gli angiomi piani)sono dovute ad una alterazione dei vasi. Più interessanti le eritematose,dove c'è il concetto infiammatorio portante e bisogna distinguere fra eritema attivo(classico,dovuto ad un aumento dell’afflusso di sangue, ad un aumento del turnover di sangue)e passivo(colore violaceo ed a carattere freddo).
Dell'eritema attivo dobbiamo ricordare due cose:
1.Eritrodermia, ossia il paziente diventa tutto rosso per l'infiammazione generalizzata
2.Presenza di esantemi,che possono essere di tre tipi dal punto di vista dermatologico: scarlattiniforme, morbilliforme o indotto da farmaci. Nel primo tipo abbiamo delle macchie rosse su un soggetto che è tutto rosso,nel morbilliforme invece abbiamo delle piccole macchie rosso vivo,su uno sfondo apparentemente normale.In ambedue le situazioni ci troviamo di fronte ad un processo che è generalizzato, perché è presente una patologia in atto. Gli esantemi li troviamo prevalentemente ai fianchi che è la zona dove si vedono meglio,visto che prendono meno sole,anche alle braccia a volte.
· A queste due possiamo aggiungere le cosiddette LESIONI ELEMENTARI PATOGNOMONICHE.
MACULA: la classica macula iniziale è data dalla melanina, cioè dalla pigmentazione maggiore o minore della cute,ma in realtà noi caucasici, a cute chiara, abbiamo il discorso delle macule eritematose,vascolari e purpuree, che nei soggetti di pelle scura non si vedono, ma risultano evidenti solo quelle melanocitiche. La distinzione fra queste è data dal fatto che le purpuree sono dovute ad una perdita ematica esterna (l’emoglobina è fuori) e te ne accorgi perché non cambiano colore alla vitro-pressione,le più classiche sono le petecchie(piccole) e le ecchimosi(grandi). Le macule eritematose e vascolari cambiano entrambe colore alla vitro-pressione;le vascolari(teleangectasie o gli angiomi piani)sono dovute ad una alterazione dei vasi. Più interessanti le eritematose,dove c'è il concetto infiammatorio portante e bisogna distinguere fra eritema attivo(classico,dovuto ad un aumento dell’afflusso di sangue, ad un aumento del turnover di sangue)e passivo(colore violaceo ed a carattere freddo).
Dell'eritema attivo dobbiamo ricordare due cose:
1. Eritrodermia, ossia il paziente diventa tutto rosso per l'infiammazione generalizzata
2. Presenza di esantemi,che possono essere di tre tipi dal punto di vista dermatologico: scarlattiniforme, morbilliforme o indotto da farmaci. Nel primo tipo abbiamo delle macchie rosse su un soggetto che è tutto rosso,nel morbilliforme invece abbiamo delle piccole macchie rosso vivo,su uno sfondo apparentemente normale.In ambedue le situazioni ci troviamo di fronte ad un processo che è generalizzato, perché è presente una patologia in atto. Gli esantemi li troviamo prevalentemente ai fianchi che è la zona dove si vedono meglio,visto che prendono meno sole,anche alle braccia a volte.
Per quanto riguarda le macule da melanina o pigmentarie abbiamo quelle dovute a iperpigmentazione che sono rappresentate da: nevi melanocitari,le macchie caffellatte(come le lentiggini ma grandi e congenite),le efelidi,le lentiggini(congenite o acquisite),le macchie mongolica (bluastra e a livello sacrale), i nei e, se volete,i tatuaggi. La fetta più grossa della torta è rappresentata dai nevi melanocitari,che sono molto comuni.
Le macule acromiche invece sono rappresentate da :vitiligini e i nevi di sutton.
PAPULE: sono delle rilevatezze della cute (diametro < 1cm) possiamo classificarle in base alla loro localizzazione:
1. Dermiche, accumulo di sostanza nel derma che spinge in su l’epidermide (ex.amiloidosi,sifilide secondaria,mucinosi)
2. epidermiche rilevatezze presenti a livello dell’epidermide stessa (ex.verruca piana, ipercheratosi follicolare)
3. dermoepidermiche (ex.lichen planus)
NODULI o NODI (diametro>1cm):
Lesione a contenuto solido che è caratteristica di tante cose,prevalentemente dei tumori, se uno evidenzia il nodulo è difficile che si sbagli.
VESCICOLE: Lesioni della grandezza di pochi millimetri a contenuto liquido.
Ne distinguiamo due tipi:
1. le vescicole epidermiche (all'interno dell'epidermide, ex. herpes simplex, h. zoster, varicella, eczema)
2. le vescicole sub epidermiche (stanno al di sotto dell'epidermide, ex. dermatite erpetiforme che non è frequente ma che è importante da diagnosticare perchè associata alla intolleranza al glutine,quindi andando a valutare la presenza di anticorpi anti-gliadina e anti-transglutamminasi si fa la diagnosi e si dà la dieta)
BOLLE: Lesioni rilevate della cute a contenuto liquido,della grandezza di 1-2 cm. Possiamo distinguere anche qui:
1. bolle intra-epidermiche (fra i cheratinociti e sono classiche del pemfigo volgare,una forma molto grave dove le vescicole si allargano e si rompono facilmente)
2. bolle sub-epidermiche (ex. ustioni, pemfigoide bolloso che è una forma particolare che è pemfigo ma non pemfigo)
PUSTOLE: Lesioni circoscritte,rilevate e contenenti pus. Distinguiamo due forme:
1. follicolari (acne,follicolite della barba)
2. non follicolari (psoriasi pustolosa,la si vede per esempio nei carcerati)
POMFI: Rilievi edematosi circoscritti cutanei,rotondeggianti,di colorito roseo-rosso intorno e bianco-opalino al centro,con eventuale alone eritematoso periferico,di grandezza variabile,di consistenza elastica,fugace e pruriginoso(orticaria,punture di insetto).
Malattie cutanee 20.11.2014
LESIONI DELLA CUTE
Le lesioni elementari primitive della cute sono:
– la macchia
– la papula
–il nodulo
– la vescicola
– la bolla
– la pustola
– il pomfo
Le lesioni elementari secondarie sono:
– la squama
– la crosta
– l’escoriazione,
– ulcerazioni
– esulcerazione
– cicatrici
– ragadi
LA MACCHIA: è un cambiamento del colorito della pelle, può essere giustificato dalla presenza essenzialmente della melanina, per cui abbiamo macchie ipercromiche,ipocromiche o acromiche (es. nei,lentiggini, vitiligine). Nella razza caucasica e celtica ,priva di tanta melanizzazione, troviamo le macchie derivate dall’emoglobina:macule eritematose, macule purpuriche e macule vascolari.
LE PAPULE e i NODULI :lesioni a contenuto solido; le papule sono piccoli noduli, di dimensioni al di sotto di 1 cm (alcuni dicono al di sotto di 6 mm); i noduli sono grandi papule superiori al cm
Le VESCICOLE e le BOLLE sono a contenuto liquido; la vescicola è una piccola bolla, la bolla è una grande vescicola. Le vescicole sono di alcuni mm, le bolle al di sopra del cm.
LE PUSTOLE :qualcuno le considera lesioni elementari secondarie, ma possono apparire come primitive; sono a contenuto purulento ( il pus è l’insieme di leucociti neutrofili in un variabile disfacimento); possono essere con microbo o senza microbo(psoriasi).
Il POMFO:una rilevatezza della cute fugace,dovuta ad una esosierosi che poi si riassorbe.
LA SQUAMA :distacco di cheratinociti, essenzialmente pitiriasiche o lamellari. Le squame pitiriasiche,uguali a forfora, sono di piccole dimensioni e purulente , squama pitiriasica o furfuracee è la stessa cosa.La squama lamellare è tipica della psoriasi. È un distacco dei cheratinociti superficiali che si rende evidente, in realtà la desquamazione avviene in continuazione e non è appariscente, qualche volta si manifesta con la forfora. Queste forme piritiasiche e lamellare sono squame che possono aiutarci a fare delle diagnosi.
LA CROSTA è un apprendimento di liquidi organici a livello cutaneo, lesione secondaria. Mentre la squama è secondaria ad un eritema(definita eritemato-squamosa),la crosta è secondaria a lesioni vescico-bollose o pustolose(sierose,siero emorragiche a seconda del liquido che presentano).
Le ESCORIAZIONI e le ULCERAZIONI sono delle perdite di sostanza;l'ulcerazione ha una restitutio non ad integrum ;l’ escoriazione è dovuta ad un processo di grattamento,quindi una stimolazione meccanica esterna; l'esulcerazione parte dall'interno ed è un processo patologico che avviene a partenza dalla cute.Corrispondono all’erosione.
La CICATRICE è un ripristino della cute, però con presenza di tessuto fibroso, quindi la perdita dell’elasticità quasi inevitabile. Possono essere di vario tipo,bisogna distinguere tra le atrofiche e ipertrofiche. Le cicatrici possono avere manifestazioni in plus o minus,le atrofiche possono essere quelle dell'acne ;le ipertrofiche possono avvenire in seguito a processi di cicatrizzazione chirurgici o spontanei(anche processi patologici come ad esempio i cheloidi)
LA RAGADE è una fissurazione della cute in genere anelastica, spesso nel punto di passaggio fra cute e mucose( anali; capezzolo; intorno alle labbra ,dovute ad un ispessimento della cute,detto ipercheratosi,ad esempio a livello plantare;in prossimità del lobulo dell'orecchio).
LE MACULE rosse,eritematose e vascolari, si distinguono dalle purpuriche perché tendono a scomparire con la villopressione,ovvero l'apposizione di un vetrino porta oggetti sopra le lesioni e ,in conseguenza della pressione esercitata, vanno incontro ad uno schiarimento.Nelle macule eritematose troviamo ,infatti, un iperafflusso ed un ristagno di sangue; nel caso delle vascolari,c’è una vasodilatazione. Le macule purpuriche si formano quando il sangue esce dal vaso e rimane nel tessuto,quindi la villopressione non le cambia; possono essere a tipo petecchiale,ovvero di piccole dimensioni, quasi invisibili;tipo ecchimotiche,quando lo spandimento del sangue è maggiore. Il colorito può essere rosso all’inizio, nel tempo può cambiare,a causa della trasformazione dell’emoglobina. Le macule vascolari possono essere acquisite o congenite( angiomi o teleangectasie)
Le macule eritematose sono quelle dell’eritema attivo e passivo, attivo è caldo al termotatto e rosso vivo,c’è una forte ipertermia; passivo è freddo,rossocianotico perché l’emoglobina va incontro a riduzione ed assume un colorito rossobluastro.
Gli ESANTEMI sono dei rush, possono essere di vario tipo;ne ricordiamo due, morbilliforme e scarlattiniforme, tipici del morbillo e scarlattina ma anche di reazione allergiche ai farmaci. Quello morbilliforme caratterizzato da elementi piccoli, su un fondo che appare apparentemente sano; quello scarlattiniforme appare su una cute eritematosa , rosso vivo, ancora più rossi sulla zona rossa. Le forme roseoliche, il colorito è rosso-rosa, tende a localizzarsi su elementi più grandi, si vedono con frequenza soprattutto a livello dei fianchi.
Le PAPULE sono epidermiche , dermiche, dermo-epidermiche. Tra le epidermiche troviamo soprattutto la verruca piana, tra le dermiche accumulo di sostanze a livello del derma(amiloidosi,mucinosa oppure forme particolari di sifilide secondaria). Le dermo-epidermiche sono caratteristiche del Lichen planus
I Noduli spesso sono di origine tumorale.
LESIONI ELEMENTARI SECONDARIE.
La SQUAMA:prodotto dello sfaldamento dello strato corneo, in base alla grandezza dello spessore abbiamo la forma pitiriasica o furfuracea, la forma lamellare,laminare o foliacea proveniente da cibi di scarsa qualità. Difatti, la cattiva alimentazione, come lo stress e la mancanza di adeguato riposo, creano le condizioni per lo stanziamento del virus. Il periodo di osservazione dell'insorgenza si nota maggiormente durante i cambi stagionali, esposizione prolungata ad agenti in ambito lavorativo (polveri, particelle varie, ecc…) che vanno a determinare una secchezza particolare della cute. Colpisce il busto, gli arti superiori e il cuoio capelluto; raramente il volto, gli arti inferiori, e i genitali. Si determina la formazione della prima "macchia" dapprima rosea detta "madre", dove le lesioni definite "a medaglione" sono di forma ovalare con eritema e desquamazione, i limiti sono netti e i bordi della lesione sono appena rilevati. C'è una risoluzione centrale. In seguito, dopo qualche settimana, vi è un ispessimento e secchezza con la "maturazione" del punto interessato. Il colore si intensifica per poi regredire rimanendo tuttavia la particolare mancanza di elasticità e idratazione del sito. La "macchia madre" assume un decorso "pulsante" e col passare del tempo altre macchie si susseguono a dislocazione casuale, le quali una volta "maturate" scompaiono, pur rimanendo quella madre. Tende all'autorisoluzione e non esiste una vera e propria terapia.
LA CROSTA è un essiccamento del liquido organico.
Impetigine
Croste che sembrano come miele in realtà sono bolle, pustole superficiali con leucociti negli spazi interni alla lesione.
Lesioni patognomoniche sono:
– il cunicolo (scabbia)
– lo scotulo(tigna favosa)
il cunicolo nell’uomo è più facile da diagnosticare, perchè si localizza a livello del pene, scavato dall'acaro per deporre le uova. Lo scotulo è una sorta di coltura fungina sulla cute del soggetto
PEDICULOSI
Esistono tre tipi di pidocchi:Pediculus capitis (pidocchio del capo)
Pediculus Pubis (detto anche Pthirus Pubis o piattola)
Pediculus Corporis (ancora oggetto di studi)
La loro struttura è diversa:il Capitis è molto più allungato ed elegante ,a differenza del Pubis, molto più tozzo e munito di uncini. La presenza di queste propaggini fa si che questo tipo di pidocchio rimanga agganciato ai peli pubici e sia molto più facile da vedere ). La pediculosi del capo è tipica nei bambini, soprattutto in ambienti scolastici. A differenza della pubica, che compare già nell'individuo più adulto e secondo alcuni è una malattia sessualmente trasmissibile (naturalmente la trasmissione non è solo sessuale ma in genere anche in letti o persino in determinate imbarcazioni). Il pediculus capitis colpisce prevalentemente in età pediatrica, il sintomo più caratteristico è il prurito localizzato sul cuoio capelluto ma in particolare in sede nucale. Infatti il pidocchio, generalmente femmina, ha bisogno del sangue per fare maturare le uova (come la zanzara o l'acaro della scabbia) ed attacca la nuca ,di conseguenza la presenza di lesioni da graffio in sede nucale devono fare sospettare questo tipo di infestazione. La diagnosi si avvale della ricerca delle cosiddette lendini, le uova che vengono deposte dal pidocchio femmina. Un tempo per distinguerle dalla forfora si utilizzava il pettine fitto, in mancanza di un distacco dalla cute e dai capelli, si faceva diagnosi di pediculosi. Al microscopio quello che si può vedere è il capello con attaccato le lendini e permette di fare diagnosi certa.Nel caso del Pediculus Pubis, la caratteristica è la localizzazione nella regione pubica, in particolare nei soggetti che hanno i peli che salgono a livello dell'ombelico, la caratterizzazione è molto più semplice.Ha un elevato tropismo per i peli grossi e tronchi, a cui si attacca grazie alle lunghe chele di cui è munito, successivamente succhia il sangue e probabilmente, come tutti gli insetti succhiatori, rilascia sostanze anticoagulanti che generano il prurito.
La terapia: a rigore bisognerebbe tagliare tutti i peli; in realtà, soprattutto per i capelli, ciò non si fa; si preferisce usare delle polveri,per qualche ora o minuto a seconda della capacità di attacco, delle cuffiette particolari e determinati lavaggi ,che permettono l'eliminazione del parassita. Per quanto riguarda i capelli si utilizzano anche dei pettini fitti per staccare le lendini (un tempo si diceva immersi in acqua e aceto). In ambito scolastico, spesso ci può essere una infestazione continuativa a causa di determinate condizioni particolari e scarsa aderenza alle norme suggerite dal medico dalle famiglie.
SCABBIA(dal latino grattare)
Scoperta da un medico livornese nel 1600 è caratterizzata da una lesione patognomonica: il cunicolo scabbioso. Alcune volte non è visibile (sul pene si osserva sempre) perchè il paziente procede spesso a grattarlo e ne provoca la rottura. Clinicamente, il segno tipico è il prurito, soprattutto notturno, ma tutti i pruriti sono notturni prevalentemente, perchè prima di dormire, togliendosi i vestiti, si libera la circolazione. Il contagio avviene per contatto interumano diretto.
Un tempo si andava alla ricerca dell'acaro in maniera diretta, si grattava la cute, si prelevava il materiale corneo e si inseriva su un vetrino. Successivamente si utilizzava un liquido chiarificante ,come l'idrossido di potassio ,che distrugge i corneociti e la cheratina. Si utilizzava il microscopio e la diagnosi era molto rapida. Clinicamente il cunicolo, la ricerca diretta ed il prurito ci dirigono verso una diagnosi. Il tempo di incubazione(come quasi tutte le malattie infettive) è di circa 3 settimane; la reinfestazione si può avere in 1 o 2 giorni. La parte più grossa del cunicolo è formata da una serie di vescicole perlacee, in cui va ad indovarsi l'acaro e lungo il decorso depone le uova. L'acaro si localizza nelle zone più calde e dove la cute è più sottile, nei bambini è colpita infatti la zona palmo plantare, nell'adulto polsi, spazi interdigitali (oggi per una maggiore igiene è difficile trovarlo nelle mani), gomiti e ginocchia, glutei e soprattutto ascelle. Nella donna tipica è la localizzazione intorno ai capezzoli, ai fianchi, mentre nell'uomo sull'asta. Ci sono delle forme particolari come la scabbia delle persone pulite, ma tra le più interessanti ci sono la scabbia norvegese (descritta originariamente nei manicomi), la scabbia del lattante (lesioni ovunque perchè la cute è tutta sottile). La diagnosi si può facilmente fare riscontrando la presenza del cunicolo, mentre l'esame istologico non sempre è utile, perchè l'acaro si indova al di sopra dello strato granuloso, all'interno dello strato corneo, e spesso questo strato durante il prelievo viene saltato. Si può mettere in evidenza attraverso l'esame microscopico. La scabbia norvegese è molto simile alla psoriasi, in realtà pullula di acari. È tipica in ambienti di degenza, ad esempio in un reparto geriatrico.Il trattamento elettivo: la permetrina, crema al 5%(si può anche modulare in base all'età del paziente), il benzoato di benzile; l'ivermectina sistemica ha una dubbia efficacia, in quanto la scabbia è una malattia superficiale e raramente diventa sistemica in caso di particolari complicazioni.
LEISHMANIOSI
La leishmania è un protozoo e presenta due modalità di presentazione: la forma promastigote(flagellata), amastigote (aflagellata, colpisce l'uomo). Per riscontrarla si dovrebbe utilizzare il microscopio ottico con moltiplicatore focale, perchè le dimensioni sono di ordini di micron. La forma flagellata è presente nei flebotomi, succhia il sangue dal paziente infetto ,permane nel canale digerente dove si sviluppa ,raggiunge le ghiandole salivari e viene trasmessa dopo una nuova puntura. Colpisce il tessuto cutaneo ed in seguito alla reazioni delle difese dell'ospite, si formano i cosiddetti granulomi. Nell'uomo colpisce frequentemente la cute, abbiamo già parlato dell'animale vettore, in ultima istanza troviamo l'animale serbatoio. Varia a seconda dei vari habitat. In Italia ,particolarmente nella zona jonica(Sicilia, Calabria ,Puglia, Lucania), l'animale serbatoio è il cane randagio ,ricettacolo della malattia, in cui c'è compromissione viscerale , soprattutto epatica(raramente una reazione simile si ha anche nell'uomo). Esistono vari tipi di leishmania: frequente in Sudamerica la donovani; in Italia, Spagna, Francia del sud, Dalmazia, è frequente trovare la Infantum; la Major, chiamata così per le sue maggiori dimensioni, è diffusa nel nord Africa; Tropica(il famoso bottone di Aleppo) in Medioriente fino in Grecia. Si diffonde in zone con un clima caldo umido e la diffusione è massima a fine Agosto, Settembre,quando iniziano le pioggie; quindi l'insetto vettore ha il suo picco di azione. In genere la nostra leishmaniosi cutanea è una forma secca,forma il granuloma e impiega del tempo ad evolvere, la diagnosi clinica si ha dopo qualche mese, circa Dicembre ,a fronte di un contagio post-estivo.
La diagnosi si può fare anche tramite un semplice esame citologico: si preleva il materiale, si colora con una colorazione che è quella tipica dello striscio di sangue May Grunwvald –Giemsa o Giemsa semplice che permette di vedere questi istiociti al cui interno troviamo questi corpiccioli, che contengono un micro ed un macro nucleo. Il macronucleo prende colore rosso violetto a causa della presenza dell’acido nucleico; ma anche nel micro nucleo è presente del DNA, ma è il DNA del cinetoforo da cui dovrebbe nascere il flagello; quindi sarà amastigote, cioè non ha il flagello, ma ha questo nucleo che gli conferisce questo aspetto caratteristico, ovvero il macronucleo e vicino ad esso la conchiglia del micronucleo da cui deve nascere il flagello.
Questi corpiccioli si trovano all’interno dell’istiocita che cerca di fagocitarli e di bloccare il processo. Quando ci sono i granulomi significa che l’organismo non ce la fa a distruggerlo e lo ingloba cercando di fermarlo, creando però a sua volta patologia, perché il granuloma va poi a distruggere il tessuto circostante.
Mostra una serie di immagini di istiociti che hanno fagocitato la leishmania.
L’aspetto clinico è costituito da lesioni nodulari di colorito rosso spento nella maggior parte dei casi, che si manifestano prevalentemente nel periodo tardo autunnale e durante i primi mesi dell’inverno, e nelle zone poco esposte si forma questo nodulo, questa papula-nodulo.
La diagnosi la fai o con l’esame istologico, o anche con l’esame citologico, oppure attraverso coltura.
In seguito all’aumento delle migrazioni, potrebbero avvenire nell’arco di qualche anno delle mutazioni nell’agente patogeno.
La terapia prevede l’amfotericina B, la pentamidina, ma questi sono riservati ai casi che non rispondono alla terapia elettiva che è quella dei sali di antimonio (sodio stibogluconato), che fondamentalmente sono 2:
-Pentostam (di origine francese)
-Glucantim (di origine anglosassone)
Si può trattare o per via sistemica, o tramite lozioni locali (via preferita) perilesionali, che possono sortire un effetto diminuendo la tossicità dell’antimonio che è forte a livello renale. Il problema a volte è reperire l’antimonio, che non è semplice.
MICOSI
I miceti sono organismi aerobi, che hanno una parete cellulare di chitina, che è il bersaglio principale degli antifungini; caratteristicamente formano colonie, si riproducono sia in modo sessuato che asessuato, e si distinguono dai batteri perché hanno un proprio nucleo, oltre ad avere dimensioni maggiori.
I miceti di nostro interesse sono i dermatofiti e i lieviti.
I dermatofiti (funghi che interessano la cute, hanno trofismo per la cute), sono detti anche cheratinofili, in quanto hanno un enzima, la cheratinasi che scinde la cheratina, e poi si nutrono della stessa.
I lieviti invece comprendono la Candida Albicans e la Malassetia Furfur, i quali sono causa di quelle infezioni superficiali dette micosi superficiali; esistono altri funghi naturalmente, poco frequenti però nell’ ambito sanitario italiano.
Dermatofiti e lieviti danno le dermatofitosi o tinee, le candidosi e la pitiriasi versicolor.
LE DERMAFITOSI
Sono dovute ai dermatofiti, di questi sono importanti soprattutto 3 generi:
Microsporum, Epidermophyton o Tricophyton.
Questi formano o delle ife, o delle spore: il Microsporum forma piccole spore, il Tricophyton colpisce i capelli, mentre l’Epidermophyton, colpisce l’epidermide. Sono tutti cheratinofili, che hanno un tropismo per la cheratina (tutte le cheratine –capelli, corpo, unghie-). In base al loro habitat naturale si distinguono in antropofili, zoofili e geofili (provengono rispettivamente da uomini, animali, terra). Per esempio un caso di dermatofita zoofilo è il Microsporum Canis, che in realtà viene dai gattini piccoli: i bambini che giocano con i gattini piccoli sono a rischio di prendere questa micosi, lo stesso vale per i coniglietti piccoli.
Gli antropofili (anche questi generalmente colpiscono i bambini, ad eccezione del “piede dell’atleta) sono trasmessi da altri esseri umani.
Abbiamo 2 forme: le ife e le spore; le ife sono quelle più allungate, e si sviluppano in habitat favorevoli, le spore invece si sviluppano quando il fungo trova un ambiente non favorevole alla sua crescita. La spora ha un basso contenuto di acqua. Le ife appaiono come dei “trenini con tanti vagoni” e sono più visibili rispetto alle spore.
Avendo sospetto di un fungo si può raccogliere il materiale, metterlo sul vetrino con un liquido chiarificante come l’idrossido di potassio, e visualizzarlo al microscopio. Le ife da un punto di vista istologico si possono mettere in evidenza col PAS.
Le dermatofitosi sono responsabili delle tinee (o tigne) :
Tinea Corporis (tronco),
Tinea Capitis (cuoio capelluto)
Tinea Faciei (viso)
Tinea Barbae (barba)
Tinea Cruris (inguine)
Tinea Pedis (piede)
Tinea Manuum (mano)
Tinea Unguium (unghia)
Di queste, le più tipiche e frequenti sono la Tinea Corporis e quella Capitis.
La prima si manifesta con chiazze tondeggianti singole o multiple eritemato-desquamative, i limiti netti o sfumati (in genere ben evidenti perché l’orletto periferico è caratteristico); spesso possono avere una forma a coccarda.
Una zona frequente di indovazione (è un termine poco usato, significa letteralmente acconciarsi, sistemarsi) è il follicolo pilifero; in genere colpiscono bambini.
Può capitare a volte che sulla forma di micosi si stabilizzi una sovrainfezione batterica, che prende il nome di kerion, e non è poi così raro, in quanto se non viene fatta la diagnosi, quando guardano il campione e non sono attenti alla ricerca del fungo ma trovano un batterio, dando l’antibiotico apparentemente regredisce ma poi si ripresenta perché alla base della patologia c’è il fungo e si formano delle vescicole.
Per quanto riguarda la tinea capitis, prima c’era la distinzione tra tricofitica e microsporica, (ulteriormente suddivisa in endothrix –interna-, -exothrix- esterna a seconda della posizione delle spore), ma è una distinzione un poco accademica.I funghi possono essere messi in evidenza tramite la cosiddetta luce di Wood (a raggi UV con una determinata lunghezza d’onda) per cui i funghi ci appaiono fluorescenti, e possiamo andare a vedere la diffusione mitotica (ormai ha però meno importanza). La tigna microsporica guarisce spontaneamente alla pubertà, sono bambini che possono manifestare la micosi perché manca un fattore importante prima della pubertà che è lo sviluppo delle ghiandole sebacee, la pelle ha poco sebo e il sebo funge anche da antimicotico a causa degli acidi grassi, quindi quando si ha la pubertà gli ormoni androgeni (soprattutto) stimolano la produzione del sebo e gli acidi grassi bloccano la micosi.
Si presenta quindi con queste chiazze con peli tronchi, che portano ad alopecia e la desquamazione.
Quelle da Tricophiton sono piccole chiazze multiple, quindi appare come se avesse tagliato male i capelli, tende più facilmente dell’altra a dare vita ai kerion, che porta a perdita definitiva dei peli.
La tinea faciei, di nuovo Microsporum e Tricophiton, sono caratterizzate sempre da chiazze i cui margini sono tipici. Spesso confuse con eczema, in seguito a somministrazione di cortisone, sviluppano poi la micosi. Nella barba a volte si vede negli allevatori, perché possono essere traferiti da alcuni animali. Sempre possibile la sovrapposizione batterica.
La tinea cruris (inguine) è molto frequente, ha il bordo caratteristico che la fa distinguere dalle forme di candida o psoriasi. Questa è spesso causata dall’ Epidermophyton il terzo fungo di cui abbiamo parlato, che colpicse in genere le zone dalla cintola in giù.
La tinea pedis, insorge anche negli adulti, si manifesta spesso negli spazi interdigitali, ed è favorita come tutti i funghi dall’ambiente caldo umido, si presenta con la desquamazione che poi può andare a colpire anche la pianta del piede, chiaramente colpisce più i piedi che le mani (dove è molto più rara). L’orletto periferico permette di fare la diagnosi.
Quella delle unghie parte in genere dal bordo libero delle unghie; a volte la micosi si può accompagnare e sovrapporsi ad altra patologia come la psoriasi etc,;
Come si fa la diagnosi di micosi?
Chiaramente quando uno si trova a che fare con la tinea dell’inguine o del piede non si fa l’esame colturale, ma si tratta direttamente come micosi. Il problema nasce nei bambini, in quanto quella corporis e capitis se non le tratti bene vanno via molto lentamente, perché si manifestano lentamente e lentamente vanno via. In genere la diagnosi si fa a settembre ottobre, in quanto i bambini giocano all’aperto etc, e rischiano maggiormente di venire a contatto con i funghi; in genere ci vogliono una ventina di giorni perché si sviluppi, e va ricercato con l’esame colturale e microscopico. L’esame microscopico è semplice (si visualizzano le spore e le ife), ma l’esame dirimente è quello colturale (naturalmente impiega tra le 3-4 settimane), che viene messo su un terreno particolare (agar Sabouraud –studioso francese che ha scoperto questo terreno di coltura-); andrebbe successivamente differenziato ma già dall’aspetto superficiale della coltura si può ipotizzare l’agente patogeno in questione il più delle volte, e ci aiuta per la diagnosi. Per la micosi non si fa in genere l’antibiogramma.
Un’altra forma di micosi è quella dei lieviti; i lieviti , hanno nella Candida Albicans la loro maggiore rappresentante. La candida, è quella che da vita al caratteristico mughetto a livello del cavo orale, a questa specie di cortina biancastra che si può creare a livello delle mucose del cavo orale, anche se la candidosi si può avere anche a livello genitale. La sua caratteristica è che si aggancia ad una superficie che in genere è erosa, non intatta, specialmente sulle superfici infiammate; in genere diventa patogeno solo in alcune condizioni, per esempio, se uno fa le terapie antibiotiche può sviluppare la candida, per una questione di competizione, in quanto gli antibiotici possono favorire i fungi, e questo avviene appunto a livello delle mucose (orale, genitale etc.) o comunque anche sulla cute ma in presenza di soluzioni di continuo della stessa. Possono essere ancora carenziali (nella donna una carenza di Ferro piò creare dei problemi di micosi).
Le forme di candidosi più frequenti le abbiamo a livello periungueale, e colpisce la parte prossimale dell’unghia in questo caso, andando a formare quella che si chiama perionissi da candida, nel penultimo spazio interdigitali delle mani e dei piede, gli angoli della bocca, la zona ano genitale, e tutte le pieghe (a livello inguinale, sottomammario, in quanto ci può essere macerazione della cute e candidosi).
Si presenta con aspetto biancastro che si distribuisce sulle lacerazioni o della cute o delle mucose, è caratteristica una sorta di “metastatizzazione” periferica, con aspetto laccato eroso; spesso incorre nei diabetici (specialmente quando colpisce il palato).
La diagnosi nel caso dei lieviti attraverso gli esami colturali è nettamente più rapida, si può fare un tampone del cavo orale, a livello uro-vaginale, mentre è più complicato a livello del pene.
L’altra patologia da lievito di cui dobbiamo parlare è la pitiriasi versicolor; questo è data dalla Malessetia Furfur, che da prima macchie scure con squame che contengono i microrganismi, poi quando c’è la macchia bianca, non sempre si riesce a mettere in evidenza la presenza dei microrganismi. La fase della macchia scura, con colore quasi caffè è la fase attiva, si presenta come una specie di lentiggine ma con desquamazione; non è tipica dei bambini, perché questo fungo è lipofilo oltre ad aver bisogno di umidità. Lo si riscontra più frequentemente nei giovani adulti. Possono essere estesi, ed è simile alle micosi che abbiamo visto per i bambini, e si diffonde prevalentemente al tronco. Poi se ne vanno in fase acromica.
La terapia
A parte i preparati locali (che tuttora sono efficaci anche se un poco fastidiosi) sono infatti a base di coloranti (ematossilina, eosina, che vengono si usati per la diagnostica, ma anche per la cura topica), abbiamo anche composti a base di zolfo, a cui poi si sono aggiunti gli imidazolici.
Per le forme di tinea capitis e corporis più resistenti ci sono i preparati per via orale abbiamo la griseofulvina, il fluconazolo, l’itroconazolo, e la terbinafina oltre al ketoconazolo che però si adopera poco.
Una cosa da tenere presente è che tutti gli imidazolici agiscono sulla parete cellulare.
Per le forme di tinea capitis si continua ad insistere ancora sulla griseofulvina, perché è quello più efficace anche se ci mette un poco per agire. Gli altri sono utili per le forme di micosi dell’adulto, a meno che non siano diffusi.
Chiaramente per i bambini si pone il problema dell’isolamento. A rigore una volta individuati andrebbero segnalati, mentre qualcuno dice che iniziata la terapia non si dovrebbero avere problemi.
Racconta in ultimo una storiella su come un tempo le tigne venissero trattate, prima dell’avvento della griseofulvina, con radioterapia, e qualcuno ha sviluppato in seguito ad essa carcinomi.
Infezioni batteriche comuni
Le infezioni batteriche della cute, così come le micosi, sono frequenti soprattutto in età pediatrica e chiaramente bisogna considerare il tipo di germe che può essere causa della malattia. Dal punto di vista cutaneo, le infezioni batteriche vengono classificate in base alle strutture che possono essere coinvolte e alla profondità degli strati interessati dal processo. Pertanto si distinguono le infezioni batteriche a sede follicolare (ovvero a livello del follicolo pilosebaceo) e quelle non follicolari; e soprattutto per quanto riguarda quelle non follicolari, si prende in considerazione il grado di profondità della lesione.
Bisogna ricordare che sulla cute esiste una flora residente e una flora transitoria. Della flora residente fanno parte lo Staphylococcus epidermidis (è un cocco a grappolo che sta sull’epidermide) e il Propionibacterium acnes (è un microrganismo coinvolto nella patogenesi dell’acne). Nella flora transitoria si fanno in genere rientrare i patogeni, ma questa distinzione non è poi così netta perché può succedere che diversi germi della flora residente creino problemi, ad esempio appunto il Propionibacterium acnes o in generale i germi residenti quando si creano delle condizioni favorenti (come ad esempio in un soggetto defedato o sottoposto a trapianto di midollo osseo ecc.). Il concetto importante è che se la barriera cutanea è integra, il contatto con i germi normalmente non determina una patologia perché siamo strutturati in maniera tale che i germi non riescono a penetrare; pertanto è chiaro che una ferita, un’ustione possono costituire invece delle vie di ingresso dei germi. Bisogna tener presente che le infezioni batteriche sono soprattutto sovra infezioni batteriche; inoltre, mentre i funghi sono subdoli e si sviluppano lentamente, i batteri sono più veloci, (tant’è vero che anche per fare poi l’esame colturale, si impiega solo qualche giorno) ma attaccano anche più velocemente. In definitiva, l’integrità della cute è importante, e per mantenere questa integrità deve esserci un certo contenuto di acqua; sono importanti gli acidi grassi che hanno un certo potere disinfettante (di più per i miceti); il pH deve essere mantenuto piuttosto basso per essere protettivo, mentre se il pH si alza è più facile che ci sia macerazione; deve essere mantenuta la temperatura cutanea: se questa aumenta, si ha più macerazione e quindi è più facile che si abbia l’ingresso di germi; è importante anche la presenza della flora residente: in questo caso il discorso è più o meno analogo alla presenza dei fermenti lattici per il canale digerente. [Bisogna comunque precisare che, facendo un esame microscopico sul raschiato della cute si possono vedere dei germi, ma in modo assolutamente non paragonabile a tutti i germi presenti a livello del cavo orale dove sono molti di più che a livello cutaneo. Tra l’altro, a livello cutaneo il batterio non si trova in una situazione di umidità tale da poter sviluppare patologia.]
Microbioma: insieme di microrganismi commensali, simbiotici e patogeni che fanno un tutt’uno con il nostro corpo. Il termine era stato coniato dallo studioso J. Lederberg che voleva discutere sull’importanza dei microrganismi che abitano il corpo umano per quanto riguarda la salute e la malattia. Il microbioma ricalca poi il concetto di genoma, di proteoma. Alcuni distinguono il microbioma (inteso come insieme dei genomi dei microrganismi) dal microbiota (inteso come insieme dei microrganismi stessi). Si fa poi una distinzione anche in base alle sedi corporee: microbioma del follicolo pilosebaceo, microbioma delle pieghe che non è uguale ad esempio al microbioma delle superfici estensorie. Da ricordare poi, sempre nel concetto di microbioma, che il numero complessivo delle cellule microbiche supera quello delle cellule umane in un rapporto di 10:1, anche se poi il peso di queste cellule microbiche è molto basso.
Per quanto riguarda le aree sebacee, il problema principale è rappresentato dagli Stafilococchi: in particolare per l’acne e per i foruncoli (il foruncolo è un rigonfiamento abbastanza importante a livello del follicolo pilosebaceo); nelle aree umide, come ad esempio la zona delle ascelle, a livello inguinale e in generale a livello delle pieghe, è coinvolto il Corynebacterium (il Corynebacterium classico è quello della difterite) che non dà in questo caso una patologia grave. Lo Stafiloccoco (generalmente Staphylococcus epidermidis) si trova in diverse aree, ma la sua presenza non rappresenta di per se stessa una patologia. Nelle aree secche si trovano invece Proteobacteria e Flavobacteriales che però normalmente non danno problemi importanti. In definitiva, vengono distinti tre tipi di aree: aree umide, aree secche, aree sebacee. Le aree sebacee sono quelle che hanno una maggiore ricchezza di specie batteriche rispetto alle altre. Le aree secche sono quelle che non sono né umide né grasse (perché il grasso impedirebbe la fuoriuscita dell’acqua e dunque manterrebbe l’umidità). Pertanto, l’area dove si può trovare un maggior numero di germi è quella dei follicoli pilosebacei anche perché sono strutture che non si trovano completamente all’esterno e quindi possono accogliere più materiale anche di degradazione. In generale, le aree sebacee sono quelle della regione centro-facciale, della regione medio-toracica e interscapolare; le aree umide sono quasi tutte le pieghe, le aree secche sarebbero soprattutto il palmo delle mani.
I Corynebacterium sono a forma di bastoncello con dei nodi, sono gram-positivi, catalasi-positivi, non formano spore.
Lo Staphylococcus aureus ha un aspetto a grappolo e costituisce un problema soprattutto per la resistenza agli antibiotici (i vecchi antibiotici forse in questo momento funzionano meglio di quelli nuovi).
Infezioni batteriche cutanee
Si distinguono innanzitutto in follicolari e non follicolari. In particolare:
Follicolari:
· Follicoliti e osteofollicoliti
· Foruncolo
· Foruncolosi
· Favo
La distinzione è in sostanza tra le follicoliti e i foruncoli in tutte le loro manifestazioni. Si tratta infatti di foruncolosi quando ci sono tanti foruncoli e il favo è il foruncolo che presenta più sbocchi (il foruncolo è raccolta di materiale purulento con un solo sbocco; quando si vedono più sbocchi, come spesso accade, si parla più propriamente di favo). Le follicoliti e le osteofollicoliti sono quelle pustole che vengono ai soggetti che hanno l’acne, quindi sono più piccole, più superficiali. Nelle follicoliti e nei foruncoli sono in gioco essenzialmente i germi delle zone sebacee (Staphylococcus e Propionibacterium acnes): in particolare di solito il Propionibacterium Acnes causa le follicoliti, lo Staphylococcus aureus il foruncolo.
Il favo veniva anche chiamato “antrace”, ma in realtà l’antrace è un’altra cosa: antrace significa “molto scuro”ed è la lesione dovuta al Carbonchio. I bacilli dell’antrace sono importanti perchè vengono indicati come possibile arma batteriologica, sono in particolare collegati al bestiame e difatti si parlava addirittura dei “campi maledetti” dove veniva seppellito il bestiame morto per carbonchio.
Le follicoliti e le osteofollicoliti possono essere primitive o secondarie: le primitive sono le lesioni papulo-pustolose, tipiche dell’acne, che coinvolgono il follicolo pilo sebaceo. Si parla anche di follicoliti dovute ad uso continuativo di prodotti grassi a contatto con la pelle, follicoliti della barba e follicoliti dovute in generale all’epilazione e poi l’acne giovanile.
Il foruncolo è un’infezione sempre a livello follicolare, ma profonda, che esordisce clinicamente con un nodulo caldo e doloroso la cui evoluzione è la suppurazione. Questa può avere una via d’uscita proprio attraverso il follicolo e infatti a volte si elimina con un grosso cencio necrotico giallastro. Il foruncolo è l’espressione dei famosi segni rubor, dolor, calor e tumor. I foruncoli spesso vengono nei soggetti diabetici.
Il favo, come già detto, è un aggregato di foruncoli con più sbocchi a livello degli osti follicolari.
Non follicolari superficiali:
· Impetigine
· Eritrasma
L’impetigine è caratteristica dei bambini ed è stafilococcica o streptococcica, a seconda dei casi. Sembra essere più frequente nel periodo estivo, pertanto si potrebbe pensare ad una specie di fotosensibilità, ovvero all’azione combinata del germe e dell’esposizione al sole. È caratterizzata daalta contagiosità. Dal punto di vista clinico, la lesione elementare è una vescico-bolla subcornea, quindi molto superficiale, ripiena di polimorfonucleati neutrofili e in questo caso anche di germi (bisogna ricordare che il pus non sempre è formato sia da neutrofili che da germi, ma può essere costituito anche solo da nutrofili). Si localizza prevalentemente nelle zone periorifiziali, a livello del volto, del cuoio capelluto, quindi a livello delle parti scoperte ma non solo, perché spesso è presente anche a livello dei glutei. Nella fase iniziale assume un aspetto quasi a bruciatura di sigaretta, come delle piccole ustioni (anche questo fa pensare ad una certa azione della luce solare) e l’evoluzione è rappresentata dalla formazione di croste dette caratteristicamente “mieliceriche”. I germi considerati altamente patogeni in questo caso sono Staphylococcus aureus e Streptococcus pyogenes di gruppo A, con delle differenze tra i due, anche se poi la terapia è uguale. In particolare, quando la lesione è più estesa e c’è la compartecipazione di qualche follicolo, si pensa di più allo stafilococco che determina per lo più il coinvolgimento del volto; quando invece c’è minore compartecipazione dei follicoli e la lesione è a livello del tronco si pensa allo streptococco.
L’eritrasma è caratterizzata da una macchia di colore rosso spento che somiglia ad una micosi ma non è infiammatoria, ed è dovuta al Corynebacterium. Interessa i soggetti adulti, e va in diagnosi differenziale con la psoriasi dei piedi, con la candidosi, con l’epidermofizia (che è una forma micotica).
La terapia è costituita da antibiotici locali: acido fusidico, mupirocina, eritromicina (molti di questi prodotti sono in gel che sono un po’ alcolici, pertanto potrebbero essere un po’ irritanti e sarebbero dunque preferibili le forme in crema). Inoltre, quando le lesioni sono multiple può essere utile, anche a scopo preventivo, associare cefalosporine, macrolidi, penicilline.
Non follicolari profonde:
· Erisipela
· Ectima
· Cellulite
L’erisipela è la più importante: è dovuta allo streptococco β emolitico di gruppo A. Può dare febbre e sintomatologia generale importante (anche il foruncolo può dare questa sintomatologia, ma in misura minore), si parla anche di linfadenopatia regionale reattiva. Ha la capacità di diffondere soprattutto lungo le vie linfatiche, infatti tradizionalmente si faceva la distinzione tra linfangite ed erisipela, ma questo è più che altro un discorso accademico (in particolare l’erisipela è caratterizzata dal cosiddetto segno dello scalino che non è invece presente nella linfangite); spesso l’erisipela insorge su un arto edematoso o in linfostasi. La localizzazione più caratteristica è a livello del volto e degli arti inferiori e spesso si ha un linfedema che precede la formazione dell’erisipela. La terapia in questo caso è quella penicillinica in quanto deve mirare allo streptococco β emolitico.
L’ectima è una situazione più profonda di infezione.
[Ci possono essere delle situazioni in cui batteri gram negativi (come Pseudomonas, Acinetobacter, ecc), spesso insieme con i miceti, determinano gravi infezioni a livello dei piedi che sono temibili anche perché gli antibiotici per i gram negativi non sono così efficaci. Non sono casi frequenti, ma bisogna comunque fare attenzione perché è necessaria una terapia antibiotica mirata.]
Le piodermiti presentano diverse complicanze: quelle più gravi sono ad esempio, per le forme streptococciche, la glomerulonefrite, il reumatismo articolare acuto; per le forme stafilococciche, lo shock tossico stafilococcico (che in realtà è un problema soprattutto dei neonati).
In definitiva, le infezioni batteriche superficiali possono anche essere trattate con i coloranti; per quelle profonde è necessaria una terapia antibiotica sistemica.
È possibile fare una ricerca microscopica e colturale per batteri, ma soprattutto per le fasi di sovra infezione. Nella stessa erisipela ad esempio, non è così facile mettere in evidenza lo streptococco β emolitico, bisogna cercare gli anticorpi. In questi casi comunque la diagnosi è fondamentalmente clinica, anche se poi bisogna studiare il materiale delle croste, le sierosità ecc.
Virosi cutanee
I virus più importanti dal punto di vista cutaneo sono gli Herpesvirus e gli HPV (Human Papilloma Virus) sebbene ve ne siano anche altri che possono trovarsi con una certa frequenza. Sono entrambi virus a DNA. Per gli Herpesvirus esistono dei farmaci a disposizione, invece per gli HPV no (esiste un vaccino che viene usato però solo in casi molto particolari).
Herpesvirus
TIPO | MANIFESTAZIONI CLINICHE |
HSV-1 HSV-2 VZV HHV-6 HHV-7 HHV-8 CMV EBV | Gengivostomatite erpetica (infezione acuta), forme recidivanti (infezione cronica) Herpes genitale Varicella (infezione acuta), Herpes zoster Esantema subitum o sesta malattia Pitiriasi rosea di Gibert (?) Sarcoma di Kaposi, Malattia di Castleman Eruzioni maculari, purpuriche, ulcere Mononucleosi infettiva, Leucoplachia orale villosa (+HIV) |
Quelli più tipici sono HSV-1 e HSV-2 (Herpes Simplex Virus 1 e 2) e in particolare HSV-1 è normalmente associato con le infezioni oro-facciali (e anche con le encefaliti), invece HSV-2 con le infezioni a livello genitale. In realtà comunque questa distinzione non è poi così netta: una percentuale dell’herpes della zona del volto può essere anche dovuta a HSV-2 e viceversa, l’herpes genitale può anche essere dovuto a HSV-1.
Un altro virus caratteristico è poi il VZV (Varicella Zoster Virus) che è imputato nella varicella nella fase acuta e si manifesta come Herpes zoster nella fase cronica.
HHV-6 (Human Herpes Virus 6) è caratteristico della sesta malattia esantematica; HHV-7 secondo alcuni è responsabile della Pitiriasi rosea di Gibert (secondo altri invece questa patologia è dovuta ad un Coxsackie); HHV-8 è messo in relazione al sarcoma di Kaposi che è considerato una forma prettamente tumorale, ed alla malattia di Castleman che ha anch’essa punti di contatto con le patologie neoplastiche.
EBV (Epstein Barr Virus) causa la mononucleosi infettiva e anche la leucoplachia orale villosa (che si vede solo nei soggetti HIV positivi). Può capitare che alcuni casi considerati e trattati come casi di allergia all’ampicillina, siano in realtà casi di mononucleosi infettiva: soggetti giovani presentano una faringite importante con ghiandole gonfie e vengono trattati quindi con l’antibiotico, spesso con una penicillina, e dopo un po’ manifestano l’eruzione cutanea. Si tratta dunque di casi di mononucleosi che comincia con il mal di gola, poi si gonfiano le ghiandole e si ha l’eruzione da mononucleosi.
I vari tipi di virus hanno un diverso tropismo per diversi tipi di cellula più importanti come bersaglio: ad esempio gli HSV hanno quasi sempre la cellula muco epiteliale come bersaglio, EBV e HHV-8 hanno più tropismo verso i linfociti, CMV attacca diverse cellule. Nel caso degli HSV, il virus attacca i cheratinociti, poi però nella fase di latenza si va a localizzare nei neuroni (generalmente quelli sensitivi) e questo spiega le recidive.
Herpes Simplex
In particolare, nel caso di Herpes Simplex Labialis, la lesione elementare è una vescicola intraepidermica che poi si rompe e forma la crosta. Da un punto di vista clinico l’espressione caratteristica dell’herpes è data dalla cosiddetta vescicola a grappolo, formata cioè da una serie di pustole. La diagnosi è fondamentalmente clinica, ma ci sono dei quadri che possono essere indagati. Bisogna capire perché si forma la vescicola: i cheratinociti si disgregano tra loro, la vescicola è intraepidermica dove ci sono delle cellule giganti multinucleate da plasmodio (perché il virus è a DNA e va a colpire il nucleo alterandolo e determinandone la replicazione senza divisione, sembrano quasi cellule tumorali. Questo spiega anche perché l’HSV, e in realtà anche l’HPV, pone delle problematiche come possibile virus patogeno tumorale perché l’attacco al DNA potrebbe potenzialmente determinare una proliferazione neoplastica).
L’infezione primaria erpetica nella maggior parte dei casi è inapparente, poi comunque ci può essere la gengivostomatite erpetica acuta, può esserci un’infezione primaria erpetica genitale, c’è anche il patereccio erpetico che comunque non è frequente; ci sono poi delle forme gravi, ad esempio nel neonato può esserci una forma di meningoencefalite (anche gli immunodepressi possono avere questo tipo di localizzazione); si può sviluppare anche l’eczema erpetico (raro), cioè nei soggetti atopici si può avere una diffusione che somiglia all’acne , ma in realtà si tratta di vescicole ed in questi casi può essere utile un esame citodiagnostica per orientare il trattamento.
Gli herpes sacrali sono molto dolorosi, posso dare vita ad ulcere e non tutti li interpretano come forme da Herpes Simplex, secondo alcuni possono essere dovuti a Varicella Zoster ma del resto i meccanismi sono molto simili.Varicella Zoster
È caratteristico che la lesione inizi con delle vescicole a goccia di rugiada, cioà chiare, trasparenti, che poi diventano pustolose. Inoltre dal momento che sono gittate successive, continuative, si può avere un esantema cosiddetto “a cielo stellato”, ma in realtà la varicella non è una malattia esantematica, dovrebbe essere classificata a parte perché non è caratterizzata da eritema ma da vescicole. Difatti, anche se si parla di esantema, si tratta più propriamente di un’eruzione, di un rash di elementi vescicolari. La fase secondaria è caratterizzata dalla formazione della crosta. Il ciclo evolutivo si compie tradizionalmente in 7-9 giorni.
Herpes Zoster
Classicamente l’herpes zoster rappresenta la fase di infezione secondaria del virus della varicella zoster (VZV o anche HHV-3) che ha la caratteristica di localizzarsi lungo un dermatomero, ha difatti una distribuzione dermatomerica (“zoster” significa “cintura”) e bisogna tener presente che può manifestarsi anche sul volto. Ci sono poi delle forme particolari da prendere in considerazione. Tra le forme gravi vi è la forma bollosa emorragica, la forma di zoster disseminato (lo zoster infatti è sempre emilateralizzato, ovvero presente solo da un lato, ma in casi più gravi può manifestarsi su entrambi i lati); vi è poi lo zoster abortivo, in individui che non presentano quasi nessuna manifestazione, né fastidio, né eruzione cutanea; infine la forma più particolare è lo zoster sine herpete, cioè senza manifestazione cutanea: può presentare invece forti dolori addominali, attacchi di appendicite e viene documentata poi con la ricerca degli anticorpi, questa forma di herpes zoster. In definitiva l’herpes zoster è caratterizzato sempre da vescicole a grappolo lungo un dermatomero. Nelle forme aggressive di herpes zoster, bisogna indagare la causa: talvolta è causato solo dalla stanchezza (più fisica che psichica), spesso può essere associato al diabete e a malattie ematologiche (in questo caso un emocromo può essere d’aiuto nella diagnosi). Pertanto l’herpes zoster, soprattutto quando è grave, aggressivo, emorragico può essere alla base di un’alterazione delle condizioni generali del paziente. Anche per le forme più gravi c’è un farmaco abbastanza efficace che è l’aciclovir a vari dosaggi a seconda della gravità.
Exanthema Subitum
È la cosiddetta sesta malattia, chiamata anche “roseola infantum” o appunto “esantema subitum” perché è caratterizzata da un rash cutaneo molto veloce . È causata da HHV-6 e HHV-7 e può essere confusa con altre malattie esantematiche . Presenta tipicamente un’eruzione di tipo cranio-caudale come accade ad esempio anche per il morbillo e per la rosolia.
Pityriasis rosea di Gibert
È un rash famoso, caratteristico perché presenta la cosiddetta “herald patch”, la “chiazza araldica” che si manifesta cioè 1-2 settimane prima che compaia il rash. Classicamente non ha una distribuzione cranio-caudale, ma un andamento centrifugo, cioè colpisce prima il tronco, la radice degli arti e si estende fino agli arti superiori; in genere gli arti inferiori e il volto non vengono interessati. C’è discussione sull’eziologia: alcuni sostengono che possa essere dovuta ad un Herpesvirus, ma prima non tutti erano d’accordo che si trattasse di una forma di tipo esantematico
virale. Il termine pitiriasi indica una desquamazione su chiazze che però non sono rosso vivo, ma sono rosee, infatti non c’è alta infiammazione, non c’è febbre.
Terapia
La terapia soprattutto per le forme HSV-1, HSV-2 e VZV è costituita dall’Aciclovir. Ci sono anche altri antivirali che però non sono efficaci allo stesso modo.
L’HPV, così come l’herpesvirus, è un virus a DNA, attacca il nucleo ma l’alterazione che determina a livello cutaneo è la “coilocitosi” cioè il nucleo è un po’ rinsecchito (non tumorale come nel caso dell’herpes), anche se il numero dei cheratinociti aumenta quindi comunque c’è un effetto proliferativo sulle cellule. Pertanto, mentre la lesione elementare dell’herpes è la vescicola con la degenerazione balloniforme, in questo caso la lesione elementare è una papula o un nodulo perché c’è una proliferazione di cheratinociti (non si tratta semplicemente di un cheratinocita che “si apre” e determina la vescicola). La papula può essere epidermica oppure dermo-epidermica.
HPV-1 e HPV-2 sono tipici delle verruche plantari; HPV-2,4 delle verruche volgari (volgare significa “forma comune”); HPV-3 è tipico delle verruche piane; HPV-6 dei condilomi acuminati.
In generale la verruca è un aumento importante soprattutto dello strato corneo, perché sono i cheratinociti che proliferano con l’aspetto di “coilociti” cioè di cellule che hanno il nucleo alterato, raggrinzito. Le verruche volgari sono caratterizzate da papule, noduli di colorito biancastro, perché costituite in sostanza da cheratina, a livello della mano. Le verruche plantari tradizionalmente si distinguono in due tipi: verruche a mosaico (che sono più di una) e la verruca mirmecia che è una grande verruca che si può avere a livello plantare. Inoltre non a caso le verruche a mosaico sono associate ad HPV-2 perché sono come le verruche della mano che però si presentano a livello della pianta del piede. Le verruche piane giovanili si vedono spesso a luce tangente e sono quelle che più spesso possono risolversi spontaneamente. I condilomi, detti volgarmente anche “creste di gallo”, si trovano in varie dislocazioni, in vario numero e sono di aspetto un po’ verrucoso in superficie (questo è un aspetto importante perché da un punto di vista dermatologico bisogna fare la distinzione con i condilomi piani che sono caratteristici della sifilide); è importante tener presente che non sempre sono da contagio sessuale. Un aspetto importante per quanto riguarda le verruche è quello del trauma locale, difatti non a caso vengono a livello della pianta del piede, dove si possono avere delle piccole ferite che possono poi portare alla formazione della verruca. In definitiva alla base ci sono diversi meccanismi particolari e uno di questi è quello del trauma, tant’è che l’HPV-7 è associato alla cosiddetta “verruca dei macellai”.
Anche in questo caso, come per l’Herpes, c’è il collegamento con i tumori: ad esempio l’HPV-16,18 è associato al carcinoma della cervice uterina per cui sono disponibili i vaccini; ci sono dei quadri patologici particolari come il tumore di Buschke-Loewenstein detto anche carcinoma verrucoso; poi c’è un quadro raro che è l’epidermodisplasia verruciforme, in cui accanto alle verruche si manifestano carcinomi in diverse parti del corpo in persone giovani. L’associazione con i carcinomi quindi è presente anche per gli HPV, per fortuna non nei casi di verruche volgari o plantari, ma soprattutto per quelle genitali e nei casi particolari come appunto l’epidermodisplasia verruciforme (in cui probabilmente c’è anche una componente genetica).
La terapia di verruche e condilomi non è farmacologica, consiste in sostanza nell’asportazione.
Poxvirus
È un virus sempre a DNA, il cosiddetto virus del “Mollusco contagioso” che si trova con una certa frequenza soprattutto nei bambini, ma anche negli adulti. È caratteristica la clinica costituita da papule ombelicate. Le cellule tipiche sono i corpi di Paterson che sono in sostanza delle sacchette di cheratinociti alterati.
Malattie a trasmissione sessuale
· Sifilide
· Ulcera molle
·Granuloma inguinale
·Condilomi acuminati
·Gonorrea
·Uretrite da Clamidia
· HIV
·Virus dell’epatite
Quella più tipica è la sifilide e a rigore, c’è anche la gonorrea; le altre forme sono più d’importazione che autoctone.
Sifilide
Non è più frequente come lo era un tempo. Probabilmente esiste da molto tempo e c’è infatti discussione in merito al fatto che esista da prima o dopo la scoperta dell’America perché il Treponema Pallidum, che è il microrganismo causa della sifilide, è un particolare batterio che si dice fosse tipico dell’America e che quindi fosse poi stato importato. E’ comunque un concetto che nasce molto forte nel periodo di fine 1400-1500. A rigore tramite studi antropologici sugli inca, e in generale sulle popolazioni dell’America, sono state viste sugli scheletri delle lesioni ossee che erano tipiche della sifilide. La grossa epidemia di sifilide però c’è stata, come spesso accade, con le guerre. La sifilide presenta una serie di fasi: primitiva, secondaria e terziaria. La forma primitiva che è quella su cui si può agire blccandola, è quella che generalmente è localizzata a livello degli organi genitali cioè dove si ha il contatto sessuale e il passaggio per via sessuale della malattia. Nella forma secondaria, la malattia, da localizzata nel punto d’ingresso diventa generalizzata, sistemica. La forma terziaria è una fase molto degenerativa della malattia con localizzazione nei distretti nobili (cardiovascolare e neurologico). Grossolanamente, vi sono: il sifiloma primario che è una lesione papulo-nodulare ulcerativa agli organi genitali che può guarire completamente; il sifiloderma secondario che si ha nella fase sistemica, e può essere quindi associato a sintomatologia generale, febbre, linfadenopatia e varie eruzioni cutanee; dopo un periodo di tempo più o meno lungo si può sviluppare la sifilide terziaria, che è quella temibile perché colpisce appunto i distretti nobili (anche se comunque adesso non si vede quasi più).
Per quanto riguarda il sifiloma primario, questo stadio è caratterizzato da un’ulcera (è più propriamente un’esulcerazione indurata): non si tratta pertanto di una lesione acuta, non è molto dolorosa, né molto rossa o infiammata, ed è classicamente un nodulo di colorito rosso rameico, duro(si fa dunque la distinzione con l’ulcera molle che è un’altra malattia sessualmente trasmissibile e che è di colore rosso vivo, infiammata). Si forma sulle mucose dei cosiddetti intercorsi sessuali, per cui è facile da vedere nell’uomo a livello del pene, nella vulva è un po’ più difficile da vedere e poi si può formare anche a livello dell’ano. Non è una malattia che si sviluppa subito, c’è un tempo di incubazione di 18-21 giorni dopo l’esposizione e può addirittura essere inapparente perché magari si danno antibiotici per altri motivi.
Nella fase secondaria, che si ha dopo qualche settimana o un mese, si ha un esantema maculare e a livello palmo-plantare c’è un esantema particolare con papule dermiche di colorito rosso spento, non dolorose, con un orletto periferico caratteristico (collaretto di Biett); inoltre c’è malessere generale e linfadenopatia. A livello delle mucose, soprattutto della mucosa genitale femminile, si possono poi sviluppare i condilomi piani. (Bisogna fare attenzione alla terminologia, perché esistono anche i cosiddetti “flat condylomata” che sono i condilomi da HPV che si mettono in evidenza con acido acetico come zone biancastre su cui poi si fa la biopsia. In realtà però l’acido acetico crea una reazione dovunque ci sia infiammazione sulle membrane interne, pertanto è anche messo in discussione il fatto che si tratti di veri e propri condilomi in questo caso.) In definitiva, anche quando non c’erano mezzi di ricerca approfonditi, la distinzione era per lo più clinica: i condilomi acuminati da HPV hanno infatti una superficie irregolare, verrucosa; i condilomi piani della sifilide secondaria hanno una superficie più liscia ma sono altamente co contagiosi.
Diagnosi
In campo infettivologico, al di là della clinica è fondamentale documentare la diagnosi. Un tempo la diagnosi di sifilide si faceva con la ricerca diretta paraboloide (ovvero con microscopio in campo oscuro) del treponema. Oggi si fa in sostanza la sierodiagnosi della sifilide, cioè si ricercano gli anticorpi. Gli anticorpi per la sifilide non si manifestano subito, per cui spesso bisogna aspettare perché si positivizzino i prelievi. Innanzitutto, un po’ come avviene anche per il condiloma acuminato, la manifestazione non si ha subito ma dopo 2-3 settimane dal sifiloma primario; poi per avere la positività tradizionalmente si diceva che ci volessero 40 giorni, ora tramite alcune indagini si può avere anche un po’ prima. Anche in questo caso, come per qualunque tipo di analisi, bisogna distinguere tra sensibilità e specificità e, a rigore, bisogna innanzitutto puntare alla sensibilità e poi eventualmente alla specificità (che ha il rischio di dare falsi negativi). Questo discorso è importante per la sifilide perché vi sono due gruppi di antigeni: l’antigene cardiolipidico (che è molto sensibile ma non specifico), e l’antigene treponemico vero e proprio. Pertanto in genere si chiedono sempre due analisi: la vecchia VDRL (Venereal Disease Resear Laboratories) o la reazione di Wasserman (RW) per la cardiolipina, anche se ora si utilizza l’RPR (Rapid Plasma Reagin); e le analisi che ricercano gli antigeni treponemici che sono molto specifici, ma non sempre sono sensibili. Tra queste ultime vi è il TPHA (Treponema Pallidum Hemagglutination Assay) che è un test di emoagglutinazione, l’FTA-ABS (Fluorescence Treponemal Antibody Absorption Test). In definitiva, i test sierologici sono quindi di due gruppi: il test per l’antigene cardiolipidico può essere troppo sensibile e quindi dare anche falsi positivi; invece il test per l’antigene treponemico è specifico ma può dare dei falsi negativi. In questi casi bisognerebbe fare IgM e IgG perché in un certo periodo moltissima gente era positiva alla sifilide anche perché i test venivano fatti a tappeto (non era necessario il consenso come per l’HIV) per mettersi al riparo da tanti rischi.
Terapia
Il trattamento d’elezione è tuttora la penicillina. In particolare spesso si usa la “penicillina-ritardo” ovvero la benzatin-penicillina, che contiene appunto la benzatina che fa sì che venga rilasciata più lentamente. Oggi difatti si è anche ridotta la quantità di penicillina da somministrare. Tuttavia, per la sifilide si pongono due problemi (sebbene ora siano diminuiti): l’allergia alla penicillina e la reazione di Jarisch-Herxheimer (questa reazione è caratterizzata da manifestazioni anche di tipo sistemico dovute alla rapida dismissione di prodotti del treponema). Nei casi di allergia alla penicillina (ci sono anche stati casi di pazienti morti per allergia alla penicillina, anche perché inizialmente la penicillina era poco purificata) si cerca di ovviare medicando il paziente, prima e dopo le prime punture, con il cortisone.
Gonorrea
La gonorrea sta diminuendo rispetto all’ uretrite da Chlamydia. Quando parliamo di gonorrea fondamentalmente parliamo di uretrite, anche se possono essere interessati anche gli organi interni, infatti una infezione subdola da gonococco può creare anche problemi di sterilità.
Nell’ uomo è più semplice osservarla in quanto è caratterizzata da una secrezione purulenta che deriva dall’ uretra e dà una sintomatologia tipo bruciore.
La Gonorrea può associarsi anche a Sifilide; quando c’ era la diagnosi di blenorragia(gonorrea)[ si poteva fare anche un esame diretto, cioè si raccoglieva il liquido purulento e si faceva l’ esame colturale], nella terapia bisognava fare attenzione a non mascherare o a decapitare la sifilide, perché il tempo di incubazione è diverso (3-4 7 giorni al massimo per quanto riguarda la gonorrea, invece nella sifilide sono necessari più giorni) e quindi si davano dei farmaci meno sensibili per la sifilide per non mascherarla.
Se una donna gravida è affetta da uretrite da clamidia il bambino può infettarsi alla nascita, infatti c’ era la profilassi per la blenorragia, ovvero si mettevano delle gocce di antibiotico negli occhi del bambino, poiché questo poteva avere una congiuntivite grave.
Patologia neoplastica
Tumori cutanei
Come tutti i tumori maligni, possono distinguersi secondo due classificazioni: di sede e istogenetica.
Sede: polmoni, cerebrali, digerente, cute ecc
Istogenetica: data dal’ istopatologo, che indica il tessuto presumibilmente di origine, perché il tumore viene visto come una forma di proliferazione atipica nel contesto di altre cellule.
MELANOMA
I tumore più frequenti sono i carcinomi cutanei, ma il melanoma è responsabile dei 2/3 delle morti per tumori maligni cutanei, poiché è un tumore nel quale incidenza e mortalità aumentano.
Melanoma: (alcuni lo chiamano melanoma maligno, ma difatti quello benigno non esiste) è un tumore di origine neuroectodermica, deriva dal melanocita. Può insorgere de novo oppure da un nevo.
Alcuni dicono che quello che chiamiamo nevo è già un melanoma, ma il riscontro lo abbiamo dal punto di vista istopatologico, cioè in una certa percentuale di melanomi può essere visibile la presenza di un preesistente nevo.
Il melanoma può anche essere vulvare, vaginale, dalla regione perianale, del labbro (molto raro), della cervice, del cavo orale, dell’ uvea, della retina, dell’ esofago, del tratto digerente, del polmone, a volte anche a livello cerebrale.
Incidenza e mortalità
ü L’ incidenza (numero di nuovi casi per 100mila morti all’ anno) nel giro di 50 anni è passata da 2x100mila a 15x100mila,
ü La mortalità (numero di morti che quel determinato tumore per 100mila abitanti all’ anno) si è triplicata.
Negli anni 50 quindi moriva la metà delle persone con melanoma. Nel 2010 il 15 % dei tumori arriva a morte, anche perché la grande maggioranza i melanomi sono asportati nella fase iniziale. L’ incidenza è molto aumentata, la mortalità in realtà sta gradualmente aumentando.
Dati degli stati USA:
· Incidenza: nella donna 15,8 per 100 mila abitanti per gli uomini 25 per 100mila.
· La mortalità: maschi 4,8 per 100 mila, nelle donne circa 1per 100mila.
Il 5% di tutti i tumori sono melanomi.
Incidenze nelle varie parti del mondo:
ü in Australia e nuova Zelanda è il quarto tumore maligno.
ü In America il quinto o sesto.
ü In Italia non si sa.
I caucasici e i caledonici sono più colpiti rispetto agli africani.
Sempre per quanto riguarda l’ incidenza, viene dopo prostata, polmoni, colon retto e vescica nell’ uomo. Nella donna viene dopo la mammella, broncopolmonare, colon retto, corpo uterino ed ha valori di incidenza simili al Linfoma di Hodking.
Il picco di incidenza intorno ai 50 anni, è più frequente nel sesso femminile, ma forse più grave in quello maschile e raramente è osservato prima della pubertà. Negli uomini è maggiormente colpito il dorso, nelle donne arti inferiori e anche il tronco.
CLINICA
Clinicamente insorge come una macchia, che poi può diventare papula o nodulo.
Più esattamente possiamo riscontrare:
· Macchia: parliamo di melanoma piano.
· Macchia, che poi diventava papula o nodulo: melanoma piano noduliforme.
· Nodulo d’ emblèe: melanoma noduliforme.
Le 4 forme più caratteristiche e importanti sono:
· Lentigo maligna
· Diffusione superficiale
· Acrale Lentigginoso
· Nodulare
I primi 3 partono come una macchia e poi diventano papula o nodulo .
Quello nodulare è subito nodulo.
Per quanto riguarda la lentigo maligna: è frequente nelle persone anziane, a livello del volto, ed è molto lenta nella sua evoluzione, quindi colpisce soggetti anziani, spesso donne, è localizzata al volto ed è dovuta all’ esposizione cronica al sole (spesso si tratta di agricoltori).
Quello a diffusione superficiale, detto melanoma del divertimento, interessa soggetti che si espongono al sole in maniera discontinua, magari scottandosi al mare.
Il melanoma acrale lentigginoso è dovuto ad un’ esposizione non cronica, irregolare e si localizza a livello di mani e piedi, ma soprattutto regione palmo-plantare e delle unghie, anche se esiste la distinzione tra acrale e ungueale, e la cheratinizzazione è molto particolare.
Quando c’ è la crescita orizzontale, il melanoma si allarga lungo il derma superficiale, quando è in fase di crescita verticale interessa poi i piani profondi, e quindi diventa a quel punto nodulare; a volta può crescere verticalmente subito e quindi è un melanoma verticale.
Quando non c’ è la fase di crescita orizzontale radiale parliamo del melanoma nodulare.
Lentigo maligna
Lento accrescimento: a volte di 10-15 anni. È una macula (almeno nella fase iniziale), caratteristicamente coinvolge soggetti anziani intorno ai 70 anni, soprattutto nella regione malare. La cute è foto-danneggiata in maniera cronica.
Possiamo apprezzare, ad esempio, una chiazza policroma a contorni irregolari, le variazioni di colore vanno soprattutto dal marrone al nero, può avere aree di regressione spontanea, di depigmentazione.
Aspetto istologico: all’ inizio abbiamo un “mitragliamento” dei melanociti, una degenerazione basofila del tessuto, i melanociti aumentano di numero e sono abbastanza irregolari come dimensioni; gradualmente diventano sempre più irregolari, scendono lungo gli annessi, descrivono delle teche irregolari, fino a diventare ben evidenti e poco regolari. C’ è anche il fenomeno di melanofagia, cioè la melanina che cade e viene fagocitata dagli istiociti.
Presenta delle diversità anche dal punto di vista genomico, di espressione di geni, rispetto agli altri tipi di melanoma.
Acrale lentigginoso
Il melanoma acrale lentigginoso comincia come una macula che spesso diventa nodulo. Essendo a volto poche visibile, può andare avanti parecchio e si fa diagnosi tardi.
L’ aspetto del melanoma è confondente a volte, perché ha l’ aspetto che ricorda una verruca, infatti lo chiamano anche verruca maligna. Bisogna fare attenzione alle sfumature che ci sono intorno alla lesione, che sono un po’ nerastre.
Si localizza tipicamente a livello palmo-plantare, ma può interessare anche le unghie, l’ aspetto caratteristico è la parte nerastra che inizia a formarsi prossimalmente ed un’ altra la caratteristica peculiare il segno di Hutchinson (la pigmentatazione deborda sull’ eponichio).
Melanoma a diffusione superficiale
È quello più frequente. Si tratta di una macula policroma (marrone chiara, scura, nera, variazioni sul blu), margini frastagliati. Nella donna è più frequente negli arti inferiori, e sul dorso nell’ uomo.
Le lesioni possono anche non essere di grandi dimensioni, e cominciamo come macule, poi gradualmente si possono ispessire a placca. Le cellule si dispongono a teche, molto irregolari.
Un’ altra caratteristica è quella dell’ aspetto pagetoide, cioè le cellule neoplastiche stanno dento l’ epidermide come fa il morbo di paget e sotto c’ è anche molta melanofagia.
Un fatto che aiuta dal punto di vista clinico è la regressione, ciò indica che c’ è un movimento da parte dei melanociti. Da un punto di vista prognostico non è ben stabilito se è negativo o positivo, ma comunque la diagnosi è più facile (si vedono proprio delle aree biancastre). Dal punto di vista istologico la regressione è caratterizzata dalla presenza di vasi ectasici, melanofagi, sclerosi ed infiltrato linfocitario( sono infatti i linfociti a creare la regressione). Anche in questo caso ci può essere la formazione di noduli, ed il tumore continua in periferia.
Melanoma nodulare
Non è molto frequente, però è estremamente pericoloso. I noduli posso essere pigmentati o acromici. Possiamo osservare noduli di cellule atipiche ed un infiltrato massivo che spinge il derma. Le cellule possono essere binucleate, con nucleoli ben evidenti e c’ è la melanina.
DIAGNOSI
Come si fa diagnosi di melanoma? La diagnosi vera e propria è sempre istologica.
Ricordiamo la regola dell’ a-b-c-d (e a volte anche la lettera “e”)
A= asimmetria
B=bordi (irregolari, indentati)
C= colore
D= dimensioni (> 6mm)
E=elevazione
In realtà il dato più importante è C, perché se abbiamo una lesione policroma, questa è a rischio di poter mascherare un melanoma (dal marrone al nero ci sono tutte le tonalità, ma anche aree grigie, rosse, bluastre).
Queste regole valgono soprattutto per le lesioni piane, perché quelle elevate non seguono tanto queste caratteristiche, ma si vanno a valutare l’ elevazione, la durezza del nodulo e la rapida crescita.
Ci può aiutare la dermoscopia nella diagnosi.
Un dato importante è il fatto che siano presenti all’ interno dell’ epidermide. (?)
I parametri che utilizza l’istologo sono:
· lo spessore di Breslow (quanto è andato in profondità il tumore? Lo spessore viene calcolato dallo strato granuloso fino alla parte più profonda della lesione).
· Una volta si utilizzavano I livelli di Clarck invece prevedono la presenza di 5 livelli:
1. melanoma confinato all’ epidermide
2. melanoma che coinvolge il derma papillare superficiale
3. melanoma che infiltra tutto il derma papillare e l’ interfaccia tra d.papillare e reticolare
4. melanoma esteso al derma reticolare
5. melanoma che coinvolge l’ ipoderma
Breslow inizialmente aveva identificato il valore di 0.75 mm come limite importate, poi le varie associazioni internazionali lo hanno spostato ad 1 millimetro.
Quindi c’ è il melanoma:
· <1mm detto melanoma sottile
· Compreso tra 1 e 2 mm
· Compreso tra 2 e 4 mm
· >4 mm
Naturalmente tutto questo è come un crescendo rossiniano, cioè ovviamente maggiore è lo spessore più grave è la malattia.
Dobbiamo prende in considerazione altri due parametri: l’ ulcerazione (perdita di sostanza) e l’ indice mitotico (se c’ è almeno una mitosi su 10 campi, si passa ad una malattia più pericolosa)
L’ infiltrato infiammatorio ha la sua importanza, soprattutto quello linfocitario. Addirittura è stata fatta una distinzione tra i melanomi caratterizzati da molti linfociti intorno al tumore e quelli con pochi linfociti intorno al tumore.
Evoluzione naturale
Il melanoma, come ogni tumore, ha una sua storia naturale. La malattia può diffondere sotto 2 vie, linfatica e vascolare. La formazione delle varie metastasi è molto condizionata anche dal tropismo delle varie cellule. Può prendere la via linfatica (che chiama in causa le metastasi in transit e il linfonodo). Per quanto riguarda la via ematica ci sono degli organi che possono essere più colpiti.
La stadiazione (quanto la malattia è diffusa) influisce pure la terapia, infatti se il melanoma diffonde agli organi interni dobbiamo pensare ad una terapia più aggressiva, come la chiemioterapia, se invece non è molto diffuso, possiamo pensare ad un trattamento chirurgico.
La stadiazione come si fa?
C’ è prima una analisi dei fattori prognostici, e su quella si stabilisce la stadiazione.
Gli elementi più importanti sono lo spessore, l’ ulcerazione, l’ età, il sito (se centrale o periferico, in genere quello centrale è più grave), il sesso ( ma non è così rilevante) .
La sopravvivenza a 5 anni nello stadio 1 arriva al 90% ma scende di circa 5 punti al secondo stadio.
Altro parametro molto importante è la presenza di metastasi linfonodali.
Linfonodo sentinella
Dal 1992 Morton ha introdotto il concetto del linfonodo sentinella, in modo tale da evitare le linfoadenectomia d’ emblèe. Inizialmente si utilizzava il blu di metilene, che si iniettava a livello del melanoma e si colorava il linfonodo. Non si effettuava una linfoadenectomia generalizzata, ma solo quella del linfonodo o dei linfonodi interessati, dei linfonodi sentinella.
Oggi si utilizzano delle sonde. Si utilizza un tracciante radioattivo, si aspetta qualche ora e poi analizza con una camera di medicina nucleare. Oppure si può utilizzare uno strumento che valuta la radioattività in vivo durante l’ operazione. Si riconosce il linfonodo sentinella, si rimuove e lo si manda all’ istologo. L’ istologo lo deve sezionare e valutare la presenza di metastasi.
La stadiazione attuale regge da almeno 5 anni ed è quella del 2009
La classificazione TNM è quella dei tumori solidi,
T= tumore
N= linfonodi
M= metastasi
Bisogna menzionare l’ LDH. Questa ha 5 isoenzimi, considerati caratteristici dei tumori, se l’ LDH è elevato può esserci una ripresa di malattia a livello sistemico.
Nelle metastasi sistemiche possono essere interessati il tessuto osseo , cerebrale.
Quando il tumore è in situ generalmente guarisce.
Nel quarto stadio ci sono le metastasi viscerali. La sopravvivenza con metastasi cutanee e sottocutanee è migliore rispetto a chi ha metastasi cerebrali.
· Nel T1a la sopravvivenza a 20 anni è del 90%
· Nel t1b già scende un po’
· Nel t4b a 5 anni è al 50%. Nello stadio t2c a 5 anni è circa il 40 50 %
· Il t2a a 5 anni è ancora al 60-70%
· Nelle metastasi viscerali i dati sono più drammatici, la sopravvivenza non arriva mai a 30 anni ma massimo a 10. Nelle metastasi polmonare entro l’ anno ne sopravvivono il 20%, infatti la sopravvivenza è di alcuni mesi. Se è interessata solo la cute la sopravvivenza arriva al 50%
C’ è uno studio sugli oncogeni, sul b-raf e altri oncogeni, sui quali ci piò essere una ricaduta dal punto di vista terapeutica.
La mutazione b-raf la ritroviamo soprattutto in pazienti giovani con esposizione intermittente al sole e in genere colpisce il tronco e gli arti come il melanoma a diffusione superficiale.
La mutazione c-kit è tipico del melanoma acrale (10%20%)
Mutazione GNAQ la ritroviamo soprattutto nel melanoma uveale
TERAPIA
Essenzialmente chirurgica, soprattutto nella fase iniziale, dove in genere si chiede di fare l’ allargamento.
Fase del linfonodo sentinella: se il melanoma è di dimensione superiori al mm; se il linfonodo sentinella è positivo si esegue la linfoadenectomia.
Solo dopo la linfadenectomia si può parlare di chemioterapia; abbiamo numerosi farmaci a disposizione. Un tempo avevamo a disposizione solo la chemioterapia, poi successivamente si è passati all’ immunoterapia con l’ introduzione di interferone, oggi si utilizzano farmaci che stimolano i sistema immunitario come l’ ipilimumab e farmaci che agiscono con target particolari come gli oncogeni.
CARCINOMI CUTANEI
Si tratta di tumore istogenetici delle cellule basali, (parliamo infatti di c. basocellulare) e delle cellule dell’ epitelio malpighiano (quindi delle cellule squamose, infatti parliamo di carcinoma squamocellulare o spinalioma) A rigore il carcinoma basocellulare dovrebbe essere più indifferenziato, in realtà non è proprio così.
Secondo alcuni il basocelluare deriva dell’ epitelio degli annessi pilosebacei, dal follicolo pilifero, infatti non appare mai a livello palmo-plantare.
La terminologia è importante:
· il tumore basocellulare è detto anche basal cell carcinoma ( temine anglosassone che prevale), epitelioma basocellulare (francese) o basalioma. Il carcinoma basocellulare può avere una forma più aggressiva o meno aggressiva.
· Stessa cosa per quello spinocellulare detto: spinaliona (tedeschi) spinalioma baso cellulare per i francesi e squamo cell-carcinoma (anglosassoni)
Basal cell carcinoma
I tumori (della cute) più comuni nel mondo. In Europa c’ è incidenza di 100 per 10 mila, in Australia ancora più alta. Colpisce soprattutto i caucasici o i caledonici.
I 2/3 dei casi di tutto il mondo interessano la razza bianca. Gli uomini hanno un’ incidenza doppia rispetto alla donna.
Il basal cell carcinoma ha un comportamento simile al melanoma: in molti casi è legato ad una esposizione irregolare al sole, in alcuni casi c’ è un’ esposizione continuativa al sole.
È raro prima dei 40 anni, ad eccezione di sindromi geneticamente determinate come lo xeroderma pigmentoso o la sindrome di Gorlin Goltz ; con l’ età l’ incidenza aumenta.
L’ aspetto clinico è molto importante ed esistono varie forme:
· la forma caratteristica è quella del nodulo, più o meno ulcerato (quindi c. basocellulare nodulare o nodulo ulcerativo) poi questo nodulo può essere nodulare cistico. Può esserci una pigmentazione caratteristica e anche delle teleangectasie.
· Il cistico nodulare pigmentato va in diagnosi differenziale con il melanoma.
·Una forma particolare è il piano cicatriziale .
· Una forma viene detta pagetoide o superficiale; ricordiamo che il Paget sembra un’ eczema. Questa ha anche un piccolo bordo, si estende soprattutto in superficie e si localizza soprattutto a livello del tronco.
·Una forma grave è quella detta ulcuns rodens, dove il nodulo non si apprezza ma si vede un’ ulcerazione che va un profondità.
·Un ‘ altra forma grave è quella sclerodermiforme perché è una malattia che va in profondità, ma non ha l’ orletto periferico.
Quello nodulare è quello più comune. Si possono riscontrare delle papule di colore biancastro o del colore della cute con teleangectasia . Oppure possono avere un bordo perlaceo (aspetto visto anche con quello piano cicatriziale). Spesso lo riscontriamo livello del volto ma può interessare qualsiasi distretto.
La forma nodulare cistica pigmentata va in diagnosi differenziale con il melanoma
Il superficiale può apparire anche multicentrico e coinvolge il tronco e si allarga soprattutto in superficie.
Nello sclerodermiforme c’ è una sclerosi e il tumore tende ad andare in profondità.
Nella forma solita c’è una tendenza meno evidente ad andare verso gli annessi, ma è quella più frequente.
Nella forma nodulare: isolotti di cellule piene di nuclei che coinvolgono il derma a tutto spessore. Le cellule in periferia si dispongono a palizzata e possono somigliare anche all’ epidermide. Il margine di avanzamento è un margine pushing, ovvero che schiaccia ma non infiltra.
Nella forma superficiale possiamo apprezzare un’isola con cellule a palizzata, ma è come se fosse appesa all’ epidermide.
Nella sclerodermiforme notiamo che le cellule a palizzata ci sono, ma sono immerse in un stroma fibroso, quindi ad aspetto infiltrante.
Il carcinoma basocellulare è strettamente correlato all’ annesso pilifero. L’ evoluzione dà raramente metastasi.
Se il melanoma viene in un soggetto di carnagione scura, il melanoma sarà pessimo e quando dà le metastasi è molto aggressivo. (parla di melanoma, ma FORSE voleva riferirsi al basocelluare).
Carcinoma squamo cellulare:
distinzione tra quello in situ e quello invasivo
in situ: ricordiamo il morbo di bowen e l’ eritroplasia di queyrat, ma anche le cheratosi attiniche che sono considerate delle lesioni di carcinoma in situ, anche se qualcuno le considera delle precancerosi.
Rappresenta il 10% di tutti i cancri cutanei, secondo solo al carcinoma cellulare.
Colpisce soprattutto soggetti anziani, con cute chiara ed è evidente nei soggetti che hanno esposizioni croniche al sole (agricoltori e marinai).
Manifestazioni cliniche
Possono esserci forme caratterizzate da un nodulo con o senza ulcerazione, ma c’ è anche una forma a corno cutaneo ipercheratosico.
Il labbro è spesso interessato, ma nel labbro la manifestazione è correlato al fumo e non all’ esposizione al sole.
L’ aspetto istologico: piccoli ammassi di piccole cellule proliferanti cheratinocitarie, tendono a cornificare(formare la cheratina), si apprezzano infatti le perle cornee.
Prognosi e terapia
Per il carcinoma basocellulare la terapie elettiva è quella chirurgica, nello squamo cellulare qualcuno ha proposto anche quella del linfonodo sentinella, ma nella maggior parte dei casi la rimozione chirurgica è risolutiva. Ci possono essere delle recidive, oppure lesioni che appaiono in altre aree, quindi multiple. Dà più frequentemente metastasi, localizzate ai linfonodi locoregionali e ai polmoni. Sulla cute alterata( ustioni, radiodermiti, o tubercolosi cutanee) è più facile l’ insorgenza dello squamocellulare rispetto a quello basocellulare. È legato anche all’ esposizione con il catrame e all’ infezione da HPV.
La malattia di Bowen
Si tratta di un carcinoma squamocellulare in situ. L’ aspetto è quella di una ulcerazione superficiale in cui le cellule atipiche hanno un aspetto pagetoide nel contesto dell’ epidermide. Lo ritroviamo in zone non foto-esposte, non c’ è la degenerazione basofila delle radiazioni ultraviolette ed è correlato all’ esposizione all’ arsenico.
Cheratosi attinica
Carcinoma in situ, correlato all’ esposizione al sole. Ricordiamo una forma pigmentata ed una forma lichenoide. Secondo alcuni è una pre-cancerosi e poi può evolvere in squamocellulare invasivo. Istologicamente c’ è un aspetto bluastro del derma, degenerazione basofila del derma, alterazione delle cellule cheratinocitarie. L’ incidenza è altissima: 0,3 % di prevalenza in tutta la popolazione.
Le precancerosi: cambiamenti patologici nel tessuto che non sono cancro ma vi somigliano istologicamente.
La cheratosi attinica è anche un marker, cioè non ci dice solo che può trasformarsi, ma che si possono formare carcinomi in altre parti.
Lo xeroderma pigmentoso è una patologia che predispone fortemente alla cheratosi attinica.
LINFOMI CUTANEI
I linfomi oltre ad avere una localizzazione a livello linfoghiandolare e a livello del midollo osseo, hanno una localizzazione ubiquitaria in particolare a livello del canale digerente e in quello cutaneo. Al secondo posto dopo quelli del canale digerente (sono linfomi extranodali, non Hodgkin), sono infiltrati neoplastici cutanei di cellule linfoproliferative che possono essere T-cellulari, B-cellulari o NK. Possono essere primitivi o secondari, in linea di massima sono primitivi e solo raramente secondari. Per essere definiti cutanei non ci devono essere manifestazione agli organi interni per almeno sei mesi successivi alla diagnosi (altrimenti potrebbe essere definito secondario).
La classificazione dei linfomi è andata modificandosi per molto tempo in relazione alle varie scoperte cellulari che ci sono state nel corso degli anni, per esempio la prima classificazione in linfomi Hodgkin e non Hodgkin risale al 1832, la prima classificazione morfologica è quella di Rappaport del 1996, nel 1974-76 c’è un rimaneggiamento della classificazione soprattutto perché si è cominciato a parlare dei linfomi B e T.
L’ultima classificazione del WHO suddivide i linfomi in:
· linfomi B
· linfomi T ed NK
· linfomi di hodgkin
· malattie linfoproliferative associate ad immunodeficienza.
Tra i linfomi a cellule B i più importanti sono: il linfoma marginale, follicolare, diffuso a grandi cellule B. Tra i linfomi a cellule T ricordiamo invece la micosi fungoide, la sindrome di Sezàry e la papulosi linfomatoide.
CLASSIFICAZIONE DEI LINFOMI CUTANEI SECONDO WHO E EORTC (european organization for research and treatment of cancer) 2005:
· linfomi cutanei a cellule B primitive a loro volta suddivisi in centro follicolare, marginale, diffuso.
· linfomi cutanei a cellule T eNK e tra loro : micosi fungoide, sindrome sezàry con le sue varianti, patologie linfoproliferative associate a cellule CD30+ (primary cutaneus anaplastic large cell linphoma e papulosi linfomatoide) e linfomi a cellule NK.
Le forme elencate sono quelle che più frequentemente si manifestano ma esistono anche altre forme meno frequenti. Il più frequente è la micosi fungoide con un numero di casi pari ad 800, una frequenza del 44% e sopravvivenza dell88% a 5 anni. La sindrome di Sezàry è caratterizzata da 52 casi, una frequenza del 3% ed una sopravvivenza del 24% ovvero i ¾ dei pazienti muoiono, per quanto riguarda la papulosi linfomatoide invece si hanno 236 casi, frequenza del 12% e sopravvivenza a 5anni del 100%, un’altra forma molto simile alla papulosi linfomatoide ovvero il primary cutaneus anaplastic large cell limphoma ha una sopravvivenza del 95%.
Per quanto riguarda invece i linfomi B la sopravvivenza è del 95-97%, quello diffuso Leg type come lo chiamano gli olandesi ha una sopravvivenza del 5% (tipico degli anziani e si manifesta a livello delle gambe da questo infatti deriva la denominazione).
Da questi dati si comprende che la micosi fungoide ha una sopravvivenza complessivamente buona, la sindrome di Sezàry è una malattia molto grave e aggressiva, la papulosi linfomatoide e la primary cutaneus anaplastic large limphoma CD30+ e il linfoma B avendo una sopravvivenza intorno al 95% sono forme che si controllano facilmente.
MICOSI FUNGOIDE
Fu scoperta alla fine del 700 dal barone francese Jean Louis Marc Alibert ( studioso dermatologo che fece il decalogo delle malattie dermatologiche)che le diede questo nome improprio confondendola con una patologia micotica per il suo decorso lungo.
È una patologia che colpisce l’età avanzata intorno agli 80 anni, è rara nei bambini, è più frequente negli uomini e colpisce generalmente la parte bassa del tronco e a livello della coscia ma può anche diffondere.
Clinicamente si distinguono tre fasi: PACH STAGE o fase delle chiazze, PLAQUE STAGE o fase delle placche, TUMOR STAGE o fase tumorale.
Le chiazze sono mal definite con fine desquamazione e questa è una caratteristica importante perché va in diagnosi differenziale con la psoriasi infatti è anche denominata parapsoriasi, con il tempo la chiazza si rileva e acquista una forma anulare trasformandosi in placca ma essa può nascere anche d’emblèe, la fase tumorale infine è caratterizzata da noduli che possono ulcerare
nodulo
Istologicamente è caratterizzata da linfociti T con nucleo ipercromico, contorno irregolare ed epidermotropismo, microascessi di Pautriers all’interno dell’epidermide. Questo è un aspetto molto importante perché è l’istologia che fa la diagnosi. Quando si arriva alla fase tumorale i linfociti sono diffusi e non c’è epidermotropismo.
microascessi Pautriers
Prognosi : favorevole, rimane stazionaria per molto tempo, i casi in cui evolve però sono molto aggressivi e hanno prognosi sfavorevole.
SINDROME DI SEZARY
Alternativamente denominata sindrome di Baccaredda (dermatologo italiano che descrisse la malattia in contemporanea a Sezary) è una patologia caratterizzata clinicamente da eritrodermia, prurito, linfadenopatia, alopecia,ipercheratosi palmo plantare. Istologicamente è caratterizzata da cellule celebriformi circolanti (infatti può essere definita una leucemia) ovvero linfociti T atipici > 1000/mm2 CD3+, CD4+; CD8-, CD30-
Essendoci tutte queste cellule circolanti la patologia ha una prognosi è sfavorevole rispetto alla micosi fungoide perché ci può essere un interessamento viscerale.LINFOMA A GRANDI CELLULE T CD30+
La patologia si manifesta con noduli cutanei singoli che in alcuni casi possono regredire spontaneamente ma in altri casi possono ulcerare.
Istologicamente è caratterizzato da linfociti T pleomorfi e irregolari CD4+, CD30+, non sono epidermotrope. È IMPORTANTE RICORDARE CHE IL CD30+ NEI LINFOMI DI HODGKIN è UN FATTORE PROGNISTICO NEGATIVO MENTRE NEI LINFOMI CUTANEI è POSITIVO.
I noduli possono essere eliminati con la chirurgia.
PAPULOSI LINFOMATOIDE
Clinicamente è caratterizzata da papule determinate dalla proliferazione di linfociti. Si riconoscono tre forme :· TIPO A: è la più comune, è caratterizzata da cellule irregolari CD30+ e aspetto a vasculite
· TIPO B: simile a micosi fungoide, può essere CD30-
· TIPO C: è caratterizzato da una popolazione monotona e uniforme di cellule CD30+ CD3+ CD4+
LINFOMI A CELLULE B
Linfoma della zona marginale : è caratterizzato da lesioni papulose che interessano il tronco e gli arti. Istologicamente si riconoscono cellule B monoclonali linfoplasmacitoidi к- ᵡ+
Linfoma centro follicolare: c’è un interessamento del tronco o del cuoio capelluto. Le cellule sono CD20+.
Forma diffusa a grandi cellule B: gli olandesi la definiscono leg type perché colpisce le persone anziane prevalentemente agli arti inferiori. Istochimicamnte è caratterizzato da MUM1/IRF4, BCL2, CD20+. È una forma più aggressiva rispetto alle altre due forme precedenti.
Istologicamente possono essere evidenziati i corpi di Duchter che sono accumuli intracellulari di immunoglobuline, questo perché le cellule B si devono trasformare in plasmacellule prima di emettere delle immunoglobuline.
CLASSIFICAZIONE DELLA MICOSI FUNGOIDE E SINDROME DI SEZARY
CLASSIFICAZIONE DELLA MICOSI FUNGOIDE E SINDROME DI SEZARY
I punti più importanti sono il passaggio da IIA a IIB , perché fino ad allora non c’è interessamento viscerale, si palpano linfonodi ma non sono interessati dalla patologia, e poi sono chiazze o papule, se appare il nodulo saltiamo subito in IIB (T3) da li la strategia terapeutica deve cambiare . L’altro punti saliente è lo stadio III , corrispondente a T4 dove abbiamo eritrodermia ,eritema generalizzato . E infine IVa e IVb ,il quarto stadio è sempre uno stadio molto avanzato della malattia dove abbiamo interessamento linfonodale o viscerale, nel IV A non abbiamo interessamento viscerale, ad esempio epatoslpenico , nel IV B abbiamo interessamento epatosplenico . Abbiamo poi un altro paramento oltre al classico TNM: T(interessamento cutaneo) N(interessamento linfonodale) M(metastasi viscerali specie fegato e milza, anche se qui non parliamo di metastasi visto che parliamo di linfomi quindi di malattie sistemiche ) in questo caso abbiamo poi un altro parametro ,B (Blood) nel senso di interessamento o meno del midollo osseo, proprio per questo nei primi stadi l’aspirato midollare nemmeno si richiede, fermo restando un analisi del sangue periferico si fa sempre per escludere la presenza di cellule di Sèzary in circolo, l’analisi midollare essendo un indagine più invasiva la si fa quando cominciano i noduli ,quindi nel passaggio da IIA a IIB ad esempio o III. Esiste un B0-B1-B2. Il B2 è quando le cellule di Sezary in valore assoluto sono più di 1000, il B1 è quando sono più del 5% dei linfociti del sangue periferico e il B0 è quando sono meno del 5%.
Trattamento micosi fungoide
Nella fase iniziale, è molto blando e non aggressivo. Tende a migliorare nel periodo estivo e quindi nel caso il trattamento deve essere effettuato nel periodo invernale utilizzando emollienti, cortisone locali o sistemico. Man mano che la malattia diventa più aggressiva si utilizzano varie terapie come quelle con i raggi UVA o PUVA, queste sono definite terapie fotodinamiche. Se la malattia progredisce ulteriormente si può utilizzare INF2a o INF2b, Bexarotene cioè un derivato dei retinoidi (Targretin) e la total skin electrom beam irradiation ovvero irradiazione generalizzata del tessuto. Le forme più avanzate vengono trattate invece con chemioterapia, Halentuzumab, trapianto di midollo.
Trattamento Sezary
Molto interessante è la fotoferesi extracorporea , ovvero si fa circolare il sangue all’interno di un sistema che poi viene irradiato con raggi UV . sarebbe come fare la puva al sangue ma non all’organismo, le cellule sono poi rimesse nel sangue. Si ha una risposta del 30-80%. È una metodica che è stata anche utilizzata per prevenire la graft versus host nel rigetto dei trapianti midollari.
Trattamento linfomi cellule B
Specie quella per linfomi centro follicolari o marginali si avvale del timing ovvero controllo del tempo, corticosteroidi superficiali e radioterapia superficiale (quest’ultimo se le lesioni del linfoma sono localizzate in un determinato sito corporeo). Si può utilizzare anche la chemio e l’interferone.
SARCOMA KAPOSI
La prima descrizione risale alla fine del XIX secolo da un dermatologo ungherese che lavorava in un paese nelle vicinanze di Vienna il cui nome era appunto Kaposi. È un tumore a cellule fusate, in particolare delle cellule endoteliali che rivestono i vasi linfatici.
Esistono quattro diversi sottotipi di sarcoma di Kaposi :
· Sporadico o classico o mediterraneo tipico degli italiani ed ebrei e del Peloponneso, colpisce la popolazione adulta-anziana
· Endemico o africano ,colpisce prevalentemente i giovani in particolare agli arti inferiori. È una forma grave perché associata ad ulcerazioni e distruzione ossea
· Epidemico o associato ad HIV o AIDS, insorto per la prima volta in California in una comunità di omosessuali
· Iatrogeno connesso a trapianto d’organi (specie del rene)
Tutte queste forme sono connesse al fatto che è il tumore che è più legato all’immunodepressione che esista ( infatti la cellula della linfa è il linfocita ed è quindi un tumore strettamente connesso all’attività del sistema immunitario) e inoltre è associato all’infezione di HHV8.
Clinicamente si manifesta con chiazze o placche e in alcuni casi noduli di colore roseo-violaceo localizzati caratteristicamente agli arti inferiori, questo sia nella forma classica che africana, nella forma iatrogenica invece le lesioni hanno un colorito più brunastro e sono più diffuse, nelle forme associate all’HIV ci può essere una compromissione grave del cavo orale e del canale digerente.
È presente linfostasi e quindi linfedema.(ßnoduli rosso violacei)
Istologicamente sono presenti lacune vascolari ovvero neoangiogenesi specie nella fase a chiazze, è presente anche un segno caratteristico definito come segno del promontorio definito dalla presenza di un accumulo di cellule neoplastiche aggettanti nel lume. Nella forma a placca oltre alla proliferazione di cellule endoteliali fenestrate abbiamo la presenza di microemorragie all’interno del derma tant’è che con la colorazione con ematossilina eosina possono evidenziarsi proprio accumuli di globuli rossi. La fase nodulare invece è caratterizzata dalla presenza di spingles cells ovvero cellule fusate proliferanti.
La diagnosi è istologica a seguito di biopsia, esistono però delle forme solo nodulari, per cui i noduli vengono escissi e si monitora il paziente. Questo perché il sarcoma di Kaposi è come la leucemia linfatica cronica che non tende a guarire ma si controlla nel tempo stando attenti che non evolva verso una forma aggressiva; deve perciò essere fatta un’insieme di indagini per valutare la progressione della malattia quali: broncoscopia, egds, colonscopia, valutazione deficit CD4 e test per positività o negatività ad HIV.
La terapia come per la micosi fungoide può essere skin directed (specie nelle forme croniche e non aggressive) ovvero localizzata utilizzando la radioterapia, infiltrazione con aminblastina, crioterapia, retinoidi topici (non più utilizzati); nelle forme più aggressive si fa uso di INF infatti in questo caso si parla di sistemic teraphy e la chemioterapia con aminblastina, bleomicina e l’etoposide. Di questo il più utilizzato è l’aminblastina perchè la bleomicina dopo un trattamento prolungato può dare fibrosi polmonare.
SCLERODERMIA
È una forma di indurimento della cute. Le cause sono ancora non ben definite (anche se in spagna ci sono stati casi per utilizzo di olio tossico ).Esistono due forme:
· Localizzata o morfea con interessamento della cute e risparmio degli organi interni
·Sistemica con interessamento sia della cute che degli organi interni. Esiste inoltre la forma diffused che rispetta la definizione di sitemica e una forma limited ovvero la sindrome di CREST che è una forma sistemica ma poco diffusa, colpisce infatti l’osso C=calcinosi, le estremità R=Raynaud, l’esofago E=esofagite da reflusso, S=sclerodattilia, T=telangectasia.
Clinicamente : la morfea si manifesta con placche di varie dimensioni dure , biancastre per riduzione di una pigmentazione che si sviluppano in lunghi periodi e che tendono ad una atrofia. Il segno di una pelle dura e sclerotica è dato dall’assenza di pinzettatura alla palpazione ovvero la cute non è sollevabile in pliche. Le lesioni sono ben demarcate e riguardano solo la cute risparmiando gli organi interni. Un aspetto caratteristico sono le LILAK RING ovvero alcune chiazze possono formare una spetto violaceo(parte infiammatoria) alla perferia. Successivamente può rimanere solo una pigmentazione brunastra o biancastra.
Esistono inoltre forme particolari come quelle atrofiche, ad esempio l’atrofia emifacciale di Parry Romberg che viene considerata una forma lineare di morfea. Si ha una differenza tra una parte e l’altra del volto e si ha anche compromissione del tessuto osseo e dei muscoli infatti si chiama atrofia muscolare progressiva. Esiste anche la forma a coup de sabre ovvero colpo di sciabola
La sclerosi sistemica, come anche altre patologie del connettivo (connettivopatie)è una malattia che colpisce più frequentemente le donne tra 20 e 50 anni (quindi in età fertile)che gli uomini sia perché gli ormoni sessuali femminili possono favorire l’autoimmunità sia per il microchimerismo ovvero nel momento del concepimento, gestazione, parto, aborti, una parte delle cellule fetali possono passare alla madre e rimanere per anni e quindi possono determinare una specie di graft versus host disease perché sono linfociti del donatore che possono reagire con i costituenti della cute.
Segni e sintomi sono: sclerodermia cutanea, fenomeno Raynaud spesso all’esordio della malattia ovvero un’alterata sensibilità al caldo e al freddo delle estremità , specie delle mani,gonfiore delle dita, delle braccia dei piedi, delle gambe, del volto dovuto ad edema conseguentemente la pelle indurisce, ispessisce ed insecchisce con zone più chiare e più scure, c’è assottigliamento delle labbra, della piramide nasale, accorciamento della lingua ed infine si creano delle ulcere delle dita, del volto e in alcuni casi della lingua. Si possono anche associare la sindrome del tunnel carpale, occhi secchi, tosse e problemi di digestione.
Complicanze sono: danno articolare,tiroideo, polmonare(è quello più importante con formazione di ipertensione polmonare per aumento delle resistenze), cardiaco e renale.
La diagnosi viene effettuata in base alla positività degli anticorpi anti-nucleo, anticentromero,fattore reumatoide, SCL70 o topo isomerasi. La biopsia può essere effettuata ma non da una diagnosi di certezza in quanto il quadro è caratterizzato esclusivamente da aumentata fibrosi.
La prognosi è negativa.
Il trattamento consiste nell’uso di cortisone, supplementazione dietetica( perché sono soggetti che hanno problemi nutrizionali e hanno un atteggiamento catabolico invece che anabolico, uso di prostaglandine vasoattive e terapia fisica per mantenere un certo grado di mobilità.
DERMATOMIOSITE
È una malattia caratterizzata da un interessamento infiammatorio cutaneo e muscolare. I muscoli più colpiti sono i cingoli pelvico e brachiale, perciò si possono creare delle difficoltà nella deambulazione. Ci può essere anche una compromissione degli organi interni come il cuore.
Le donne sono colpite più frequentemente rispetto agli uomini, insorge intorno alla 5-6 decade di vita.
Segni caratteristici sono: l’eritema eliotropo del volto specie a livello palpebrale ( colore rosso- violaceo per il colore a quello di una pianta che gira intorno al sole e da qui il nome), papule dure o anche definite PAPULE DI GOTRON presenti alle estremità quali le articolazioni metacarpo falangee, le prossimali interfalangee e le distali interfalangee. È presente anche poikiloderma(più lesioni presenti ovvero arrossamento-zona colorata- zona scura) e calcinosi della cute.
Per quanto riguarda la diagnosi, nonostante si parli anche di dermatomiositi sine miosite, in realtà l’elemento rilevante è la miosite, che colpisce i muscoli del cingo scapolare e pelvico, quindi muscoli molto importanti , portando tutta una serie di problemi, sono persone che finiscono in carrozzella , che non riescono a pettinarsi. Tale alterazione muscolare la documentiamo con una biopsia , ma prima di questa con l’elettromiografia e il Ck-Mb.
La biopsia può darci delle indicazioni , ma elementi importanti per la diagnosi sono le indagini di laboratorio e la ricerca di autoanticorpi, soprattutto un ENA l’anti-jo1 , ma anche enzimi come LDH ,CK, CPK.
Abbiamo quindi una triade di elementi diagnostici(oltre alla clinica):
· Alterazione CK, LDH e Anti Jo-1
· Elettromiografia
· Biopsia
Il problema della dermatomiosite è la possibile associazione con malattie neoplastiche, tanto da poter essere considerata una sindrome paraneoplastica, e spesso la patologia neoplastica non si evidenzia in prima battuta e può sottostare al quadro di dermatomiosite,ad esempio tumori retroperitoneali difficili da individuare. Questo discorso si associa al problema della terapia , la dermatomiosite viene infatti trattata con immunosoppressori, risponde molto bene al cortisone ,immunoglobuline e rituximab (anticorpo monoclonale anti CD20). Alcuni autori parlano di una buona risposta alla ciclosporina, però sempre con il rischio di insorgenza di una patologia neoplastica . Quindi una volta fatta diagnosi di dermatomiosite bisogna sempre ricercare una patologia neoplastica e continuare sempre a cercarla perché come detto molto spesso è difficile rintracciarla, o si può manifestare tardivamente.
DERMATITE: infiammazione che coinvolge l’epidermide e il derma caratterizzata da lesioni elementari che sono l’eritema e le vescicole. Le vescicole sono delle cavità che si formano a livello dell’epidermide o del derma piene di siero. Le vescicole possono andare incontro a rottura e formare sulla pelle croste; in fase acute la pelle del paziente sarà eritemato-vescicolare; se è cronica la componente crostosa, pelle secca, desquamazione. Queste vescicolazioni determinano dei distacchi cellulari: il fenomeno prende il nome, da un punto di vista istopatologico, di spongiosi.
Due grosse categorie :
– L’eczema atopico o dermatite atopica
– L’eczema da contatto o dermatite da contatto. A sua volta si divide in due sottogruppi:
· irritativa da contatto (DIC)
· allergica da contatto( DAC)
DERMATITE ATOPICA ( O COSTITUZIONALE )
Malattia infiammatoria della cute su base genetica, caratterizzata clinicamente da una dermatite pruriginosa, ad evoluzione cronico-recidivante, e sul piano biologico da un’iper-reattività cutanea. Forte interessamento in età pediatrica. Rientra nel concetto di ATOPIA ( difetto dell’organismo per cui si è predisposto maggiormente a una serie di condizioni come l’asma, la rinite allergica, le intolleranze alimentari).
EPIDEMIOLOGIA
– Predisposizione Atopica: 35% della popolazione
– Malattie atopiche: 20% della popolazione generale
– Dermatite atopica: 5% dei bambini in età scolare
PREDISPOSIZIONE GENETICA
– 90% dei pazienti ha un’anamnesi familiare positiva per malattie atopiche
– 30% dei pazienti ha un’anamnesi familiare positiva per dermatite atopica
– Il coinvolgimento di entrambi i gemelli omozigoti è un evento costante
Geni candidati: codificano per molecole che costituiscono la barriera epidermica (involucro corneo). Spesso nei bambini l’utilizzo di creme con effetto barriera è sufficiente per ripristinare il film idrolipidico della pelle.
– Pattern poligenico di ereditarietà
EZIOPATOGENESI
– Fattori immunologici
– Allergeni alimentari, inalanti e da contatto (reazione di tipo I e di tipo IV)
– Fattori non immunologici
– Irritanti esterni, sudorazione, infezioni microbiche, situazioni stressanti ( perché pelle e cervello hanno stessa origine embrionale). Nell’eziopatogenesi c’è un difetto della barriera cute con attivazione infiammatoria a livello del derma e coinvolgimento di citochine e cellule varie.
INSORGENZA
– Entro i primi 3 anni
– Dopo il 4° mese ed entro il 1° anno di vita: 70% casi
– Tra il 1° ed il 5° anno di vita: 30%
–Adolescenza e giovinezza: 5%
ANATOMIA
Negli adolescenti e negli adulti la dermatite atopica si manifesta con minor frequenza sul volto (anche se il 40%-60% dei pazienti mostra ancora un coinvolgimento a livello del volto) mentre compare con maggiore frequenza su mani, collo, torace, piega del gomito, spalle e ginocchia
Nella prima infanzia la dermatite atopica di norma si manifesta sul volto, sul collo, sui gomiti o sulle ginocchia e sulle pieghe cutanee.
CIRCOLO VIZIOSO
Le citochine stimolano le fibre nervoseà pruritoà grattamentoà fenomeni infettivià rilascio di altre citochine
MANIFESTAZIONI CLINICHE NEL LATTANTE E NEI PRIMI 2 ANNI DI VITA
– Macule eritematose, secche, desquamanti, raramente essudanti, ricoperte da squamo-croste
– Margini delle lesioni: mal definiti
– Sedi: – viso (fronte, guance, mento, risparmio della zona periorale); tronco; arti
– Sintomi: prurito
MANIFESTAZIONI CLINICHE NELL’INFANZIA E NELL’ADOLESCENZA
– L’eruzione pruriginosa si circoscrive a sedi elettive:
· pieghe dei gomiti e delle ginocchia
· collo, dorso delle mani
– La cute ha un aspetto lichenificato (colore grigiastro, aumento della quadrettatura ed ispessimento cutaneo)
– I margini delle lesioni sono ben definiti
– Numerose e tipiche le lesioni da grattamento
– Sulla piega labiale e/o regione retroauricolare
– Lesioni fissurate, essudanti, ragadiformi
– Frequenti le poussèes infiammatorie sulle zone lichenificate
– Possibile la comparsa di eczema nummulare (lesioni ben circoscritte, circolari, colore grigio, essudanti, escoriate)
– Durata delle lesioni: molti mesi, se non trattate
MANIFESTAZIONI CLINICHE NEI SOGGETTI GIOVANI E ADULTI
– Placche lichenificate
– Papule-prurigo (lesioni di pochi mm, eritematose, con margini ben definiti, escoriate alla sommità)
– Lesioni nummulari
– Sedi: pieghe dei gomiti e delle ginocchia, nuca, scroto, caviglie
– Le lesioni hanno tendenza a persistere
– Quando cronicizza la pelle risponde ispessendosi come fattore di protezioneà lichenificazione
DIAGNOSI DIFFERENZIALE
– Dermatite seborroica ( si localizza nelle aree ricche di ghiandole sebacee à ali del naso, petto; eritemato-desquamativo con piccole vescicole; pruriginoso. Nel neonato viene definita crosta lattea, infatti nei primi giorni di vita persiste l’azione degli androgeni materni che fanno partire la produzione di sebo a livello del cuoio capelluto, del viso e questo sebo può essere irritativo. Manifestazione con squame bianco argento, o giallastre )
– Dermatite allergica da contatto
– Psoriasi (palmo-plantare)
– Scabbia ( causata da una infestazione da Sarcoptes scabiei che scava dei funicoli sotto la pelle, depositando le uova ). Gli immigrati possono portarla.
– Tinea corporis ( malattia da miceti )
DERMATITE ERPETIFORME DI DUHRING
DIAGNOSI
– Anamnesi familiare
– Criteri clinici
– Esami bioumorali
– dosaggio delle IgE sieriche
– anticorpi IgE verso comuni allergeni inalanti e alimentari
– test in vitro (prick test)
– test in vivo (RAST o ELISA)
La presenza di IgE deve essere correlata a dati clinici di aggravamento della patologia dopo esposizione agli allergeni e di miglioramento dopo eliminazione degli stessi
CRITERI DIAGNOSTICI FONDAMENTALI
– Prurito
– Coinvolgimento del volto e superfici estensorie nel bambino
– Lichenificazione superfici flessorie (adulto)
– Decorso cronico o cronico-recidivante
– Anamnesi personale o anamnesi familiare positiva per atopie (asma allergico, rinite allergica,dermatite atopica)
CRITERI DIAGNOSTICI
– Crosta lattea (croste giallastre del cuoio capelluto)
– Ittiosi volgare: dermatoglifi marcati, cheratosi pilare, capelli fitti, sottili e secchi
– Reazioni cutanee indotte da IgE, > IgE sieriche
– inizio precoce della malattia
– Aumento delle infezioni cutanee (stafilococco e herpes simplex) per diminuita immunità cellulare
– Tendenza alla dermatite aspecifica palmoplantare
– Criteri diagnostici associati
– Xerosi cutanea
– Cheratosi pilareà pelle cresposa ( ex sulle spalle, simile alla carte vetrata da accumulo di materiale corneo a livello dell’ostio dei follicoli piliferi)
– Doppia palpebra inferiore (piega di Dennie-Morgan)à nei bambini
– Pityriasis albaà macchie più chiare e secche rispetto la restante superficie corporea, non è vitiligine ma è una discolorazione di alcune aree. Comune.
– Pigmentazione perioculare
– Pallore o arrossamento appariscente del volto
– Iperlinearità palmo-plantare
– Eczema del capezzolo
– Cheilite
– Congiuntivite recidivante
– Cataratta anteriore e/o posteriore sottocapsulare
COMPLICANZE
Infezioni batteriche
– impetigine cutanea e/o mucosa nasale (S. aureus)
– eritrodermia atopica (piogeni)
Infezioni virali
– cutanee e mucose da virus erpetici
– mollusco contagioso
– verruche volgari
Infezioni fungine
– tricophyton rubrum
– pitirosporum ovale
FATTORI AMBIENTALI
Dieta:
– di eliminazione
– ipoallergenica (priva di latte vaccino, uovo)
– priva di additivi
Ambiente:
– eliminazione di moquette, tappeti, giocattoli di peluche, materassi e cuscini di lana, ecc
– evitare il contatto diretto con lana, indumenti intimi colorati, sciacquare accuratamente gli indumenti
Vacanze al mare o in montagna
Prevenzione:
– allattamento al seno
– dieta della puerpera
TERAPIA LOCALE
– emollienti e lenitivi
– tacrolimus e pimecrolimusà immunomodulanti definiti TIMS
– corticosteroidi topici (fase attiva di malattia)à PRIMA SCELTA; porta ad assottigliamento della pelle, teleangectasie se usato per lunghi periodi.
– antibiotici, antisetticià se ci sono infezioni.
Fototerapia
– UVB a banda stretta
-PUVA terapia
TERAPIA SISTEMICA ( FORME GRAVI )
– antibiotici (macrolidi) per cicli di 7-10 giorni
– ciclosporina Aà in prima istanza
– antistaminicià per il prurito
– Dieta alimentare
– Supporto psicologico
DERMATITE ALLERGICA DA CONTATTO
Malattia infiammatoria cronica della cute indotta dal contatto con un allergene.
EPIDEMIOLOGIA
– Ambiente professionale (DAC professionale)
– Ambito extraprofessionale
– La DAC da nichel è presente nel 7-10 % della popolazione femminile
– Condizioni predisponenti: dermatite atopica
– Le cell. di Langerhans presentano l’antigene, che a livello linfonodale fa sviluppare un clone di linfociti specifici per quel dato allergene e al secondo contatto abbiamo il fenomeno di elicitazioneà liberazione della patologia.
PRINCIPALI ALLERGENI
– Metalli
– Nichel (usato per placcatura di metalli ed in molte leghe)
– Cobalto (leghe metalliche, lubrificanti, tinture)
– Cromo (detersivi, cementi, candeggianti, saponi,alimenti)
– Mercurio (industria ed agricoltura)
– Coloranti (derivati dell’anilina)
DAC PROFESSIONALE: operai edili e dell’industria della gomma, addetti alle pulizie, metalmeccanici, verniciatori e coloristi. Sedi: dorso delle mani e sup. flessorie degli avambracci
DAC DA COSMETICI: tinture, rossetti per labbra, ciprie e ombretti, saponi ecc. Sedi: palpebre, capo, collo, regioni retroauricolari
DAC DA OGGETTI DI ABBIGLIAMENTO: indumenti, scarpe, articoli di cuoio o di gomma, fibbie metalliche, gioielli (nichel, cromo, mercaptobenzotiazolo, coloranti, formaldeide)
Tipo di lesioni:
1) macule eritematose associate ad edema locale
2) vescicole, spesso raggruppate
3) essudazione sierosa
4) croste
5) squame
6) infiltrazione
7) lichenificazione
SINTOMI: prurito, dolore, bruciore
Quando il contatto è cronico si ha lichenificazione, secchezza, ecc…
Può essere causata anche da farmaci per uso topico: antibiotici (neomicina, penicillina), antisettici (formaldeide, parabens, cloracetamide), chemioterapici (sulfamide), antimicotici (idrossichinolonici, composti fenolici alogenati), antistaminici (prometazina), anestetici (benzocaina, procaina, dibucaina), corticosteroidi (idrocortisone, betametasone, fluocortisone), cerotti adesivi, antinfiammatori ed antalgici
ASPETTI CLINICI INUSUALI
– Lesioni nummularià A MONETA
– Lesioni vescicolo-pustolose escoriate, disseminate al tronco ed agli arti
– Lesioni papulo-vescicolo-follicolari e lichenoidi (soggetti sensibilizzati al nichel)
COMPLICANZE
– Sovrainfezioni microbiche (piogeni, Gram-negativià a differenza dello S. aureus che conferisce alle croste colore giallo, conferisce un colore verde)
– Follicoliti, pustole
– Linfoadeniti satelliti dolorose, febbre
– Eritrodermia
– Colore della cute eritemato-violaceo, generalizzazione del quadro clinico con aspetti secchi e desquamativi, prurito, linfoadenite superficiale generalizzata, febbre settica, ipoalbuminemia
DIAGNOSI
– Anamnesi (inizio malattia, professione, altre patologie associate es. DA, ecc.)
– Aspetti clinici (tipo di lesioni ed evoluzione)
– Positività dei test epicutanei o PATCH TEST à Obiettivo: ri-esporre il paziente all’allergene in condizioni controllate al fine di stabilire la diagnosi
– Serie standard di allergeni (concentrazione e veicoli specifici)
– Sede di applicazione: dorso
– Tempo di esposizione : 2-3 giorni
– Lettura del test: 15-30 minuti dopo la rimozione
– Metodo accurato ed affidabile
PATCH TEST
–Ogni cerotto contiene una sostanza
–c’è un controllo positivo dato dall’istamina
Risultato: positivo àda 1 a 3 + ;
negativoà –
· un solo + : corrisponde all’eritema
· due + : corrispondono all’eritema+ le vescicole
· tre +corrispondono: ad essudato e vescicole importati
DIAGNOSI DIFFERENZIALE
– Dermatite irritativa da contatto
– Dermatite atopica
– Psoriasi palmo-plantare
– Micosi
PREVENZIONE
PRIMARIA
Eliminare il rischio legato alla carica allergenica (uso di specifiche tecnologie industriali di lavorazione)
SECONDARIA
– evitare recidive della DAC
– diagnosi precoce
– riconoscimento dell’allergene
– evitare il contatto ulteriore con l’allergene
TERAPIA
– Corticosteroidi topici (crema, lozione, pomata, unguento in relazione alla fase clinica e zona cutanea interessata)
– Emollienti ed idratanti (fase cronica)
– Corticosteroidi per via sistemica (gravi estensioni)
– Antistaminici per via sistemica
DERMATITE IRRITATIVA DA CONTATTO
Reazione infiammatoria DIRETTA non immunologica della cute causata da un agente esterno che entra in contatto in maniera ripetuta. Sono forme spesso legate al lavoro ( professionali ).
INSORGENZA: età adulta
– Forma acuta
–Forma cronica
–Eziologia: agenti chimici (irritanti)
Fattori favorenti: meccanici, termici e chimici, dermatite atopica
AGENTI EZIOLOGICI
–Ossidanti
–Disidratanti
–Cheratolitici
–Agenti biologici: vegetali ed animali
–Agenti fisici: traumi, caldo, freddo
FORMA ACUTA: aspetti clinici
Tipo di lesioni cutanee:
– macule, papule, vescicole, bolle
– pustole follicolari
– ulcere
Sedi: mani (o sede di contatto)
Sintomi: prurito e dolore, spesso asintomatiche
FORMA CRONICA: aspetti clinici
Tipo di lesioni cutanee
– Cute secca, eritematosa, desquamante
– Lichenificazione, fissurazioni ragadiformi
– Assenza di vescicole
Sedi: polpastrelli, sup. laterale dita, palmo
Complicanze: sovrainfezioni microbiche (piogeni, Candida)
I test epicutanei allergologici sono negativi
TERAPIA
– Corticosteroidi topici (crema o unguento)à prima scelta
– Impacchi di soluzioni con blandi antisettici (acido borico 1-2%, amuchina)
– Allontanamento dell’agente causale
– Prevenzione: protezione della zona esposta, uso di creme barriera ed emollienti
LE MALATTIE BOLLOSE
Si dividono in due grossi tipi:
– Malattie Bollose Geneticamente Determinate: più gravi e determinate da mutazioni di costituenti della giuzione dermo-epidermica. Sono :
· Epidermolisi Bollosa Semplice
· Epidermolisi Bollosa Giunzionale
· Epidermolisi Bollosa Distrofica
– Incidenza 1:20.000. Si manifestano in età peri-natale con forme incompatibili con la vita.
– AD – AR
– Alterazione proteine della GDE (tonofilamenti, integrine,laminine,coll VII)
– Malattie Bollose Immunomediate: frequenti, autoimmuni, si ha presenza di autoanticorpi
· Gruppo del Pemfigo
· Gruppo del Pemfigoide
· Dermatite Erpetiforme di Duhring
GRUPPO DEL PEMFIGO
Sono malattie caratterizzate dalla formazione di bolle all’interno dell’epidermide per effetto di una lisi primitiva del desmosoma (acantolisi) ad opera di autoanticorpi di tipo IgG o IgA. Gli antigeni hanno pesi molecolari diversi e condizionano la diversa altezza della cavità nell’epidermide. Due tipologie:
– Pemfighi con bolle superficialià simile a una desquamazione
– Pemfighi con bolle a tutto spessoreàla bolla si manifesta a livello della base dell’epidermide
Nel pemfigoide, l’antigene è localizzato a livello della giunzione dermo-epidermide quindi le bolle saranno più profonde.
La dermatite erpetiforme di Duhring si caratterizza per la presenza di vescicole, bolle a livello delle papille dermiche.
– Pemfighi con bolle a tutto spessore: Pemfigo volgare ; Pemfigo vegetante.
– Pemfighi superficiali: Pemfigo foliaceo ( il più comune )
– Pemfigo paraneoplasticoà associato a neoplasia
PEMFIGO VOLGARE
– Età: 40-50 anni (80% dei casi)
– Diversa distribuzione etnica
– Ebrei aschenaziti
– Italiani, austriaci, giapponesi
– Familiari di pazienti affetti à autoanticorpi contro la desmogleina 3 ( fa parte della coesione giunzione e cheratinocita ). Si avrà pertanto una disgiunzione, una acantolisi ( clivaggio dell’epidermide )
– Associazioni: timoma e miastenia grave
– Esordio subdolo
– Fasi iniziali: erosioni del cavo orale a livello della mucosa geniena, palatina e gengivale (“stomatite persistente”)
CLINICA: bolle flaccide di colore rosso vivo con zone eritematose sottostanti, orlate da un collaretto epiteliale, non precedute da fenomeni infiammatori. Quando la bolla va incontro a rottura, il siero può dare vita a una lesione crostosa.
Altre SEDI DI ESORDIO: ombelico, mucose genitali o congiuntivali, cuoio capelluto, cavo ascellare e inserzioni ungueali.
DIAGNOSI
Aspetti clinici
–Segno di Nikolskià PATOGNOMONICO. Per fregamento della cute intorno alla bolla, creiamo la bolla stessa.
–Esame istologico
– Immunofluorescenza diretta e indiretta
– Western blot
Esame Citodiagnostico: Viene praticato su lesioni cutanee e mucose di recente insorgenza. Si rivela particolarmente utile per le manifestazioni orali ed esofagee dove il difficile reperto di bolle integre e problemi tecnici di prelievo rendono poco agevole l'esecuzione di una corretta biopsia. In microscopia ottica, con la colorazione di May-Grumwald-Giemsa, il test mostra epiteliociti con peculiari dismorfismi del nucleo e del citoplasma (cellule acantolitiche di Tzanck) e spesso anche caratteristici fenomeni di citoaderenza (rosetta di Sertoli, leucocitoaderenza con formazione di "streptociti").
ISTOLOGIA
SI NOTA IL CLIVAGGIO, SI PARLA DI “tombstone appearance”, poiché IL FENOMENO ricorda le pietre tombali.
Nel penfigo superficiale il clivaggio è più alto. ISTOLOGIA : il piano di clivaggio è a livello dello strato granuloso, con formazione di una bolla subcornea.
DIAGNOSI
– Immunofluorescenza diretta: su biopsia di cute sana perilesionale deposito di IgG4 e C3 sulla superficie dei KC con “aspetto a rete di pesca”
– Immunofluorescenza indiretta: su esofago di scimmia à aspetto a rete. Ci consentono di vedere la presenza di autoanticorpi tramite antiautoanticorpi fluoriscinati.
– Western Blot: dimostra che le IgG sono dirette contro un polipeptide glicosilato di 130KDa (desmogleina 3) legato da ponti disolfuro e da legami covalenti a un polipeptide di 85KDa (desmoplachina III o placoglobina
– Alcuni casi gravi possono portare a morte il paziente (4%)
TERAPIA
– Prednisone (0,5-2 mg/kg/die)à PER VIA SISTEMICA
– Ciclofosfamide (1-3 mg/kg/die)à SE NON E’POSSIBILE IL CORTISONE
–Azatioprina (2-3 mg/kg/die)à SE NON E’ POSSIBILE IL CORTISONE
– MTXà SE NON E’ POSSIBILE IL CORTISONE
– ANTICORPO MONOCLONARE : RITUXIMAB ( EFFICACE )
– Immunoglobuline ad alte dosi
– Anti CD 20 (rituximab)
– Plasmaferesi
MALATTIE DEL GRUPPO DEI PEMFIGOIDI
– Pemfigoide bolloso di Leverà AUTOIMMUNE CLASSICA
– Pemfigoide cicatriziale
– Herpes gestationisà IN GRAVIDANZA
– Epidermolisi bollosa acquisita
– Dermatite erpetiforme di Duhring
– Dermatosi ad IgA lineari
La bolla è clinicamente ben visibile e persistente poiché il piano di clivaggio è sotto l’epidermide. Si tratta quindi di una risposta autoimmune che ha come bersaglio la giunzione dermo-epidermica. IF diretta: deposito giunzionale di IgG e/o C
PEMFIGOIDE BOLLOSO DI LEVER
Malattie a bolle sottoepidermiche con deposito di IgG e complemento nella Lamina Lucida
È la più frequente di tutte le malattie bollose (70%)
Soggetti adulti (>70 anni), senza predilezione di sesso o razza
Sono stati descritti casi familiari
IPOTESI PATOGENETICHE
– Farmaci: spironolattone, neurolettici, sartane
– Associazione con una neoplasia maligna (casuale)
– Elevata associazione con diabete, psoriasi, sclerosi multipla
Aspetti clinici :Esordio con prurito “sine materia” cronico, che disturba il sonno; comparsa di chiazze eczematoidi o orticarioidi nelleregioni inguinali o sottomammarie
– Eruzione cutanea: bolle di grandi dimensioni, tese, a contenuto limpido o emorragico, che insorgono su cutesana o su una chiazza di tipo orticarioide; macule e papule eritematose, a volte con aspetto orticarioide o a bersaglio; croste ed erosioni. Prurito intenso
– Disposizione simmetrica: arti inferiori e addome
– Segno di Nikolski assente
– Ipereosinofilia (> 2000/mm3 )
DIAGNOSI
– IF diretta: deposito lineare di IgG e/o C3 nella MB
– IF indiretta: IgG anti-membrana basale (70% dei casi)
– Western Blot: antigene intracellulare di 230 KD (BPAG1), che appartiene alla famiglia di geni che include la desmoplachina 1, localizzato nella placca densa dell’emidesmosoma; antigene extracellulare di 180 KD o antigene minore (BPAG2), che sembra corrispondere al collagene di tipo VII
ASPETTI ISTOPATOLOGICI
– Bolla sottoepidermica senza acantolisi
– Il tetto della bolla è costituito da tutta l’epidermide
– Nella cavità della bolla sono contenuti neutrofili, eosinofili, fibrina
– Derma: eosinofili, linfociti, istiociti
TERAPIA
– Corticosteroidi (1mg/kg/die di prednisone)à PRIMA SCELTA
– Azatioprina
– Ciclofosfamide
–Dapsoneà Controindicazione assoluta all'impiego del dapsone è il deficit della glucosio-6-fosfato-deidrogenasi (G6PD). Gli effetti collaterali che si registrano dopo dosaggi elevati e/o protratti (metaemoglobinemia, anemia emolitica) spesso obbligano a ridurre la posologia o addirittura a sospendere il farmaco. L'associazione con cimetidina (400 mg/die) sembra aumentare la tollerabilitàal dapsone
– Tetracicline o macrolidi + Nicotinamideà IN CASO DI INFEZIONI
EZIOPATOGENESI– Autoimmune
– Paraneoplastico
– Base genetica: sviluppi questa autoimmunità nei confronti di questi antigeni
HERPES GESTAZIONIS
– Nelle donne in gravidanza ci sono degli antigeni del trofoblasto che sono simili a strutture della cute e quindi la reazione anticorpale nei confronti di questi antigeni sviluppando questo penfigoide.
– Non sempre compare alla prima gravidanza ma recidiva alle successive. Le lesioni regrediscono al -momento del parto o alcuni giorni dopo il parto, per ricomparire al successivo
– Parto prematuro e neonato sottopeso: non infrequenti
– IF diretta: depositi lineari di IgG e C3 nella MB (30%)
– Terapia: corticosteroidi ad elevato dosaggio; piridossina
DERMATITE ERPETIFORME DI DUHRING (DERMATITE POLIMORFA DOLOROSA DI BROCQ)
– È una malattia a bolle sottoepidermiche con deposito di IgA all’apice delle papille dermiche
– M:F = 1,5:1
– giovani adulti ma possibile nell’infanzia
– Associazione con HLA B8DRw3 o DQw2
– Associato alla presenza di autoanticorpi IgA nei confronti del glutine. E’ associata alla enteropatia da glutine.
– Spesso la malattia celiaca viene diagnosticata dopo la manifestazione cutanea.
CLINICA
– Aspetti clinici: chiazze eritematose e/o orticarioidi, spesso figurate, sulle quali insorgono vescicolo-papule molto pruriginose. Le vescicole sono più frequenti delle bolle e si raggruppano con una disposizione erpetiforme alla periferia delle chiazze orticarioidi. Il prurito è così intenso che il grattamento determina erosioni, ulcere, croste emorragiche e cicatrici
– Sedi: arti superiori ed inferiori, dorso
– Prurito, tensione, bruciore, dolore
ASSOCIAZIONI CLINICHE
– Celiachia (enteropatia da glutine) con diarrea cronica, dolori addominali, dimagrimento
– Patologie autoimmuni tiroidee
– Acloridria e atrofia gastrica
– Frequente insorgenza di linfomi gastrici
ASPETTI ISTOLOGICI
Raccolta di neutrofili all’apice delle papille dermiche con piccolo distacco dermo-epidermico (papulo-vescicole). Dopo 2-3 giorni comparsa anche di eosinofili
TERAPIA
– Dieta priva di glutine
Dapsone (50-100 mg/die)
Sulfapiridina
L’acne
E’ una delle cause più comuni che porta i pazienti, soprattutto giovani, a fare una visita dermatologica.
E’ una malattia infiammatoria cronica, che può avere un andamento recidivante o guarire spontaneamente, dell’unità pilo-sebacea. Quest’ultima è formata dal follicolo pilifero, dal bulbo dove sono presenti le cellule staminali della cute (area del Bulge), dall’unità vascolare e dalla ghiandola sebacea; è presente anche il muscolo erettore del pelo responsabile dell’orripilazione, attivato in seguito a scarica adrenergica. Ha un etiopatogenesi multifattoriale
Anatomicamente l’unità pilo-sebacea è considerata come un annesso cutaneo insieme a peli, unghie, ghiandole sudoripare e sebacee.
Le ghiandole sebacee sono presenti su tutto il corpo ad eccezione della palma delle mani e pianta del piede ma l’acne non si riscontra su tutto il corpo. Il motivo risiede nella recettività delle ghiandole agli stimoli ormonali, soprattutto gli ormoni maschili, che inducono la produzione di sebo. Un’altra motivazione risiede nella distribuzione delle ghiandole. Il viso e il tronco sono provvisti di ghiandole sebacee particolarmente grandi e follicoli definiti velli (da vellus, provvisti di peli sottilissimi) mentre il cuoio capelluto ha delle ghiandole sebacee più piccole ma dei follicoli terminali ecco che quindi le ghiandole sebacee più grandi possono andare incontro al fenomeno infiammatorio, all’incistamento e alla comparsa dell’acne.
Dal punto di vista epidemiologico è presente soprattutto nei giovani adulti anche se può colpire tutte le età. Ha un picco d’incidenza in età adolescenziale, insorge prima nelle femmine e poi nei maschi. In Italia è colpito il 30-40% dei giovani tra i 15 e i 30 anni. Le forme gravi rappresentano il 3%. In alcuni casi insorge in età prepuberale ed è possibile riscontrare anche una predisposizione ereditaria anche se comunque l’etipatogenesi resta multifattoriale.
Concorrono tutta una serie di fattori infiammatori come per esempio batteri residenti come stafilococchi, streptococchi, soprattutto il Proprionibacterium presente a livello dell’infundibolo cioè del dotto della ghiandola sebacea, Malassezia che può essere responsabile della pitiriasi versicolor, parassiti come Demodex folliculorum. Questa microflora rientra nella patogenesi.
Momenti Patogenetici dell’acne
1. Cheratinizzazione dell’ostio follicolare (processo di cheratinizzazione di tipo Epidermoide)
2. Formazione di comedoni
3. Modificazione del sebo accumulato da parte di batteri anaerobi (Propionibacterium acnes)
4. Infiammazione follicolare
5. Rottura delle pareti del follicolo con fuoriuscita di sebo nel derma e conseguente reazione irritativa
L’acne è caratterizzata da una lesione unica elementare definita comedone che volgarmente è chiamato punto nero altro non è che un’iperplasia delle cellule dell’epidermide che ricoprono il dotto della ghiandola. Ciò determina un’occlusione, un vero e proprio tappo cheratinico che concorre insieme agli altri fattori patogenetici allo sviluppo dell’acne. Il primum movens dunque è proprio la formazione del comedone.
Lo stimolo principale allo sviluppo dell’acne è lo stimolo androgeno. A livello della ghiandola è presente un enzima, 5α-reduttasi responsabile della trasformazione del testosterone in diidrotestosterone, la sua forma attiva. Nel soggetto acneico è presente un’aumentata sensibilità della ghiandola nei confronti dell’ormone. Non è una patologia ormonale ma solo un’aumentata sensibilità. Uno screening consigliabile è l’ecografia ovarica per escludere la presenza di sindrome dell’ovaio policistico che può determinare la comparsa di acne.
Non è stata riscontrata correlazione tra la comparsa dell’acne e l’assunzione di cibi quali cioccolata e salame, come invece si crede volgarmente.
Come già detto il primo momento patogenetico è proprio la cheratinizzazione cui consegue la formazione del tappo. I comedoni possono subire processi di ossidazione ed apparire nero all’esterno. Il Proprionibacterium che vive normalmente nel dotto della ghiandola sebacea, è un microaerofilo per cui vive bene in assenza di ossigeno, e ancor di più quando si forma il tappo prolifera. Le tossine prodotte inducono la formazione di un processo flogistico e l’instaurarsi di un microambiente tossico irritativo che presuppone alla formazione dell’acne.
Il processo flogistico richiama neutrofili in sede e la lesione che inizialmente era un comedone si carica progressivamente di materiale purulento e diventa una lesione papulo pustolosa. Le lesioni papulo pustolose possono poi confluire con formazione di quadri di tipo cistico o nodulare, la forma più grave dell’acne è infatti la forma Nodulo-cistica. È possibile che si formino lesioni suppurative e sempre in seguito a confluenza delle stesse si ha il fenomeno dell’acne Conglobata. Queste sono le forme più gravi perché sono caratterizzate da un’infiammazione talmente importante che una volta superate lasciano esiti cicatriziali. Le forme gravi rappresentano il 5-10%.
Il comedone si presenta come una rilevatezza e dello stesso colore della pelle, al max di 2 mm di dimensione. Vengono riferiti dal pz come dei “brufoli sottopelle” in uno stadio iniziale. In questa situazione la terapia topica può essere molto lenta in quanto deve attraversare l’epidermide per poter agire a livello della ghiandola sebacea.
Il comedone come lesione franca appare come “punto nero”, è papulo pustolosa aperta all’esterno.
Si riscontrano diverse modalità di manifestazione e di distribuzione. Per esempio tipica in età giovanile è l’acne comedonico-microcistica, colpisce frequentemente il viso e il tronco.
Le lesioni papulo-pustolose entrano in diagnosi differenziale con le follicoliti, per esempio la follicolite di origine chimica definita cloracne o ancne clorica; anche l’avvelenamento da diossina può far comparire questo tipo di lesioni; alcuni chemioterapici come gli inibitori di EGF-R possono indurre follicoliti, però mentre nell’acne le lesioni sono polimorfe, nelle follicoliti le lesioni sono uguali tra di loro e insorgono anche in zone non colpite dall’acne, per esempio sulle gambe, sulle braccia.
Il sole determina a livello della pelle un inspessimento quindi di fatto forma una sorta di falsa copertura, è quindi una falsa cura.
Diagnosi
Se l’acne non è dovuta a cause di iperandrogenismo (evidenziato anche da ipertricosi, irsutismo, storia di PCOS) è sufficiente l’esame obiettivo dermatologico.
È possibile utilizzare scale di valutazione dell’acne che tengono in considerazione il tipo di lesione, la gravità, l’estensione, l’entità dell’infiammazione per un inquadramento del grading della stessa.
Ciò che bisogna evitare sono naturalmente gli esiti che sono altamente deturpanti soprattutto se si tratta di esiti atrofici e ancor di più esiti ipertrofici. Le lesioni atrofiche sono definite ice peak, letteralmente punteruolo del ghiaccio oppure box scar. Nelle lesioni ipertrofiche è presente un’iperplasia fibroblastica che determina una produzione abnorme di riparazione.
Terapia
A seconda del tipo e della gravità dell’acne si può decidere tra terapia topica o terapia sistemica.
Nel mare magnum delle terapie dell’acne, l’unica che si è vista essere efficace è rappresentata dai derivati dell’acido retinoico.
I derivati dell’acido retinoico possono essere somministrati attraverso prodotti topici (lozioni, gel, creme) e sono rappresentati dall’Adapalene o dalla Retinoina. Hanno un effetto cheratomodulante nella formazione del comedone, primum movens nella patogenesi dell’acne, effetto antinfiammatorio e sebostatico. Riducendo la produzione di sebo l’effetto collaterale risulta essere la secchezza, per cui si associano prodotti idratanti.
Per le componenti fortemente pustolose, dove c’è una presenza batterica importante si utilizza il benzoperossido con effetto antibatterico, oppure antibiotici veri e propri quali l’eritromicina e la Clindamicina, a cui è sensibile il Proprionibacterium.
Alcuni preparati agiscono sulla componente cornea, sul tappo cheratinico, per esempio l’acido glicolico, acido salicilico, acido azelaico, acido piruvico o maleico. Il loro effetto cheratolitico è molto efficace nelle forme lievi. Generalmente si consiglia l’utilizzo associato di adapalene la sera e per esempio l’acido glicolico al mattino. L’adapalene si utilizza la sera perché è fotosensibile.
Le forme più gravi necessitano di terapie sistemiche. La terapia ormonale va riservata ai soggetti che sono affetti da tali alterazioni. La terapia antibiotica non è molto condivisa infatti le forme severe vengono curate molte bene anche con l’acido retinoico per os, in particolare con l’isotretinoina. È somministrato in dosaggi proporzionali al peso corporeo per periodi di 4 mesi, il dosaggio è compreso tra 0,5-1 mg pro kg/die.
Forme particolari
L’acne fulminans è una forma molto severa che può portare ad uno stadio infiammatorio molto importante, con leucocitosi, artralgie che evidenziano la compromissione sistemica. Si utilizza isotretinoina e steroidi per via sistemica. I cortisonici si utilizzano solo in questo caso altrimenti sono contrindicati, infatti l’utilizzo della gentamicina (utile per i gram+) betametasone è inutile. Anzi in alcuni casi nell’adulto il cortisone può determinare l’insorgenza di acne rosacea.
L’acne è possibile riscontrarla anche in alcuni neonati legata all’azione dell’ormone materno: acne infantum.
In alcuni pz è presente una neurodermite che determina la formazione di lesioni papulo pustolose.
In zone tropicali con caldo umido si riscontra l’acne tropicale, con localizzazione anche su braccia e gambe.
L’azatioprina, la ciclosporina possono determinare l’insorgenza di acne.
I peeling e laser come trattamenti degli esiti cicatriziali.
I piu utilizzati sono α-idrossiacidi e β-idrossiacidi, TCA che arriva al derma. Si può scegliere il tipo di acido e la percentuale per arrivare allo strato di interesse (dallo strato corneo al derma profondo). Il fenolo è quello più potente e si ha un effetto frost con evaporazione della sostanza alcolica.
I trattamenti laser vengono utilizzati a determinate lunghezze d’onda che colpiscono bersagli definiti (dallo strato corneo al derma profondo). Alcuni tipi di laser colpiscono l’acqua presente nei tessuti procurando una sorta di dermoabrasione, chiamato Laser CO2 frazionato.
ANATOMIA DELLA CUTE
La cute è una membrana e concettualmente la possiamo considerare come lo sviluppo della membrana citoplasmatica. Essa ha un ruolo protettivo rispetto all’esterno, ma ha anche un ruolo importante nel mantenimento dell’omeostasi dell’organismo. La maggior parte dei processi fisiologici infatti devono avvenire a una certa temperatura e a un certo pH che va mantenuto costante.
La cute è una struttura epitelio-connettivale, in cui si individuano infatti un epitelio e un connettivo ( tessuto trofo-meccanico che da nutrimento e sostegno meccanico al corpo), che riveste il corpo e che in prossimità degli orifizi naturali (bocca, ano ecc) si continua con la mucosa attraverso una zona di transizione, che viene detta delle semibolle. Il labbro ad esempio è una struttura particolare. L’epitelio cutaneo è pluristratificato, così come quello del cavo orale, solo che in questo caso non ci sarà lo strato corneo, che è presente nella cute,ma non a livello delle mucose, infatti la cute a differenza delle mucose è fortemente disidratata. La cute è l’organo più esteso del nostro corpo, ma non il più pesante (5 kg peso complessivo in riferimento ad un uomo di circa 70 kg). Ha estensione variabile da 1,3 a 2 metri quadrati di superficie e uno spessore variabile da 0,5 a 3-6 mm. Il colorito, l’elasticità e distensibilità sono variabili.
Il colorito può dipendere da tre pigmenti che però in realtà sono tre proteina e che sono:
· La melanina,la cui struttura non è ad oggi perfettamente conosciuta;
· L’emoglobina, che ha una certa capacità di trasparenza;
·La cheratina, tipica della cute e di colorito bianco-grigiastro (ex. cheratina classica senza pigmentazione la si può vedere a livello della parte bianca delle unghie).
Ovviamente, più o meno spesse sono le strutture del corpo, più avremmo delle diverse sfumature di colore.
La distensibilità e l’elasticità non sono la stessa cosa a livello concettuale, infatti la distensibilità è tipica dell’anziano, mentre l’elasticità è tipica dei giovani. L’elasticità è la capacità di un corpo di tornare nello stato di partenza a seguito di una deformazione (esempio classico della molla), la distensibilità è l’allungabilità della cute. La cute dell’anziano è più distendibile che elastica e viceversa e questo è il motivo per cui le cicatrici sono più facilmente gestibili, da un punto di vista chirurgico, nell’anziano piuttosto che nel giovane.
La cute inoltre non è liscia e presenta tutta una serie di solchi, alcuni dei quali dovuti alla presenza dei muscoli e delle articolazioni sottostanti, mentre altri sono dovuti agli sbocchi dei follicoli piliferi. Nell’anziano, la presenza delle rughe, rende meglio questo concetto, cioè che la cute non è assolutamente un organo liscio. A livello plantare e palmare abbiamo una situazione particolare da un punto di vista anatomico, infatti c’è assenza di peli, quindi non c’è lo sbocco di follicoli piliferi, ma abbiamo lo sbocco delle ghiandole sudoripare eccrine.
La cute è un organo epitelio- connettivale, quindi abbiamo due tipi di tessuto, quello epiteliale e quello connettivale.
Il tessuto connettivale è costituito da derma e ipoderma, mentre il tessuto epiteliale è l’epidermide, che rappresenta il tessuto proprio della cute, mentre tutto il resto è un tessuto che funge da supporto.
L’epidermide che è composta da un epitelio pluristratificato. Sono utilizzati i coloranti eosina ed ematossilina, che sono rispettivamente acidi e basici. L’ematossilina assume un colore violetto, mentre l’eosina è rossastra. Nella porzione più profonda ci si rende conto che i nuclei hanno preso molta ematossilina perché ricchi di acidi nucleici e quindi appaiono violetti.
Le proteine al loro interno sono lievemente basiche e prendono l’eosina, cosicchè si ha una colorazione rossa. Nel derma c’è un’altra proteina lievemente basica che è il collagene e anche in tal caso assume una colorazione rossa. Osservando a tutto spessore la cute, si può notare una differenziazione a livello epidermico, infatti vicino alla membrana basale le cellule presentano un nucleo ben evidente e man mano che si sale invece verso l’alto lo spazio sarà occupato maggiormente dal citoplasma. Tali cellule tendono inoltre ad allargarsi man mano che diventano cellule cornee e assumono una struttura a tegola.
L’epidermide è costituita da cheratinociti, cioè cellule che producono la cheratina,che poi prenderà lo spazio del nucleo. Un po’ come succede nel globulo rosso, in cui è l’emoglobina a prendere lo spazio del nucleo. La differenza tra emoglobina e cheratina sta nel fatto che, mentre la prima è una proteina funzionale, impiegata negli scambi gassosi, la seconda ha solo un ruolo strutturale, è una proteina strutturale intracellulare, a differenza del collagene che invece è una proteina strutturale extracellulare. I cheratinociti si rinnovano in continuazione.
STRUTTURA DELL’EPIDERMIDE
L’epidermide è formata da più strati. Tali strati sono:
· Strato basale: strato germinativo provvisto di cellule staminali dove si riformano le cellule;
· Strato spinoso: così detto perché i punti di contatto tra le cellule, cioè i dermosomi, hanno un aspetto a mò di spina;
· Strato granuloso: la cellula è ricca di granuli rappresentati da lisosomi. Qui si ha già perdita del nucleo;
· Strato corneo: i nuclei non sono più presenti, ma le cellule sono ricche di cheratina;
Ci sarebbe anche uno strato lucido che però è presente solo a livello palmo-plantare.
CELLULE DELL’EPIDERMIDE
Oltre ai cheratinocici, due tipi di cellule presenti nell’epidermide che sono importantissime:
· Le cellule di Langherans: cellule dendritiche che presentano l’antigene (APC);
· Melanociti: cellule che producono la melanina e che sono disperse tra i cheratinociti (un melanocita ogni 10-12/20 cheratinociti). La cosa paradossale è che i melanociti sono cellule chiare, perchè producono la melanina e la passano ai cheratinociti, motivo per il quale i melanociti sono stati scoperti relativamente tardi;
DERMA
Nel derma invece abbiamo altri tipi di cellule:
· Fibroblasti: cellule che producono le fibre;
· Macrofagi;
· Mastociti: cellule ricche di granuli contenenti istamina;
· Linfocita: che si può trovare anche nell’epidermide.
La cosa interessante è che nel derma le cellule sono tutte adese tra di loro e non c’è una sostanza fondamentale all’interno della quale le cellule sono immerse.
Il processo di cheratinizzazione dura all’incirca 28 giorni e questa data è stata stabilita basandosi sul tempo di durata dell’abbronzatura. Normalmente infatti l’abbronzatura si perde in circa quattro settimane, il melanocita finchè è soggetto a stimolazione produrrà melanina che passa al cheratinocita, quando non c’è più stimolazione non produce più melanina, la cellula invece passa negli strati alti, si perde e si perde anche l’abbronzatura.
Strati:
· Compartimento germinativo: strato basale con cellule in continua proliferazione;
· Compartimento differenziativo che comprende:
Ø Strato spinoso: 4/10 filiere di cellule poligonali
Ø Strato granuloso: vari filamenti presenti. Sono evidenziati i lisosomi.
Ø Strato corneo:cellule che verranno poi perse.
Si vede bene il passaggio di colorazione da ematossilina a eosina.
Desmosomi: punti importanti, perché sono punti di coesione tra i cheratinociti, soprattutto per quelli dello strato spinoso. Alterazioni a livello dei desmosomi sono alla base di una serie di patologie bollose.
Il derma che si trova al di sotto dell’epidermide ed è caratterizzato da tre strutture fondamentali. Come tutti i tessuti connettivali, infatti abbiamo una sostanza fondamentale in cui sono immerse delle fibre. Lo spessore del derma è maggiore di quello dell’epidermide e si distingue in due forme:
· Derma papillare, che è quello più superficiale
· Derma reticolare, posto più in profondità
La struttura di base di entrambi i tipi è uguale, anche se ci sono ovviamente delle differenze. Il derma papillare ha una struttura un po’ più lassa con fibre più sottili. Queste due strutture si possono distinguere essenzialmente grazie alle strutture vasali presenti all’interno. I vasi hanno due plessi che si vengono a formare:
· Il plesso sub papillare che si dispone al di sotto delle papille e che costituisce il limite tra il derma papillare e reticolare. Questi vasi si possono anastomizzare tra di loro e forniscono l’apporto ematico periferico a quelle zone con carenza di vasi.
· Il plesso considerato “cutaneo”, che è al confine tra il derma e l’ipoderma.
Per quanto riguarda le cellule del derma, le principali sono i fibroblasti, che producono le fibre. Abbiamo inoltre abbiamo le cellule di origine ematica deputate alla difesa:
· i mastociti, che si trovano vicino ai vasi e che producono sostanze immesse poi nel circolo sanguigno e che hanno la funzione di regolare fenomeni di vasocostrizione e vasodilatazione;
· i linfociti;
· i macrofagi;
· i granulociti, in alcuni i casi;
La sostanza fondamentale è una particolare struttura costituita da acqua e mucopolisaccaridi acidi, di cui il più importante è l’acido ialuronico. I mucopolissaccaridi sono costituiti da una componente azotata e da una componente fatta di zuccheri, con la capacità di legare e interconnettere le strutture tra di loro. Tale capacità si modifica in base anche alla temperatura. Le fibre del derma sono innumerevoli, ma le più importanti sono
tre:
· Fibre collagene: una proteina extracellulare più o meno complessa a seconda della profondità;
· Fibre elastiche: a livello dermico e responsabili dell’elasticità della cute;
· Fibre reticolari: collocate nella porzione di confine tra epidermide e derma e intorno ai vasi.
IPODERMA
Nell’ipoderma la cellula più importante è la cellula adiposa. Tale strato è carico di sostanze lipidiche, specialmente trigliceridi. L’adipocita, che visivamente è giallo,è una cellula mesenchimale che funge da riserva e che si carica di trigliceridi.
Per quanto riguarda la componente vasale, abbiamo visto la presenza di una rete superficiale e di una profonda e in più abbiamo anche una rete linfatica. A differenza delle strutture vascolari che costituiscono un sistema chiuso, quelle linfatiche rappresentano invece un sistema aperto, indispensabili per regolare il drenaggio dei liquidi.
Per l’innervazione cutanea troviamo serie di corpuscoli che hanno un ruolo chiave nella sensibilità. La differenza principale sta nel fatto che dobbiamo distinguere tra terminazioni libere e strutture corpuscolate.
ANESSI CUTANEI
Gli annessi cutanei sono rappresentati da peli, unghie e ghiandole.
I peli e le unghie praticamente sono detti cheratina dura. Si tratta della stessa cheratina che forma lo strato corneo. Un amminoacido importante della cheratina è la cisteina che contiene una molecola di zolfo che è quella che fornisce una certa rigidità alla struttura. Sono detti annessi cutanei perché sono formati da cheratinociti che prendono delle differenziazioni particolari e sono perciò di origine epiteliale.
PELO E FOLLICOLI PILIFERI
Il pelo è la struttura che fuoriesce (esempio classico sono i capelli, la barba, i baffi) mentre il follicolo pilifero è una sacchetta che porta il pelo. Si tratta, in realtà, di una struttura abbastanza complessa, perché oltre al pelo ci sono altre componenti. Troviamo il muscolo erettore del pelo, che è responsabile dell’erezione del pelo, troviamo la ghiandola sebacea che produce il sebo e in alcuni casi il follicolo è in connessione anche con le ghiandole sudoripare apocrine.
Abbiamo tre tipi di follicoli:
· Il follicolo terminale, come per esempio il capello;
· Il follicolo pilo sebaceo, come quello del volto, in cui c’è una forte componente sebacea data dalla ghiandola ad essa associata;
· Il follicolo vello, in cui la struttura del pelo è quasi non apparente, anche perché i peli si vedono solo se sono di un certo spessore e hanno una certa colorazione;
La fase vitale del pelo è costituita da quattro parti: anagen, catagen, telogen e kenogen. L’anagen è la prima parte del ciclo, quella in cui in il pelo inizia a formarsi, il catagen è la fase di cambiamento, mentre il telogen è il periodo terminale, quello in cui le attività vitali del pelo sono ormai completamente cessate. L’anagen e il telogen sono comunque variabili a seconda della struttura pilifera presa in esame. In media sappiamo che i peli hanno una velocità di crescita di 0,3 mm al giorno. E’ chiaro che se una persona presenta una caduta dei capelli in fase anagen, vuol dire che c’è stato un insulto importante. L’anagen è un momento di crescita, il telogen è un momento di caduta, ma mentre il pelo viene eliminato se ne forma un altro in vicinanza. Nella fase anagen il pelo va in profondità, mentre nella fase di telogen ritorna in superficie.
GHIANDOLE
Le ghiandole annessi cutanei sono di tre tipi:
·Ghiandole sebacee, dette ghiandole olocrine
·Ghiandole sudoripare che possono essere apocrine ed eccrine;
Le ghiandole sudoripare eccrine dopo aver prodotto il sudore lo immettono all’esterno, mentre le ghiandole sebacee olocrine si caricano di trigliceridi e sostanze grasse e poi vanno in disfacimento. Nelle ghiandole apocrine è solo la parte alta che tende a distaccarsi. Ecco perché si fa una distinzione tra ghiandole apocrine, eccrine o olocrine.
· Le ghiandole sudoripare ecrine sono situate nel derma con altre strutture. Hanno un glomerulo,un dotto escretore per l’eliminazione dalla parte esterna. Vi sono dei vasi sanguigni vicini che permettono la produzione di sudore eccrino (quello del palmo delle mani),meccanismo indispensabile per la termoregolazione. Vi è dunque un interscambio importante con i vasi sanguigni e una volta formato il sudore,questo è composto prevalentemente d'acqua, ma può contenere anche sostanze come l’acido lattico e qualche volta anche scorie azotate. Se fa freddo,abbiamo vasocostrizione e sudiamo meno,se fa caldo,vasodilatazione e sudiamo di più, perchè ovviamente serve per eliminare calore dall'interno verso l'esterno. Da un punto di vista ontogenetico,queste ghiandole e il rene,pare che abbiano la stessa derivazione,possono infatti eliminare il sodio,le scorie azotate,la creatinina,l'urea,l'acido lattico.
· Le ghiandole sudoripare apocrine producono un sudore particolare,lattescente,dove sono contenuti i feromoni,e rientrano anche nella sfera sessuale. Sono collocate sulla via del latte che va dalle ascelle al pube. Si dice infatti che la ghiandola mammaria sia dovuta alla trasformazione di una ghiandola sudoripara apocrina. Il sudore contiene quindi acqua,piccole molecole ma anche altro,che lo rende appunto lattescente.
· Le ghiandole sebacee fanno parte del complesso pilosebaceo.Rientrano in questa categoria anche altre ghiandole che si trovano fra cute e mucose,come le ghiandole teguminose del dotto uditivo e le ghiandole di Meibomio. Il grasso ha una funzione protettiva non indifferente e quindi in alcune aree,per mantenere elasticità e idratazione,è importantissima l'azione delle ghiandole sebacee,non a caso le troviamo a livello delle pieghe,del naso,del canale uditivo.
Il sebo è composto,infatti,da trigliceridi e acidi grassi e viene rilasciato in superficie dove si mescola insieme al sudore eccrino,creando un film protettivo in superficie detto “film idrolipidico cutaneo”. Il film idrolipidico cutaneo è una emulsione di l'acqua e lipidi.
UNGHIE
L'unghia,diventa da bianca a rosa perchè è attaccata al letto dell'unghia e la sua crescita è prossimale-distale,cioè tende a crescere dalla matrice ungueale,che è la parte prossimale.
LESIONI ELEMENTARI
Le lesioni elementari sono:
·LESIONI ELEMENTARI PRIMITIVE: la macchia (alterazioni del colore della pelle),la vescicola\bolla (lesioni a contenuto liquido,rispettivamente della grandezza di mm e di cm), la pustola (lesione a contenuto purulento e il pus è generalmente composto dal disfacimento dei neutrofili,ma la pustola può essere microbica o amicrobica),la papula\nodulo (lesioni a contenuto solido,rispettivamente della grandezza di mm e di cm) e il pomfo (rilevatezza della cute,fugace).
· LESIONI ELEMENTARI SECONDARIE: sono date dalla evoluzione delle primarie e ne fanno parte la squama (perdita superficiale di una parte delle radici),la crosta (rapprendimento di liquido a livello superficiale e può essere sierosa,ematica o mielicerica,che si ha quando una pustola si rompe e si rapprende il liquido purulento), escoriazione ed esulcerazione (perdita di sostanza che guarisce con restitutio ad integrum,a livello più superficiale, la differenza tra le due consiste nel fatto che l’esulcerazione è un processo sempre patologico, mentre quando parliamo di escoriazione, dobbiamo includere anche fenomeni dovuti al grattamento della cute), l'ulcerazione (perdita di sostanza che guarisce con una cicatrice),la ragade (fenditura della pelle che si forma dove vi è perdita di elasticità)· A queste due possiamo aggiungere le cosiddette LESIONI ELEMENTARI PATOGNOMONICHE.
MACULA: la classica macula iniziale è data dalla melanina, cioè dalla pigmentazione maggiore o minore della cute,ma in realtà noi caucasici, a cute chiara, abbiamo il discorso delle macule eritematose,vascolari e purpuree, che nei soggetti di pelle scura non si vedono, ma risultano evidenti solo quelle melanocitiche. La distinzione fra queste è data dal fatto che le purpuree sono dovute ad una perdita ematica esterna (l’emoglobina è fuori) e te ne accorgi perché non cambiano colore alla vitro-pressione,le più classiche sono le petecchie(piccole) e le ecchimosi(grandi). Le macule eritematose e vascolari cambiano entrambe colore alla vitro-pressione;le vascolari(teleangectasie o gli angiomi piani)sono dovute ad una alterazione dei vasi. Più interessanti le eritematose,dove c'è il concetto infiammatorio portante e bisogna distinguere fra eritema attivo(classico,dovuto ad un aumento dell’afflusso di sangue, ad un aumento del turnover di sangue)e passivo(colore violaceo ed a carattere freddo).
Dell'eritema attivo dobbiamo ricordare due cose:
1.Eritrodermia, ossia il paziente diventa tutto rosso per l'infiammazione generalizzata
2.Presenza di esantemi,che possono essere di tre tipi dal punto di vista dermatologico: scarlattiniforme, morbilliforme o indotto da farmaci. Nel primo tipo abbiamo delle macchie rosse su un soggetto che è tutto rosso,nel morbilliforme invece abbiamo delle piccole macchie rosso vivo,su uno sfondo apparentemente normale.In ambedue le situazioni ci troviamo di fronte ad un processo che è generalizzato, perché è presente una patologia in atto. Gli esantemi li troviamo prevalentemente ai fianchi che è la zona dove si vedono meglio,visto che prendono meno sole,anche alle braccia a volte.
· A queste due possiamo aggiungere le cosiddette LESIONI ELEMENTARI PATOGNOMONICHE.
MACULA: la classica macula iniziale è data dalla melanina, cioè dalla pigmentazione maggiore o minore della cute,ma in realtà noi caucasici, a cute chiara, abbiamo il discorso delle macule eritematose,vascolari e purpuree, che nei soggetti di pelle scura non si vedono, ma risultano evidenti solo quelle melanocitiche. La distinzione fra queste è data dal fatto che le purpuree sono dovute ad una perdita ematica esterna (l’emoglobina è fuori) e te ne accorgi perché non cambiano colore alla vitro-pressione,le più classiche sono le petecchie(piccole) e le ecchimosi(grandi). Le macule eritematose e vascolari cambiano entrambe colore alla vitro-pressione;le vascolari(teleangectasie o gli angiomi piani)sono dovute ad una alterazione dei vasi. Più interessanti le eritematose,dove c'è il concetto infiammatorio portante e bisogna distinguere fra eritema attivo(classico,dovuto ad un aumento dell’afflusso di sangue, ad un aumento del turnover di sangue)e passivo(colore violaceo ed a carattere freddo).
Dell'eritema attivo dobbiamo ricordare due cose:
1. Eritrodermia, ossia il paziente diventa tutto rosso per l'infiammazione generalizzata
2. Presenza di esantemi,che possono essere di tre tipi dal punto di vista dermatologico: scarlattiniforme, morbilliforme o indotto da farmaci. Nel primo tipo abbiamo delle macchie rosse su un soggetto che è tutto rosso,nel morbilliforme invece abbiamo delle piccole macchie rosso vivo,su uno sfondo apparentemente normale.In ambedue le situazioni ci troviamo di fronte ad un processo che è generalizzato, perché è presente una patologia in atto. Gli esantemi li troviamo prevalentemente ai fianchi che è la zona dove si vedono meglio,visto che prendono meno sole,anche alle braccia a volte.
Per quanto riguarda le macule da melanina o pigmentarie abbiamo quelle dovute a iperpigmentazione che sono rappresentate da: nevi melanocitari,le macchie caffellatte(come le lentiggini ma grandi e congenite),le efelidi,le lentiggini(congenite o acquisite),le macchie mongolica (bluastra e a livello sacrale), i nei e, se volete,i tatuaggi. La fetta più grossa della torta è rappresentata dai nevi melanocitari,che sono molto comuni.
Le macule acromiche invece sono rappresentate da :vitiligini e i nevi di sutton.
PAPULE: sono delle rilevatezze della cute (diametro < 1cm) possiamo classificarle in base alla loro localizzazione:
1. Dermiche, accumulo di sostanza nel derma che spinge in su l’epidermide (ex.amiloidosi,sifilide secondaria,mucinosi)
2. epidermiche rilevatezze presenti a livello dell’epidermide stessa (ex.verruca piana, ipercheratosi follicolare)
3. dermoepidermiche (ex.lichen planus)
NODULI o NODI (diametro>1cm):
Lesione a contenuto solido che è caratteristica di tante cose,prevalentemente dei tumori, se uno evidenzia il nodulo è difficile che si sbagli.
VESCICOLE: Lesioni della grandezza di pochi millimetri a contenuto liquido.
Ne distinguiamo due tipi:
1. le vescicole epidermiche (all'interno dell'epidermide, ex. herpes simplex, h. zoster, varicella, eczema)
2. le vescicole sub epidermiche (stanno al di sotto dell'epidermide, ex. dermatite erpetiforme che non è frequente ma che è importante da diagnosticare perchè associata alla intolleranza al glutine,quindi andando a valutare la presenza di anticorpi anti-gliadina e anti-transglutamminasi si fa la diagnosi e si dà la dieta)
BOLLE: Lesioni rilevate della cute a contenuto liquido,della grandezza di 1-2 cm. Possiamo distinguere anche qui:
1. bolle intra-epidermiche (fra i cheratinociti e sono classiche del pemfigo volgare,una forma molto grave dove le vescicole si allargano e si rompono facilmente)
2. bolle sub-epidermiche (ex. ustioni, pemfigoide bolloso che è una forma particolare che è pemfigo ma non pemfigo)
PUSTOLE: Lesioni circoscritte,rilevate e contenenti pus. Distinguiamo due forme:
1. follicolari (acne,follicolite della barba)
2. non follicolari (psoriasi pustolosa,la si vede per esempio nei carcerati)
POMFI: Rilievi edematosi circoscritti cutanei,rotondeggianti,di colorito roseo-rosso intorno e bianco-opalino al centro,con eventuale alone eritematoso periferico,di grandezza variabile,di consistenza elastica,fugace e pruriginoso(orticaria,punture di insetto).
Malattie cutanee 20.11.2014
LESIONI DELLA CUTE
Le lesioni elementari primitive della cute sono:
– la macchia
– la papula
-il nodulo
– la vescicola
– la bolla
– la pustola
– il pomfo
Le lesioni elementari secondarie sono:
– la squama
– la crosta
– l’escoriazione,
– ulcerazioni
– esulcerazione
– cicatrici
– ragadi
LA MACCHIA: è un cambiamento del colorito della pelle, può essere giustificato dalla presenza essenzialmente della melanina, per cui abbiamo macchie ipercromiche,ipocromiche o acromiche (es. nei,lentiggini, vitiligine). Nella razza caucasica e celtica ,priva di tanta melanizzazione, troviamo le macchie derivate dall’emoglobina:macule eritematose, macule purpuriche e macule vascolari.
LE PAPULE e i NODULI :lesioni a contenuto solido; le papule sono piccoli noduli, di dimensioni al di sotto di 1 cm (alcuni dicono al di sotto di 6 mm); i noduli sono grandi papule superiori al cm
Le VESCICOLE e le BOLLE sono a contenuto liquido; la vescicola è una piccola bolla, la bolla è una grande vescicola. Le vescicole sono di alcuni mm, le bolle al di sopra del cm.
LE PUSTOLE :qualcuno le considera lesioni elementari secondarie, ma possono apparire come primitive; sono a contenuto purulento ( il pus è l’insieme di leucociti neutrofili in un variabile disfacimento); possono essere con microbo o senza microbo(psoriasi).
Il POMFO:una rilevatezza della cute fugace,dovuta ad una esosierosi che poi si riassorbe.
LA SQUAMA :distacco di cheratinociti, essenzialmente pitiriasiche o lamellari. Le squame pitiriasiche,uguali a forfora, sono di piccole dimensioni e purulente , squama pitiriasica o furfuracee è la stessa cosa.La squama lamellare è tipica della psoriasi. È un distacco dei cheratinociti superficiali che si rende evidente, in realtà la desquamazione avviene in continuazione e non è appariscente, qualche volta si manifesta con la forfora. Queste forme piritiasiche e lamellare sono squame che possono aiutarci a fare delle diagnosi.
LA CROSTA è un apprendimento di liquidi organici a livello cutaneo, lesione secondaria. Mentre la squama è secondaria ad un eritema(definita eritemato-squamosa),la crosta è secondaria a lesioni vescico-bollose o pustolose(sierose,siero emorragiche a seconda del liquido che presentano).
Le ESCORIAZIONI e le ULCERAZIONI sono delle perdite di sostanza;l'ulcerazione ha una restitutio non ad integrum ;l’ escoriazione è dovuta ad un processo di grattamento,quindi una stimolazione meccanica esterna; l'esulcerazione parte dall'interno ed è un processo patologico che avviene a partenza dalla cute.Corrispondono all’erosione.
La CICATRICE è un ripristino della cute, però con presenza di tessuto fibroso, quindi la perdita dell’elasticità quasi inevitabile. Possono essere di vario tipo,bisogna distinguere tra le atrofiche e ipertrofiche. Le cicatrici possono avere manifestazioni in plus o minus,le atrofiche possono essere quelle dell'acne ;le ipertrofiche possono avvenire in seguito a processi di cicatrizzazione chirurgici o spontanei(anche processi patologici come ad esempio i cheloidi)
LA RAGADE è una fissurazione della cute in genere anelastica, spesso nel punto di passaggio fra cute e mucose( anali; capezzolo; intorno alle labbra ,dovute ad un ispessimento della cute,detto ipercheratosi,ad esempio a livello plantare;in prossimità del lobulo dell'orecchio).
LE MACULE rosse,eritematose e vascolari, si distinguono dalle purpuriche perché tendono a scomparire con la villopressione,ovvero l'apposizione di un vetrino porta oggetti sopra le lesioni e ,in conseguenza della pressione esercitata, vanno incontro ad uno schiarimento.Nelle macule eritematose troviamo ,infatti, un iperafflusso ed un ristagno di sangue; nel caso delle vascolari,c’è una vasodilatazione. Le macule purpuriche si formano quando il sangue esce dal vaso e rimane nel tessuto,quindi la villopressione non le cambia; possono essere a tipo petecchiale,ovvero di piccole dimensioni, quasi invisibili;tipo ecchimotiche,quando lo spandimento del sangue è maggiore. Il colorito può essere rosso all’inizio, nel tempo può cambiare,a causa della trasformazione dell’emoglobina. Le macule vascolari possono essere acquisite o congenite( angiomi o teleangectasie)
Le macule eritematose sono quelle dell’eritema attivo e passivo, attivo è caldo al termotatto e rosso vivo,c’è una forte ipertermia; passivo è freddo,rossocianotico perché l’emoglobina va incontro a riduzione ed assume un colorito rossobluastro.
Gli ESANTEMI sono dei rush, possono essere di vario tipo;ne ricordiamo due, morbilliforme e scarlattiniforme, tipici del morbillo e scarlattina ma anche di reazione allergiche ai farmaci. Quello morbilliforme caratterizzato da elementi piccoli, su un fondo che appare apparentemente sano; quello scarlattiniforme appare su una cute eritematosa , rosso vivo, ancora più rossi sulla zona rossa. Le forme roseoliche, il colorito è rosso-rosa, tende a localizzarsi su elementi più grandi, si vedono con frequenza soprattutto a livello dei fianchi.
Le PAPULE sono epidermiche , dermiche, dermo-epidermiche. Tra le epidermiche troviamo soprattutto la verruca piana, tra le dermiche accumulo di sostanze a livello del derma(amiloidosi,mucinosa oppure forme particolari di sifilide secondaria). Le dermo-epidermiche sono caratteristiche del Lichen planus
I Noduli spesso sono di origine tumorale.
LESIONI ELEMENTARI SECONDARIE.
La SQUAMA:prodotto dello sfaldamento dello strato corneo, in base alla grandezza dello spessore abbiamo la forma pitiriasica o furfuracea, la forma lamellare,laminare o foliacea proveniente da cibi di scarsa qualità. Difatti, la cattiva alimentazione, come lo stress e la mancanza di adeguato riposo, creano le condizioni per lo stanziamento del virus. Il periodo di osservazione dell'insorgenza si nota maggiormente durante i cambi stagionali, esposizione prolungata ad agenti in ambito lavorativo (polveri, particelle varie, ecc…) che vanno a determinare una secchezza particolare della cute. Colpisce il busto, gli arti superiori e il cuoio capelluto; raramente il volto, gli arti inferiori, e i genitali. Si determina la formazione della prima "macchia" dapprima rosea detta "madre", dove le lesioni definite "a medaglione" sono di forma ovalare con eritema e desquamazione, i limiti sono netti e i bordi della lesione sono appena rilevati. C'è una risoluzione centrale. In seguito, dopo qualche settimana, vi è un ispessimento e secchezza con la "maturazione" del punto interessato. Il colore si intensifica per poi regredire rimanendo tuttavia la particolare mancanza di elasticità e idratazione del sito. La "macchia madre" assume un decorso "pulsante" e col passare del tempo altre macchie si susseguono a dislocazione casuale, le quali una volta "maturate" scompaiono, pur rimanendo quella madre. Tende all'autorisoluzione e non esiste una vera e propria terapia.
LA CROSTA è un essiccamento del liquido organico.
Impetigine
Croste che sembrano come miele in realtà sono bolle, pustole superficiali con leucociti negli spazi interni alla lesione.
Lesioni patognomoniche sono:
– il cunicolo (scabbia)
– lo scotulo(tigna favosa)
il cunicolo nell’uomo è più facile da diagnosticare, perchè si localizza a livello del pene, scavato dall'acaro per deporre le uova. Lo scotulo è una sorta di coltura fungina sulla cute del soggetto
PEDICULOSI
Esistono tre tipi di pidocchi:Pediculus capitis (pidocchio del capo)
Pediculus Pubis (detto anche Pthirus Pubis o piattola)
Pediculus Corporis (ancora oggetto di studi)
La loro struttura è diversa:il Capitis è molto più allungato ed elegante ,a differenza del Pubis, molto più tozzo e munito di uncini. La presenza di queste propaggini fa si che questo tipo di pidocchio rimanga agganciato ai peli pubici e sia molto più facile da vedere ). La pediculosi del capo è tipica nei bambini, soprattutto in ambienti scolastici. A differenza della pubica, che compare già nell'individuo più adulto e secondo alcuni è una malattia sessualmente trasmissibile (naturalmente la trasmissione non è solo sessuale ma in genere anche in letti o persino in determinate imbarcazioni). Il pediculus capitis colpisce prevalentemente in età pediatrica, il sintomo più caratteristico è il prurito localizzato sul cuoio capelluto ma in particolare in sede nucale. Infatti il pidocchio, generalmente femmina, ha bisogno del sangue per fare maturare le uova (come la zanzara o l'acaro della scabbia) ed attacca la nuca ,di conseguenza la presenza di lesioni da graffio in sede nucale devono fare sospettare questo tipo di infestazione. La diagnosi si avvale della ricerca delle cosiddette lendini, le uova che vengono deposte dal pidocchio femmina. Un tempo per distinguerle dalla forfora si utilizzava il pettine fitto, in mancanza di un distacco dalla cute e dai capelli, si faceva diagnosi di pediculosi. Al microscopio quello che si può vedere è il capello con attaccato le lendini e permette di fare diagnosi certa.Nel caso del Pediculus Pubis, la caratteristica è la localizzazione nella regione pubica, in particolare nei soggetti che hanno i peli che salgono a livello dell'ombelico, la caratterizzazione è molto più semplice.Ha un elevato tropismo per i peli grossi e tronchi, a cui si attacca grazie alle lunghe chele di cui è munito, successivamente succhia il sangue e probabilmente, come tutti gli insetti succhiatori, rilascia sostanze anticoagulanti che generano il prurito.
La terapia: a rigore bisognerebbe tagliare tutti i peli; in realtà, soprattutto per i capelli, ciò non si fa; si preferisce usare delle polveri,per qualche ora o minuto a seconda della capacità di attacco, delle cuffiette particolari e determinati lavaggi ,che permettono l'eliminazione del parassita. Per quanto riguarda i capelli si utilizzano anche dei pettini fitti per staccare le lendini (un tempo si diceva immersi in acqua e aceto). In ambito scolastico, spesso ci può essere una infestazione continuativa a causa di determinate condizioni particolari e scarsa aderenza alle norme suggerite dal medico dalle famiglie.
SCABBIA(dal latino grattare)
Scoperta da un medico livornese nel 1600 è caratterizzata da una lesione patognomonica: il cunicolo scabbioso. Alcune volte non è visibile (sul pene si osserva sempre) perchè il paziente procede spesso a grattarlo e ne provoca la rottura. Clinicamente, il segno tipico è il prurito, soprattutto notturno, ma tutti i pruriti sono notturni prevalentemente, perchè prima di dormire, togliendosi i vestiti, si libera la circolazione. Il contagio avviene per contatto interumano diretto.
Un tempo si andava alla ricerca dell'acaro in maniera diretta, si grattava la cute, si prelevava il materiale corneo e si inseriva su un vetrino. Successivamente si utilizzava un liquido chiarificante ,come l'idrossido di potassio ,che distrugge i corneociti e la cheratina. Si utilizzava il microscopio e la diagnosi era molto rapida. Clinicamente il cunicolo, la ricerca diretta ed il prurito ci dirigono verso una diagnosi. Il tempo di incubazione(come quasi tutte le malattie infettive) è di circa 3 settimane; la reinfestazione si può avere in 1 o 2 giorni. La parte più grossa del cunicolo è formata da una serie di vescicole perlacee, in cui va ad indovarsi l'acaro e lungo il decorso depone le uova. L'acaro si localizza nelle zone più calde e dove la cute è più sottile, nei bambini è colpita infatti la zona palmo plantare, nell'adulto polsi, spazi interdigitali (oggi per una maggiore igiene è difficile trovarlo nelle mani), gomiti e ginocchia, glutei e soprattutto ascelle. Nella donna tipica è la localizzazione intorno ai capezzoli, ai fianchi, mentre nell'uomo sull'asta. Ci sono delle forme particolari come la scabbia delle persone pulite, ma tra le più interessanti ci sono la scabbia norvegese (descritta originariamente nei manicomi), la scabbia del lattante (lesioni ovunque perchè la cute è tutta sottile). La diagnosi si può facilmente fare riscontrando la presenza del cunicolo, mentre l'esame istologico non sempre è utile, perchè l'acaro si indova al di sopra dello strato granuloso, all'interno dello strato corneo, e spesso questo strato durante il prelievo viene saltato. Si può mettere in evidenza attraverso l'esame microscopico. La scabbia norvegese è molto simile alla psoriasi, in realtà pullula di acari. È tipica in ambienti di degenza, ad esempio in un reparto geriatrico.Il trattamento elettivo: la permetrina, crema al 5%(si può anche modulare in base all'età del paziente), il benzoato di benzile; l'ivermectina sistemica ha una dubbia efficacia, in quanto la scabbia è una malattia superficiale e raramente diventa sistemica in caso di particolari complicazioni.
LEISHMANIOSI
La leishmania è un protozoo e presenta due modalità di presentazione: la forma promastigote(flagellata), amastigote (aflagellata, colpisce l'uomo). Per riscontrarla si dovrebbe utilizzare il microscopio ottico con moltiplicatore focale, perchè le dimensioni sono di ordini di micron. La forma flagellata è presente nei flebotomi, succhia il sangue dal paziente infetto ,permane nel canale digerente dove si sviluppa ,raggiunge le ghiandole salivari e viene trasmessa dopo una nuova puntura. Colpisce il tessuto cutaneo ed in seguito alla reazioni delle difese dell'ospite, si formano i cosiddetti granulomi. Nell'uomo colpisce frequentemente la cute, abbiamo già parlato dell'animale vettore, in ultima istanza troviamo l'animale serbatoio. Varia a seconda dei vari habitat. In Italia ,particolarmente nella zona jonica(Sicilia, Calabria ,Puglia, Lucania), l'animale serbatoio è il cane randagio ,ricettacolo della malattia, in cui c'è compromissione viscerale , soprattutto epatica(raramente una reazione simile si ha anche nell'uomo). Esistono vari tipi di leishmania: frequente in Sudamerica la donovani; in Italia, Spagna, Francia del sud, Dalmazia, è frequente trovare la Infantum; la Major, chiamata così per le sue maggiori dimensioni, è diffusa nel nord Africa; Tropica(il famoso bottone di Aleppo) in Medioriente fino in Grecia. Si diffonde in zone con un clima caldo umido e la diffusione è massima a fine Agosto, Settembre,quando iniziano le pioggie; quindi l'insetto vettore ha il suo picco di azione. In genere la nostra leishmaniosi cutanea è una forma secca,forma il granuloma e impiega del tempo ad evolvere, la diagnosi clinica si ha dopo qualche mese, circa Dicembre ,a fronte di un contagio post-estivo.
La diagnosi si può fare anche tramite un semplice esame citologico: si preleva il materiale, si colora con una colorazione che è quella tipica dello striscio di sangue May Grunwvald –Giemsa o Giemsa semplice che permette di vedere questi istiociti al cui interno troviamo questi corpiccioli, che contengono un micro ed un macro nucleo. Il macronucleo prende colore rosso violetto a causa della presenza dell’acido nucleico; ma anche nel micro nucleo è presente del DNA, ma è il DNA del cinetoforo da cui dovrebbe nascere il flagello; quindi sarà amastigote, cioè non ha il flagello, ma ha questo nucleo che gli conferisce questo aspetto caratteristico, ovvero il macronucleo e vicino ad esso la conchiglia del micronucleo da cui deve nascere il flagello.
Questi corpiccioli si trovano all’interno dell’istiocita che cerca di fagocitarli e di bloccare il processo. Quando ci sono i granulomi significa che l’organismo non ce la fa a distruggerlo e lo ingloba cercando di fermarlo, creando però a sua volta patologia, perché il granuloma va poi a distruggere il tessuto circostante.
Mostra una serie di immagini di istiociti che hanno fagocitato la leishmania.
L’aspetto clinico è costituito da lesioni nodulari di colorito rosso spento nella maggior parte dei casi, che si manifestano prevalentemente nel periodo tardo autunnale e durante i primi mesi dell’inverno, e nelle zone poco esposte si forma questo nodulo, questa papula-nodulo.
La diagnosi la fai o con l’esame istologico, o anche con l’esame citologico, oppure attraverso coltura.
In seguito all’aumento delle migrazioni, potrebbero avvenire nell’arco di qualche anno delle mutazioni nell’agente patogeno.
La terapia prevede l’amfotericina B, la pentamidina, ma questi sono riservati ai casi che non rispondono alla terapia elettiva che è quella dei sali di antimonio (sodio stibogluconato), che fondamentalmente sono 2:
-Pentostam (di origine francese)
-Glucantim (di origine anglosassone)
Si può trattare o per via sistemica, o tramite lozioni locali (via preferita) perilesionali, che possono sortire un effetto diminuendo la tossicità dell’antimonio che è forte a livello renale. Il problema a volte è reperire l’antimonio, che non è semplice.
MICOSI
I miceti sono organismi aerobi, che hanno una parete cellulare di chitina, che è il bersaglio principale degli antifungini; caratteristicamente formano colonie, si riproducono sia in modo sessuato che asessuato, e si distinguono dai batteri perché hanno un proprio nucleo, oltre ad avere dimensioni maggiori.
I miceti di nostro interesse sono i dermatofiti e i lieviti.
I dermatofiti (funghi che interessano la cute, hanno trofismo per la cute), sono detti anche cheratinofili, in quanto hanno un enzima, la cheratinasi che scinde la cheratina, e poi si nutrono della stessa.
I lieviti invece comprendono la Candida Albicans e la Malassetia Furfur, i quali sono causa di quelle infezioni superficiali dette micosi superficiali; esistono altri funghi naturalmente, poco frequenti però nell’ ambito sanitario italiano.
Dermatofiti e lieviti danno le dermatofitosi o tinee, le candidosi e la pitiriasi versicolor.
LE DERMAFITOSI
Sono dovute ai dermatofiti, di questi sono importanti soprattutto 3 generi:
Microsporum, Epidermophyton o Tricophyton.
Questi formano o delle ife, o delle spore: il Microsporum forma piccole spore, il Tricophyton colpisce i capelli, mentre l’Epidermophyton, colpisce l’epidermide. Sono tutti cheratinofili, che hanno un tropismo per la cheratina (tutte le cheratine –capelli, corpo, unghie-). In base al loro habitat naturale si distinguono in antropofili, zoofili e geofili (provengono rispettivamente da uomini, animali, terra). Per esempio un caso di dermatofita zoofilo è il Microsporum Canis, che in realtà viene dai gattini piccoli: i bambini che giocano con i gattini piccoli sono a rischio di prendere questa micosi, lo stesso vale per i coniglietti piccoli.
Gli antropofili (anche questi generalmente colpiscono i bambini, ad eccezione del “piede dell’atleta) sono trasmessi da altri esseri umani.
Abbiamo 2 forme: le ife e le spore; le ife sono quelle più allungate, e si sviluppano in habitat favorevoli, le spore invece si sviluppano quando il fungo trova un ambiente non favorevole alla sua crescita. La spora ha un basso contenuto di acqua. Le ife appaiono come dei “trenini con tanti vagoni” e sono più visibili rispetto alle spore.
Avendo sospetto di un fungo si può raccogliere il materiale, metterlo sul vetrino con un liquido chiarificante come l’idrossido di potassio, e visualizzarlo al microscopio. Le ife da un punto di vista istologico si possono mettere in evidenza col PAS.
Le dermatofitosi sono responsabili delle tinee (o tigne) :
Tinea Corporis (tronco),
Tinea Capitis (cuoio capelluto)
Tinea Faciei (viso)
Tinea Barbae (barba)
Tinea Cruris (inguine)
Tinea Pedis (piede)
Tinea Manuum (mano)
Tinea Unguium (unghia)
Di queste, le più tipiche e frequenti sono la Tinea Corporis e quella Capitis.
La prima si manifesta con chiazze tondeggianti singole o multiple eritemato-desquamative, i limiti netti o sfumati (in genere ben evidenti perché l’orletto periferico è caratteristico); spesso possono avere una forma a coccarda.
Una zona frequente di indovazione (è un termine poco usato, significa letteralmente acconciarsi, sistemarsi) è il follicolo pilifero; in genere colpiscono bambini.
Può capitare a volte che sulla forma di micosi si stabilizzi una sovrainfezione batterica, che prende il nome di kerion, e non è poi così raro, in quanto se non viene fatta la diagnosi, quando guardano il campione e non sono attenti alla ricerca del fungo ma trovano un batterio, dando l’antibiotico apparentemente regredisce ma poi si ripresenta perché alla base della patologia c’è il fungo e si formano delle vescicole.
Per quanto riguarda la tinea capitis, prima c’era la distinzione tra tricofitica e microsporica, (ulteriormente suddivisa in endothrix –interna-, -exothrix- esterna a seconda della posizione delle spore), ma è una distinzione un poco accademica.I funghi possono essere messi in evidenza tramite la cosiddetta luce di Wood (a raggi UV con una determinata lunghezza d’onda) per cui i funghi ci appaiono fluorescenti, e possiamo andare a vedere la diffusione mitotica (ormai ha però meno importanza). La tigna microsporica guarisce spontaneamente alla pubertà, sono bambini che possono manifestare la micosi perché manca un fattore importante prima della pubertà che è lo sviluppo delle ghiandole sebacee, la pelle ha poco sebo e il sebo funge anche da antimicotico a causa degli acidi grassi, quindi quando si ha la pubertà gli ormoni androgeni (soprattutto) stimolano la produzione del sebo e gli acidi grassi bloccano la micosi.
Si presenta quindi con queste chiazze con peli tronchi, che portano ad alopecia e la desquamazione.
Quelle da Tricophiton sono piccole chiazze multiple, quindi appare come se avesse tagliato male i capelli, tende più facilmente dell’altra a dare vita ai kerion, che porta a perdita definitiva dei peli.
La tinea faciei, di nuovo Microsporum e Tricophiton, sono caratterizzate sempre da chiazze i cui margini sono tipici. Spesso confuse con eczema, in seguito a somministrazione di cortisone, sviluppano poi la micosi. Nella barba a volte si vede negli allevatori, perché possono essere traferiti da alcuni animali. Sempre possibile la sovrapposizione batterica.
La tinea cruris (inguine) è molto frequente, ha il bordo caratteristico che la fa distinguere dalle forme di candida o psoriasi. Questa è spesso causata dall’ Epidermophyton il terzo fungo di cui abbiamo parlato, che colpicse in genere le zone dalla cintola in giù.
La tinea pedis, insorge anche negli adulti, si manifesta spesso negli spazi interdigitali, ed è favorita come tutti i funghi dall’ambiente caldo umido, si presenta con la desquamazione che poi può andare a colpire anche la pianta del piede, chiaramente colpisce più i piedi che le mani (dove è molto più rara). L’orletto periferico permette di fare la diagnosi.
Quella delle unghie parte in genere dal bordo libero delle unghie; a volte la micosi si può accompagnare e sovrapporsi ad altra patologia come la psoriasi etc,;
Come si fa la diagnosi di micosi?
Chiaramente quando uno si trova a che fare con la tinea dell’inguine o del piede non si fa l’esame colturale, ma si tratta direttamente come micosi. Il problema nasce nei bambini, in quanto quella corporis e capitis se non le tratti bene vanno via molto lentamente, perché si manifestano lentamente e lentamente vanno via. In genere la diagnosi si fa a settembre ottobre, in quanto i bambini giocano all’aperto etc, e rischiano maggiormente di venire a contatto con i funghi; in genere ci vogliono una ventina di giorni perché si sviluppi, e va ricercato con l’esame colturale e microscopico. L’esame microscopico è semplice (si visualizzano le spore e le ife), ma l’esame dirimente è quello colturale (naturalmente impiega tra le 3-4 settimane), che viene messo su un terreno particolare (agar Sabouraud –studioso francese che ha scoperto questo terreno di coltura-); andrebbe successivamente differenziato ma già dall’aspetto superficiale della coltura si può ipotizzare l’agente patogeno in questione il più delle volte, e ci aiuta per la diagnosi. Per la micosi non si fa in genere l’antibiogramma.
Un’altra forma di micosi è quella dei lieviti; i lieviti , hanno nella Candida Albicans la loro maggiore rappresentante. La candida, è quella che da vita al caratteristico mughetto a livello del cavo orale, a questa specie di cortina biancastra che si può creare a livello delle mucose del cavo orale, anche se la candidosi si può avere anche a livello genitale. La sua caratteristica è che si aggancia ad una superficie che in genere è erosa, non intatta, specialmente sulle superfici infiammate; in genere diventa patogeno solo in alcune condizioni, per esempio, se uno fa le terapie antibiotiche può sviluppare la candida, per una questione di competizione, in quanto gli antibiotici possono favorire i fungi, e questo avviene appunto a livello delle mucose (orale, genitale etc.) o comunque anche sulla cute ma in presenza di soluzioni di continuo della stessa. Possono essere ancora carenziali (nella donna una carenza di Ferro piò creare dei problemi di micosi).
Le forme di candidosi più frequenti le abbiamo a livello periungueale, e colpisce la parte prossimale dell’unghia in questo caso, andando a formare quella che si chiama perionissi da candida, nel penultimo spazio interdigitali delle mani e dei piede, gli angoli della bocca, la zona ano genitale, e tutte le pieghe (a livello inguinale, sottomammario, in quanto ci può essere macerazione della cute e candidosi).
Si presenta con aspetto biancastro che si distribuisce sulle lacerazioni o della cute o delle mucose, è caratteristica una sorta di “metastatizzazione” periferica, con aspetto laccato eroso; spesso incorre nei diabetici (specialmente quando colpisce il palato).
La diagnosi nel caso dei lieviti attraverso gli esami colturali è nettamente più rapida, si può fare un tampone del cavo orale, a livello uro-vaginale, mentre è più complicato a livello del pene.
L’altra patologia da lievito di cui dobbiamo parlare è la pitiriasi versicolor; questo è data dalla Malessetia Furfur, che da prima macchie scure con squame che contengono i microrganismi, poi quando c’è la macchia bianca, non sempre si riesce a mettere in evidenza la presenza dei microrganismi. La fase della macchia scura, con colore quasi caffè è la fase attiva, si presenta come una specie di lentiggine ma con desquamazione; non è tipica dei bambini, perché questo fungo è lipofilo oltre ad aver bisogno di umidità. Lo si riscontra più frequentemente nei giovani adulti. Possono essere estesi, ed è simile alle micosi che abbiamo visto per i bambini, e si diffonde prevalentemente al tronco. Poi se ne vanno in fase acromica.
La terapia
A parte i preparati locali (che tuttora sono efficaci anche se un poco fastidiosi) sono infatti a base di coloranti (ematossilina, eosina, che vengono si usati per la diagnostica, ma anche per la cura topica), abbiamo anche composti a base di zolfo, a cui poi si sono aggiunti gli imidazolici.
Per le forme di tinea capitis e corporis più resistenti ci sono i preparati per via orale abbiamo la griseofulvina, il fluconazolo, l’itroconazolo, e la terbinafina oltre al ketoconazolo che però si adopera poco.
Una cosa da tenere presente è che tutti gli imidazolici agiscono sulla parete cellulare.
Per le forme di tinea capitis si continua ad insistere ancora sulla griseofulvina, perché è quello più efficace anche se ci mette un poco per agire. Gli altri sono utili per le forme di micosi dell’adulto, a meno che non siano diffusi.
Chiaramente per i bambini si pone il problema dell’isolamento. A rigore una volta individuati andrebbero segnalati, mentre qualcuno dice che iniziata la terapia non si dovrebbero avere problemi.
Racconta in ultimo una storiella su come un tempo le tigne venissero trattate, prima dell’avvento della griseofulvina, con radioterapia, e qualcuno ha sviluppato in seguito ad essa carcinomi.
Infezioni batteriche comuni
Le infezioni batteriche della cute, così come le micosi, sono frequenti soprattutto in età pediatrica e chiaramente bisogna considerare il tipo di germe che può essere causa della malattia. Dal punto di vista cutaneo, le infezioni batteriche vengono classificate in base alle strutture che possono essere coinvolte e alla profondità degli strati interessati dal processo. Pertanto si distinguono le infezioni batteriche a sede follicolare (ovvero a livello del follicolo pilosebaceo) e quelle non follicolari; e soprattutto per quanto riguarda quelle non follicolari, si prende in considerazione il grado di profondità della lesione.
Bisogna ricordare che sulla cute esiste una flora residente e una flora transitoria. Della flora residente fanno parte lo Staphylococcus epidermidis (è un cocco a grappolo che sta sull’epidermide) e il Propionibacterium acnes (è un microrganismo coinvolto nella patogenesi dell’acne). Nella flora transitoria si fanno in genere rientrare i patogeni, ma questa distinzione non è poi così netta perché può succedere che diversi germi della flora residente creino problemi, ad esempio appunto il Propionibacterium acnes o in generale i germi residenti quando si creano delle condizioni favorenti (come ad esempio in un soggetto defedato o sottoposto a trapianto di midollo osseo ecc.). Il concetto importante è che se la barriera cutanea è integra, il contatto con i germi normalmente non determina una patologia perché siamo strutturati in maniera tale che i germi non riescono a penetrare; pertanto è chiaro che una ferita, un’ustione possono costituire invece delle vie di ingresso dei germi. Bisogna tener presente che le infezioni batteriche sono soprattutto sovra infezioni batteriche; inoltre, mentre i funghi sono subdoli e si sviluppano lentamente, i batteri sono più veloci, (tant’è vero che anche per fare poi l’esame colturale, si impiega solo qualche giorno) ma attaccano anche più velocemente. In definitiva, l’integrità della cute è importante, e per mantenere questa integrità deve esserci un certo contenuto di acqua; sono importanti gli acidi grassi che hanno un certo potere disinfettante (di più per i miceti); il pH deve essere mantenuto piuttosto basso per essere protettivo, mentre se il pH si alza è più facile che ci sia macerazione; deve essere mantenuta la temperatura cutanea: se questa aumenta, si ha più macerazione e quindi è più facile che si abbia l’ingresso di germi; è importante anche la presenza della flora residente: in questo caso il discorso è più o meno analogo alla presenza dei fermenti lattici per il canale digerente. [Bisogna comunque precisare che, facendo un esame microscopico sul raschiato della cute si possono vedere dei germi, ma in modo assolutamente non paragonabile a tutti i germi presenti a livello del cavo orale dove sono molti di più che a livello cutaneo. Tra l’altro, a livello cutaneo il batterio non si trova in una situazione di umidità tale da poter sviluppare patologia.]
Microbioma: insieme di microrganismi commensali, simbiotici e patogeni che fanno un tutt’uno con il nostro corpo. Il termine era stato coniato dallo studioso J. Lederberg che voleva discutere sull’importanza dei microrganismi che abitano il corpo umano per quanto riguarda la salute e la malattia. Il microbioma ricalca poi il concetto di genoma, di proteoma. Alcuni distinguono il microbioma (inteso come insieme dei genomi dei microrganismi) dal microbiota (inteso come insieme dei microrganismi stessi). Si fa poi una distinzione anche in base alle sedi corporee: microbioma del follicolo pilosebaceo, microbioma delle pieghe che non è uguale ad esempio al microbioma delle superfici estensorie. Da ricordare poi, sempre nel concetto di microbioma, che il numero complessivo delle cellule microbiche supera quello delle cellule umane in un rapporto di 10:1, anche se poi il peso di queste cellule microbiche è molto basso.
Per quanto riguarda le aree sebacee, il problema principale è rappresentato dagli Stafilococchi: in particolare per l’acne e per i foruncoli (il foruncolo è un rigonfiamento abbastanza importante a livello del follicolo pilosebaceo); nelle aree umide, come ad esempio la zona delle ascelle, a livello inguinale e in generale a livello delle pieghe, è coinvolto il Corynebacterium (il Corynebacterium classico è quello della difterite) che non dà in questo caso una patologia grave. Lo Stafiloccoco (generalmente Staphylococcus epidermidis) si trova in diverse aree, ma la sua presenza non rappresenta di per se stessa una patologia. Nelle aree secche si trovano invece Proteobacteria e Flavobacteriales che però normalmente non danno problemi importanti. In definitiva, vengono distinti tre tipi di aree: aree umide, aree secche, aree sebacee. Le aree sebacee sono quelle che hanno una maggiore ricchezza di specie batteriche rispetto alle altre. Le aree secche sono quelle che non sono né umide né grasse (perché il grasso impedirebbe la fuoriuscita dell’acqua e dunque manterrebbe l’umidità). Pertanto, l’area dove si può trovare un maggior numero di germi è quella dei follicoli pilosebacei anche perché sono strutture che non si trovano completamente all’esterno e quindi possono accogliere più materiale anche di degradazione. In generale, le aree sebacee sono quelle della regione centro-facciale, della regione medio-toracica e interscapolare; le aree umide sono quasi tutte le pieghe, le aree secche sarebbero soprattutto il palmo delle mani.
I Corynebacterium sono a forma di bastoncello con dei nodi, sono gram-positivi, catalasi-positivi, non formano spore.
Lo Staphylococcus aureus ha un aspetto a grappolo e costituisce un problema soprattutto per la resistenza agli antibiotici (i vecchi antibiotici forse in questo momento funzionano meglio di quelli nuovi).
Infezioni batteriche cutanee
Si distinguono innanzitutto in follicolari e non follicolari. In particolare:
Follicolari:
· Follicoliti e osteofollicoliti
· Foruncolo
· Foruncolosi
· Favo
La distinzione è in sostanza tra le follicoliti e i foruncoli in tutte le loro manifestazioni. Si tratta infatti di foruncolosi quando ci sono tanti foruncoli e il favo è il foruncolo che presenta più sbocchi (il foruncolo è raccolta di materiale purulento con un solo sbocco; quando si vedono più sbocchi, come spesso accade, si parla più propriamente di favo). Le follicoliti e le osteofollicoliti sono quelle pustole che vengono ai soggetti che hanno l’acne, quindi sono più piccole, più superficiali. Nelle follicoliti e nei foruncoli sono in gioco essenzialmente i germi delle zone sebacee (Staphylococcus e Propionibacterium acnes): in particolare di solito il Propionibacterium Acnes causa le follicoliti, lo Staphylococcus aureus il foruncolo.
Il favo veniva anche chiamato “antrace”, ma in realtà l’antrace è un’altra cosa: antrace significa “molto scuro”ed è la lesione dovuta al Carbonchio. I bacilli dell’antrace sono importanti perchè vengono indicati come possibile arma batteriologica, sono in particolare collegati al bestiame e difatti si parlava addirittura dei “campi maledetti” dove veniva seppellito il bestiame morto per carbonchio.
Le follicoliti e le osteofollicoliti possono essere primitive o secondarie: le primitive sono le lesioni papulo-pustolose, tipiche dell’acne, che coinvolgono il follicolo pilo sebaceo. Si parla anche di follicoliti dovute ad uso continuativo di prodotti grassi a contatto con la pelle, follicoliti della barba e follicoliti dovute in generale all’epilazione e poi l’acne giovanile.
Il foruncolo è un’infezione sempre a livello follicolare, ma profonda, che esordisce clinicamente con un nodulo caldo e doloroso la cui evoluzione è la suppurazione. Questa può avere una via d’uscita proprio attraverso il follicolo e infatti a volte si elimina con un grosso cencio necrotico giallastro. Il foruncolo è l’espressione dei famosi segni rubor, dolor, calor e tumor. I foruncoli spesso vengono nei soggetti diabetici.
Il favo, come già detto, è un aggregato di foruncoli con più sbocchi a livello degli osti follicolari.
Non follicolari superficiali:
· Impetigine
· Eritrasma
L’impetigine è caratteristica dei bambini ed è stafilococcica o streptococcica, a seconda dei casi. Sembra essere più frequente nel periodo estivo, pertanto si potrebbe pensare ad una specie di fotosensibilità, ovvero all’azione combinata del germe e dell’esposizione al sole. È caratterizzata daalta contagiosità. Dal punto di vista clinico, la lesione elementare è una vescico-bolla subcornea, quindi molto superficiale, ripiena di polimorfonucleati neutrofili e in questo caso anche di germi (bisogna ricordare che il pus non sempre è formato sia da neutrofili che da germi, ma può essere costituito anche solo da nutrofili). Si localizza prevalentemente nelle zone periorifiziali, a livello del volto, del cuoio capelluto, quindi a livello delle parti scoperte ma non solo, perché spesso è presente anche a livello dei glutei. Nella fase iniziale assume un aspetto quasi a bruciatura di sigaretta, come delle piccole ustioni (anche questo fa pensare ad una certa azione della luce solare) e l’evoluzione è rappresentata dalla formazione di croste dette caratteristicamente “mieliceriche”. I germi considerati altamente patogeni in questo caso sono Staphylococcus aureus e Streptococcus pyogenes di gruppo A, con delle differenze tra i due, anche se poi la terapia è uguale. In particolare, quando la lesione è più estesa e c’è la compartecipazione di qualche follicolo, si pensa di più allo stafilococco che determina per lo più il coinvolgimento del volto; quando invece c’è minore compartecipazione dei follicoli e la lesione è a livello del tronco si pensa allo streptococco.
L’eritrasma è caratterizzata da una macchia di colore rosso spento che somiglia ad una micosi ma non è infiammatoria, ed è dovuta al Corynebacterium. Interessa i soggetti adulti, e va in diagnosi differenziale con la psoriasi dei piedi, con la candidosi, con l’epidermofizia (che è una forma micotica).
La terapia è costituita da antibiotici locali: acido fusidico, mupirocina, eritromicina (molti di questi prodotti sono in gel che sono un po’ alcolici, pertanto potrebbero essere un po’ irritanti e sarebbero dunque preferibili le forme in crema). Inoltre, quando le lesioni sono multiple può essere utile, anche a scopo preventivo, associare cefalosporine, macrolidi, penicilline.
Non follicolari profonde:
· Erisipela
· Ectima
· Cellulite
L’erisipela è la più importante: è dovuta allo streptococco β emolitico di gruppo A. Può dare febbre e sintomatologia generale importante (anche il foruncolo può dare questa sintomatologia, ma in misura minore), si parla anche di linfadenopatia regionale reattiva. Ha la capacità di diffondere soprattutto lungo le vie linfatiche, infatti tradizionalmente si faceva la distinzione tra linfangite ed erisipela, ma questo è più che altro un discorso accademico (in particolare l’erisipela è caratterizzata dal cosiddetto segno dello scalino che non è invece presente nella linfangite); spesso l’erisipela insorge su un arto edematoso o in linfostasi. La localizzazione più caratteristica è a livello del volto e degli arti inferiori e spesso si ha un linfedema che precede la formazione dell’erisipela. La terapia in questo caso è quella penicillinica in quanto deve mirare allo streptococco β emolitico.
L’ectima è una situazione più profonda di infezione.
[Ci possono essere delle situazioni in cui batteri gram negativi (come Pseudomonas, Acinetobacter, ecc), spesso insieme con i miceti, determinano gravi infezioni a livello dei piedi che sono temibili anche perché gli antibiotici per i gram negativi non sono così efficaci. Non sono casi frequenti, ma bisogna comunque fare attenzione perché è necessaria una terapia antibiotica mirata.]
Le piodermiti presentano diverse complicanze: quelle più gravi sono ad esempio, per le forme streptococciche, la glomerulonefrite, il reumatismo articolare acuto; per le forme stafilococciche, lo shock tossico stafilococcico (che in realtà è un problema soprattutto dei neonati).
In definitiva, le infezioni batteriche superficiali possono anche essere trattate con i coloranti; per quelle profonde è necessaria una terapia antibiotica sistemica.
È possibile fare una ricerca microscopica e colturale per batteri, ma soprattutto per le fasi di sovra infezione. Nella stessa erisipela ad esempio, non è così facile mettere in evidenza lo streptococco β emolitico, bisogna cercare gli anticorpi. In questi casi comunque la diagnosi è fondamentalmente clinica, anche se poi bisogna studiare il materiale delle croste, le sierosità ecc.
Virosi cutanee
I virus più importanti dal punto di vista cutaneo sono gli Herpesvirus e gli HPV (Human Papilloma Virus) sebbene ve ne siano anche altri che possono trovarsi con una certa frequenza. Sono entrambi virus a DNA. Per gli Herpesvirus esistono dei farmaci a disposizione, invece per gli HPV no (esiste un vaccino che viene usato però solo in casi molto particolari).
Herpesvirus
TIPO
MANIFESTAZIONI CLINICHE
HSV-1
HSV-2
VZV
HHV-6
HHV-7
HHV-8
CMV
EBV
Gengivostomatite erpetica (infezione acuta), forme recidivanti (infezione cronica)
Herpes genitale
Varicella (infezione acuta), Herpes zoster
Esantema subitum o sesta malattia
Pitiriasi rosea di Gibert (?)
Sarcoma di Kaposi, Malattia di Castleman
Eruzioni maculari, purpuriche, ulcere
Mononucleosi infettiva, Leucoplachia orale villosa (+HIV)
Quelli più tipici sono HSV-1 e HSV-2 (Herpes Simplex Virus 1 e 2) e in particolare HSV-1 è normalmente associato con le infezioni oro-facciali (e anche con le encefaliti), invece HSV-2 con le infezioni a livello genitale. In realtà comunque questa distinzione non è poi così netta: una percentuale dell’herpes della zona del volto può essere anche dovuta a HSV-2 e viceversa, l’herpes genitale può anche essere dovuto a HSV-1.
Un altro virus caratteristico è poi il VZV (Varicella Zoster Virus) che è imputato nella varicella nella fase acuta e si manifesta come Herpes zoster nella fase cronica.
HHV-6 (Human Herpes Virus 6) è caratteristico della sesta malattia esantematica; HHV-7 secondo alcuni è responsabile della Pitiriasi rosea di Gibert (secondo altri invece questa patologia è dovuta ad un Coxsackie); HHV-8 è messo in relazione al sarcoma di Kaposi che è considerato una forma prettamente tumorale, ed alla malattia di Castleman che ha anch’essa punti di contatto con le patologie neoplastiche.
EBV (Epstein Barr Virus) causa la mononucleosi infettiva e anche la leucoplachia orale villosa (che si vede solo nei soggetti HIV positivi). Può capitare che alcuni casi considerati e trattati come casi di allergia all’ampicillina, siano in realtà casi di mononucleosi infettiva: soggetti giovani presentano una faringite importante con ghiandole gonfie e vengono trattati quindi con l’antibiotico, spesso con una penicillina, e dopo un po’ manifestano l’eruzione cutanea. Si tratta dunque di casi di mononucleosi che comincia con il mal di gola, poi si gonfiano le ghiandole e si ha l’eruzione da mononucleosi.
I vari tipi di virus hanno un diverso tropismo per diversi tipi di cellula più importanti come bersaglio: ad esempio gli HSV hanno quasi sempre la cellula muco epiteliale come bersaglio, EBV e HHV-8 hanno più tropismo verso i linfociti, CMV attacca diverse cellule. Nel caso degli HSV, il virus attacca i cheratinociti, poi però nella fase di latenza si va a localizzare nei neuroni (generalmente quelli sensitivi) e questo spiega le recidive.
Herpes Simplex
In particolare, nel caso di Herpes Simplex Labialis, la lesione elementare è una vescicola intraepidermica che poi si rompe e forma la crosta. Da un punto di vista clinico l’espressione caratteristica dell’herpes è data dalla cosiddetta vescicola a grappolo, formata cioè da una serie di pustole. La diagnosi è fondamentalmente clinica, ma ci sono dei quadri che possono essere indagati. Bisogna capire perché si forma la vescicola: i cheratinociti si disgregano tra loro, la vescicola è intraepidermica dove ci sono delle cellule giganti multinucleate da plasmodio (perché il virus è a DNA e va a colpire il nucleo alterandolo e determinandone la replicazione senza divisione, sembrano quasi cellule tumorali. Questo spiega anche perché l’HSV, e in realtà anche l’HPV, pone delle problematiche come possibile virus patogeno tumorale perché l’attacco al DNA potrebbe potenzialmente determinare una proliferazione neoplastica).
L’infezione primaria erpetica nella maggior parte dei casi è inapparente, poi comunque ci può essere la gengivostomatite erpetica acuta, può esserci un’infezione primaria erpetica genitale, c’è anche il patereccio erpetico che comunque non è frequente; ci sono poi delle forme gravi, ad esempio nel neonato può esserci una forma di meningoencefalite (anche gli immunodepressi possono avere questo tipo di localizzazione); si può sviluppare anche l’eczema erpetico (raro), cioè nei soggetti atopici si può avere una diffusione che somiglia all’acne , ma in realtà si tratta di vescicole ed in questi casi può essere utile un esame citodiagnostica per orientare il trattamento.
Gli herpes sacrali sono molto dolorosi, posso dare vita ad ulcere e non tutti li interpretano come forme da Herpes Simplex, secondo alcuni possono essere dovuti a Varicella Zoster ma del resto i meccanismi sono molto simili.Varicella Zoster
È caratteristico che la lesione inizi con delle vescicole a goccia di rugiada, cioà chiare, trasparenti, che poi diventano pustolose. Inoltre dal momento che sono gittate successive, continuative, si può avere un esantema cosiddetto “a cielo stellato”, ma in realtà la varicella non è una malattia esantematica, dovrebbe essere classificata a parte perché non è caratterizzata da eritema ma da vescicole. Difatti, anche se si parla di esantema, si tratta più propriamente di un’eruzione, di un rash di elementi vescicolari. La fase secondaria è caratterizzata dalla formazione della crosta. Il ciclo evolutivo si compie tradizionalmente in 7-9 giorni.
Herpes Zoster
Classicamente l’herpes zoster rappresenta la fase di infezione secondaria del virus della varicella zoster (VZV o anche HHV-3) che ha la caratteristica di localizzarsi lungo un dermatomero, ha difatti una distribuzione dermatomerica (“zoster” significa “cintura”) e bisogna tener presente che può manifestarsi anche sul volto. Ci sono poi delle forme particolari da prendere in considerazione. Tra le forme gravi vi è la forma bollosa emorragica, la forma di zoster disseminato (lo zoster infatti è sempre emilateralizzato, ovvero presente solo da un lato, ma in casi più gravi può manifestarsi su entrambi i lati); vi è poi lo zoster abortivo, in individui che non presentano quasi nessuna manifestazione, né fastidio, né eruzione cutanea; infine la forma più particolare è lo zoster sine herpete, cioè senza manifestazione cutanea: può presentare invece forti dolori addominali, attacchi di appendicite e viene documentata poi con la ricerca degli anticorpi, questa forma di herpes zoster. In definitiva l’herpes zoster è caratterizzato sempre da vescicole a grappolo lungo un dermatomero. Nelle forme aggressive di herpes zoster, bisogna indagare la causa: talvolta è causato solo dalla stanchezza (più fisica che psichica), spesso può essere associato al diabete e a malattie ematologiche (in questo caso un emocromo può essere d’aiuto nella diagnosi). Pertanto l’herpes zoster, soprattutto quando è grave, aggressivo, emorragico può essere alla base di un’alterazione delle condizioni generali del paziente. Anche per le forme più gravi c’è un farmaco abbastanza efficace che è l’aciclovir a vari dosaggi a seconda della gravità.
Exanthema Subitum
È la cosiddetta sesta malattia, chiamata anche “roseola infantum” o appunto “esantema subitum” perché è caratterizzata da un rash cutaneo molto veloce . È causata da HHV-6 e HHV-7 e può essere confusa con altre malattie esantematiche . Presenta tipicamente un’eruzione di tipo cranio-caudale come accade ad esempio anche per il morbillo e per la rosolia.
Pityriasis rosea di Gibert
È un rash famoso, caratteristico perché presenta la cosiddetta “herald patch”, la “chiazza araldica” che si manifesta cioè 1-2 settimane prima che compaia il rash. Classicamente non ha una distribuzione cranio-caudale, ma un andamento centrifugo, cioè colpisce prima il tronco, la radice degli arti e si estende fino agli arti superiori; in genere gli arti inferiori e il volto non vengono interessati. C’è discussione sull’eziologia: alcuni sostengono che possa essere dovuta ad un Herpesvirus, ma prima non tutti erano d’accordo che si trattasse di una forma di tipo esantematico
virale. Il termine pitiriasi indica una desquamazione su chiazze che però non sono rosso vivo, ma sono rosee, infatti non c’è alta infiammazione, non c’è febbre.
Terapia
La terapia soprattutto per le forme HSV-1, HSV-2 e VZV è costituita dall’Aciclovir. Ci sono anche altri antivirali che però non sono efficaci allo stesso modo.
L’HPV, così come l’herpesvirus, è un virus a DNA, attacca il nucleo ma l’alterazione che determina a livello cutaneo è la “coilocitosi” cioè il nucleo è un po’ rinsecchito (non tumorale come nel caso dell’herpes), anche se il numero dei cheratinociti aumenta quindi comunque c’è un effetto proliferativo sulle cellule. Pertanto, mentre la lesione elementare dell’herpes è la vescicola con la degenerazione balloniforme, in questo caso la lesione elementare è una papula o un nodulo perché c’è una proliferazione di cheratinociti (non si tratta semplicemente di un cheratinocita che “si apre” e determina la vescicola). La papula può essere epidermica oppure dermo-epidermica.
HPV-1 e HPV-2 sono tipici delle verruche plantari; HPV-2,4 delle verruche volgari (volgare significa “forma comune”); HPV-3 è tipico delle verruche piane; HPV-6 dei condilomi acuminati.
In generale la verruca è un aumento importante soprattutto dello strato corneo, perché sono i cheratinociti che proliferano con l’aspetto di “coilociti” cioè di cellule che hanno il nucleo alterato, raggrinzito. Le verruche volgari sono caratterizzate da papule, noduli di colorito biancastro, perché costituite in sostanza da cheratina, a livello della mano. Le verruche plantari tradizionalmente si distinguono in due tipi: verruche a mosaico (che sono più di una) e la verruca mirmecia che è una grande verruca che si può avere a livello plantare. Inoltre non a caso le verruche a mosaico sono associate ad HPV-2 perché sono come le verruche della mano che però si presentano a livello della pianta del piede. Le verruche piane giovanili si vedono spesso a luce tangente e sono quelle che più spesso possono risolversi spontaneamente. I condilomi, detti volgarmente anche “creste di gallo”, si trovano in varie dislocazioni, in vario numero e sono di aspetto un po’ verrucoso in superficie (questo è un aspetto importante perché da un punto di vista dermatologico bisogna fare la distinzione con i condilomi piani che sono caratteristici della sifilide); è importante tener presente che non sempre sono da contagio sessuale. Un aspetto importante per quanto riguarda le verruche è quello del trauma locale, difatti non a caso vengono a livello della pianta del piede, dove si possono avere delle piccole ferite che possono poi portare alla formazione della verruca. In definitiva alla base ci sono diversi meccanismi particolari e uno di questi è quello del trauma, tant’è che l’HPV-7 è associato alla cosiddetta “verruca dei macellai”.
Anche in questo caso, come per l’Herpes, c’è il collegamento con i tumori: ad esempio l’HPV-16,18 è associato al carcinoma della cervice uterina per cui sono disponibili i vaccini; ci sono dei quadri patologici particolari come il tumore di Buschke-Loewenstein detto anche carcinoma verrucoso; poi c’è un quadro raro che è l’epidermodisplasia verruciforme, in cui accanto alle verruche si manifestano carcinomi in diverse parti del corpo in persone giovani. L’associazione con i carcinomi quindi è presente anche per gli HPV, per fortuna non nei casi di verruche volgari o plantari, ma soprattutto per quelle genitali e nei casi particolari come appunto l’epidermodisplasia verruciforme (in cui probabilmente c’è anche una componente genetica).
La terapia di verruche e condilomi non è farmacologica, consiste in sostanza nell’asportazione.
Poxvirus
È un virus sempre a DNA, il cosiddetto virus del “Mollusco contagioso” che si trova con una certa frequenza soprattutto nei bambini, ma anche negli adulti. È caratteristica la clinica costituita da papule ombelicate. Le cellule tipiche sono i corpi di Paterson che sono in sostanza delle sacchette di cheratinociti alterati.
Malattie a trasmissione sessuale
· Sifilide
· Ulcera molle
·Granuloma inguinale
·Condilomi acuminati
·Gonorrea
·Uretrite da Clamidia
· HIV
·Virus dell’epatite
Quella più tipica è la sifilide e a rigore, c’è anche la gonorrea; le altre forme sono più d’importazione che autoctone.
Sifilide
Non è più frequente come lo era un tempo. Probabilmente esiste da molto tempo e c’è infatti discussione in merito al fatto che esista da prima o dopo la scoperta dell’America perché il Treponema Pallidum, che è il microrganismo causa della sifilide, è un particolare batterio che si dice fosse tipico dell’America e che quindi fosse poi stato importato. E’ comunque un concetto che nasce molto forte nel periodo di fine 1400-1500. A rigore tramite studi antropologici sugli inca, e in generale sulle popolazioni dell’America, sono state viste sugli scheletri delle lesioni ossee che erano tipiche della sifilide. La grossa epidemia di sifilide però c’è stata, come spesso accade, con le guerre. La sifilide presenta una serie di fasi: primitiva, secondaria e terziaria. La forma primitiva che è quella su cui si può agire blccandola, è quella che generalmente è localizzata a livello degli organi genitali cioè dove si ha il contatto sessuale e il passaggio per via sessuale della malattia. Nella forma secondaria, la malattia, da localizzata nel punto d’ingresso diventa generalizzata, sistemica. La forma terziaria è una fase molto degenerativa della malattia con localizzazione nei distretti nobili (cardiovascolare e neurologico). Grossolanamente, vi sono: il sifiloma primario che è una lesione papulo-nodulare ulcerativa agli organi genitali che può guarire completamente; il sifiloderma secondario che si ha nella fase sistemica, e può essere quindi associato a sintomatologia generale, febbre, linfadenopatia e varie eruzioni cutanee; dopo un periodo di tempo più o meno lungo si può sviluppare la sifilide terziaria, che è quella temibile perché colpisce appunto i distretti nobili (anche se comunque adesso non si vede quasi più).
Per quanto riguarda il sifiloma primario, questo stadio è caratterizzato da un’ulcera (è più propriamente un’esulcerazione indurata): non si tratta pertanto di una lesione acuta, non è molto dolorosa, né molto rossa o infiammata, ed è classicamente un nodulo di colorito rosso rameico, duro(si fa dunque la distinzione con l’ulcera molle che è un’altra malattia sessualmente trasmissibile e che è di colore rosso vivo, infiammata). Si forma sulle mucose dei cosiddetti intercorsi sessuali, per cui è facile da vedere nell’uomo a livello del pene, nella vulva è un po’ più difficile da vedere e poi si può formare anche a livello dell’ano. Non è una malattia che si sviluppa subito, c’è un tempo di incubazione di 18-21 giorni dopo l’esposizione e può addirittura essere inapparente perché magari si danno antibiotici per altri motivi.
Nella fase secondaria, che si ha dopo qualche settimana o un mese, si ha un esantema maculare e a livello palmo-plantare c’è un esantema particolare con papule dermiche di colorito rosso spento, non dolorose, con un orletto periferico caratteristico (collaretto di Biett); inoltre c’è malessere generale e linfadenopatia. A livello delle mucose, soprattutto della mucosa genitale femminile, si possono poi sviluppare i condilomi piani. (Bisogna fare attenzione alla terminologia, perché esistono anche i cosiddetti “flat condylomata” che sono i condilomi da HPV che si mettono in evidenza con acido acetico come zone biancastre su cui poi si fa la biopsia. In realtà però l’acido acetico crea una reazione dovunque ci sia infiammazione sulle membrane interne, pertanto è anche messo in discussione il fatto che si tratti di veri e propri condilomi in questo caso.) In definitiva, anche quando non c’erano mezzi di ricerca approfonditi, la distinzione era per lo più clinica: i condilomi acuminati da HPV hanno infatti una superficie irregolare, verrucosa; i condilomi piani della sifilide secondaria hanno una superficie più liscia ma sono altamente co contagiosi.
Diagnosi
In campo infettivologico, al di là della clinica è fondamentale documentare la diagnosi. Un tempo la diagnosi di sifilide si faceva con la ricerca diretta paraboloide (ovvero con microscopio in campo oscuro) del treponema. Oggi si fa in sostanza la sierodiagnosi della sifilide, cioè si ricercano gli anticorpi. Gli anticorpi per la sifilide non si manifestano subito, per cui spesso bisogna aspettare perché si positivizzino i prelievi. Innanzitutto, un po’ come avviene anche per il condiloma acuminato, la manifestazione non si ha subito ma dopo 2-3 settimane dal sifiloma primario; poi per avere la positività tradizionalmente si diceva che ci volessero 40 giorni, ora tramite alcune indagini si può avere anche un po’ prima. Anche in questo caso, come per qualunque tipo di analisi, bisogna distinguere tra sensibilità e specificità e, a rigore, bisogna innanzitutto puntare alla sensibilità e poi eventualmente alla specificità (che ha il rischio di dare falsi negativi). Questo discorso è importante per la sifilide perché vi sono due gruppi di antigeni: l’antigene cardiolipidico (che è molto sensibile ma non specifico), e l’antigene treponemico vero e proprio. Pertanto in genere si chiedono sempre due analisi: la vecchia VDRL (Venereal Disease Resear Laboratories) o la reazione di Wasserman (RW) per la cardiolipina, anche se ora si utilizza l’RPR (Rapid Plasma Reagin); e le analisi che ricercano gli antigeni treponemici che sono molto specifici, ma non sempre sono sensibili. Tra queste ultime vi è il TPHA (Treponema Pallidum Hemagglutination Assay) che è un test di emoagglutinazione, l’FTA-ABS (Fluorescence Treponemal Antibody Absorption Test). In definitiva, i test sierologici sono quindi di due gruppi: il test per l’antigene cardiolipidico può essere troppo sensibile e quindi dare anche falsi positivi; invece il test per l’antigene treponemico è specifico ma può dare dei falsi negativi. In questi casi bisognerebbe fare IgM e IgG perché in un certo periodo moltissima gente era positiva alla sifilide anche perché i test venivano fatti a tappeto (non era necessario il consenso come per l’HIV) per mettersi al riparo da tanti rischi.
Terapia
Il trattamento d’elezione è tuttora la penicillina. In particolare spesso si usa la “penicillina-ritardo” ovvero la benzatin-penicillina, che contiene appunto la benzatina che fa sì che venga rilasciata più lentamente. Oggi difatti si è anche ridotta la quantità di penicillina da somministrare. Tuttavia, per la sifilide si pongono due problemi (sebbene ora siano diminuiti): l’allergia alla penicillina e la reazione di Jarisch-Herxheimer (questa reazione è caratterizzata da manifestazioni anche di tipo sistemico dovute alla rapida dismissione di prodotti del treponema). Nei casi di allergia alla penicillina (ci sono anche stati casi di pazienti morti per allergia alla penicillina, anche perché inizialmente la penicillina era poco purificata) si cerca di ovviare medicando il paziente, prima e dopo le prime punture, con il cortisone.
Gonorrea
La gonorrea sta diminuendo rispetto all’ uretrite da Chlamydia. Quando parliamo di gonorrea fondamentalmente parliamo di uretrite, anche se possono essere interessati anche gli organi interni, infatti una infezione subdola da gonococco può creare anche problemi di sterilità.
Nell’ uomo è più semplice osservarla in quanto è caratterizzata da una secrezione purulenta che deriva dall’ uretra e dà una sintomatologia tipo bruciore.
La Gonorrea può associarsi anche a Sifilide; quando c’ era la diagnosi di blenorragia(gonorrea)[ si poteva fare anche un esame diretto, cioè si raccoglieva il liquido purulento e si faceva l’ esame colturale], nella terapia bisognava fare attenzione a non mascherare o a decapitare la sifilide, perché il tempo di incubazione è diverso (3-4 7 giorni al massimo per quanto riguarda la gonorrea, invece nella sifilide sono necessari più giorni) e quindi si davano dei farmaci meno sensibili per la sifilide per non mascherarla.
Se una donna gravida è affetta da uretrite da clamidia il bambino può infettarsi alla nascita, infatti c’ era la profilassi per la blenorragia, ovvero si mettevano delle gocce di antibiotico negli occhi del bambino, poiché questo poteva avere una congiuntivite grave.
Patologia neoplastica
Tumori cutanei
Come tutti i tumori maligni, possono distinguersi secondo due classificazioni: di sede e istogenetica.
Sede: polmoni, cerebrali, digerente, cute ecc
Istogenetica: data dal’ istopatologo, che indica il tessuto presumibilmente di origine, perché il tumore viene visto come una forma di proliferazione atipica nel contesto di altre cellule.
MELANOMA
I tumore più frequenti sono i carcinomi cutanei, ma il melanoma è responsabile dei 2/3 delle morti per tumori maligni cutanei, poiché è un tumore nel quale incidenza e mortalità aumentano.
Melanoma: (alcuni lo chiamano melanoma maligno, ma difatti quello benigno non esiste) è un tumore di origine neuroectodermica, deriva dal melanocita. Può insorgere de novo oppure da un nevo.
Alcuni dicono che quello che chiamiamo nevo è già un melanoma, ma il riscontro lo abbiamo dal punto di vista istopatologico, cioè in una certa percentuale di melanomi può essere visibile la presenza di un preesistente nevo.
Il melanoma può anche essere vulvare, vaginale, dalla regione perianale, del labbro (molto raro), della cervice, del cavo orale, dell’ uvea, della retina, dell’ esofago, del tratto digerente, del polmone, a volte anche a livello cerebrale.
Incidenza e mortalità
ü L’ incidenza (numero di nuovi casi per 100mila morti all’ anno) nel giro di 50 anni è passata da 2x100mila a 15x100mila,
ü La mortalità (numero di morti che quel determinato tumore per 100mila abitanti all’ anno) si è triplicata.
Negli anni 50 quindi moriva la metà delle persone con melanoma. Nel 2010 il 15 % dei tumori arriva a morte, anche perché la grande maggioranza i melanomi sono asportati nella fase iniziale. L’ incidenza è molto aumentata, la mortalità in realtà sta gradualmente aumentando.
Dati degli stati USA:
· Incidenza: nella donna 15,8 per 100 mila abitanti per gli uomini 25 per 100mila.
· La mortalità: maschi 4,8 per 100 mila, nelle donne circa 1per 100mila.
Il 5% di tutti i tumori sono melanomi.
Incidenze nelle varie parti del mondo:
ü in Australia e nuova Zelanda è il quarto tumore maligno.
ü In America il quinto o sesto.
ü In Italia non si sa.
I caucasici e i caledonici sono più colpiti rispetto agli africani.
Sempre per quanto riguarda l’ incidenza, viene dopo prostata, polmoni, colon retto e vescica nell’ uomo. Nella donna viene dopo la mammella, broncopolmonare, colon retto, corpo uterino ed ha valori di incidenza simili al Linfoma di Hodking.
Il picco di incidenza intorno ai 50 anni, è più frequente nel sesso femminile, ma forse più grave in quello maschile e raramente è osservato prima della pubertà. Negli uomini è maggiormente colpito il dorso, nelle donne arti inferiori e anche il tronco.
CLINICA
Clinicamente insorge come una macchia, che poi può diventare papula o nodulo.
Più esattamente possiamo riscontrare:
· Macchia: parliamo di melanoma piano.
· Macchia, che poi diventava papula o nodulo: melanoma piano noduliforme.
· Nodulo d’ emblèe: melanoma noduliforme.
Le 4 forme più caratteristiche e importanti sono:
· Lentigo maligna
· Diffusione superficiale
· Acrale Lentigginoso
· Nodulare
I primi 3 partono come una macchia e poi diventano papula o nodulo .
Quello nodulare è subito nodulo.
Per quanto riguarda la lentigo maligna: è frequente nelle persone anziane, a livello del volto, ed è molto lenta nella sua evoluzione, quindi colpisce soggetti anziani, spesso donne, è localizzata al volto ed è dovuta all’ esposizione cronica al sole (spesso si tratta di agricoltori).
Quello a diffusione superficiale, detto melanoma del divertimento, interessa soggetti che si espongono al sole in maniera discontinua, magari scottandosi al mare.
Il melanoma acrale lentigginoso è dovuto ad un’ esposizione non cronica, irregolare e si localizza a livello di mani e piedi, ma soprattutto regione palmo-plantare e delle unghie, anche se esiste la distinzione tra acrale e ungueale, e la cheratinizzazione è molto particolare.
Quando c’ è la crescita orizzontale, il melanoma si allarga lungo il derma superficiale, quando è in fase di crescita verticale interessa poi i piani profondi, e quindi diventa a quel punto nodulare; a volta può crescere verticalmente subito e quindi è un melanoma verticale.
Quando non c’ è la fase di crescita orizzontale radiale parliamo del melanoma nodulare.
Lentigo maligna
Lento accrescimento: a volte di 10-15 anni. È una macula (almeno nella fase iniziale), caratteristicamente coinvolge soggetti anziani intorno ai 70 anni, soprattutto nella regione malare. La cute è foto-danneggiata in maniera cronica.
Possiamo apprezzare, ad esempio, una chiazza policroma a contorni irregolari, le variazioni di colore vanno soprattutto dal marrone al nero, può avere aree di regressione spontanea, di depigmentazione.
Aspetto istologico: all’ inizio abbiamo un “mitragliamento” dei melanociti, una degenerazione basofila del tessuto, i melanociti aumentano di numero e sono abbastanza irregolari come dimensioni; gradualmente diventano sempre più irregolari, scendono lungo gli annessi, descrivono delle teche irregolari, fino a diventare ben evidenti e poco regolari. C’ è anche il fenomeno di melanofagia, cioè la melanina che cade e viene fagocitata dagli istiociti.
Presenta delle diversità anche dal punto di vista genomico, di espressione di geni, rispetto agli altri tipi di melanoma.
Acrale lentigginoso
Il melanoma acrale lentigginoso comincia come una macula che spesso diventa nodulo. Essendo a volto poche visibile, può andare avanti parecchio e si fa diagnosi tardi.
L’ aspetto del melanoma è confondente a volte, perché ha l’ aspetto che ricorda una verruca, infatti lo chiamano anche verruca maligna. Bisogna fare attenzione alle sfumature che ci sono intorno alla lesione, che sono un po’ nerastre.
Si localizza tipicamente a livello palmo-plantare, ma può interessare anche le unghie, l’ aspetto caratteristico è la parte nerastra che inizia a formarsi prossimalmente ed un’ altra la caratteristica peculiare il segno di Hutchinson (la pigmentatazione deborda sull’ eponichio).
Melanoma a diffusione superficiale
È quello più frequente. Si tratta di una macula policroma (marrone chiara, scura, nera, variazioni sul blu), margini frastagliati. Nella donna è più frequente negli arti inferiori, e sul dorso nell’ uomo.
Le lesioni possono anche non essere di grandi dimensioni, e cominciamo come macule, poi gradualmente si possono ispessire a placca. Le cellule si dispongono a teche, molto irregolari.
Un’ altra caratteristica è quella dell’ aspetto pagetoide, cioè le cellule neoplastiche stanno dento l’ epidermide come fa il morbo di paget e sotto c’ è anche molta melanofagia.
Un fatto che aiuta dal punto di vista clinico è la regressione, ciò indica che c’ è un movimento da parte dei melanociti. Da un punto di vista prognostico non è ben stabilito se è negativo o positivo, ma comunque la diagnosi è più facile (si vedono proprio delle aree biancastre). Dal punto di vista istologico la regressione è caratterizzata dalla presenza di vasi ectasici, melanofagi, sclerosi ed infiltrato linfocitario( sono infatti i linfociti a creare la regressione). Anche in questo caso ci può essere la formazione di noduli, ed il tumore continua in periferia.
Melanoma nodulare
Non è molto frequente, però è estremamente pericoloso. I noduli posso essere pigmentati o acromici. Possiamo osservare noduli di cellule atipiche ed un infiltrato massivo che spinge il derma. Le cellule possono essere binucleate, con nucleoli ben evidenti e c’ è la melanina.
DIAGNOSI
Come si fa diagnosi di melanoma? La diagnosi vera e propria è sempre istologica.
Ricordiamo la regola dell’ a-b-c-d (e a volte anche la lettera “e”)
A= asimmetria
B=bordi (irregolari, indentati)
C= colore
D= dimensioni (> 6mm)
E=elevazione
In realtà il dato più importante è C, perché se abbiamo una lesione policroma, questa è a rischio di poter mascherare un melanoma (dal marrone al nero ci sono tutte le tonalità, ma anche aree grigie, rosse, bluastre).
Queste regole valgono soprattutto per le lesioni piane, perché quelle elevate non seguono tanto queste caratteristiche, ma si vanno a valutare l’ elevazione, la durezza del nodulo e la rapida crescita.
Ci può aiutare la dermoscopia nella diagnosi.
Un dato importante è il fatto che siano presenti all’ interno dell’ epidermide. (?)
I parametri che utilizza l’istologo sono:
· lo spessore di Breslow (quanto è andato in profondità il tumore? Lo spessore viene calcolato dallo strato granuloso fino alla parte più profonda della lesione).
· Una volta si utilizzavano I livelli di Clarck invece prevedono la presenza di 5 livelli:
1. melanoma confinato all’ epidermide
2. melanoma che coinvolge il derma papillare superficiale
3. melanoma che infiltra tutto il derma papillare e l’ interfaccia tra d.papillare e reticolare
4. melanoma esteso al derma reticolare
5. melanoma che coinvolge l’ ipoderma
Breslow inizialmente aveva identificato il valore di 0.75 mm come limite importate, poi le varie associazioni internazionali lo hanno spostato ad 1 millimetro.
Quindi c’ è il melanoma:
· <1mm detto melanoma sottile
· Compreso tra 1 e 2 mm
· Compreso tra 2 e 4 mm
· >4 mm
Naturalmente tutto questo è come un crescendo rossiniano, cioè ovviamente maggiore è lo spessore più grave è la malattia.
Dobbiamo prende in considerazione altri due parametri: l’ ulcerazione (perdita di sostanza) e l’ indice mitotico (se c’ è almeno una mitosi su 10 campi, si passa ad una malattia più pericolosa)
L’ infiltrato infiammatorio ha la sua importanza, soprattutto quello linfocitario. Addirittura è stata fatta una distinzione tra i melanomi caratterizzati da molti linfociti intorno al tumore e quelli con pochi linfociti intorno al tumore.
Evoluzione naturale
Il melanoma, come ogni tumore, ha una sua storia naturale. La malattia può diffondere sotto 2 vie, linfatica e vascolare. La formazione delle varie metastasi è molto condizionata anche dal tropismo delle varie cellule. Può prendere la via linfatica (che chiama in causa le metastasi in transit e il linfonodo). Per quanto riguarda la via ematica ci sono degli organi che possono essere più colpiti.
La stadiazione (quanto la malattia è diffusa) influisce pure la terapia, infatti se il melanoma diffonde agli organi interni dobbiamo pensare ad una terapia più aggressiva, come la chiemioterapia, se invece non è molto diffuso, possiamo pensare ad un trattamento chirurgico.
La stadiazione come si fa?
C’ è prima una analisi dei fattori prognostici, e su quella si stabilisce la stadiazione.
Gli elementi più importanti sono lo spessore, l’ ulcerazione, l’ età, il sito (se centrale o periferico, in genere quello centrale è più grave), il sesso ( ma non è così rilevante) .
La sopravvivenza a 5 anni nello stadio 1 arriva al 90% ma scende di circa 5 punti al secondo stadio.
Altro parametro molto importante è la presenza di metastasi linfonodali.
Linfonodo sentinella
Dal 1992 Morton ha introdotto il concetto del linfonodo sentinella, in modo tale da evitare le linfoadenectomia d’ emblèe. Inizialmente si utilizzava il blu di metilene, che si iniettava a livello del melanoma e si colorava il linfonodo. Non si effettuava una linfoadenectomia generalizzata, ma solo quella del linfonodo o dei linfonodi interessati, dei linfonodi sentinella.
Oggi si utilizzano delle sonde. Si utilizza un tracciante radioattivo, si aspetta qualche ora e poi analizza con una camera di medicina nucleare. Oppure si può utilizzare uno strumento che valuta la radioattività in vivo durante l’ operazione. Si riconosce il linfonodo sentinella, si rimuove e lo si manda all’ istologo. L’ istologo lo deve sezionare e valutare la presenza di metastasi.
La stadiazione attuale regge da almeno 5 anni ed è quella del 2009
La classificazione TNM è quella dei tumori solidi,
T= tumore
N= linfonodi
M= metastasi
Bisogna menzionare l’ LDH. Questa ha 5 isoenzimi, considerati caratteristici dei tumori, se l’ LDH è elevato può esserci una ripresa di malattia a livello sistemico.
Nelle metastasi sistemiche possono essere interessati il tessuto osseo , cerebrale.
Quando il tumore è in situ generalmente guarisce.
Nel quarto stadio ci sono le metastasi viscerali. La sopravvivenza con metastasi cutanee e sottocutanee è migliore rispetto a chi ha metastasi cerebrali.
· Nel T1a la sopravvivenza a 20 anni è del 90%
· Nel t1b già scende un po’
· Nel t4b a 5 anni è al 50%. Nello stadio t2c a 5 anni è circa il 40 50 %
· Il t2a a 5 anni è ancora al 60-70%
· Nelle metastasi viscerali i dati sono più drammatici, la sopravvivenza non arriva mai a 30 anni ma massimo a 10. Nelle metastasi polmonare entro l’ anno ne sopravvivono il 20%, infatti la sopravvivenza è di alcuni mesi. Se è interessata solo la cute la sopravvivenza arriva al 50%
C’ è uno studio sugli oncogeni, sul b-raf e altri oncogeni, sui quali ci piò essere una ricaduta dal punto di vista terapeutica.
La mutazione b-raf la ritroviamo soprattutto in pazienti giovani con esposizione intermittente al sole e in genere colpisce il tronco e gli arti come il melanoma a diffusione superficiale.
La mutazione c-kit è tipico del melanoma acrale (10%20%)
Mutazione GNAQ la ritroviamo soprattutto nel melanoma uveale
TERAPIA
Essenzialmente chirurgica, soprattutto nella fase iniziale, dove in genere si chiede di fare l’ allargamento.
Fase del linfonodo sentinella: se il melanoma è di dimensione superiori al mm; se il linfonodo sentinella è positivo si esegue la linfoadenectomia.
Solo dopo la linfadenectomia si può parlare di chemioterapia; abbiamo numerosi farmaci a disposizione. Un tempo avevamo a disposizione solo la chemioterapia, poi successivamente si è passati all’ immunoterapia con l’ introduzione di interferone, oggi si utilizzano farmaci che stimolano i sistema immunitario come l’ ipilimumab e farmaci che agiscono con target particolari come gli oncogeni.
CARCINOMI CUTANEI
Si tratta di tumore istogenetici delle cellule basali, (parliamo infatti di c. basocellulare) e delle cellule dell’ epitelio malpighiano (quindi delle cellule squamose, infatti parliamo di carcinoma squamocellulare o spinalioma) A rigore il carcinoma basocellulare dovrebbe essere più indifferenziato, in realtà non è proprio così.
Secondo alcuni il basocelluare deriva dell’ epitelio degli annessi pilosebacei, dal follicolo pilifero, infatti non appare mai a livello palmo-plantare.
La terminologia è importante:
· il tumore basocellulare è detto anche basal cell carcinoma ( temine anglosassone che prevale), epitelioma basocellulare (francese) o basalioma. Il carcinoma basocellulare può avere una forma più aggressiva o meno aggressiva.
· Stessa cosa per quello spinocellulare detto: spinaliona (tedeschi) spinalioma baso cellulare per i francesi e squamo cell-carcinoma (anglosassoni)
Basal cell carcinoma
I tumori (della cute) più comuni nel mondo. In Europa c’ è incidenza di 100 per 10 mila, in Australia ancora più alta. Colpisce soprattutto i caucasici o i caledonici.
I 2/3 dei casi di tutto il mondo interessano la razza bianca. Gli uomini hanno un’ incidenza doppia rispetto alla donna.
Il basal cell carcinoma ha un comportamento simile al melanoma: in molti casi è legato ad una esposizione irregolare al sole, in alcuni casi c’ è un’ esposizione continuativa al sole.
È raro prima dei 40 anni, ad eccezione di sindromi geneticamente determinate come lo xeroderma pigmentoso o la sindrome di Gorlin Goltz ; con l’ età l’ incidenza aumenta.
L’ aspetto clinico è molto importante ed esistono varie forme:
· la forma caratteristica è quella del nodulo, più o meno ulcerato (quindi c. basocellulare nodulare o nodulo ulcerativo) poi questo nodulo può essere nodulare cistico. Può esserci una pigmentazione caratteristica e anche delle teleangectasie.
· Il cistico nodulare pigmentato va in diagnosi differenziale con il melanoma.
·Una forma particolare è il piano cicatriziale .
· Una forma viene detta pagetoide o superficiale; ricordiamo che il Paget sembra un’ eczema. Questa ha anche un piccolo bordo, si estende soprattutto in superficie e si localizza soprattutto a livello del tronco.
·Una forma grave è quella detta ulcuns rodens, dove il nodulo non si apprezza ma si vede un’ ulcerazione che va un profondità.
·Un ‘ altra forma grave è quella sclerodermiforme perché è una malattia che va in profondità, ma non ha l’ orletto periferico.
Quello nodulare è quello più comune. Si possono riscontrare delle papule di colore biancastro o del colore della cute con teleangectasia . Oppure possono avere un bordo perlaceo (aspetto visto anche con quello piano cicatriziale). Spesso lo riscontriamo livello del volto ma può interessare qualsiasi distretto.
La forma nodulare cistica pigmentata va in diagnosi differenziale con il melanoma
Il superficiale può apparire anche multicentrico e coinvolge il tronco e si allarga soprattutto in superficie.
Nello sclerodermiforme c’ è una sclerosi e il tumore tende ad andare in profondità.
Nella forma solita c’è una tendenza meno evidente ad andare verso gli annessi, ma è quella più frequente.
Nella forma nodulare: isolotti di cellule piene di nuclei che coinvolgono il derma a tutto spessore. Le cellule in periferia si dispongono a palizzata e possono somigliare anche all’ epidermide. Il margine di avanzamento è un margine pushing, ovvero che schiaccia ma non infiltra.
Nella forma superficiale possiamo apprezzare un’isola con cellule a palizzata, ma è come se fosse appesa all’ epidermide.
Nella sclerodermiforme notiamo che le cellule a palizzata ci sono, ma sono immerse in un stroma fibroso, quindi ad aspetto infiltrante.
Il carcinoma basocellulare è strettamente correlato all’ annesso pilifero. L’ evoluzione dà raramente metastasi.
Se il melanoma viene in un soggetto di carnagione scura, il melanoma sarà pessimo e quando dà le metastasi è molto aggressivo. (parla di melanoma, ma FORSE voleva riferirsi al basocelluare).
Carcinoma squamo cellulare:
distinzione tra quello in situ e quello invasivo
in situ: ricordiamo il morbo di bowen e l’ eritroplasia di queyrat, ma anche le cheratosi attiniche che sono considerate delle lesioni di carcinoma in situ, anche se qualcuno le considera delle precancerosi.
Rappresenta il 10% di tutti i cancri cutanei, secondo solo al carcinoma cellulare.
Colpisce soprattutto soggetti anziani, con cute chiara ed è evidente nei soggetti che hanno esposizioni croniche al sole (agricoltori e marinai).
Manifestazioni cliniche
Possono esserci forme caratterizzate da un nodulo con o senza ulcerazione, ma c’ è anche una forma a corno cutaneo ipercheratosico.
Il labbro è spesso interessato, ma nel labbro la manifestazione è correlato al fumo e non all’ esposizione al sole.
L’ aspetto istologico: piccoli ammassi di piccole cellule proliferanti cheratinocitarie, tendono a cornificare(formare la cheratina), si apprezzano infatti le perle cornee.
Prognosi e terapia
Per il carcinoma basocellulare la terapie elettiva è quella chirurgica, nello squamo cellulare qualcuno ha proposto anche quella del linfonodo sentinella, ma nella maggior parte dei casi la rimozione chirurgica è risolutiva. Ci possono essere delle recidive, oppure lesioni che appaiono in altre aree, quindi multiple. Dà più frequentemente metastasi, localizzate ai linfonodi locoregionali e ai polmoni. Sulla cute alterata( ustioni, radiodermiti, o tubercolosi cutanee) è più facile l’ insorgenza dello squamocellulare rispetto a quello basocellulare. È legato anche all’ esposizione con il catrame e all’ infezione da HPV.
La malattia di Bowen
Si tratta di un carcinoma squamocellulare in situ. L’ aspetto è quella di una ulcerazione superficiale in cui le cellule atipiche hanno un aspetto pagetoide nel contesto dell’ epidermide. Lo ritroviamo in zone non foto-esposte, non c’ è la degenerazione basofila delle radiazioni ultraviolette ed è correlato all’ esposizione all’ arsenico.
Cheratosi attinica
Carcinoma in situ, correlato all’ esposizione al sole. Ricordiamo una forma pigmentata ed una forma lichenoide. Secondo alcuni è una pre-cancerosi e poi può evolvere in squamocellulare invasivo. Istologicamente c’ è un aspetto bluastro del derma, degenerazione basofila del derma, alterazione delle cellule cheratinocitarie. L’ incidenza è altissima: 0,3 % di prevalenza in tutta la popolazione.
Le precancerosi: cambiamenti patologici nel tessuto che non sono cancro ma vi somigliano istologicamente.
La cheratosi attinica è anche un marker, cioè non ci dice solo che può trasformarsi, ma che si possono formare carcinomi in altre parti.
Lo xeroderma pigmentoso è una patologia che predispone fortemente alla cheratosi attinica.
LINFOMI CUTANEI 24-11-2014 ORE16.00-18.00
I linfomi oltre ad avere una localizzazione a livello linfoghiandolare e a livello del midollo osseo, hanno una localizzazione ubiquitaria in particolare a livello del canale digerente e in quello cutaneo. Al secondo posto dopo quelli del canale digerente (sono linfomi extranodali, non Hodgkin), sono infiltrati neoplastici cutanei di cellule linfoproliferative che possono essere T-cellulari, B-cellulari o NK. Possono essere primitivi o secondari, in linea di massima sono primitivi e solo raramente secondari. Per essere definiti cutanei non ci devono essere manifestazione agli organi interni per almeno sei mesi successivi alla diagnosi (altrimenti potrebbe essere definito secondario).
La classificazione dei linfomi è andata modificandosi per molto tempo in relazione alle varie scoperte cellulari che ci sono state nel corso degli anni, per esempio la prima classificazione in linfomi Hodgkin e non Hodgkin risale al 1832, la prima classificazione morfologica è quella di Rappaport del 1996, nel 1974-76 c’è un rimaneggiamento della classificazione soprattutto perché si è cominciato a parlare dei linfomi B e T.
L’ultima classificazione del WHO suddivide i linfomi in:
· linfomi B
· linfomi T ed NK
· linfomi di hodgkin
· malattie linfoproliferative associate ad immunodeficienza.
Tra i linfomi a cellule B i più importanti sono: il linfoma marginale, follicolare, diffuso a grandi cellule B. Tra i linfomi a cellule T ricordiamo invece la micosi fungoide, la sindrome di Sezàry e la papulosi linfomatoide.
CLASSIFICAZIONE DEI LINFOMI CUTANEI SECONDO WHO E EORTC (european organization for research and treatment of cancer) 2005:
· linfomi cutanei a cellule B primitive a loro volta suddivisi in centro follicolare, marginale, diffuso.
· linfomi cutanei a cellule T eNK e tra loro : micosi fungoide, sindrome sezàry con le sue varianti, patologie linfoproliferative associate a cellule CD30+ (primary cutaneus anaplastic large cell linphoma e papulosi linfomatoide) e linfomi a cellule NK.
Le forme elencate sono quelle che più frequentemente si manifestano ma esistono anche altre forme meno frequenti. Il più frequente è la micosi fungoide con un numero di casi pari ad 800, una frequenza del 44% e sopravvivenza dell88% a 5 anni. La sindrome di Sezàry è caratterizzata da 52 casi, una frequenza del 3% ed una sopravvivenza del 24% ovvero i ¾ dei pazienti muoiono, per quanto riguarda la papulosi linfomatoide invece si hanno 236 casi, frequenza del 12% e sopravvivenza a 5anni del 100%, un’altra forma molto simile alla papulosi linfomatoide ovvero il primary cutaneus anaplastic large cell limphoma ha una sopravvivenza del 95%.
Per quanto riguarda invece i linfomi B la sopravvivenza è del 95-97%, quello diffuso Leg type come lo chiamano gli olandesi ha una sopravvivenza del 5% (tipico degli anziani e si manifesta a livello delle gambe da questo infatti deriva la denominazione).
Da questi dati si comprende che la micosi fungoide ha una sopravvivenza complessivamente buona, la sindrome di Sezàry è una malattia molto grave e aggressiva, la papulosi linfomatoide e la primary cutaneus anaplastic large limphoma CD30+ e il linfoma B avendo una sopravvivenza intorno al 95% sono forme che si controllano facilmente.
MICOSI FUNGOIDE
Fu scoperta alla fine del 700 dal barone francese Jean Louis Marc Alibert ( studioso dermatologo che fece il decalogo delle malattie dermatologiche)che le diede questo nome improprio confondendola con una patologia micotica per il suo decorso lungo.
È una patologia che colpisce l’età avanzata intorno agli 80 anni, è rara nei bambini, è più frequente negli uomini e colpisce generalmente la parte bassa del tronco e a livello della coscia ma può anche diffondere.
Clinicamente si distinguono tre fasi: PACH STAGE o fase delle chiazze, PLAQUE STAGE o fase delle placche, TUMOR STAGE o fase tumorale.
Le chiazze sono mal definite con fine desquamazione e questa è una caratteristica importante perché va in diagnosi differenziale con la psoriasi infatti è anche denominata parapsoriasi, con il tempo la chiazza si rileva e acquista una forma anulare trasformandosi in placca ma essa può nascere anche d’emblèe, la fase tumorale infine è caratterizzata da noduli che possono ulcerare
nodulo
Istologicamente è caratterizzata da linfociti T con nucleo ipercromico, contorno irregolare ed epidermotropismo, microascessi di Pautriers all’interno dell’epidermide. Questo è un aspetto molto importante perché è l’istologia che fa la diagnosi. Quando si arriva alla fase tumorale i linfociti sono diffusi e non c’è epidermotropismo.
microascessi Pautriers
Prognosi : favorevole, rimane stazionaria per molto tempo, i casi in cui evolve però sono molto aggressivi e hanno prognosi sfavorevole.
SINDROME DI SEZARY
Alternativamente denominata sindrome di Baccaredda (dermatologo italiano che descrisse la malattia in contemporanea a Sezary) è una patologia caratterizzata clinicamente da eritrodermia, prurito, linfadenopatia, alopecia,ipercheratosi palmo plantare. Istologicamente è caratterizzata da cellule celebriformi circolanti (infatti può essere definita una leucemia) ovvero linfociti T atipici > 1000/mm2 CD3+, CD4+; CD8-, CD30-
Essendoci tutte queste cellule circolanti la patologia ha una prognosi è sfavorevole rispetto alla micosi fungoide perché ci può essere un interessamento viscerale.LINFOMA A GRANDI CELLULE T CD30+
La patologia si manifesta con noduli cutanei singoli che in alcuni casi possono regredire spontaneamente ma in altri casi possono ulcerare.
Istologicamente è caratterizzato da linfociti T pleomorfi e irregolari CD4+, CD30+, non sono epidermotrope. È IMPORTANTE RICORDARE CHE IL CD30+ NEI LINFOMI DI HODGKIN è UN FATTORE PROGNISTICO NEGATIVO MENTRE NEI LINFOMI CUTANEI è POSITIVO.
I noduli possono essere eliminati con la chirurgia.
PAPULOSI LINFOMATOIDE
Clinicamente è caratterizzata da papule determinate dalla proliferazione di linfociti. Si riconoscono tre forme :· TIPO A: è la più comune, è caratterizzata da cellule irregolari CD30+ e aspetto a vasculite
· TIPO B: simile a micosi fungoide, può essere CD30-
· TIPO C: è caratterizzato da una popolazione monotona e uniforme di cellule CD30+ CD3+ CD4+
LINFOMI A CELLULE B
Linfoma della zona marginale : è caratterizzato da lesioni papulose che interessano il tronco e gli arti. Istologicamente si riconoscono cellule B monoclonali linfoplasmacitoidi к- ᵡ+
Linfoma centro follicolare: c’è un interessamento del tronco o del cuoio capelluto. Le cellule sono CD20+.
Forma diffusa a grandi cellule B: gli olandesi la definiscono leg type perché colpisce le persone anziane prevalentemente agli arti inferiori. Istochimicamnte è caratterizzato da MUM1/IRF4, BCL2, CD20+. È una forma più aggressiva rispetto alle altre due forme precedenti.
Istologicamente possono essere evidenziati i corpi di Duchter che sono accumuli intracellulari di immunoglobuline, questo perché le cellule B si devono trasformare in plasmacellule prima di emettere delle immunoglobuline.
CLASSIFICAZIONE DELLA MICOSI FUNGOIDE E SINDROME DI SEZARY
CLASSIFICAZIONE DELLA MICOSI FUNGOIDE E SINDROME DI SEZARY
I punti più importanti sono il passaggio da IIA a IIB , perché fino ad allora non c’è interessamento viscerale, si palpano linfonodi ma non sono interessati dalla patologia, e poi sono chiazze o papule, se appare il nodulo saltiamo subito in IIB (T3) da li la strategia terapeutica deve cambiare . L’altro punti saliente è lo stadio III , corrispondente a T4 dove abbiamo eritrodermia ,eritema generalizzato . E infine IVa e IVb ,il quarto stadio è sempre uno stadio molto avanzato della malattia dove abbiamo interessamento linfonodale o viscerale, nel IV A non abbiamo interessamento viscerale, ad esempio epatoslpenico , nel IV B abbiamo interessamento epatosplenico . Abbiamo poi un altro paramento oltre al classico TNM: T(interessamento cutaneo) N(interessamento linfonodale) M(metastasi viscerali specie fegato e milza, anche se qui non parliamo di metastasi visto che parliamo di linfomi quindi di malattie sistemiche ) in questo caso abbiamo poi un altro parametro ,B (Blood) nel senso di interessamento o meno del midollo osseo, proprio per questo nei primi stadi l’aspirato midollare nemmeno si richiede, fermo restando un analisi del sangue periferico si fa sempre per escludere la presenza di cellule di Sèzary in circolo, l’analisi midollare essendo un indagine più invasiva la si fa quando cominciano i noduli ,quindi nel passaggio da IIA a IIB ad esempio o III. Esiste un B0-B1-B2. Il B2 è quando le cellule di Sezary in valore assoluto sono più di 1000, il B1 è quando sono più del 5% dei linfociti del sangue periferico e il B0 è quando sono meno del 5%.
Trattamento micosi fungoide
Nella fase iniziale, è molto blando e non aggressivo. Tende a migliorare nel periodo estivo e quindi nel caso il trattamento deve essere effettuato nel periodo invernale utilizzando emollienti, cortisone locali o sistemico. Man mano che la malattia diventa più aggressiva si utilizzano varie terapie come quelle con i raggi UVA o PUVA, queste sono definite terapie fotodinamiche. Se la malattia progredisce ulteriormente si può utilizzare INF2a o INF2b, Bexarotene cioè un derivato dei retinoidi (Targretin) e la total skin electrom beam irradiation ovvero irradiazione generalizzata del tessuto. Le forme più avanzate vengono trattate invece con chemioterapia, Halentuzumab, trapianto di midollo.
Trattamento Sezary
Molto interessante è la fotoferesi extracorporea , ovvero si fa circolare il sangue all’interno di un sistema che poi viene irradiato con raggi UV . sarebbe come fare la puva al sangue ma non all’organismo, le cellule sono poi rimesse nel sangue. Si ha una risposta del 30-80%. È una metodica che è stata anche utilizzata per prevenire la graft versus host nel rigetto dei trapianti midollari.
Trattamento linfomi cellule B
Specie quella per linfomi centro follicolari o marginali si avvale del timing ovvero controllo del tempo, corticosteroidi superficiali e radioterapia superficiale (quest’ultimo se le lesioni del linfoma sono localizzate in un determinato sito corporeo). Si può utilizzare anche la chemio e l’interferone.
SARCOMA KAPOSI
La prima descrizione risale alla fine del XIX secolo da un dermatologo ungherese che lavorava in un paese nelle vicinanze di Vienna il cui nome era appunto Kaposi. È un tumore a cellule fusate, in particolare delle cellule endoteliali che rivestono i vasi linfatici.
Esistono quattro diversi sottotipi di sarcoma di Kaposi :
· Sporadico o classico o mediterraneo tipico degli italiani ed ebrei e del Peloponneso, colpisce la popolazione adulta-anziana
· Endemico o africano ,colpisce prevalentemente i giovani in particolare agli arti inferiori. È una forma grave perché associata ad ulcerazioni e distruzione ossea
· Epidemico o associato ad HIV o AIDS, insorto per la prima volta in California in una comunità di omosessuali
· Iatrogeno connesso a trapianto d’organi (specie del rene)
Tutte queste forme sono connesse al fatto che è il tumore che è più legato all’immunodepressione che esista ( infatti la cellula della linfa è il linfocita ed è quindi un tumore strettamente connesso all’attività del sistema immunitario) e inoltre è associato all’infezione di HHV8.
Clinicamente si manifesta con chiazze o placche e in alcuni casi noduli di colore roseo-violaceo localizzati caratteristicamente agli arti inferiori, questo sia nella forma classica che africana, nella forma iatrogenica invece le lesioni hanno un colorito più brunastro e sono più diffuse, nelle forme associate all’HIV ci può essere una compromissione grave del cavo orale e del canale digerente.
È presente linfostasi e quindi linfedema.(ßnoduli rosso violacei)
Istologicamente sono presenti lacune vascolari ovvero neoangiogenesi specie nella fase a chiazze, è presente anche un segno caratteristico definito come segno del promontorio definito dalla presenza di un accumulo di cellule neoplastiche aggettanti nel lume. Nella forma a placca oltre alla proliferazione di cellule endoteliali fenestrate abbiamo la presenza di microemorragie all’interno del derma tant’è che con la colorazione con ematossilina eosina possono evidenziarsi proprio accumuli di globuli rossi. La fase nodulare invece è caratterizzata dalla presenza di spingles cells ovvero cellule fusate proliferanti.
La diagnosi è istologica a seguito di biopsia, esistono però delle forme solo nodulari, per cui i noduli vengono escissi e si monitora il paziente. Questo perché il sarcoma di Kaposi è come la leucemia linfatica cronica che non tende a guarire ma si controlla nel tempo stando attenti che non evolva verso una forma aggressiva; deve perciò essere fatta un’insieme di indagini per valutare la progressione della malattia quali: broncoscopia, egds, colonscopia, valutazione deficit CD4 e test per positività o negatività ad HIV.
La terapia come per la micosi fungoide può essere skin directed (specie nelle forme croniche e non aggressive) ovvero localizzata utilizzando la radioterapia, infiltrazione con aminblastina, crioterapia, retinoidi topici (non più utilizzati); nelle forme più aggressive si fa uso di INF infatti in questo caso si parla di sistemic teraphy e la chemioterapia con aminblastina, bleomicina e l’etoposide. Di questo il più utilizzato è l’aminblastina perchè la bleomicina dopo un trattamento prolungato può dare fibrosi polmonare.
SCLERODERMIA
È una forma di indurimento della cute. Le cause sono ancora non ben definite (anche se in spagna ci sono stati casi per utilizzo di olio tossico ).Esistono due forme:
· Localizzata o morfea con interessamento della cute e risparmio degli organi interni
·Sistemica con interessamento sia della cute che degli organi interni. Esiste inoltre la forma diffused che rispetta la definizione di sitemica e una forma limited ovvero la sindrome di CREST che è una forma sistemica ma poco diffusa, colpisce infatti l’osso C=calcinosi, le estremità R=Raynaud, l’esofago E=esofagite da reflusso, S=sclerodattilia, T=telangectasia.
Clinicamente : la morfea si manifesta con placche di varie dimensioni dure , biancastre per riduzione di una pigmentazione che si sviluppano in lunghi periodi e che tendono ad una atrofia. Il segno di una pelle dura e sclerotica è dato dall’assenza di pinzettatura alla palpazione ovvero la cute non è sollevabile in pliche. Le lesioni sono ben demarcate e riguardano solo la cute risparmiando gli organi interni. Un aspetto caratteristico sono le LILAK RING ovvero alcune chiazze possono formare una spetto violaceo(parte infiammatoria) alla perferia. Successivamente può rimanere solo una pigmentazione brunastra o biancastra.
Esistono inoltre forme particolari come quelle atrofiche, ad esempio l’atrofia emifacciale di Parry Romberg che viene considerata una forma lineare di morfea. Si ha una differenza tra una parte e l’altra del volto e si ha anche compromissione del tessuto osseo e dei muscoli infatti si chiama atrofia muscolare progressiva. Esiste anche la forma a coup de sabre ovvero colpo di sciabola
La sclerosi sistemica, come anche altre patologie del connettivo (connettivopatie)è una malattia che colpisce più frequentemente le donne tra 20 e 50 anni (quindi in età fertile)che gli uomini sia perché gli ormoni sessuali femminili possono favorire l’autoimmunità sia per il microchimerismo ovvero nel momento del concepimento, gestazione, parto, aborti, una parte delle cellule fetali possono passare alla madre e rimanere per anni e quindi possono determinare una specie di graft versus host disease perché sono linfociti del donatore che possono reagire con i costituenti della cute.
Segni e sintomi sono: sclerodermia cutanea, fenomeno Raynaud spesso all’esordio della malattia ovvero un’alterata sensibilità al caldo e al freddo delle estremità , specie delle mani,gonfiore delle dita, delle braccia dei piedi, delle gambe, del volto dovuto ad edema conseguentemente la pelle indurisce, ispessisce ed insecchisce con zone più chiare e più scure, c’è assottigliamento delle labbra, della piramide nasale, accorciamento della lingua ed infine si creano delle ulcere delle dita, del volto e in alcuni casi della lingua. Si possono anche associare la sindrome del tunnel carpale, occhi secchi, tosse e problemi di digestione.
Complicanze sono: danno articolare,tiroideo, polmonare(è quello più importante con formazione di ipertensione polmonare per aumento delle resistenze), cardiaco e renale.
La diagnosi viene effettuata in base alla positività degli anticorpi anti-nucleo, anticentromero,fattore reumatoide, SCL70 o topo isomerasi. La biopsia può essere effettuata ma non da una diagnosi di certezza in quanto il quadro è caratterizzato esclusivamente da aumentata fibrosi.
La prognosi è negativa.
Il trattamento consiste nell’uso di cortisone, supplementazione dietetica( perché sono soggetti che hanno problemi nutrizionali e hanno un atteggiamento catabolico invece che anabolico, uso di prostaglandine vasoattive e terapia fisica per mantenere un certo grado di mobilità.
DERMATOMIOSITE
È una malattia caratterizzata da un interessamento infiammatorio cutaneo e muscolare. I muscoli più colpiti sono i cingoli pelvico e brachiale, perciò si possono creare delle difficoltà nella deambulazione. Ci può essere anche una compromissione degli organi interni come il cuore.
Le donne sono colpite più frequentemente rispetto agli uomini, insorge intorno alla 5-6 decade di vita.
Segni caratteristici sono: l’eritema eliotropo del volto specie a livello palpebrale ( colore rosso- violaceo per il colore a quello di una pianta che gira intorno al sole e da qui il nome), papule dure o anche definite PAPULE DI GOTRON presenti alle estremità quali le articolazioni metacarpo falangee, le prossimali interfalangee e le distali interfalangee. È presente anche poikiloderma(più lesioni presenti ovvero arrossamento-zona colorata- zona scura) e calcinosi della cute.
Per quanto riguarda la diagnosi, nonostante si parli anche di dermatomiositi sine miosite, in realtà l’elemento rilevante è la miosite, che colpisce i muscoli del cingo scapolare e pelvico, quindi muscoli molto importanti , portando tutta una serie di problemi, sono persone che finiscono in carrozzella , che non riescono a pettinarsi. Tale alterazione muscolare la documentiamo con una biopsia , ma prima di questa con l’elettromiografia e il Ck-Mb.
La biopsia può darci delle indicazioni , ma elementi importanti per la diagnosi sono le indagini di laboratorio e la ricerca di autoanticorpi, soprattutto un ENA l’anti-jo1 , ma anche enzimi come LDH ,CK, CPK.
Abbiamo quindi una triade di elementi diagnostici(oltre alla clinica):
· Alterazione CK, LDH e Anti Jo-1
· Elettromiografia
· Biopsia
Il problema della dermatomiosite è la possibile associazione con malattie neoplastiche, tanto da poter essere considerata una sindrome paraneoplastica, e spesso la patologia neoplastica non si evidenzia in prima battuta e può sottostare al quadro di dermatomiosite,ad esempio tumori retroperitoneali difficili da individuare. Questo discorso si associa al problema della terapia , la dermatomiosite viene infatti trattata con immunosoppressori, risponde molto bene al cortisone ,immunoglobuline e rituximab (anticorpo monoclonale anti CD20). Alcuni autori parlano di una buona risposta alla ciclosporina, però sempre con il rischio di insorgenza di una patologia neoplastica . Quindi una volta fatta diagnosi di dermatomiosite bisogna sempre ricercare una patologia neoplastica e continuare sempre a cercarla perché come detto molto spesso è difficile rintracciarla, o si può manifestare tardivamente.
DERMATITE: infiammazione che coinvolge l’epidermide e il derma caratterizzata da lesioni elementari che sono l’eritema e le vescicole. Le vescicole sono delle cavità che si formano a livello dell’epidermide o del derma piene di siero. Le vescicole possono andare incontro a rottura e formare sulla pelle croste; in fase acute la pelle del paziente sarà eritemato-vescicolare; se è cronica la componente crostosa, pelle secca, desquamazione. Queste vescicolazioni determinano dei distacchi cellulari: il fenomeno prende il nome, da un punto di vista istopatologico, di spongiosi.
Due grosse categorie :
– L’eczema atopico o dermatite atopica
– L’eczema da contatto o dermatite da contatto. A sua volta si divide in due sottogruppi:
· irritativa da contatto (DIC)
· allergica da contatto( DAC)
DERMATITE ATOPICA ( O COSTITUZIONALE )
Malattia infiammatoria della cute su base genetica, caratterizzata clinicamente da una dermatite pruriginosa, ad evoluzione cronico-recidivante, e sul piano biologico da un’iper-reattività cutanea. Forte interessamento in età pediatrica. Rientra nel concetto di ATOPIA ( difetto dell’organismo per cui si è predisposto maggiormente a una serie di condizioni come l’asma, la rinite allergica, le intolleranze alimentari).
EPIDEMIOLOGIA
– Predisposizione Atopica: 35% della popolazione
– Malattie atopiche: 20% della popolazione generale
– Dermatite atopica: 5% dei bambini in età scolare
PREDISPOSIZIONE GENETICA
– 90% dei pazienti ha un’anamnesi familiare positiva per malattie atopiche
– 30% dei pazienti ha un’anamnesi familiare positiva per dermatite atopica
– Il coinvolgimento di entrambi i gemelli omozigoti è un evento costante
Geni candidati: codificano per molecole che costituiscono la barriera epidermica (involucro corneo). Spesso nei bambini l’utilizzo di creme con effetto barriera è sufficiente per ripristinare il film idrolipidico della pelle.
– Pattern poligenico di ereditarietà
EZIOPATOGENESI
– Fattori immunologici
– Allergeni alimentari, inalanti e da contatto (reazione di tipo I e di tipo IV)
– Fattori non immunologici
– Irritanti esterni, sudorazione, infezioni microbiche, situazioni stressanti ( perché pelle e cervello hanno stessa origine embrionale). Nell’eziopatogenesi c’è un difetto della barriera cute con attivazione infiammatoria a livello del derma e coinvolgimento di citochine e cellule varie.
INSORGENZA
– Entro i primi 3 anni
– Dopo il 4° mese ed entro il 1° anno di vita: 70% casi
– Tra il 1° ed il 5° anno di vita: 30%
-Adolescenza e giovinezza: 5%
ANATOMIA
Negli adolescenti e negli adulti la dermatite atopica si manifesta con minor frequenza sul volto (anche se il 40%-60% dei pazienti mostra ancora un coinvolgimento a livello del volto) mentre compare con maggiore frequenza su mani, collo, torace, piega del gomito, spalle e ginocchia
Nella prima infanzia la dermatite atopica di norma si manifesta sul volto, sul collo, sui gomiti o sulle ginocchia e sulle pieghe cutanee.
CIRCOLO VIZIOSO
Le citochine stimolano le fibre nervoseà pruritoà grattamentoà fenomeni infettivià rilascio di altre citochine
MANIFESTAZIONI CLINICHE NEL LATTANTE E NEI PRIMI 2 ANNI DI VITA
– Macule eritematose, secche, desquamanti, raramente essudanti, ricoperte da squamo-croste
– Margini delle lesioni: mal definiti
– Sedi: – viso (fronte, guance, mento, risparmio della zona periorale); tronco; arti
– Sintomi: prurito
MANIFESTAZIONI CLINICHE NELL’INFANZIA E NELL’ADOLESCENZA
– L’eruzione pruriginosa si circoscrive a sedi elettive:
· pieghe dei gomiti e delle ginocchia
· collo, dorso delle mani
– La cute ha un aspetto lichenificato (colore grigiastro, aumento della quadrettatura ed ispessimento cutaneo)
– I margini delle lesioni sono ben definiti
– Numerose e tipiche le lesioni da grattamento
– Sulla piega labiale e/o regione retroauricolare
– Lesioni fissurate, essudanti, ragadiformi
– Frequenti le poussèes infiammatorie sulle zone lichenificate
– Possibile la comparsa di eczema nummulare (lesioni ben circoscritte, circolari, colore grigio, essudanti, escoriate)
– Durata delle lesioni: molti mesi, se non trattate
MANIFESTAZIONI CLINICHE NEI SOGGETTI GIOVANI E ADULTI
– Placche lichenificate
– Papule-prurigo (lesioni di pochi mm, eritematose, con margini ben definiti, escoriate alla sommità)
– Lesioni nummulari
– Sedi: pieghe dei gomiti e delle ginocchia, nuca, scroto, caviglie
– Le lesioni hanno tendenza a persistere
– Quando cronicizza la pelle risponde ispessendosi come fattore di protezioneà lichenificazione
DIAGNOSI DIFFERENZIALE
– Dermatite seborroica ( si localizza nelle aree ricche di ghiandole sebacee à ali del naso, petto; eritemato-desquamativo con piccole vescicole; pruriginoso. Nel neonato viene definita crosta lattea, infatti nei primi giorni di vita persiste l’azione degli androgeni materni che fanno partire la produzione di sebo a livello del cuoio capelluto, del viso e questo sebo può essere irritativo. Manifestazione con squame bianco argento, o giallastre )
– Dermatite allergica da contatto
– Psoriasi (palmo-plantare)
– Scabbia ( causata da una infestazione da Sarcoptes scabiei che scava dei funicoli sotto la pelle, depositando le uova ). Gli immigrati possono portarla.
– Tinea corporis ( malattia da miceti )
DERMATITE ERPETIFORME DI DUHRING
DIAGNOSI
– Anamnesi familiare
– Criteri clinici
– Esami bioumorali
– dosaggio delle IgE sieriche
– anticorpi IgE verso comuni allergeni inalanti e alimentari
– test in vitro (prick test)
– test in vivo (RAST o ELISA)
La presenza di IgE deve essere correlata a dati clinici di aggravamento della patologia dopo esposizione agli allergeni e di miglioramento dopo eliminazione degli stessi
CRITERI DIAGNOSTICI FONDAMENTALI
– Prurito
– Coinvolgimento del volto e superfici estensorie nel bambino
– Lichenificazione superfici flessorie (adulto)
– Decorso cronico o cronico-recidivante
– Anamnesi personale o anamnesi familiare positiva per atopie (asma allergico, rinite allergica,dermatite atopica)
CRITERI DIAGNOSTICI
– Crosta lattea (croste giallastre del cuoio capelluto)
– Ittiosi volgare: dermatoglifi marcati, cheratosi pilare, capelli fitti, sottili e secchi
– Reazioni cutanee indotte da IgE, > IgE sieriche
– inizio precoce della malattia
– Aumento delle infezioni cutanee (stafilococco e herpes simplex) per diminuita immunità cellulare
– Tendenza alla dermatite aspecifica palmoplantare
– Criteri diagnostici associati
– Xerosi cutanea
– Cheratosi pilareà pelle cresposa ( ex sulle spalle, simile alla carte vetrata da accumulo di materiale corneo a livello dell’ostio dei follicoli piliferi)
– Doppia palpebra inferiore (piega di Dennie-Morgan)à nei bambini
– Pityriasis albaà macchie più chiare e secche rispetto la restante superficie corporea, non è vitiligine ma è una discolorazione di alcune aree. Comune.
– Pigmentazione perioculare
– Pallore o arrossamento appariscente del volto
– Iperlinearità palmo-plantare
– Eczema del capezzolo
– Cheilite
– Congiuntivite recidivante
– Cataratta anteriore e/o posteriore sottocapsulare
COMPLICANZE
Infezioni batteriche
– impetigine cutanea e/o mucosa nasale (S. aureus)
– eritrodermia atopica (piogeni)
Infezioni virali
– cutanee e mucose da virus erpetici
– mollusco contagioso
– verruche volgari
Infezioni fungine
– tricophyton rubrum
– pitirosporum ovale
FATTORI AMBIENTALI
Dieta:
– di eliminazione
– ipoallergenica (priva di latte vaccino, uovo)
– priva di additivi
Ambiente:
– eliminazione di moquette, tappeti, giocattoli di peluche, materassi e cuscini di lana, ecc
– evitare il contatto diretto con lana, indumenti intimi colorati, sciacquare accuratamente gli indumenti
Vacanze al mare o in montagna
Prevenzione:
– allattamento al seno
– dieta della puerpera
TERAPIA LOCALE
– emollienti e lenitivi
– tacrolimus e pimecrolimusà immunomodulanti definiti TIMS
– corticosteroidi topici (fase attiva di malattia)à PRIMA SCELTA; porta ad assottigliamento della pelle, teleangectasie se usato per lunghi periodi.
– antibiotici, antisetticià se ci sono infezioni.
Fototerapia
– UVB a banda stretta
-PUVA terapia
TERAPIA SISTEMICA ( FORME GRAVI )
– antibiotici (macrolidi) per cicli di 7-10 giorni
– ciclosporina Aà in prima istanza
– antistaminicià per il prurito
– Dieta alimentare
– Supporto psicologico
DERMATITE ALLERGICA DA CONTATTO
Malattia infiammatoria cronica della cute indotta dal contatto con un allergene.
EPIDEMIOLOGIA
– Ambiente professionale (DAC professionale)
– Ambito extraprofessionale
– La DAC da nichel è presente nel 7-10 % della popolazione femminile
– Condizioni predisponenti: dermatite atopica
– Le cell. di Langerhans presentano l’antigene, che a livello linfonodale fa sviluppare un clone di linfociti specifici per quel dato allergene e al secondo contatto abbiamo il fenomeno di elicitazioneà liberazione della patologia.
PRINCIPALI ALLERGENI
– Metalli
– Nichel (usato per placcatura di metalli ed in molte leghe)
– Cobalto (leghe metalliche, lubrificanti, tinture)
– Cromo (detersivi, cementi, candeggianti, saponi,alimenti)
– Mercurio (industria ed agricoltura)
– Coloranti (derivati dell’anilina)
DAC PROFESSIONALE: operai edili e dell’industria della gomma, addetti alle pulizie, metalmeccanici, verniciatori e coloristi. Sedi: dorso delle mani e sup. flessorie degli avambracci
DAC DA COSMETICI: tinture, rossetti per labbra, ciprie e ombretti, saponi ecc. Sedi: palpebre, capo, collo, regioni retroauricolari
DAC DA OGGETTI DI ABBIGLIAMENTO: indumenti, scarpe, articoli di cuoio o di gomma, fibbie metalliche, gioielli (nichel, cromo, mercaptobenzotiazolo, coloranti, formaldeide)
Tipo di lesioni:
1) macule eritematose associate ad edema locale
2) vescicole, spesso raggruppate
3) essudazione sierosa
4) croste
5) squame
6) infiltrazione
7) lichenificazione
SINTOMI: prurito, dolore, bruciore
Quando il contatto è cronico si ha lichenificazione, secchezza, ecc…
Può essere causata anche da farmaci per uso topico: antibiotici (neomicina, penicillina), antisettici (formaldeide, parabens, cloracetamide), chemioterapici (sulfamide), antimicotici (idrossichinolonici, composti fenolici alogenati), antistaminici (prometazina), anestetici (benzocaina, procaina, dibucaina), corticosteroidi (idrocortisone, betametasone, fluocortisone), cerotti adesivi, antinfiammatori ed antalgici
ASPETTI CLINICI INUSUALI
– Lesioni nummularià A MONETA
– Lesioni vescicolo-pustolose escoriate, disseminate al tronco ed agli arti
– Lesioni papulo-vescicolo-follicolari e lichenoidi (soggetti sensibilizzati al nichel)
COMPLICANZE
– Sovrainfezioni microbiche (piogeni, Gram-negativià a differenza dello S. aureus che conferisce alle croste colore giallo, conferisce un colore verde)
– Follicoliti, pustole
– Linfoadeniti satelliti dolorose, febbre
– Eritrodermia
– Colore della cute eritemato-violaceo, generalizzazione del quadro clinico con aspetti secchi e desquamativi, prurito, linfoadenite superficiale generalizzata, febbre settica, ipoalbuminemia
DIAGNOSI
– Anamnesi (inizio malattia, professione, altre patologie associate es. DA, ecc.)
– Aspetti clinici (tipo di lesioni ed evoluzione)
– Positività dei test epicutanei o PATCH TEST à Obiettivo: ri-esporre il paziente all’allergene in condizioni controllate al fine di stabilire la diagnosi
– Serie standard di allergeni (concentrazione e veicoli specifici)
– Sede di applicazione: dorso
– Tempo di esposizione : 2-3 giorni
– Lettura del test: 15-30 minuti dopo la rimozione
– Metodo accurato ed affidabile
PATCH TEST
-Ogni cerotto contiene una sostanza
-c’è un controllo positivo dato dall’istamina
Risultato: positivo àda 1 a 3 + ;
negativoà –
· un solo + : corrisponde all’eritema
· due + : corrispondono all’eritema+ le vescicole
· tre +corrispondono: ad essudato e vescicole importati
DIAGNOSI DIFFERENZIALE
– Dermatite irritativa da contatto
– Dermatite atopica
– Psoriasi palmo-plantare
– Micosi
PREVENZIONE
PRIMARIA
Eliminare il rischio legato alla carica allergenica (uso di specifiche tecnologie industriali di lavorazione)
SECONDARIA
– evitare recidive della DAC
– diagnosi precoce
– riconoscimento dell’allergene
– evitare il contatto ulteriore con l’allergene
TERAPIA
– Corticosteroidi topici (crema, lozione, pomata, unguento in relazione alla fase clinica e zona cutanea interessata)
– Emollienti ed idratanti (fase cronica)
– Corticosteroidi per via sistemica (gravi estensioni)
– Antistaminici per via sistemica
DERMATITE IRRITATIVA DA CONTATTO
Reazione infiammatoria DIRETTA non immunologica della cute causata da un agente esterno che entra in contatto in maniera ripetuta. Sono forme spesso legate al lavoro ( professionali ).
INSORGENZA: età adulta
– Forma acuta
-Forma cronica
-Eziologia: agenti chimici (irritanti)
Fattori favorenti: meccanici, termici e chimici, dermatite atopica
AGENTI EZIOLOGICI
-Ossidanti
-Disidratanti
-Cheratolitici
-Agenti biologici: vegetali ed animali
-Agenti fisici: traumi, caldo, freddo
FORMA ACUTA: aspetti clinici
Tipo di lesioni cutanee:
– macule, papule, vescicole, bolle
– pustole follicolari
– ulcere
Sedi: mani (o sede di contatto)
Sintomi: prurito e dolore, spesso asintomatiche
FORMA CRONICA: aspetti clinici
Tipo di lesioni cutanee
– Cute secca, eritematosa, desquamante
– Lichenificazione, fissurazioni ragadiformi
– Assenza di vescicole
Sedi: polpastrelli, sup. laterale dita, palmo
Complicanze: sovrainfezioni microbiche (piogeni, Candida)
I test epicutanei allergologici sono negativi
TERAPIA
– Corticosteroidi topici (crema o unguento)à prima scelta
– Impacchi di soluzioni con blandi antisettici (acido borico 1-2%, amuchina)
– Allontanamento dell’agente causale
– Prevenzione: protezione della zona esposta, uso di creme barriera ed emollienti
LE MALATTIE BOLLOSE
Si dividono in due grossi tipi:
– Malattie Bollose Geneticamente Determinate: più gravi e determinate da mutazioni di costituenti della giuzione dermo-epidermica. Sono :
· Epidermolisi Bollosa Semplice
· Epidermolisi Bollosa Giunzionale
· Epidermolisi Bollosa Distrofica
– Incidenza 1:20.000. Si manifestano in età peri-natale con forme incompatibili con la vita.
– AD – AR
– Alterazione proteine della GDE (tonofilamenti, integrine,laminine,coll VII)
– Malattie Bollose Immunomediate: frequenti, autoimmuni, si ha presenza di autoanticorpi
· Gruppo del Pemfigo
· Gruppo del Pemfigoide
· Dermatite Erpetiforme di Duhring
GRUPPO DEL PEMFIGO
Sono malattie caratterizzate dalla formazione di bolle all’interno dell’epidermide per effetto di una lisi primitiva del desmosoma (acantolisi) ad opera di autoanticorpi di tipo IgG o IgA. Gli antigeni hanno pesi molecolari diversi e condizionano la diversa altezza della cavità nell’epidermide. Due tipologie:
– Pemfighi con bolle superficialià simile a una desquamazione
– Pemfighi con bolle a tutto spessoreàla bolla si manifesta a livello della base dell’epidermide
Nel pemfigoide, l’antigene è localizzato a livello della giunzione dermo-epidermide quindi le bolle saranno più profonde.
La dermatite erpetiforme di Duhring si caratterizza per la presenza di vescicole, bolle a livello delle papille dermiche.
– Pemfighi con bolle a tutto spessore: Pemfigo volgare ; Pemfigo vegetante.
– Pemfighi superficiali: Pemfigo foliaceo ( il più comune )
– Pemfigo paraneoplasticoà associato a neoplasia
PEMFIGO VOLGARE
– Età: 40-50 anni (80% dei casi)
– Diversa distribuzione etnica
– Ebrei aschenaziti
– Italiani, austriaci, giapponesi
– Familiari di pazienti affetti à autoanticorpi contro la desmogleina 3 ( fa parte della coesione giunzione e cheratinocita ). Si avrà pertanto una disgiunzione, una acantolisi ( clivaggio dell’epidermide )
– Associazioni: timoma e miastenia grave
– Esordio subdolo
– Fasi iniziali: erosioni del cavo orale a livello della mucosa geniena, palatina e gengivale (“stomatite persistente”)
CLINICA: bolle flaccide di colore rosso vivo con zone eritematose sottostanti, orlate da un collaretto epiteliale, non precedute da fenomeni infiammatori. Quando la bolla va incontro a rottura, il siero può dare vita a una lesione crostosa.
Altre SEDI DI ESORDIO: ombelico, mucose genitali o congiuntivali, cuoio capelluto, cavo ascellare e inserzioni ungueali.
DIAGNOSI
Aspetti clinici
-Segno di Nikolskià PATOGNOMONICO. Per fregamento della cute intorno alla bolla, creiamo la bolla stessa.
-Esame istologico
– Immunofluorescenza diretta e indiretta
– Western blot
Esame Citodiagnostico: Viene praticato su lesioni cutanee e mucose di recente insorgenza. Si rivela particolarmente utile per le manifestazioni orali ed esofagee dove il difficile reperto di bolle integre e problemi tecnici di prelievo rendono poco agevole l'esecuzione di una corretta biopsia. In microscopia ottica, con la colorazione di May-Grumwald-Giemsa, il test mostra epiteliociti con peculiari dismorfismi del nucleo e del citoplasma (cellule acantolitiche di Tzanck) e spesso anche caratteristici fenomeni di citoaderenza (rosetta di Sertoli, leucocitoaderenza con formazione di "streptociti").
ISTOLOGIA
SI NOTA IL CLIVAGGIO, SI PARLA DI “tombstone appearance”, poiché IL FENOMENO ricorda le pietre tombali.
Nel penfigo superficiale il clivaggio è più alto. ISTOLOGIA : il piano di clivaggio è a livello dello strato granuloso, con formazione di una bolla subcornea.
DIAGNOSI
– Immunofluorescenza diretta: su biopsia di cute sana perilesionale deposito di IgG4 e C3 sulla superficie dei KC con “aspetto a rete di pesca”
– Immunofluorescenza indiretta: su esofago di scimmia à aspetto a rete. Ci consentono di vedere la presenza di autoanticorpi tramite antiautoanticorpi fluoriscinati.
– Western Blot: dimostra che le IgG sono dirette contro un polipeptide glicosilato di 130KDa (desmogleina 3) legato da ponti disolfuro e da legami covalenti a un polipeptide di 85KDa (desmoplachina III o placoglobina
– Alcuni casi gravi possono portare a morte il paziente (4%)
TERAPIA
– Prednisone (0,5-2 mg/kg/die)à PER VIA SISTEMICA
– Ciclofosfamide (1-3 mg/kg/die)à SE NON E’POSSIBILE IL CORTISONE
-Azatioprina (2-3 mg/kg/die)à SE NON E’ POSSIBILE IL CORTISONE
– MTXà SE NON E’ POSSIBILE IL CORTISONE
– ANTICORPO MONOCLONARE : RITUXIMAB ( EFFICACE )
– Immunoglobuline ad alte dosi
– Anti CD 20 (rituximab)
– Plasmaferesi
MALATTIE DEL GRUPPO DEI PEMFIGOIDI
– Pemfigoide bolloso di Leverà AUTOIMMUNE CLASSICA
– Pemfigoide cicatriziale
– Herpes gestationisà IN GRAVIDANZA
– Epidermolisi bollosa acquisita
– Dermatite erpetiforme di Duhring
– Dermatosi ad IgA lineari
La bolla è clinicamente ben visibile e persistente poiché il piano di clivaggio è sotto l’epidermide. Si tratta quindi di una risposta autoimmune che ha come bersaglio la giunzione dermo-epidermica. IF diretta: deposito giunzionale di IgG e/o C
PEMFIGOIDE BOLLOSO DI LEVER
Malattie a bolle sottoepidermiche con deposito di IgG e complemento nella Lamina Lucida
È la più frequente di tutte le malattie bollose (70%)
Soggetti adulti (>70 anni), senza predilezione di sesso o razza
Sono stati descritti casi familiari
IPOTESI PATOGENETICHE
– Farmaci: spironolattone, neurolettici, sartane
– Associazione con una neoplasia maligna (casuale)
– Elevata associazione con diabete, psoriasi, sclerosi multipla
Aspetti clinici :Esordio con prurito “sine materia” cronico, che disturba il sonno; comparsa di chiazze eczematoidi o orticarioidi nelleregioni inguinali o sottomammarie
– Eruzione cutanea: bolle di grandi dimensioni, tese, a contenuto limpido o emorragico, che insorgono su cutesana o su una chiazza di tipo orticarioide; macule e papule eritematose, a volte con aspetto orticarioide o a bersaglio; croste ed erosioni. Prurito intenso
– Disposizione simmetrica: arti inferiori e addome
– Segno di Nikolski assente
– Ipereosinofilia (> 2000/mm3 )
DIAGNOSI
– IF diretta: deposito lineare di IgG e/o C3 nella MB
– IF indiretta: IgG anti-membrana basale (70% dei casi)
– Western Blot: antigene intracellulare di 230 KD (BPAG1), che appartiene alla famiglia di geni che include la desmoplachina 1, localizzato nella placca densa dell’emidesmosoma; antigene extracellulare di 180 KD o antigene minore (BPAG2), che sembra corrispondere al collagene di tipo VII
ASPETTI ISTOPATOLOGICI
– Bolla sottoepidermica senza acantolisi
– Il tetto della bolla è costituito da tutta l’epidermide
– Nella cavità della bolla sono contenuti neutrofili, eosinofili, fibrina
– Derma: eosinofili, linfociti, istiociti
TERAPIA
– Corticosteroidi (1mg/kg/die di prednisone)à PRIMA SCELTA
– Azatioprina
– Ciclofosfamide
-Dapsoneà Controindicazione assoluta all'impiego del dapsone è il deficit della glucosio-6-fosfato-deidrogenasi (G6PD). Gli effetti collaterali che si registrano dopo dosaggi elevati e/o protratti (metaemoglobinemia, anemia emolitica) spesso obbligano a ridurre la posologia o addirittura a sospendere il farmaco. L'associazione con cimetidina (400 mg/die) sembra aumentare la tollerabilitàal dapsone
– Tetracicline o macrolidi + Nicotinamideà IN CASO DI INFEZIONI
EZIOPATOGENESI- Autoimmune
– Paraneoplastico
– Base genetica: sviluppi questa autoimmunità nei confronti di questi antigeni
HERPES GESTAZIONIS
– Nelle donne in gravidanza ci sono degli antigeni del trofoblasto che sono simili a strutture della cute e quindi la reazione anticorpale nei confronti di questi antigeni sviluppando questo penfigoide.
– Non sempre compare alla prima gravidanza ma recidiva alle successive. Le lesioni regrediscono al -momento del parto o alcuni giorni dopo il parto, per ricomparire al successivo
– Parto prematuro e neonato sottopeso: non infrequenti
– IF diretta: depositi lineari di IgG e C3 nella MB (30%)
– Terapia: corticosteroidi ad elevato dosaggio; piridossina
DERMATITE ERPETIFORME DI DUHRING (DERMATITE POLIMORFA DOLOROSA DI BROCQ)
– È una malattia a bolle sottoepidermiche con deposito di IgA all’apice delle papille dermiche
– M:F = 1,5:1
– giovani adulti ma possibile nell’infanzia
– Associazione con HLA B8DRw3 o DQw2
– Associato alla presenza di autoanticorpi IgA nei confronti del glutine. E’ associata alla enteropatia da glutine.
– Spesso la malattia celiaca viene diagnosticata dopo la manifestazione cutanea.
CLINICA
– Aspetti clinici: chiazze eritematose e/o orticarioidi, spesso figurate, sulle quali insorgono vescicolo-papule molto pruriginose. Le vescicole sono più frequenti delle bolle e si raggruppano con una disposizione erpetiforme alla periferia delle chiazze orticarioidi. Il prurito è così intenso che il grattamento determina erosioni, ulcere, croste emorragiche e cicatrici
– Sedi: arti superiori ed inferiori, dorso
– Prurito, tensione, bruciore, dolore
ASSOCIAZIONI CLINICHE
– Celiachia (enteropatia da glutine) con diarrea cronica, dolori addominali, dimagrimento
– Patologie autoimmuni tiroidee
– Acloridria e atrofia gastrica
– Frequente insorgenza di linfomi gastrici
ASPETTI ISTOLOGICI
Raccolta di neutrofili all’apice delle papille dermiche con piccolo distacco dermo-epidermico (papulo-vescicole). Dopo 2-3 giorni comparsa anche di eosinofili
TERAPIA
– Dieta priva di glutine
Dapsone (50-100 mg/die)
Sulfapiridina
L’acne
E’ una delle cause più comuni che porta i pazienti, soprattutto giovani, a fare una visita dermatologica.
E’ una malattia infiammatoria cronica, che può avere un andamento recidivante o guarire spontaneamente, dell’unità pilo-sebacea. Quest’ultima è formata dal follicolo pilifero, dal bulbo dove sono presenti le cellule staminali della cute (area del Bulge), dall’unità vascolare e dalla ghiandola sebacea; è presente anche il muscolo erettore del pelo responsabile dell’orripilazione, attivato in seguito a scarica adrenergica. Ha un etiopatogenesi multifattoriale
Anatomicamente l’unità pilo-sebacea è considerata come un annesso cutaneo insieme a peli, unghie, ghiandole sudoripare e sebacee.
Le ghiandole sebacee sono presenti su tutto il corpo ad eccezione della palma delle mani e pianta del piede ma l’acne non si riscontra su tutto il corpo. Il motivo risiede nella recettività delle ghiandole agli stimoli ormonali, soprattutto gli ormoni maschili, che inducono la produzione di sebo. Un’altra motivazione risiede nella distribuzione delle ghiandole. Il viso e il tronco sono provvisti di ghiandole sebacee particolarmente grandi e follicoli definiti velli (da vellus, provvisti di peli sottilissimi) mentre il cuoio capelluto ha delle ghiandole sebacee più piccole ma dei follicoli terminali ecco che quindi le ghiandole sebacee più grandi possono andare incontro al fenomeno infiammatorio, all’incistamento e alla comparsa dell’acne.
Dal punto di vista epidemiologico è presente soprattutto nei giovani adulti anche se può colpire tutte le età. Ha un picco d’incidenza in età adolescenziale, insorge prima nelle femmine e poi nei maschi. In Italia è colpito il 30-40% dei giovani tra i 15 e i 30 anni. Le forme gravi rappresentano il 3%. In alcuni casi insorge in età prepuberale ed è possibile riscontrare anche una predisposizione ereditaria anche se comunque l’etipatogenesi resta multifattoriale.
Concorrono tutta una serie di fattori infiammatori come per esempio batteri residenti come stafilococchi, streptococchi, soprattutto il Proprionibacterium presente a livello dell’infundibolo cioè del dotto della ghiandola sebacea, Malassezia che può essere responsabile della pitiriasi versicolor, parassiti come Demodex folliculorum. Questa microflora rientra nella patogenesi.
Momenti Patogenetici dell’acne
1. Cheratinizzazione dell’ostio follicolare (processo di cheratinizzazione di tipo Epidermoide)
2. Formazione di comedoni
3. Modificazione del sebo accumulato da parte di batteri anaerobi (Propionibacterium acnes)
4. Infiammazione follicolare
5. Rottura delle pareti del follicolo con fuoriuscita di sebo nel derma e conseguente reazione irritativa
L’acne è caratterizzata da una lesione unica elementare definita comedone che volgarmente è chiamato punto nero altro non è che un’iperplasia delle cellule dell’epidermide che ricoprono il dotto della ghiandola. Ciò determina un’occlusione, un vero e proprio tappo cheratinico che concorre insieme agli altri fattori patogenetici allo sviluppo dell’acne. Il primum movens dunque è proprio la formazione del comedone.
Lo stimolo principale allo sviluppo dell’acne è lo stimolo androgeno. A livello della ghiandola è presente un enzima, 5α-reduttasi responsabile della trasformazione del testosterone in diidrotestosterone, la sua forma attiva. Nel soggetto acneico è presente un’aumentata sensibilità della ghiandola nei confronti dell’ormone. Non è una patologia ormonale ma solo un’aumentata sensibilità. Uno screening consigliabile è l’ecografia ovarica per escludere la presenza di sindrome dell’ovaio policistico che può determinare la comparsa di acne.
Non è stata riscontrata correlazione tra la comparsa dell’acne e l’assunzione di cibi quali cioccolata e salame, come invece si crede volgarmente.
Come già detto il primo momento patogenetico è proprio la cheratinizzazione cui consegue la formazione del tappo. I comedoni possono subire processi di ossidazione ed apparire nero all’esterno. Il Proprionibacterium che vive normalmente nel dotto della ghiandola sebacea, è un microaerofilo per cui vive bene in assenza di ossigeno, e ancor di più quando si forma il tappo prolifera. Le tossine prodotte inducono la formazione di un processo flogistico e l’instaurarsi di un microambiente tossico irritativo che presuppone alla formazione dell’acne.
Il processo flogistico richiama neutrofili in sede e la lesione che inizialmente era un comedone si carica progressivamente di materiale purulento e diventa una lesione papulo pustolosa. Le lesioni papulo pustolose possono poi confluire con formazione di quadri di tipo cistico o nodulare, la forma più grave dell’acne è infatti la forma Nodulo-cistica. È possibile che si formino lesioni suppurative e sempre in seguito a confluenza delle stesse si ha il fenomeno dell’acne Conglobata. Queste sono le forme più gravi perché sono caratterizzate da un’infiammazione talmente importante che una volta superate lasciano esiti cicatriziali. Le forme gravi rappresentano il 5-10%.
Il comedone si presenta come una rilevatezza e dello stesso colore della pelle, al max di 2 mm di dimensione. Vengono riferiti dal pz come dei “brufoli sottopelle” in uno stadio iniziale. In questa situazione la terapia topica può essere molto lenta in quanto deve attraversare l’epidermide per poter agire a livello della ghiandola sebacea.
Il comedone come lesione franca appare come “punto nero”, è papulo pustolosa aperta all’esterno.
Si riscontrano diverse modalità di manifestazione e di distribuzione. Per esempio tipica in età giovanile è l’acne comedonico-microcistica, colpisce frequentemente il viso e il tronco.
Le lesioni papulo-pustolose entrano in diagnosi differenziale con le follicoliti, per esempio la follicolite di origine chimica definita cloracne o ancne clorica; anche l’avvelenamento da diossina può far comparire questo tipo di lesioni; alcuni chemioterapici come gli inibitori di EGF-R possono indurre follicoliti, però mentre nell’acne le lesioni sono polimorfe, nelle follicoliti le lesioni sono uguali tra di loro e insorgono anche in zone non colpite dall’acne, per esempio sulle gambe, sulle braccia.
Il sole determina a livello della pelle un inspessimento quindi di fatto forma una sorta di falsa copertura, è quindi una falsa cura.
Diagnosi
Se l’acne non è dovuta a cause di iperandrogenismo (evidenziato anche da ipertricosi, irsutismo, storia di PCOS) è sufficiente l’esame obiettivo dermatologico.
È possibile utilizzare scale di valutazione dell’acne che tengono in considerazione il tipo di lesione, la gravità, l’estensione, l’entità dell’infiammazione per un inquadramento del grading della stessa.
Ciò che bisogna evitare sono naturalmente gli esiti che sono altamente deturpanti soprattutto se si tratta di esiti atrofici e ancor di più esiti ipertrofici. Le lesioni atrofiche sono definite ice peak, letteralmente punteruolo del ghiaccio oppure box scar. Nelle lesioni ipertrofiche è presente un’iperplasia fibroblastica che determina una produzione abnorme di riparazione.
Terapia
A seconda del tipo e della gravità dell’acne si può decidere tra terapia topica o terapia sistemica.
Nel mare magnum delle terapie dell’acne, l’unica che si è vista essere efficace è rappresentata dai derivati dell’acido retinoico.
I derivati dell’acido retinoico possono essere somministrati attraverso prodotti topici (lozioni, gel, creme) e sono rappresentati dall’Adapalene o dalla Retinoina. Hanno un effetto cheratomodulante nella formazione del comedone, primum movens nella patogenesi dell’acne, effetto antinfiammatorio e sebostatico. Riducendo la produzione di sebo l’effetto collaterale risulta essere la secchezza, per cui si associano prodotti idratanti.
Per le componenti fortemente pustolose, dove c’è una presenza batterica importante si utilizza il benzoperossido con effetto antibatterico, oppure antibiotici veri e propri quali l’eritromicina e la Clindamicina, a cui è sensibile il Proprionibacterium.
Alcuni preparati agiscono sulla componente cornea, sul tappo cheratinico, per esempio l’acido glicolico, acido salicilico, acido azelaico, acido piruvico o maleico. Il loro effetto cheratolitico è molto efficace nelle forme lievi. Generalmente si consiglia l’utilizzo associato di adapalene la sera e per esempio l’acido glicolico al mattino. L’adapalene si utilizza la sera perché è fotosensibile.
Le forme più gravi necessitano di terapie sistemiche. La terapia ormonale va riservata ai soggetti che sono affetti da tali alterazioni. La terapia antibiotica non è molto condivisa infatti le forme severe vengono curate molte bene anche con l’acido retinoico per os, in particolare con l’isotretinoina. È somministrato in dosaggi proporzionali al peso corporeo per periodi di 4 mesi, il dosaggio è compreso tra 0,5-1 mg pro kg/die.
Forme particolari
L’acne fulminans è una forma molto severa che può portare ad uno stadio infiammatorio molto importante, con leucocitosi, artralgie che evidenziano la compromissione sistemica. Si utilizza isotretinoina e steroidi per via sistemica. I cortisonici si utilizzano solo in questo caso altrimenti sono contrindicati, infatti l’utilizzo della gentamicina (utile per i gram+) betametasone è inutile. Anzi in alcuni casi nell’adulto il cortisone può determinare l’insorgenza di acne rosacea.
L’acne è possibile riscontrarla anche in alcuni neonati legata all’azione dell’ormone materno: acne infantum.
In alcuni pz è presente una neurodermite che determina la formazione di lesioni papulo pustolose.
In zone tropicali con caldo umido si riscontra l’acne tropicale, con localizzazione anche su braccia e gambe.
L’azatioprina, la ciclosporina possono determinare l’insorgenza di acne.
I peeling e laser come trattamenti degli esiti cicatriziali.
I piu utilizzati sono α-idrossiacidi e β-idrossiacidi, TCA che arriva al derma. Si può scegliere il tipo di acido e la percentuale per arrivare allo strato di interesse (dallo strato corneo al derma profondo). Il fenolo è quello più potente e si ha un effetto frost con evaporazione della sostanza alcolica.
I trattamenti laser vengono utilizzati a determinate lunghezze d’onda che colpiscono bersagli definiti (dallo strato corneo al derma profondo). Alcuni tipi di laser colpiscono l’acqua presente nei tessuti procurando una sorta di dermoabrasione, chiamato Laser CO2 frazionato.
ANATOMIA DELLA CUTE
La cute è una membrana e concettualmente la possiamo considerare come lo sviluppo della membrana citoplasmatica. Essa ha un ruolo protettivo rispetto all’esterno, ma ha anche un ruolo importante nel mantenimento dell’omeostasi dell’organismo. La maggior parte dei processi fisiologici infatti devono avvenire a una certa temperatura e a un certo pH che va mantenuto costante.
La cute è una struttura epitelio-connettivale, in cui si individuano infatti un epitelio e un connettivo ( tessuto trofo-meccanico che da nutrimento e sostegno meccanico al corpo), che riveste il corpo e che in prossimità degli orifizi naturali (bocca, ano ecc) si continua con la mucosa attraverso una zona di transizione, che viene detta delle semibolle. Il labbro ad esempio è una struttura particolare. L’epitelio cutaneo è pluristratificato, così come quello del cavo orale, solo che in questo caso non ci sarà lo strato corneo, che è presente nella cute,ma non a livello delle mucose, infatti la cute a differenza delle mucose è fortemente disidratata. La cute è l’organo più esteso del nostro corpo, ma non il più pesante (5 kg peso complessivo in riferimento ad un uomo di circa 70 kg). Ha estensione variabile da 1,3 a 2 metri quadrati di superficie e uno spessore variabile da 0,5 a 3-6 mm. Il colorito, l’elasticità e distensibilità sono variabili.
Il colorito può dipendere da tre pigmenti che però in realtà sono tre proteina e che sono:
· La melanina,la cui struttura non è ad oggi perfettamente conosciuta;
· L’emoglobina, che ha una certa capacità di trasparenza;
·La cheratina, tipica della cute e di colorito bianco-grigiastro (ex. cheratina classica senza pigmentazione la si può vedere a livello della parte bianca delle unghie).
Ovviamente, più o meno spesse sono le strutture del corpo, più avremmo delle diverse sfumature di colore.
La distensibilità e l’elasticità non sono la stessa cosa a livello concettuale, infatti la distensibilità è tipica dell’anziano, mentre l’elasticità è tipica dei giovani. L’elasticità è la capacità di un corpo di tornare nello stato di partenza a seguito di una deformazione (esempio classico della molla), la distensibilità è l’allungabilità della cute. La cute dell’anziano è più distendibile che elastica e viceversa e questo è il motivo per cui le cicatrici sono più facilmente gestibili, da un punto di vista chirurgico, nell’anziano piuttosto che nel giovane.
La cute inoltre non è liscia e presenta tutta una serie di solchi, alcuni dei quali dovuti alla presenza dei muscoli e delle articolazioni sottostanti, mentre altri sono dovuti agli sbocchi dei follicoli piliferi. Nell’anziano, la presenza delle rughe, rende meglio questo concetto, cioè che la cute non è assolutamente un organo liscio. A livello plantare e palmare abbiamo una situazione particolare da un punto di vista anatomico, infatti c’è assenza di peli, quindi non c’è lo sbocco di follicoli piliferi, ma abbiamo lo sbocco delle ghiandole sudoripare eccrine.
La cute è un organo epitelio- connettivale, quindi abbiamo due tipi di tessuto, quello epiteliale e quello connettivale.
Il tessuto connettivale è costituito da derma e ipoderma, mentre il tessuto epiteliale è l’epidermide, che rappresenta il tessuto proprio della cute, mentre tutto il resto è un tessuto che funge da supporto.
L’epidermide che è composta da un epitelio pluristratificato. Sono utilizzati i coloranti eosina ed ematossilina, che sono rispettivamente acidi e basici. L’ematossilina assume un colore violetto, mentre l’eosina è rossastra. Nella porzione più profonda ci si rende conto che i nuclei hanno preso molta ematossilina perché ricchi di acidi nucleici e quindi appaiono violetti.
Le proteine al loro interno sono lievemente basiche e prendono l’eosina, cosicchè si ha una colorazione rossa. Nel derma c’è un’altra proteina lievemente basica che è il collagene e anche in tal caso assume una colorazione rossa. Osservando a tutto spessore la cute, si può notare una differenziazione a livello epidermico, infatti vicino alla membrana basale le cellule presentano un nucleo ben evidente e man mano che si sale invece verso l’alto lo spazio sarà occupato maggiormente dal citoplasma. Tali cellule tendono inoltre ad allargarsi man mano che diventano cellule cornee e assumono una struttura a tegola.
L’epidermide è costituita da cheratinociti, cioè cellule che producono la cheratina,che poi prenderà lo spazio del nucleo. Un po’ come succede nel globulo rosso, in cui è l’emoglobina a prendere lo spazio del nucleo. La differenza tra emoglobina e cheratina sta nel fatto che, mentre la prima è una proteina funzionale, impiegata negli scambi gassosi, la seconda ha solo un ruolo strutturale, è una proteina strutturale intracellulare, a differenza del collagene che invece è una proteina strutturale extracellulare. I cheratinociti si rinnovano in continuazione.
STRUTTURA DELL’EPIDERMIDE
L’epidermide è formata da più strati. Tali strati sono:
· Strato basale: strato germinativo provvisto di cellule staminali dove si riformano le cellule;
· Strato spinoso: così detto perché i punti di contatto tra le cellule, cioè i dermosomi, hanno un aspetto a mò di spina;
· Strato granuloso: la cellula è ricca di granuli rappresentati da lisosomi. Qui si ha già perdita del nucleo;
· Strato corneo: i nuclei non sono più presenti, ma le cellule sono ricche di cheratina;
Ci sarebbe anche uno strato lucido che però è presente solo a livello palmo-plantare.
CELLULE DELL’EPIDERMIDE
Oltre ai cheratinocici, due tipi di cellule presenti nell’epidermide che sono importantissime:
· Le cellule di Langherans: cellule dendritiche che presentano l’antigene (APC);
· Melanociti: cellule che producono la melanina e che sono disperse tra i cheratinociti (un melanocita ogni 10-12/20 cheratinociti). La cosa paradossale è che i melanociti sono cellule chiare, perchè producono la melanina e la passano ai cheratinociti, motivo per il quale i melanociti sono stati scoperti relativamente tardi;
DERMA
Nel derma invece abbiamo altri tipi di cellule:
· Fibroblasti: cellule che producono le fibre;
· Macrofagi;
· Mastociti: cellule ricche di granuli contenenti istamina;
· Linfocita: che si può trovare anche nell’epidermide.
La cosa interessante è che nel derma le cellule sono tutte adese tra di loro e non c’è una sostanza fondamentale all’interno della quale le cellule sono immerse.
Il processo di cheratinizzazione dura all’incirca 28 giorni e questa data è stata stabilita basandosi sul tempo di durata dell’abbronzatura. Normalmente infatti l’abbronzatura si perde in circa quattro settimane, il melanocita finchè è soggetto a stimolazione produrrà melanina che passa al cheratinocita, quando non c’è più stimolazione non produce più melanina, la cellula invece passa negli strati alti, si perde e si perde anche l’abbronzatura.
Strati:
· Compartimento germinativo: strato basale con cellule in continua proliferazione;
· Compartimento differenziativo che comprende:
Ø Strato spinoso: 4/10 filiere di cellule poligonali
Ø Strato granuloso: vari filamenti presenti. Sono evidenziati i lisosomi.
Ø Strato corneo:cellule che verranno poi perse.
Si vede bene il passaggio di colorazione da ematossilina a eosina.
Desmosomi: punti importanti, perché sono punti di coesione tra i cheratinociti, soprattutto per quelli dello strato spinoso. Alterazioni a livello dei desmosomi sono alla base di una serie di patologie bollose.
Il derma che si trova al di sotto dell’epidermide ed è caratterizzato da tre strutture fondamentali. Come tutti i tessuti connettivali, infatti abbiamo una sostanza fondamentale in cui sono immerse delle fibre. Lo spessore del derma è maggiore di quello dell’epidermide e si distingue in due forme:
· Derma papillare, che è quello più superficiale
· Derma reticolare, posto più in profondità
La struttura di base di entrambi i tipi è uguale, anche se ci sono ovviamente delle differenze. Il derma papillare ha una struttura un po’ più lassa con fibre più sottili. Queste due strutture si possono distinguere essenzialmente grazie alle strutture vasali presenti all’interno. I vasi hanno due plessi che si vengono a formare:
· Il plesso sub papillare che si dispone al di sotto delle papille e che costituisce il limite tra il derma papillare e reticolare. Questi vasi si possono anastomizzare tra di loro e forniscono l’apporto ematico periferico a quelle zone con carenza di vasi.
· Il plesso considerato “cutaneo”, che è al confine tra il derma e l’ipoderma.
Per quanto riguarda le cellule del derma, le principali sono i fibroblasti, che producono le fibre. Abbiamo inoltre abbiamo le cellule di origine ematica deputate alla difesa:
· i mastociti, che si trovano vicino ai vasi e che producono sostanze immesse poi nel circolo sanguigno e che hanno la funzione di regolare fenomeni di vasocostrizione e vasodilatazione;
· i linfociti;
· i macrofagi;
· i granulociti, in alcuni i casi;
La sostanza fondamentale è una particolare struttura costituita da acqua e mucopolisaccaridi acidi, di cui il più importante è l’acido ialuronico. I mucopolissaccaridi sono costituiti da una componente azotata e da una componente fatta di zuccheri, con la capacità di legare e interconnettere le strutture tra di loro. Tale capacità si modifica in base anche alla temperatura. Le fibre del derma sono innumerevoli, ma le più importanti sono
tre:
· Fibre collagene: una proteina extracellulare più o meno complessa a seconda della profondità;
· Fibre elastiche: a livello dermico e responsabili dell’elasticità della cute;
· Fibre reticolari: collocate nella porzione di confine tra epidermide e derma e intorno ai vasi.
IPODERMA
Nell’ipoderma la cellula più importante è la cellula adiposa. Tale strato è carico di sostanze lipidiche, specialmente trigliceridi. L’adipocita, che visivamente è giallo,è una cellula mesenchimale che funge da riserva e che si carica di trigliceridi.
Per quanto riguarda la componente vasale, abbiamo visto la presenza di una rete superficiale e di una profonda e in più abbiamo anche una rete linfatica. A differenza delle strutture vascolari che costituiscono un sistema chiuso, quelle linfatiche rappresentano invece un sistema aperto, indispensabili per regolare il drenaggio dei liquidi.
Per l’innervazione cutanea troviamo serie di corpuscoli che hanno un ruolo chiave nella sensibilità. La differenza principale sta nel fatto che dobbiamo distinguere tra terminazioni libere e strutture corpuscolate.
ANESSI CUTANEI
Gli annessi cutanei sono rappresentati da peli, unghie e ghiandole.
I peli e le unghie praticamente sono detti cheratina dura. Si tratta della stessa cheratina che forma lo strato corneo. Un amminoacido importante della cheratina è la cisteina che contiene una molecola di zolfo che è quella che fornisce una certa rigidità alla struttura. Sono detti annessi cutanei perché sono formati da cheratinociti che prendono delle differenziazioni particolari e sono perciò di origine epiteliale.
PELO E FOLLICOLI PILIFERI
Il pelo è la struttura che fuoriesce (esempio classico sono i capelli, la barba, i baffi) mentre il follicolo pilifero è una sacchetta che porta il pelo. Si tratta, in realtà, di una struttura abbastanza complessa, perché oltre al pelo ci sono altre componenti. Troviamo il muscolo erettore del pelo, che è responsabile dell’erezione del pelo, troviamo la ghiandola sebacea che produce il sebo e in alcuni casi il follicolo è in connessione anche con le ghiandole sudoripare apocrine.
Abbiamo tre tipi di follicoli:
· Il follicolo terminale, come per esempio il capello;
· Il follicolo pilo sebaceo, come quello del volto, in cui c’è una forte componente sebacea data dalla ghiandola ad essa associata;
· Il follicolo vello, in cui la struttura del pelo è quasi non apparente, anche perché i peli si vedono solo se sono di un certo spessore e hanno una certa colorazione;
La fase vitale del pelo è costituita da quattro parti: anagen, catagen, telogen e kenogen. L’anagen è la prima parte del ciclo, quella in cui in il pelo inizia a formarsi, il catagen è la fase di cambiamento, mentre il telogen è il periodo terminale, quello in cui le attività vitali del pelo sono ormai completamente cessate. L’anagen e il telogen sono comunque variabili a seconda della struttura pilifera presa in esame. In media sappiamo che i peli hanno una velocità di crescita di 0,3 mm al giorno. E’ chiaro che se una persona presenta una caduta dei capelli in fase anagen, vuol dire che c’è stato un insulto importante. L’anagen è un momento di crescita, il telogen è un momento di caduta, ma mentre il pelo viene eliminato se ne forma un altro in vicinanza. Nella fase anagen il pelo va in profondità, mentre nella fase di telogen ritorna in superficie.
GHIANDOLE
Le ghiandole annessi cutanei sono di tre tipi:
·Ghiandole sebacee, dette ghiandole olocrine
·Ghiandole sudoripare che possono essere apocrine ed eccrine;
Le ghiandole sudoripare eccrine dopo aver prodotto il sudore lo immettono all’esterno, mentre le ghiandole sebacee olocrine si caricano di trigliceridi e sostanze grasse e poi vanno in disfacimento. Nelle ghiandole apocrine è solo la parte alta che tende a distaccarsi. Ecco perché si fa una distinzione tra ghiandole apocrine, eccrine o olocrine.
· Le ghiandole sudoripare ecrine sono situate nel derma con altre strutture. Hanno un glomerulo,un dotto escretore per l’eliminazione dalla parte esterna. Vi sono dei vasi sanguigni vicini che permettono la produzione di sudore eccrino (quello del palmo delle mani),meccanismo indispensabile per la termoregolazione. Vi è dunque un interscambio importante con i vasi sanguigni e una volta formato il sudore,questo è composto prevalentemente d'acqua, ma può contenere anche sostanze come l’acido lattico e qualche volta anche scorie azotate. Se fa freddo,abbiamo vasocostrizione e sudiamo meno,se fa caldo,vasodilatazione e sudiamo di più, perchè ovviamente serve per eliminare calore dall'interno verso l'esterno. Da un punto di vista ontogenetico,queste ghiandole e il rene,pare che abbiano la stessa derivazione,possono infatti eliminare il sodio,le scorie azotate,la creatinina,l'urea,l'acido lattico.
· Le ghiandole sudoripare apocrine producono un sudore particolare,lattescente,dove sono contenuti i feromoni,e rientrano anche nella sfera sessuale. Sono collocate sulla via del latte che va dalle ascelle al pube. Si dice infatti che la ghiandola mammaria sia dovuta alla trasformazione di una ghiandola sudoripara apocrina. Il sudore contiene quindi acqua,piccole molecole ma anche altro,che lo rende appunto lattescente.
· Le ghiandole sebacee fanno parte del complesso pilosebaceo.Rientrano in questa categoria anche altre ghiandole che si trovano fra cute e mucose,come le ghiandole teguminose del dotto uditivo e le ghiandole di Meibomio. Il grasso ha una funzione protettiva non indifferente e quindi in alcune aree,per mantenere elasticità e idratazione,è importantissima l'azione delle ghiandole sebacee,non a caso le troviamo a livello delle pieghe,del naso,del canale uditivo.
Il sebo è composto,infatti,da trigliceridi e acidi grassi e viene rilasciato in superficie dove si mescola insieme al sudore eccrino,creando un film protettivo in superficie detto “film idrolipidico cutaneo”. Il film idrolipidico cutaneo è una emulsione di l'acqua e lipidi.
UNGHIE
L'unghia,diventa da bianca a rosa perchè è attaccata al letto dell'unghia e la sua crescita è prossimale-distale,cioè tende a crescere dalla matrice ungueale,che è la parte prossimale.
LESIONI ELEMENTARI
Le lesioni elementari sono:
·LESIONI ELEMENTARI PRIMITIVE: la macchia (alterazioni del colore della pelle),la vescicola\bolla (lesioni a contenuto liquido,rispettivamente della grandezza di mm e di cm), la pustola (lesione a contenuto purulento e il pus è generalmente composto dal disfacimento dei neutrofili,ma la pustola può essere microbica o amicrobica),la papula\nodulo (lesioni a contenuto solido,rispettivamente della grandezza di mm e di cm) e il pomfo (rilevatezza della cute,fugace).
· LESIONI ELEMENTARI SECONDARIE: sono date dalla evoluzione delle primarie e ne fanno parte la squama (perdita superficiale di una parte delle radici),la crosta (rapprendimento di liquido a livello superficiale e può essere sierosa,ematica o mielicerica,che si ha quando una pustola si rompe e si rapprende il liquido purulento), escoriazione ed esulcerazione (perdita di sostanza che guarisce con restitutio ad integrum,a livello più superficiale, la differenza tra le due consiste nel fatto che l’esulcerazione è un processo sempre patologico, mentre quando parliamo di escoriazione, dobbiamo includere anche fenomeni dovuti al grattamento della cute), l'ulcerazione (perdita di sostanza che guarisce con una cicatrice),la ragade (fenditura della pelle che si forma dove vi è perdita di elasticità)· A queste due possiamo aggiungere le cosiddette LESIONI ELEMENTARI PATOGNOMONICHE.
MACULA: la classica macula iniziale è data dalla melanina, cioè dalla pigmentazione maggiore o minore della cute,ma in realtà noi caucasici, a cute chiara, abbiamo il discorso delle macule eritematose,vascolari e purpuree, che nei soggetti di pelle scura non si vedono, ma risultano evidenti solo quelle melanocitiche. La distinzione fra queste è data dal fatto che le purpuree sono dovute ad una perdita ematica esterna (l’emoglobina è fuori) e te ne accorgi perché non cambiano colore alla vitro-pressione,le più classiche sono le petecchie(piccole) e le ecchimosi(grandi). Le macule eritematose e vascolari cambiano entrambe colore alla vitro-pressione;le vascolari(teleangectasie o gli angiomi piani)sono dovute ad una alterazione dei vasi. Più interessanti le eritematose,dove c'è il concetto infiammatorio portante e bisogna distinguere fra eritema attivo(classico,dovuto ad un aumento dell’afflusso di sangue, ad un aumento del turnover di sangue)e passivo(colore violaceo ed a carattere freddo).
Dell'eritema attivo dobbiamo ricordare due cose:
1.Eritrodermia, ossia il paziente diventa tutto rosso per l'infiammazione generalizzata
2.Presenza di esantemi,che possono essere di tre tipi dal punto di vista dermatologico: scarlattiniforme, morbilliforme o indotto da farmaci. Nel primo tipo abbiamo delle macchie rosse su un soggetto che è tutto rosso,nel morbilliforme invece abbiamo delle piccole macchie rosso vivo,su uno sfondo apparentemente normale.In ambedue le situazioni ci troviamo di fronte ad un processo che è generalizzato, perché è presente una patologia in atto. Gli esantemi li troviamo prevalentemente ai fianchi che è la zona dove si vedono meglio,visto che prendono meno sole,anche alle braccia a volte.
· A queste due possiamo aggiungere le cosiddette LESIONI ELEMENTARI PATOGNOMONICHE.
MACULA: la classica macula iniziale è data dalla melanina, cioè dalla pigmentazione maggiore o minore della cute,ma in realtà noi caucasici, a cute chiara, abbiamo il discorso delle macule eritematose,vascolari e purpuree, che nei soggetti di pelle scura non si vedono, ma risultano evidenti solo quelle melanocitiche. La distinzione fra queste è data dal fatto che le purpuree sono dovute ad una perdita ematica esterna (l’emoglobina è fuori) e te ne accorgi perché non cambiano colore alla vitro-pressione,le più classiche sono le petecchie(piccole) e le ecchimosi(grandi). Le macule eritematose e vascolari cambiano entrambe colore alla vitro-pressione;le vascolari(teleangectasie o gli angiomi piani)sono dovute ad una alterazione dei vasi. Più interessanti le eritematose,dove c'è il concetto infiammatorio portante e bisogna distinguere fra eritema attivo(classico,dovuto ad un aumento dell’afflusso di sangue, ad un aumento del turnover di sangue)e passivo(colore violaceo ed a carattere freddo).
Dell'eritema attivo dobbiamo ricordare due cose:
1. Eritrodermia, ossia il paziente diventa tutto rosso per l'infiammazione generalizzata
2. Presenza di esantemi,che possono essere di tre tipi dal punto di vista dermatologico: scarlattiniforme, morbilliforme o indotto da farmaci. Nel primo tipo abbiamo delle macchie rosse su un soggetto che è tutto rosso,nel morbilliforme invece abbiamo delle piccole macchie rosso vivo,su uno sfondo apparentemente normale.In ambedue le situazioni ci troviamo di fronte ad un processo che è generalizzato, perché è presente una patologia in atto. Gli esantemi li troviamo prevalentemente ai fianchi che è la zona dove si vedono meglio,visto che prendono meno sole,anche alle braccia a volte.
Per quanto riguarda le macule da melanina o pigmentarie abbiamo quelle dovute a iperpigmentazione che sono rappresentate da: nevi melanocitari,le macchie caffellatte(come le lentiggini ma grandi e congenite),le efelidi,le lentiggini(congenite o acquisite),le macchie mongolica (bluastra e a livello sacrale), i nei e, se volete,i tatuaggi. La fetta più grossa della torta è rappresentata dai nevi melanocitari,che sono molto comuni.
Le macule acromiche invece sono rappresentate da :vitiligini e i nevi di sutton.
PAPULE: sono delle rilevatezze della cute (diametro < 1cm) possiamo classificarle in base alla loro localizzazione:
1. Dermiche, accumulo di sostanza nel derma che spinge in su l’epidermide (ex.amiloidosi,sifilide secondaria,mucinosi)
2. epidermiche rilevatezze presenti a livello dell’epidermide stessa (ex.verruca piana, ipercheratosi follicolare)
3. dermoepidermiche (ex.lichen planus)
NODULI o NODI (diametro>1cm):
Lesione a contenuto solido che è caratteristica di tante cose,prevalentemente dei tumori, se uno evidenzia il nodulo è difficile che si sbagli.
VESCICOLE: Lesioni della grandezza di pochi millimetri a contenuto liquido.
Ne distinguiamo due tipi:
1. le vescicole epidermiche (all'interno dell'epidermide, ex. herpes simplex, h. zoster, varicella, eczema)
2. le vescicole sub epidermiche (stanno al di sotto dell'epidermide, ex. dermatite erpetiforme che non è frequente ma che è importante da diagnosticare perchè associata alla intolleranza al glutine,quindi andando a valutare la presenza di anticorpi anti-gliadina e anti-transglutamminasi si fa la diagnosi e si dà la dieta)
BOLLE: Lesioni rilevate della cute a contenuto liquido,della grandezza di 1-2 cm. Possiamo distinguere anche qui:
1. bolle intra-epidermiche (fra i cheratinociti e sono classiche del pemfigo volgare,una forma molto grave dove le vescicole si allargano e si rompono facilmente)
2. bolle sub-epidermiche (ex. ustioni, pemfigoide bolloso che è una forma particolare che è pemfigo ma non pemfigo)
PUSTOLE: Lesioni circoscritte,rilevate e contenenti pus. Distinguiamo due forme:
1. follicolari (acne,follicolite della barba)
2. non follicolari (psoriasi pustolosa,la si vede per esempio nei carcerati)
POMFI: Rilievi edematosi circoscritti cutanei,rotondeggianti,di colorito roseo-rosso intorno e bianco-opalino al centro,con eventuale alone eritematoso periferico,di grandezza variabile,di consistenza elastica,fugace e pruriginoso(orticaria,punture di insetto).
Malattie cutanee 20.11.2014
LESIONI DELLA CUTE
Le lesioni elementari primitive della cute sono:
– la macchia
– la papula
-il nodulo
– la vescicola
– la bolla
– la pustola
– il pomfo
Le lesioni elementari secondarie sono:
– la squama
– la crosta
– l’escoriazione,
– ulcerazioni
– esulcerazione
– cicatrici
– ragadi
LA MACCHIA: è un cambiamento del colorito della pelle, può essere giustificato dalla presenza essenzialmente della melanina, per cui abbiamo macchie ipercromiche,ipocromiche o acromiche (es. nei,lentiggini, vitiligine). Nella razza caucasica e celtica ,priva di tanta melanizzazione, troviamo le macchie derivate dall’emoglobina:macule eritematose, macule purpuriche e macule vascolari.
LE PAPULE e i NODULI :lesioni a contenuto solido; le papule sono piccoli noduli, di dimensioni al di sotto di 1 cm (alcuni dicono al di sotto di 6 mm); i noduli sono grandi papule superiori al cm
Le VESCICOLE e le BOLLE sono a contenuto liquido; la vescicola è una piccola bolla, la bolla è una grande vescicola. Le vescicole sono di alcuni mm, le bolle al di sopra del cm.
LE PUSTOLE :qualcuno le considera lesioni elementari secondarie, ma possono apparire come primitive; sono a contenuto purulento ( il pus è l’insieme di leucociti neutrofili in un variabile disfacimento); possono essere con microbo o senza microbo(psoriasi).
Il POMFO:una rilevatezza della cute fugace,dovuta ad una esosierosi che poi si riassorbe.
LA SQUAMA :distacco di cheratinociti, essenzialmente pitiriasiche o lamellari. Le squame pitiriasiche,uguali a forfora, sono di piccole dimensioni e purulente , squama pitiriasica o furfuracee è la stessa cosa.La squama lamellare è tipica della psoriasi. È un distacco dei cheratinociti superficiali che si rende evidente, in realtà la desquamazione avviene in continuazione e non è appariscente, qualche volta si manifesta con la forfora. Queste forme piritiasiche e lamellare sono squame che possono aiutarci a fare delle diagnosi.
LA CROSTA è un apprendimento di liquidi organici a livello cutaneo, lesione secondaria. Mentre la squama è secondaria ad un eritema(definita eritemato-squamosa),la crosta è secondaria a lesioni vescico-bollose o pustolose(sierose,siero emorragiche a seconda del liquido che presentano).
Le ESCORIAZIONI e le ULCERAZIONI sono delle perdite di sostanza;l'ulcerazione ha una restitutio non ad integrum ;l’ escoriazione è dovuta ad un processo di grattamento,quindi una stimolazione meccanica esterna; l'esulcerazione parte dall'interno ed è un processo patologico che avviene a partenza dalla cute.Corrispondono all’erosione.
La CICATRICE è un ripristino della cute, però con presenza di tessuto fibroso, quindi la perdita dell’elasticità quasi inevitabile. Possono essere di vario tipo,bisogna distinguere tra le atrofiche e ipertrofiche. Le cicatrici possono avere manifestazioni in plus o minus,le atrofiche possono essere quelle dell'acne ;le ipertrofiche possono avvenire in seguito a processi di cicatrizzazione chirurgici o spontanei(anche processi patologici come ad esempio i cheloidi)
LA RAGADE è una fissurazione della cute in genere anelastica, spesso nel punto di passaggio fra cute e mucose( anali; capezzolo; intorno alle labbra ,dovute ad un ispessimento della cute,detto ipercheratosi,ad esempio a livello plantare;in prossimità del lobulo dell'orecchio).
LE MACULE rosse,eritematose e vascolari, si distinguono dalle purpuriche perché tendono a scomparire con la villopressione,ovvero l'apposizione di un vetrino porta oggetti sopra le lesioni e ,in conseguenza della pressione esercitata, vanno incontro ad uno schiarimento.Nelle macule eritematose troviamo ,infatti, un iperafflusso ed un ristagno di sangue; nel caso delle vascolari,c’è una vasodilatazione. Le macule purpuriche si formano quando il sangue esce dal vaso e rimane nel tessuto,quindi la villopressione non le cambia; possono essere a tipo petecchiale,ovvero di piccole dimensioni, quasi invisibili;tipo ecchimotiche,quando lo spandimento del sangue è maggiore. Il colorito può essere rosso all’inizio, nel tempo può cambiare,a causa della trasformazione dell’emoglobina. Le macule vascolari possono essere acquisite o congenite( angiomi o teleangectasie)
Le macule eritematose sono quelle dell’eritema attivo e passivo, attivo è caldo al termotatto e rosso vivo,c’è una forte ipertermia; passivo è freddo,rossocianotico perché l’emoglobina va incontro a riduzione ed assume un colorito rossobluastro.
Gli ESANTEMI sono dei rush, possono essere di vario tipo;ne ricordiamo due, morbilliforme e scarlattiniforme, tipici del morbillo e scarlattina ma anche di reazione allergiche ai farmaci. Quello morbilliforme caratterizzato da elementi piccoli, su un fondo che appare apparentemente sano; quello scarlattiniforme appare su una cute eritematosa , rosso vivo, ancora più rossi sulla zona rossa. Le forme roseoliche, il colorito è rosso-rosa, tende a localizzarsi su elementi più grandi, si vedono con frequenza soprattutto a livello dei fianchi.
Le PAPULE sono epidermiche , dermiche, dermo-epidermiche. Tra le epidermiche troviamo soprattutto la verruca piana, tra le dermiche accumulo di sostanze a livello del derma(amiloidosi,mucinosa oppure forme particolari di sifilide secondaria). Le dermo-epidermiche sono caratteristiche del Lichen planus
I Noduli spesso sono di origine tumorale.
LESIONI ELEMENTARI SECONDARIE.
La SQUAMA:prodotto dello sfaldamento dello strato corneo, in base alla grandezza dello spessore abbiamo la forma pitiriasica o furfuracea, la forma lamellare,laminare o foliacea proveniente da cibi di scarsa qualità. Difatti, la cattiva alimentazione, come lo stress e la mancanza di adeguato riposo, creano le condizioni per lo stanziamento del virus. Il periodo di osservazione dell'insorgenza si nota maggiormente durante i cambi stagionali, esposizione prolungata ad agenti in ambito lavorativo (polveri, particelle varie, ecc…) che vanno a determinare una secchezza particolare della cute. Colpisce il busto, gli arti superiori e il cuoio capelluto; raramente il volto, gli arti inferiori, e i genitali. Si determina la formazione della prima "macchia" dapprima rosea detta "madre", dove le lesioni definite "a medaglione" sono di forma ovalare con eritema e desquamazione, i limiti sono netti e i bordi della lesione sono appena rilevati. C'è una risoluzione centrale. In seguito, dopo qualche settimana, vi è un ispessimento e secchezza con la "maturazione" del punto interessato. Il colore si intensifica per poi regredire rimanendo tuttavia la particolare mancanza di elasticità e idratazione del sito. La "macchia madre" assume un decorso "pulsante" e col passare del tempo altre macchie si susseguono a dislocazione casuale, le quali una volta "maturate" scompaiono, pur rimanendo quella madre. Tende all'autorisoluzione e non esiste una vera e propria terapia.
LA CROSTA è un essiccamento del liquido organico.
Impetigine
Croste che sembrano come miele in realtà sono bolle, pustole superficiali con leucociti negli spazi interni alla lesione.
Lesioni patognomoniche sono:
– il cunicolo (scabbia)
– lo scotulo(tigna favosa)
il cunicolo nell’uomo è più facile da diagnosticare, perchè si localizza a livello del pene, scavato dall'acaro per deporre le uova. Lo scotulo è una sorta di coltura fungina sulla cute del soggetto
PEDICULOSI
Esistono tre tipi di pidocchi:Pediculus capitis (pidocchio del capo)
Pediculus Pubis (detto anche Pthirus Pubis o piattola)
Pediculus Corporis (ancora oggetto di studi)
La loro struttura è diversa:il Capitis è molto più allungato ed elegante ,a differenza del Pubis, molto più tozzo e munito di uncini. La presenza di queste propaggini fa si che questo tipo di pidocchio rimanga agganciato ai peli pubici e sia molto più facile da vedere ). La pediculosi del capo è tipica nei bambini, soprattutto in ambienti scolastici. A differenza della pubica, che compare già nell'individuo più adulto e secondo alcuni è una malattia sessualmente trasmissibile (naturalmente la trasmissione non è solo sessuale ma in genere anche in letti o persino in determinate imbarcazioni). Il pediculus capitis colpisce prevalentemente in età pediatrica, il sintomo più caratteristico è il prurito localizzato sul cuoio capelluto ma in particolare in sede nucale. Infatti il pidocchio, generalmente femmina, ha bisogno del sangue per fare maturare le uova (come la zanzara o l'acaro della scabbia) ed attacca la nuca ,di conseguenza la presenza di lesioni da graffio in sede nucale devono fare sospettare questo tipo di infestazione. La diagnosi si avvale della ricerca delle cosiddette lendini, le uova che vengono deposte dal pidocchio femmina. Un tempo per distinguerle dalla forfora si utilizzava il pettine fitto, in mancanza di un distacco dalla cute e dai capelli, si faceva diagnosi di pediculosi. Al microscopio quello che si può vedere è il capello con attaccato le lendini e permette di fare diagnosi certa.Nel caso del Pediculus Pubis, la caratteristica è la localizzazione nella regione pubica, in particolare nei soggetti che hanno i peli che salgono a livello dell'ombelico, la caratterizzazione è molto più semplice.Ha un elevato tropismo per i peli grossi e tronchi, a cui si attacca grazie alle lunghe chele di cui è munito, successivamente succhia il sangue e probabilmente, come tutti gli insetti succhiatori, rilascia sostanze anticoagulanti che generano il prurito.
La terapia: a rigore bisognerebbe tagliare tutti i peli; in realtà, soprattutto per i capelli, ciò non si fa; si preferisce usare delle polveri,per qualche ora o minuto a seconda della capacità di attacco, delle cuffiette particolari e determinati lavaggi ,che permettono l'eliminazione del parassita. Per quanto riguarda i capelli si utilizzano anche dei pettini fitti per staccare le lendini (un tempo si diceva immersi in acqua e aceto). In ambito scolastico, spesso ci può essere una infestazione continuativa a causa di determinate condizioni particolari e scarsa aderenza alle norme suggerite dal medico dalle famiglie.
SCABBIA(dal latino grattare)
Scoperta da un medico livornese nel 1600 è caratterizzata da una lesione patognomonica: il cunicolo scabbioso. Alcune volte non è visibile (sul pene si osserva sempre) perchè il paziente procede spesso a grattarlo e ne provoca la rottura. Clinicamente, il segno tipico è il prurito, soprattutto notturno, ma tutti i pruriti sono notturni prevalentemente, perchè prima di dormire, togliendosi i vestiti, si libera la circolazione. Il contagio avviene per contatto interumano diretto.
Un tempo si andava alla ricerca dell'acaro in maniera diretta, si grattava la cute, si prelevava il materiale corneo e si inseriva su un vetrino. Successivamente si utilizzava un liquido chiarificante ,come l'idrossido di potassio ,che distrugge i corneociti e la cheratina. Si utilizzava il microscopio e la diagnosi era molto rapida. Clinicamente il cunicolo, la ricerca diretta ed il prurito ci dirigono verso una diagnosi. Il tempo di incubazione(come quasi tutte le malattie infettive) è di circa 3 settimane; la reinfestazione si può avere in 1 o 2 giorni. La parte più grossa del cunicolo è formata da una serie di vescicole perlacee, in cui va ad indovarsi l'acaro e lungo il decorso depone le uova. L'acaro si localizza nelle zone più calde e dove la cute è più sottile, nei bambini è colpita infatti la zona palmo plantare, nell'adulto polsi, spazi interdigitali (oggi per una maggiore igiene è difficile trovarlo nelle mani), gomiti e ginocchia, glutei e soprattutto ascelle. Nella donna tipica è la localizzazione intorno ai capezzoli, ai fianchi, mentre nell'uomo sull'asta. Ci sono delle forme particolari come la scabbia delle persone pulite, ma tra le più interessanti ci sono la scabbia norvegese (descritta originariamente nei manicomi), la scabbia del lattante (lesioni ovunque perchè la cute è tutta sottile). La diagnosi si può facilmente fare riscontrando la presenza del cunicolo, mentre l'esame istologico non sempre è utile, perchè l'acaro si indova al di sopra dello strato granuloso, all'interno dello strato corneo, e spesso questo strato durante il prelievo viene saltato. Si può mettere in evidenza attraverso l'esame microscopico. La scabbia norvegese è molto simile alla psoriasi, in realtà pullula di acari. È tipica in ambienti di degenza, ad esempio in un reparto geriatrico.Il trattamento elettivo: la permetrina, crema al 5%(si può anche modulare in base all'età del paziente), il benzoato di benzile; l'ivermectina sistemica ha una dubbia efficacia, in quanto la scabbia è una malattia superficiale e raramente diventa sistemica in caso di particolari complicazioni.
LEISHMANIOSI
La leishmania è un protozoo e presenta due modalità di presentazione: la forma promastigote(flagellata), amastigote (aflagellata, colpisce l'uomo). Per riscontrarla si dovrebbe utilizzare il microscopio ottico con moltiplicatore focale, perchè le dimensioni sono di ordini di micron. La forma flagellata è presente nei flebotomi, succhia il sangue dal paziente infetto ,permane nel canale digerente dove si sviluppa ,raggiunge le ghiandole salivari e viene trasmessa dopo una nuova puntura. Colpisce il tessuto cutaneo ed in seguito alla reazioni delle difese dell'ospite, si formano i cosiddetti granulomi. Nell'uomo colpisce frequentemente la cute, abbiamo già parlato dell'animale vettore, in ultima istanza troviamo l'animale serbatoio. Varia a seconda dei vari habitat. In Italia ,particolarmente nella zona jonica(Sicilia, Calabria ,Puglia, Lucania), l'animale serbatoio è il cane randagio ,ricettacolo della malattia, in cui c'è compromissione viscerale , soprattutto epatica(raramente una reazione simile si ha anche nell'uomo). Esistono vari tipi di leishmania: frequente in Sudamerica la donovani; in Italia, Spagna, Francia del sud, Dalmazia, è frequente trovare la Infantum; la Major, chiamata così per le sue maggiori dimensioni, è diffusa nel nord Africa; Tropica(il famoso bottone di Aleppo) in Medioriente fino in Grecia. Si diffonde in zone con un clima caldo umido e la diffusione è massima a fine Agosto, Settembre,quando iniziano le pioggie; quindi l'insetto vettore ha il suo picco di azione. In genere la nostra leishmaniosi cutanea è una forma secca,forma il granuloma e impiega del tempo ad evolvere, la diagnosi clinica si ha dopo qualche mese, circa Dicembre ,a fronte di un contagio post-estivo.
La diagnosi si può fare anche tramite un semplice esame citologico: si preleva il materiale, si colora con una colorazione che è quella tipica dello striscio di sangue May Grunwvald –Giemsa o Giemsa semplice che permette di vedere questi istiociti al cui interno troviamo questi corpiccioli, che contengono un micro ed un macro nucleo. Il macronucleo prende colore rosso violetto a causa della presenza dell’acido nucleico; ma anche nel micro nucleo è presente del DNA, ma è il DNA del cinetoforo da cui dovrebbe nascere il flagello; quindi sarà amastigote, cioè non ha il flagello, ma ha questo nucleo che gli conferisce questo aspetto caratteristico, ovvero il macronucleo e vicino ad esso la conchiglia del micronucleo da cui deve nascere il flagello.
Questi corpiccioli si trovano all’interno dell’istiocita che cerca di fagocitarli e di bloccare il processo. Quando ci sono i granulomi significa che l’organismo non ce la fa a distruggerlo e lo ingloba cercando di fermarlo, creando però a sua volta patologia, perché il granuloma va poi a distruggere il tessuto circostante.
Mostra una serie di immagini di istiociti che hanno fagocitato la leishmania.
L’aspetto clinico è costituito da lesioni nodulari di colorito rosso spento nella maggior parte dei casi, che si manifestano prevalentemente nel periodo tardo autunnale e durante i primi mesi dell’inverno, e nelle zone poco esposte si forma questo nodulo, questa papula-nodulo.
La diagnosi la fai o con l’esame istologico, o anche con l’esame citologico, oppure attraverso coltura.
In seguito all’aumento delle migrazioni, potrebbero avvenire nell’arco di qualche anno delle mutazioni nell’agente patogeno.
La terapia prevede l’amfotericina B, la pentamidina, ma questi sono riservati ai casi che non rispondono alla terapia elettiva che è quella dei sali di antimonio (sodio stibogluconato), che fondamentalmente sono 2:
-Pentostam (di origine francese)
-Glucantim (di origine anglosassone)
Si può trattare o per via sistemica, o tramite lozioni locali (via preferita) perilesionali, che possono sortire un effetto diminuendo la tossicità dell’antimonio che è forte a livello renale. Il problema a volte è reperire l’antimonio, che non è semplice.
MICOSI
I miceti sono organismi aerobi, che hanno una parete cellulare di chitina, che è il bersaglio principale degli antifungini; caratteristicamente formano colonie, si riproducono sia in modo sessuato che asessuato, e si distinguono dai batteri perché hanno un proprio nucleo, oltre ad avere dimensioni maggiori.
I miceti di nostro interesse sono i dermatofiti e i lieviti.
I dermatofiti (funghi che interessano la cute, hanno trofismo per la cute), sono detti anche cheratinofili, in quanto hanno un enzima, la cheratinasi che scinde la cheratina, e poi si nutrono della stessa.
I lieviti invece comprendono la Candida Albicans e la Malassetia Furfur, i quali sono causa di quelle infezioni superficiali dette micosi superficiali; esistono altri funghi naturalmente, poco frequenti però nell’ ambito sanitario italiano.
Dermatofiti e lieviti danno le dermatofitosi o tinee, le candidosi e la pitiriasi versicolor.
LE DERMAFITOSI
Sono dovute ai dermatofiti, di questi sono importanti soprattutto 3 generi:
Microsporum, Epidermophyton o Tricophyton.
Questi formano o delle ife, o delle spore: il Microsporum forma piccole spore, il Tricophyton colpisce i capelli, mentre l’Epidermophyton, colpisce l’epidermide. Sono tutti cheratinofili, che hanno un tropismo per la cheratina (tutte le cheratine –capelli, corpo, unghie-). In base al loro habitat naturale si distinguono in antropofili, zoofili e geofili (provengono rispettivamente da uomini, animali, terra). Per esempio un caso di dermatofita zoofilo è il Microsporum Canis, che in realtà viene dai gattini piccoli: i bambini che giocano con i gattini piccoli sono a rischio di prendere questa micosi, lo stesso vale per i coniglietti piccoli.
Gli antropofili (anche questi generalmente colpiscono i bambini, ad eccezione del “piede dell’atleta) sono trasmessi da altri esseri umani.
Abbiamo 2 forme: le ife e le spore; le ife sono quelle più allungate, e si sviluppano in habitat favorevoli, le spore invece si sviluppano quando il fungo trova un ambiente non favorevole alla sua crescita. La spora ha un basso contenuto di acqua. Le ife appaiono come dei “trenini con tanti vagoni” e sono più visibili rispetto alle spore.
Avendo sospetto di un fungo si può raccogliere il materiale, metterlo sul vetrino con un liquido chiarificante come l’idrossido di potassio, e visualizzarlo al microscopio. Le ife da un punto di vista istologico si possono mettere in evidenza col PAS.
Le dermatofitosi sono responsabili delle tinee (o tigne) :
Tinea Corporis (tronco),
Tinea Capitis (cuoio capelluto)
Tinea Faciei (viso)
Tinea Barbae (barba)
Tinea Cruris (inguine)
Tinea Pedis (piede)
Tinea Manuum (mano)
Tinea Unguium (unghia)
Di queste, le più tipiche e frequenti sono la Tinea Corporis e quella Capitis.
La prima si manifesta con chiazze tondeggianti singole o multiple eritemato-desquamative, i limiti netti o sfumati (in genere ben evidenti perché l’orletto periferico è caratteristico); spesso possono avere una forma a coccarda.
Una zona frequente di indovazione (è un termine poco usato, significa letteralmente acconciarsi, sistemarsi) è il follicolo pilifero; in genere colpiscono bambini.
Può capitare a volte che sulla forma di micosi si stabilizzi una sovrainfezione batterica, che prende il nome di kerion, e non è poi così raro, in quanto se non viene fatta la diagnosi, quando guardano il campione e non sono attenti alla ricerca del fungo ma trovano un batterio, dando l’antibiotico apparentemente regredisce ma poi si ripresenta perché alla base della patologia c’è il fungo e si formano delle vescicole.
Per quanto riguarda la tinea capitis, prima c’era la distinzione tra tricofitica e microsporica, (ulteriormente suddivisa in endothrix –interna-, -exothrix- esterna a seconda della posizione delle spore), ma è una distinzione un poco accademica.I funghi possono essere messi in evidenza tramite la cosiddetta luce di Wood (a raggi UV con una determinata lunghezza d’onda) per cui i funghi ci appaiono fluorescenti, e possiamo andare a vedere la diffusione mitotica (ormai ha però meno importanza). La tigna microsporica guarisce spontaneamente alla pubertà, sono bambini che possono manifestare la micosi perché manca un fattore importante prima della pubertà che è lo sviluppo delle ghiandole sebacee, la pelle ha poco sebo e il sebo funge anche da antimicotico a causa degli acidi grassi, quindi quando si ha la pubertà gli ormoni androgeni (soprattutto) stimolano la produzione del sebo e gli acidi grassi bloccano la micosi.
Si presenta quindi con queste chiazze con peli tronchi, che portano ad alopecia e la desquamazione.
Quelle da Tricophiton sono piccole chiazze multiple, quindi appare come se avesse tagliato male i capelli, tende più facilmente dell’altra a dare vita ai kerion, che porta a perdita definitiva dei peli.
La tinea faciei, di nuovo Microsporum e Tricophiton, sono caratterizzate sempre da chiazze i cui margini sono tipici. Spesso confuse con eczema, in seguito a somministrazione di cortisone, sviluppano poi la micosi. Nella barba a volte si vede negli allevatori, perché possono essere traferiti da alcuni animali. Sempre possibile la sovrapposizione batterica.
La tinea cruris (inguine) è molto frequente, ha il bordo caratteristico che la fa distinguere dalle forme di candida o psoriasi. Questa è spesso causata dall’ Epidermophyton il terzo fungo di cui abbiamo parlato, che colpicse in genere le zone dalla cintola in giù.
La tinea pedis, insorge anche negli adulti, si manifesta spesso negli spazi interdigitali, ed è favorita come tutti i funghi dall’ambiente caldo umido, si presenta con la desquamazione che poi può andare a colpire anche la pianta del piede, chiaramente colpisce più i piedi che le mani (dove è molto più rara). L’orletto periferico permette di fare la diagnosi.
Quella delle unghie parte in genere dal bordo libero delle unghie; a volte la micosi si può accompagnare e sovrapporsi ad altra patologia come la psoriasi etc,;
Come si fa la diagnosi di micosi?
Chiaramente quando uno si trova a che fare con la tinea dell’inguine o del piede non si fa l’esame colturale, ma si tratta direttamente come micosi. Il problema nasce nei bambini, in quanto quella corporis e capitis se non le tratti bene vanno via molto lentamente, perché si manifestano lentamente e lentamente vanno via. In genere la diagnosi si fa a settembre ottobre, in quanto i bambini giocano all’aperto etc, e rischiano maggiormente di venire a contatto con i funghi; in genere ci vogliono una ventina di giorni perché si sviluppi, e va ricercato con l’esame colturale e microscopico. L’esame microscopico è semplice (si visualizzano le spore e le ife), ma l’esame dirimente è quello colturale (naturalmente impiega tra le 3-4 settimane), che viene messo su un terreno particolare (agar Sabouraud –studioso francese che ha scoperto questo terreno di coltura-); andrebbe successivamente differenziato ma già dall’aspetto superficiale della coltura si può ipotizzare l’agente patogeno in questione il più delle volte, e ci aiuta per la diagnosi. Per la micosi non si fa in genere l’antibiogramma.
Un’altra forma di micosi è quella dei lieviti; i lieviti , hanno nella Candida Albicans la loro maggiore rappresentante. La candida, è quella che da vita al caratteristico mughetto a livello del cavo orale, a questa specie di cortina biancastra che si può creare a livello delle mucose del cavo orale, anche se la candidosi si può avere anche a livello genitale. La sua caratteristica è che si aggancia ad una superficie che in genere è erosa, non intatta, specialmente sulle superfici infiammate; in genere diventa patogeno solo in alcune condizioni, per esempio, se uno fa le terapie antibiotiche può sviluppare la candida, per una questione di competizione, in quanto gli antibiotici possono favorire i fungi, e questo avviene appunto a livello delle mucose (orale, genitale etc.) o comunque anche sulla cute ma in presenza di soluzioni di continuo della stessa. Possono essere ancora carenziali (nella donna una carenza di Ferro piò creare dei problemi di micosi).
Le forme di candidosi più frequenti le abbiamo a livello periungueale, e colpisce la parte prossimale dell’unghia in questo caso, andando a formare quella che si chiama perionissi da candida, nel penultimo spazio interdigitali delle mani e dei piede, gli angoli della bocca, la zona ano genitale, e tutte le pieghe (a livello inguinale, sottomammario, in quanto ci può essere macerazione della cute e candidosi).
Si presenta con aspetto biancastro che si distribuisce sulle lacerazioni o della cute o delle mucose, è caratteristica una sorta di “metastatizzazione” periferica, con aspetto laccato eroso; spesso incorre nei diabetici (specialmente quando colpisce il palato).
La diagnosi nel caso dei lieviti attraverso gli esami colturali è nettamente più rapida, si può fare un tampone del cavo orale, a livello uro-vaginale, mentre è più complicato a livello del pene.
L’altra patologia da lievito di cui dobbiamo parlare è la pitiriasi versicolor; questo è data dalla Malessetia Furfur, che da prima macchie scure con squame che contengono i microrganismi, poi quando c’è la macchia bianca, non sempre si riesce a mettere in evidenza la presenza dei microrganismi. La fase della macchia scura, con colore quasi caffè è la fase attiva, si presenta come una specie di lentiggine ma con desquamazione; non è tipica dei bambini, perché questo fungo è lipofilo oltre ad aver bisogno di umidità. Lo si riscontra più frequentemente nei giovani adulti. Possono essere estesi, ed è simile alle micosi che abbiamo visto per i bambini, e si diffonde prevalentemente al tronco. Poi se ne vanno in fase acromica.
La terapia
A parte i preparati locali (che tuttora sono efficaci anche se un poco fastidiosi) sono infatti a base di coloranti (ematossilina, eosina, che vengono si usati per la diagnostica, ma anche per la cura topica), abbiamo anche composti a base di zolfo, a cui poi si sono aggiunti gli imidazolici.
Per le forme di tinea capitis e corporis più resistenti ci sono i preparati per via orale abbiamo la griseofulvina, il fluconazolo, l’itroconazolo, e la terbinafina oltre al ketoconazolo che però si adopera poco.
Una cosa da tenere presente è che tutti gli imidazolici agiscono sulla parete cellulare.
Per le forme di tinea capitis si continua ad insistere ancora sulla griseofulvina, perché è quello più efficace anche se ci mette un poco per agire. Gli altri sono utili per le forme di micosi dell’adulto, a meno che non siano diffusi.
Chiaramente per i bambini si pone il problema dell’isolamento. A rigore una volta individuati andrebbero segnalati, mentre qualcuno dice che iniziata la terapia non si dovrebbero avere problemi.
Racconta in ultimo una storiella su come un tempo le tigne venissero trattate, prima dell’avvento della griseofulvina, con radioterapia, e qualcuno ha sviluppato in seguito ad essa carcinomi.
Infezioni batteriche comuni
Le infezioni batteriche della cute, così come le micosi, sono frequenti soprattutto in età pediatrica e chiaramente bisogna considerare il tipo di germe che può essere causa della malattia. Dal punto di vista cutaneo, le infezioni batteriche vengono classificate in base alle strutture che possono essere coinvolte e alla profondità degli strati interessati dal processo. Pertanto si distinguono le infezioni batteriche a sede follicolare (ovvero a livello del follicolo pilosebaceo) e quelle non follicolari; e soprattutto per quanto riguarda quelle non follicolari, si prende in considerazione il grado di profondità della lesione.
Bisogna ricordare che sulla cute esiste una flora residente e una flora transitoria. Della flora residente fanno parte lo Staphylococcus epidermidis (è un cocco a grappolo che sta sull’epidermide) e il Propionibacterium acnes (è un microrganismo coinvolto nella patogenesi dell’acne). Nella flora transitoria si fanno in genere rientrare i patogeni, ma questa distinzione non è poi così netta perché può succedere che diversi germi della flora residente creino problemi, ad esempio appunto il Propionibacterium acnes o in generale i germi residenti quando si creano delle condizioni favorenti (come ad esempio in un soggetto defedato o sottoposto a trapianto di midollo osseo ecc.). Il concetto importante è che se la barriera cutanea è integra, il contatto con i germi normalmente non determina una patologia perché siamo strutturati in maniera tale che i germi non riescono a penetrare; pertanto è chiaro che una ferita, un’ustione possono costituire invece delle vie di ingresso dei germi. Bisogna tener presente che le infezioni batteriche sono soprattutto sovra infezioni batteriche; inoltre, mentre i funghi sono subdoli e si sviluppano lentamente, i batteri sono più veloci, (tant’è vero che anche per fare poi l’esame colturale, si impiega solo qualche giorno) ma attaccano anche più velocemente. In definitiva, l’integrità della cute è importante, e per mantenere questa integrità deve esserci un certo contenuto di acqua; sono importanti gli acidi grassi che hanno un certo potere disinfettante (di più per i miceti); il pH deve essere mantenuto piuttosto basso per essere protettivo, mentre se il pH si alza è più facile che ci sia macerazione; deve essere mantenuta la temperatura cutanea: se questa aumenta, si ha più macerazione e quindi è più facile che si abbia l’ingresso di germi; è importante anche la presenza della flora residente: in questo caso il discorso è più o meno analogo alla presenza dei fermenti lattici per il canale digerente. [Bisogna comunque precisare che, facendo un esame microscopico sul raschiato della cute si possono vedere dei germi, ma in modo assolutamente non paragonabile a tutti i germi presenti a livello del cavo orale dove sono molti di più che a livello cutaneo. Tra l’altro, a livello cutaneo il batterio non si trova in una situazione di umidità tale da poter sviluppare patologia.]
Microbioma: insieme di microrganismi commensali, simbiotici e patogeni che fanno un tutt’uno con il nostro corpo. Il termine era stato coniato dallo studioso J. Lederberg che voleva discutere sull’importanza dei microrganismi che abitano il corpo umano per quanto riguarda la salute e la malattia. Il microbioma ricalca poi il concetto di genoma, di proteoma. Alcuni distinguono il microbioma (inteso come insieme dei genomi dei microrganismi) dal microbiota (inteso come insieme dei microrganismi stessi). Si fa poi una distinzione anche in base alle sedi corporee: microbioma del follicolo pilosebaceo, microbioma delle pieghe che non è uguale ad esempio al microbioma delle superfici estensorie. Da ricordare poi, sempre nel concetto di microbioma, che il numero complessivo delle cellule microbiche supera quello delle cellule umane in un rapporto di 10:1, anche se poi il peso di queste cellule microbiche è molto basso.
Per quanto riguarda le aree sebacee, il problema principale è rappresentato dagli Stafilococchi: in particolare per l’acne e per i foruncoli (il foruncolo è un rigonfiamento abbastanza importante a livello del follicolo pilosebaceo); nelle aree umide, come ad esempio la zona delle ascelle, a livello inguinale e in generale a livello delle pieghe, è coinvolto il Corynebacterium (il Corynebacterium classico è quello della difterite) che non dà in questo caso una patologia grave. Lo Stafiloccoco (generalmente Staphylococcus epidermidis) si trova in diverse aree, ma la sua presenza non rappresenta di per se stessa una patologia. Nelle aree secche si trovano invece Proteobacteria e Flavobacteriales che però normalmente non danno problemi importanti. In definitiva, vengono distinti tre tipi di aree: aree umide, aree secche, aree sebacee. Le aree sebacee sono quelle che hanno una maggiore ricchezza di specie batteriche rispetto alle altre. Le aree secche sono quelle che non sono né umide né grasse (perché il grasso impedirebbe la fuoriuscita dell’acqua e dunque manterrebbe l’umidità). Pertanto, l’area dove si può trovare un maggior numero di germi è quella dei follicoli pilosebacei anche perché sono strutture che non si trovano completamente all’esterno e quindi possono accogliere più materiale anche di degradazione. In generale, le aree sebacee sono quelle della regione centro-facciale, della regione medio-toracica e interscapolare; le aree umide sono quasi tutte le pieghe, le aree secche sarebbero soprattutto il palmo delle mani.
I Corynebacterium sono a forma di bastoncello con dei nodi, sono gram-positivi, catalasi-positivi, non formano spore.
Lo Staphylococcus aureus ha un aspetto a grappolo e costituisce un problema soprattutto per la resistenza agli antibiotici (i vecchi antibiotici forse in questo momento funzionano meglio di quelli nuovi).
Infezioni batteriche cutanee
Si distinguono innanzitutto in follicolari e non follicolari. In particolare:
Follicolari:
· Follicoliti e osteofollicoliti
· Foruncolo
· Foruncolosi
· Favo
La distinzione è in sostanza tra le follicoliti e i foruncoli in tutte le loro manifestazioni. Si tratta infatti di foruncolosi quando ci sono tanti foruncoli e il favo è il foruncolo che presenta più sbocchi (il foruncolo è raccolta di materiale purulento con un solo sbocco; quando si vedono più sbocchi, come spesso accade, si parla più propriamente di favo). Le follicoliti e le osteofollicoliti sono quelle pustole che vengono ai soggetti che hanno l’acne, quindi sono più piccole, più superficiali. Nelle follicoliti e nei foruncoli sono in gioco essenzialmente i germi delle zone sebacee (Staphylococcus e Propionibacterium acnes): in particolare di solito il Propionibacterium Acnes causa le follicoliti, lo Staphylococcus aureus il foruncolo.
Il favo veniva anche chiamato “antrace”, ma in realtà l’antrace è un’altra cosa: antrace significa “molto scuro”ed è la lesione dovuta al Carbonchio. I bacilli dell’antrace sono importanti perchè vengono indicati come possibile arma batteriologica, sono in particolare collegati al bestiame e difatti si parlava addirittura dei “campi maledetti” dove veniva seppellito il bestiame morto per carbonchio.
Le follicoliti e le osteofollicoliti possono essere primitive o secondarie: le primitive sono le lesioni papulo-pustolose, tipiche dell’acne, che coinvolgono il follicolo pilo sebaceo. Si parla anche di follicoliti dovute ad uso continuativo di prodotti grassi a contatto con la pelle, follicoliti della barba e follicoliti dovute in generale all’epilazione e poi l’acne giovanile.
Il foruncolo è un’infezione sempre a livello follicolare, ma profonda, che esordisce clinicamente con un nodulo caldo e doloroso la cui evoluzione è la suppurazione. Questa può avere una via d’uscita proprio attraverso il follicolo e infatti a volte si elimina con un grosso cencio necrotico giallastro. Il foruncolo è l’espressione dei famosi segni rubor, dolor, calor e tumor. I foruncoli spesso vengono nei soggetti diabetici.
Il favo, come già detto, è un aggregato di foruncoli con più sbocchi a livello degli osti follicolari.
Non follicolari superficiali:
· Impetigine
· Eritrasma
L’impetigine è caratteristica dei bambini ed è stafilococcica o streptococcica, a seconda dei casi. Sembra essere più frequente nel periodo estivo, pertanto si potrebbe pensare ad una specie di fotosensibilità, ovvero all’azione combinata del germe e dell’esposizione al sole. È caratterizzata daalta contagiosità. Dal punto di vista clinico, la lesione elementare è una vescico-bolla subcornea, quindi molto superficiale, ripiena di polimorfonucleati neutrofili e in questo caso anche di germi (bisogna ricordare che il pus non sempre è formato sia da neutrofili che da germi, ma può essere costituito anche solo da nutrofili). Si localizza prevalentemente nelle zone periorifiziali, a livello del volto, del cuoio capelluto, quindi a livello delle parti scoperte ma non solo, perché spesso è presente anche a livello dei glutei. Nella fase iniziale assume un aspetto quasi a bruciatura di sigaretta, come delle piccole ustioni (anche questo fa pensare ad una certa azione della luce solare) e l’evoluzione è rappresentata dalla formazione di croste dette caratteristicamente “mieliceriche”. I germi considerati altamente patogeni in questo caso sono Staphylococcus aureus e Streptococcus pyogenes di gruppo A, con delle differenze tra i due, anche se poi la terapia è uguale. In particolare, quando la lesione è più estesa e c’è la compartecipazione di qualche follicolo, si pensa di più allo stafilococco che determina per lo più il coinvolgimento del volto; quando invece c’è minore compartecipazione dei follicoli e la lesione è a livello del tronco si pensa allo streptococco.
L’eritrasma è caratterizzata da una macchia di colore rosso spento che somiglia ad una micosi ma non è infiammatoria, ed è dovuta al Corynebacterium. Interessa i soggetti adulti, e va in diagnosi differenziale con la psoriasi dei piedi, con la candidosi, con l’epidermofizia (che è una forma micotica).
La terapia è costituita da antibiotici locali: acido fusidico, mupirocina, eritromicina (molti di questi prodotti sono in gel che sono un po’ alcolici, pertanto potrebbero essere un po’ irritanti e sarebbero dunque preferibili le forme in crema). Inoltre, quando le lesioni sono multiple può essere utile, anche a scopo preventivo, associare cefalosporine, macrolidi, penicilline.
Non follicolari profonde:
· Erisipela
· Ectima
· Cellulite
L’erisipela è la più importante: è dovuta allo streptococco β emolitico di gruppo A. Può dare febbre e sintomatologia generale importante (anche il foruncolo può dare questa sintomatologia, ma in misura minore), si parla anche di linfadenopatia regionale reattiva. Ha la capacità di diffondere soprattutto lungo le vie linfatiche, infatti tradizionalmente si faceva la distinzione tra linfangite ed erisipela, ma questo è più che altro un discorso accademico (in particolare l’erisipela è caratterizzata dal cosiddetto segno dello scalino che non è invece presente nella linfangite); spesso l’erisipela insorge su un arto edematoso o in linfostasi. La localizzazione più caratteristica è a livello del volto e degli arti inferiori e spesso si ha un linfedema che precede la formazione dell’erisipela. La terapia in questo caso è quella penicillinica in quanto deve mirare allo streptococco β emolitico.
L’ectima è una situazione più profonda di infezione.
[Ci possono essere delle situazioni in cui batteri gram negativi (come Pseudomonas, Acinetobacter, ecc), spesso insieme con i miceti, determinano gravi infezioni a livello dei piedi che sono temibili anche perché gli antibiotici per i gram negativi non sono così efficaci. Non sono casi frequenti, ma bisogna comunque fare attenzione perché è necessaria una terapia antibiotica mirata.]
Le piodermiti presentano diverse complicanze: quelle più gravi sono ad esempio, per le forme streptococciche, la glomerulonefrite, il reumatismo articolare acuto; per le forme stafilococciche, lo shock tossico stafilococcico (che in realtà è un problema soprattutto dei neonati).
In definitiva, le infezioni batteriche superficiali possono anche essere trattate con i coloranti; per quelle profonde è necessaria una terapia antibiotica sistemica.
È possibile fare una ricerca microscopica e colturale per batteri, ma soprattutto per le fasi di sovra infezione. Nella stessa erisipela ad esempio, non è così facile mettere in evidenza lo streptococco β emolitico, bisogna cercare gli anticorpi. In questi casi comunque la diagnosi è fondamentalmente clinica, anche se poi bisogna studiare il materiale delle croste, le sierosità ecc.
Virosi cutanee
I virus più importanti dal punto di vista cutaneo sono gli Herpesvirus e gli HPV (Human Papilloma Virus) sebbene ve ne siano anche altri che possono trovarsi con una certa frequenza. Sono entrambi virus a DNA. Per gli Herpesvirus esistono dei farmaci a disposizione, invece per gli HPV no (esiste un vaccino che viene usato però solo in casi molto particolari).
Herpesvirus
TIPO
MANIFESTAZIONI CLINICHE
HSV-1
HSV-2
VZV
HHV-6
HHV-7
HHV-8
CMV
EBV
Gengivostomatite erpetica (infezione acuta), forme recidivanti (infezione cronica)
Herpes genitale
Varicella (infezione acuta), Herpes zoster
Esantema subitum o sesta malattia
Pitiriasi rosea di Gibert (?)
Sarcoma di Kaposi, Malattia di Castleman
Eruzioni maculari, purpuriche, ulcere
Mononucleosi infettiva, Leucoplachia orale villosa (+HIV)
Quelli più tipici sono HSV-1 e HSV-2 (Herpes Simplex Virus 1 e 2) e in particolare HSV-1 è normalmente associato con le infezioni oro-facciali (e anche con le encefaliti), invece HSV-2 con le infezioni a livello genitale. In realtà comunque questa distinzione non è poi così netta: una percentuale dell’herpes della zona del volto può essere anche dovuta a HSV-2 e viceversa, l’herpes genitale può anche essere dovuto a HSV-1.
Un altro virus caratteristico è poi il VZV (Varicella Zoster Virus) che è imputato nella varicella nella fase acuta e si manifesta come Herpes zoster nella fase cronica.
HHV-6 (Human Herpes Virus 6) è caratteristico della sesta malattia esantematica; HHV-7 secondo alcuni è responsabile della Pitiriasi rosea di Gibert (secondo altri invece questa patologia è dovuta ad un Coxsackie); HHV-8 è messo in relazione al sarcoma di Kaposi che è considerato una forma prettamente tumorale, ed alla malattia di Castleman che ha anch’essa punti di contatto con le patologie neoplastiche.
EBV (Epstein Barr Virus) causa la mononucleosi infettiva e anche la leucoplachia orale villosa (che si vede solo nei soggetti HIV positivi). Può capitare che alcuni casi considerati e trattati come casi di allergia all’ampicillina, siano in realtà casi di mononucleosi infettiva: soggetti giovani presentano una faringite importante con ghiandole gonfie e vengono trattati quindi con l’antibiotico, spesso con una penicillina, e dopo un po’ manifestano l’eruzione cutanea. Si tratta dunque di casi di mononucleosi che comincia con il mal di gola, poi si gonfiano le ghiandole e si ha l’eruzione da mononucleosi.
I vari tipi di virus hanno un diverso tropismo per diversi tipi di cellula più importanti come bersaglio: ad esempio gli HSV hanno quasi sempre la cellula muco epiteliale come bersaglio, EBV e HHV-8 hanno più tropismo verso i linfociti, CMV attacca diverse cellule. Nel caso degli HSV, il virus attacca i cheratinociti, poi però nella fase di latenza si va a localizzare nei neuroni (generalmente quelli sensitivi) e questo spiega le recidive.
Herpes Simplex
In particolare, nel caso di Herpes Simplex Labialis, la lesione elementare è una vescicola intraepidermica che poi si rompe e forma la crosta. Da un punto di vista clinico l’espressione caratteristica dell’herpes è data dalla cosiddetta vescicola a grappolo, formata cioè da una serie di pustole. La diagnosi è fondamentalmente clinica, ma ci sono dei quadri che possono essere indagati. Bisogna capire perché si forma la vescicola: i cheratinociti si disgregano tra loro, la vescicola è intraepidermica dove ci sono delle cellule giganti multinucleate da plasmodio (perché il virus è a DNA e va a colpire il nucleo alterandolo e determinandone la replicazione senza divisione, sembrano quasi cellule tumorali. Questo spiega anche perché l’HSV, e in realtà anche l’HPV, pone delle problematiche come possibile virus patogeno tumorale perché l’attacco al DNA potrebbe potenzialmente determinare una proliferazione neoplastica).
L’infezione primaria erpetica nella maggior parte dei casi è inapparente, poi comunque ci può essere la gengivostomatite erpetica acuta, può esserci un’infezione primaria erpetica genitale, c’è anche il patereccio erpetico che comunque non è frequente; ci sono poi delle forme gravi, ad esempio nel neonato può esserci una forma di meningoencefalite (anche gli immunodepressi possono avere questo tipo di localizzazione); si può sviluppare anche l’eczema erpetico (raro), cioè nei soggetti atopici si può avere una diffusione che somiglia all’acne , ma in realtà si tratta di vescicole ed in questi casi può essere utile un esame citodiagnostica per orientare il trattamento.
Gli herpes sacrali sono molto dolorosi, posso dare vita ad ulcere e non tutti li interpretano come forme da Herpes Simplex, secondo alcuni possono essere dovuti a Varicella Zoster ma del resto i meccanismi sono molto simili.Varicella Zoster
È caratteristico che la lesione inizi con delle vescicole a goccia di rugiada, cioà chiare, trasparenti, che poi diventano pustolose. Inoltre dal momento che sono gittate successive, continuative, si può avere un esantema cosiddetto “a cielo stellato”, ma in realtà la varicella non è una malattia esantematica, dovrebbe essere classificata a parte perché non è caratterizzata da eritema ma da vescicole. Difatti, anche se si parla di esantema, si tratta più propriamente di un’eruzione, di un rash di elementi vescicolari. La fase secondaria è caratterizzata dalla formazione della crosta. Il ciclo evolutivo si compie tradizionalmente in 7-9 giorni.
Herpes Zoster
Classicamente l’herpes zoster rappresenta la fase di infezione secondaria del virus della varicella zoster (VZV o anche HHV-3) che ha la caratteristica di localizzarsi lungo un dermatomero, ha difatti una distribuzione dermatomerica (“zoster” significa “cintura”) e bisogna tener presente che può manifestarsi anche sul volto. Ci sono poi delle forme particolari da prendere in considerazione. Tra le forme gravi vi è la forma bollosa emorragica, la forma di zoster disseminato (lo zoster infatti è sempre emilateralizzato, ovvero presente solo da un lato, ma in casi più gravi può manifestarsi su entrambi i lati); vi è poi lo zoster abortivo, in individui che non presentano quasi nessuna manifestazione, né fastidio, né eruzione cutanea; infine la forma più particolare è lo zoster sine herpete, cioè senza manifestazione cutanea: può presentare invece forti dolori addominali, attacchi di appendicite e viene documentata poi con la ricerca degli anticorpi, questa forma di herpes zoster. In definitiva l’herpes zoster è caratterizzato sempre da vescicole a grappolo lungo un dermatomero. Nelle forme aggressive di herpes zoster, bisogna indagare la causa: talvolta è causato solo dalla stanchezza (più fisica che psichica), spesso può essere associato al diabete e a malattie ematologiche (in questo caso un emocromo può essere d’aiuto nella diagnosi). Pertanto l’herpes zoster, soprattutto quando è grave, aggressivo, emorragico può essere alla base di un’alterazione delle condizioni generali del paziente. Anche per le forme più gravi c’è un farmaco abbastanza efficace che è l’aciclovir a vari dosaggi a seconda della gravità.
Exanthema Subitum
È la cosiddetta sesta malattia, chiamata anche “roseola infantum” o appunto “esantema subitum” perché è caratterizzata da un rash cutaneo molto veloce . È causata da HHV-6 e HHV-7 e può essere confusa con altre malattie esantematiche . Presenta tipicamente un’eruzione di tipo cranio-caudale come accade ad esempio anche per il morbillo e per la rosolia.
Pityriasis rosea di Gibert
È un rash famoso, caratteristico perché presenta la cosiddetta “herald patch”, la “chiazza araldica” che si manifesta cioè 1-2 settimane prima che compaia il rash. Classicamente non ha una distribuzione cranio-caudale, ma un andamento centrifugo, cioè colpisce prima il tronco, la radice degli arti e si estende fino agli arti superiori; in genere gli arti inferiori e il volto non vengono interessati. C’è discussione sull’eziologia: alcuni sostengono che possa essere dovuta ad un Herpesvirus, ma prima non tutti erano d’accordo che si trattasse di una forma di tipo esantematico
virale. Il termine pitiriasi indica una desquamazione su chiazze che però non sono rosso vivo, ma sono rosee, infatti non c’è alta infiammazione, non c’è febbre.
Terapia
La terapia soprattutto per le forme HSV-1, HSV-2 e VZV è costituita dall’Aciclovir. Ci sono anche altri antivirali che però non sono efficaci allo stesso modo.
L’HPV, così come l’herpesvirus, è un virus a DNA, attacca il nucleo ma l’alterazione che determina a livello cutaneo è la “coilocitosi” cioè il nucleo è un po’ rinsecchito (non tumorale come nel caso dell’herpes), anche se il numero dei cheratinociti aumenta quindi comunque c’è un effetto proliferativo sulle cellule. Pertanto, mentre la lesione elementare dell’herpes è la vescicola con la degenerazione balloniforme, in questo caso la lesione elementare è una papula o un nodulo perché c’è una proliferazione di cheratinociti (non si tratta semplicemente di un cheratinocita che “si apre” e determina la vescicola). La papula può essere epidermica oppure dermo-epidermica.
HPV-1 e HPV-2 sono tipici delle verruche plantari; HPV-2,4 delle verruche volgari (volgare significa “forma comune”); HPV-3 è tipico delle verruche piane; HPV-6 dei condilomi acuminati.
In generale la verruca è un aumento importante soprattutto dello strato corneo, perché sono i cheratinociti che proliferano con l’aspetto di “coilociti” cioè di cellule che hanno il nucleo alterato, raggrinzito. Le verruche volgari sono caratterizzate da papule, noduli di colorito biancastro, perché costituite in sostanza da cheratina, a livello della mano. Le verruche plantari tradizionalmente si distinguono in due tipi: verruche a mosaico (che sono più di una) e la verruca mirmecia che è una grande verruca che si può avere a livello plantare. Inoltre non a caso le verruche a mosaico sono associate ad HPV-2 perché sono come le verruche della mano che però si presentano a livello della pianta del piede. Le verruche piane giovanili si vedono spesso a luce tangente e sono quelle che più spesso possono risolversi spontaneamente. I condilomi, detti volgarmente anche “creste di gallo”, si trovano in varie dislocazioni, in vario numero e sono di aspetto un po’ verrucoso in superficie (questo è un aspetto importante perché da un punto di vista dermatologico bisogna fare la distinzione con i condilomi piani che sono caratteristici della sifilide); è importante tener presente che non sempre sono da contagio sessuale. Un aspetto importante per quanto riguarda le verruche è quello del trauma locale, difatti non a caso vengono a livello della pianta del piede, dove si possono avere delle piccole ferite che possono poi portare alla formazione della verruca. In definitiva alla base ci sono diversi meccanismi particolari e uno di questi è quello del trauma, tant’è che l’HPV-7 è associato alla cosiddetta “verruca dei macellai”.
Anche in questo caso, come per l’Herpes, c’è il collegamento con i tumori: ad esempio l’HPV-16,18 è associato al carcinoma della cervice uterina per cui sono disponibili i vaccini; ci sono dei quadri patologici particolari come il tumore di Buschke-Loewenstein detto anche carcinoma verrucoso; poi c’è un quadro raro che è l’epidermodisplasia verruciforme, in cui accanto alle verruche si manifestano carcinomi in diverse parti del corpo in persone giovani. L’associazione con i carcinomi quindi è presente anche per gli HPV, per fortuna non nei casi di verruche volgari o plantari, ma soprattutto per quelle genitali e nei casi particolari come appunto l’epidermodisplasia verruciforme (in cui probabilmente c’è anche una componente genetica).
La terapia di verruche e condilomi non è farmacologica, consiste in sostanza nell’asportazione.
Poxvirus
È un virus sempre a DNA, il cosiddetto virus del “Mollusco contagioso” che si trova con una certa frequenza soprattutto nei bambini, ma anche negli adulti. È caratteristica la clinica costituita da papule ombelicate. Le cellule tipiche sono i corpi di Paterson che sono in sostanza delle sacchette di cheratinociti alterati.
Malattie a trasmissione sessuale
· Sifilide
· Ulcera molle
·Granuloma inguinale
·Condilomi acuminati
·Gonorrea
·Uretrite da Clamidia
· HIV
·Virus dell’epatite
Quella più tipica è la sifilide e a rigore, c’è anche la gonorrea; le altre forme sono più d’importazione che autoctone.
Sifilide
Non è più frequente come lo era un tempo. Probabilmente esiste da molto tempo e c’è infatti discussione in merito al fatto che esista da prima o dopo la scoperta dell’America perché il Treponema Pallidum, che è il microrganismo causa della sifilide, è un particolare batterio che si dice fosse tipico dell’America e che quindi fosse poi stato importato. E’ comunque un concetto che nasce molto forte nel periodo di fine 1400-1500. A rigore tramite studi antropologici sugli inca, e in generale sulle popolazioni dell’America, sono state viste sugli scheletri delle lesioni ossee che erano tipiche della sifilide. La grossa epidemia di sifilide però c’è stata, come spesso accade, con le guerre. La sifilide presenta una serie di fasi: primitiva, secondaria e terziaria. La forma primitiva che è quella su cui si può agire blccandola, è quella che generalmente è localizzata a livello degli organi genitali cioè dove si ha il contatto sessuale e il passaggio per via sessuale della malattia. Nella forma secondaria, la malattia, da localizzata nel punto d’ingresso diventa generalizzata, sistemica. La forma terziaria è una fase molto degenerativa della malattia con localizzazione nei distretti nobili (cardiovascolare e neurologico). Grossolanamente, vi sono: il sifiloma primario che è una lesione papulo-nodulare ulcerativa agli organi genitali che può guarire completamente; il sifiloderma secondario che si ha nella fase sistemica, e può essere quindi associato a sintomatologia generale, febbre, linfadenopatia e varie eruzioni cutanee; dopo un periodo di tempo più o meno lungo si può sviluppare la sifilide terziaria, che è quella temibile perché colpisce appunto i distretti nobili (anche se comunque adesso non si vede quasi più).
Per quanto riguarda il sifiloma primario, questo stadio è caratterizzato da un’ulcera (è più propriamente un’esulcerazione indurata): non si tratta pertanto di una lesione acuta, non è molto dolorosa, né molto rossa o infiammata, ed è classicamente un nodulo di colorito rosso rameico, duro(si fa dunque la distinzione con l’ulcera molle che è un’altra malattia sessualmente trasmissibile e che è di colore rosso vivo, infiammata). Si forma sulle mucose dei cosiddetti intercorsi sessuali, per cui è facile da vedere nell’uomo a livello del pene, nella vulva è un po’ più difficile da vedere e poi si può formare anche a livello dell’ano. Non è una malattia che si sviluppa subito, c’è un tempo di incubazione di 18-21 giorni dopo l’esposizione e può addirittura essere inapparente perché magari si danno antibiotici per altri motivi.
Nella fase secondaria, che si ha dopo qualche settimana o un mese, si ha un esantema maculare e a livello palmo-plantare c’è un esantema particolare con papule dermiche di colorito rosso spento, non dolorose, con un orletto periferico caratteristico (collaretto di Biett); inoltre c’è malessere generale e linfadenopatia. A livello delle mucose, soprattutto della mucosa genitale femminile, si possono poi sviluppare i condilomi piani. (Bisogna fare attenzione alla terminologia, perché esistono anche i cosiddetti “flat condylomata” che sono i condilomi da HPV che si mettono in evidenza con acido acetico come zone biancastre su cui poi si fa la biopsia. In realtà però l’acido acetico crea una reazione dovunque ci sia infiammazione sulle membrane interne, pertanto è anche messo in discussione il fatto che si tratti di veri e propri condilomi in questo caso.) In definitiva, anche quando non c’erano mezzi di ricerca approfonditi, la distinzione era per lo più clinica: i condilomi acuminati da HPV hanno infatti una superficie irregolare, verrucosa; i condilomi piani della sifilide secondaria hanno una superficie più liscia ma sono altamente co contagiosi.
Diagnosi
In campo infettivologico, al di là della clinica è fondamentale documentare la diagnosi. Un tempo la diagnosi di sifilide si faceva con la ricerca diretta paraboloide (ovvero con microscopio in campo oscuro) del treponema. Oggi si fa in sostanza la sierodiagnosi della sifilide, cioè si ricercano gli anticorpi. Gli anticorpi per la sifilide non si manifestano subito, per cui spesso bisogna aspettare perché si positivizzino i prelievi. Innanzitutto, un po’ come avviene anche per il condiloma acuminato, la manifestazione non si ha subito ma dopo 2-3 settimane dal sifiloma primario; poi per avere la positività tradizionalmente si diceva che ci volessero 40 giorni, ora tramite alcune indagini si può avere anche un po’ prima. Anche in questo caso, come per qualunque tipo di analisi, bisogna distinguere tra sensibilità e specificità e, a rigore, bisogna innanzitutto puntare alla sensibilità e poi eventualmente alla specificità (che ha il rischio di dare falsi negativi). Questo discorso è importante per la sifilide perché vi sono due gruppi di antigeni: l’antigene cardiolipidico (che è molto sensibile ma non specifico), e l’antigene treponemico vero e proprio. Pertanto in genere si chiedono sempre due analisi: la vecchia VDRL (Venereal Disease Resear Laboratories) o la reazione di Wasserman (RW) per la cardiolipina, anche se ora si utilizza l’RPR (Rapid Plasma Reagin); e le analisi che ricercano gli antigeni treponemici che sono molto specifici, ma non sempre sono sensibili. Tra queste ultime vi è il TPHA (Treponema Pallidum Hemagglutination Assay) che è un test di emoagglutinazione, l’FTA-ABS (Fluorescence Treponemal Antibody Absorption Test). In definitiva, i test sierologici sono quindi di due gruppi: il test per l’antigene cardiolipidico può essere troppo sensibile e quindi dare anche falsi positivi; invece il test per l’antigene treponemico è specifico ma può dare dei falsi negativi. In questi casi bisognerebbe fare IgM e IgG perché in un certo periodo moltissima gente era positiva alla sifilide anche perché i test venivano fatti a tappeto (non era necessario il consenso come per l’HIV) per mettersi al riparo da tanti rischi.
Terapia
Il trattamento d’elezione è tuttora la penicillina. In particolare spesso si usa la “penicillina-ritardo” ovvero la benzatin-penicillina, che contiene appunto la benzatina che fa sì che venga rilasciata più lentamente. Oggi difatti si è anche ridotta la quantità di penicillina da somministrare. Tuttavia, per la sifilide si pongono due problemi (sebbene ora siano diminuiti): l’allergia alla penicillina e la reazione di Jarisch-Herxheimer (questa reazione è caratterizzata da manifestazioni anche di tipo sistemico dovute alla rapida dismissione di prodotti del treponema). Nei casi di allergia alla penicillina (ci sono anche stati casi di pazienti morti per allergia alla penicillina, anche perché inizialmente la penicillina era poco purificata) si cerca di ovviare medicando il paziente, prima e dopo le prime punture, con il cortisone.
Gonorrea
La gonorrea sta diminuendo rispetto all’ uretrite da Chlamydia. Quando parliamo di gonorrea fondamentalmente parliamo di uretrite, anche se possono essere interessati anche gli organi interni, infatti una infezione subdola da gonococco può creare anche problemi di sterilità.
Nell’ uomo è più semplice osservarla in quanto è caratterizzata da una secrezione purulenta che deriva dall’ uretra e dà una sintomatologia tipo bruciore.
La Gonorrea può associarsi anche a Sifilide; quando c’ era la diagnosi di blenorragia(gonorrea)[ si poteva fare anche un esame diretto, cioè si raccoglieva il liquido purulento e si faceva l’ esame colturale], nella terapia bisognava fare attenzione a non mascherare o a decapitare la sifilide, perché il tempo di incubazione è diverso (3-4 7 giorni al massimo per quanto riguarda la gonorrea, invece nella sifilide sono necessari più giorni) e quindi si davano dei farmaci meno sensibili per la sifilide per non mascherarla.
Se una donna gravida è affetta da uretrite da clamidia il bambino può infettarsi alla nascita, infatti c’ era la profilassi per la blenorragia, ovvero si mettevano delle gocce di antibiotico negli occhi del bambino, poiché questo poteva avere una congiuntivite grave.
Patologia neoplastica
Tumori cutanei
Come tutti i tumori maligni, possono distinguersi secondo due classificazioni: di sede e istogenetica.
Sede: polmoni, cerebrali, digerente, cute ecc
Istogenetica: data dal’ istopatologo, che indica il tessuto presumibilmente di origine, perché il tumore viene visto come una forma di proliferazione atipica nel contesto di altre cellule.
MELANOMA
I tumore più frequenti sono i carcinomi cutanei, ma il melanoma è responsabile dei 2/3 delle morti per tumori maligni cutanei, poiché è un tumore nel quale incidenza e mortalità aumentano.
Melanoma: (alcuni lo chiamano melanoma maligno, ma difatti quello benigno non esiste) è un tumore di origine neuroectodermica, deriva dal melanocita. Può insorgere de novo oppure da un nevo.
Alcuni dicono che quello che chiamiamo nevo è già un melanoma, ma il riscontro lo abbiamo dal punto di vista istopatologico, cioè in una certa percentuale di melanomi può essere visibile la presenza di un preesistente nevo.
Il melanoma può anche essere vulvare, vaginale, dalla regione perianale, del labbro (molto raro), della cervice, del cavo orale, dell’ uvea, della retina, dell’ esofago, del tratto digerente, del polmone, a volte anche a livello cerebrale.
Incidenza e mortalità
ü L’ incidenza (numero di nuovi casi per 100mila morti all’ anno) nel giro di 50 anni è passata da 2x100mila a 15x100mila,
ü La mortalità (numero di morti che quel determinato tumore per 100mila abitanti all’ anno) si è triplicata.
Negli anni 50 quindi moriva la metà delle persone con melanoma. Nel 2010 il 15 % dei tumori arriva a morte, anche perché la grande maggioranza i melanomi sono asportati nella fase iniziale. L’ incidenza è molto aumentata, la mortalità in realtà sta gradualmente aumentando.
Dati degli stati USA:
· Incidenza: nella donna 15,8 per 100 mila abitanti per gli uomini 25 per 100mila.
· La mortalità: maschi 4,8 per 100 mila, nelle donne circa 1per 100mila.
Il 5% di tutti i tumori sono melanomi.
Incidenze nelle varie parti del mondo:
ü in Australia e nuova Zelanda è il quarto tumore maligno.
ü In America il quinto o sesto.
ü In Italia non si sa.
I caucasici e i caledonici sono più colpiti rispetto agli africani.
Sempre per quanto riguarda l’ incidenza, viene dopo prostata, polmoni, colon retto e vescica nell’ uomo. Nella donna viene dopo la mammella, broncopolmonare, colon retto, corpo uterino ed ha valori di incidenza simili al Linfoma di Hodking.
Il picco di incidenza intorno ai 50 anni, è più frequente nel sesso femminile, ma forse più grave in quello maschile e raramente è osservato prima della pubertà. Negli uomini è maggiormente colpito il dorso, nelle donne arti inferiori e anche il tronco.
CLINICA
Clinicamente insorge come una macchia, che poi può diventare papula o nodulo.
Più esattamente possiamo riscontrare:
· Macchia: parliamo di melanoma piano.
· Macchia, che poi diventava papula o nodulo: melanoma piano noduliforme.
· Nodulo d’ emblèe: melanoma noduliforme.
Le 4 forme più caratteristiche e importanti sono:
· Lentigo maligna
· Diffusione superficiale
· Acrale Lentigginoso
· Nodulare
I primi 3 partono come una macchia e poi diventano papula o nodulo .
Quello nodulare è subito nodulo.
Per quanto riguarda la lentigo maligna: è frequente nelle persone anziane, a livello del volto, ed è molto lenta nella sua evoluzione, quindi colpisce soggetti anziani, spesso donne, è localizzata al volto ed è dovuta all’ esposizione cronica al sole (spesso si tratta di agricoltori).
Quello a diffusione superficiale, detto melanoma del divertimento, interessa soggetti che si espongono al sole in maniera discontinua, magari scottandosi al mare.
Il melanoma acrale lentigginoso è dovuto ad un’ esposizione non cronica, irregolare e si localizza a livello di mani e piedi, ma soprattutto regione palmo-plantare e delle unghie, anche se esiste la distinzione tra acrale e ungueale, e la cheratinizzazione è molto particolare.
Quando c’ è la crescita orizzontale, il melanoma si allarga lungo il derma superficiale, quando è in fase di crescita verticale interessa poi i piani profondi, e quindi diventa a quel punto nodulare; a volta può crescere verticalmente subito e quindi è un melanoma verticale.
Quando non c’ è la fase di crescita orizzontale radiale parliamo del melanoma nodulare.
Lentigo maligna
Lento accrescimento: a volte di 10-15 anni. È una macula (almeno nella fase iniziale), caratteristicamente coinvolge soggetti anziani intorno ai 70 anni, soprattutto nella regione malare. La cute è foto-danneggiata in maniera cronica.
Possiamo apprezzare, ad esempio, una chiazza policroma a contorni irregolari, le variazioni di colore vanno soprattutto dal marrone al nero, può avere aree di regressione spontanea, di depigmentazione.
Aspetto istologico: all’ inizio abbiamo un “mitragliamento” dei melanociti, una degenerazione basofila del tessuto, i melanociti aumentano di numero e sono abbastanza irregolari come dimensioni; gradualmente diventano sempre più irregolari, scendono lungo gli annessi, descrivono delle teche irregolari, fino a diventare ben evidenti e poco regolari. C’ è anche il fenomeno di melanofagia, cioè la melanina che cade e viene fagocitata dagli istiociti.
Presenta delle diversità anche dal punto di vista genomico, di espressione di geni, rispetto agli altri tipi di melanoma.
Acrale lentigginoso
Il melanoma acrale lentigginoso comincia come una macula che spesso diventa nodulo. Essendo a volto poche visibile, può andare avanti parecchio e si fa diagnosi tardi.
L’ aspetto del melanoma è confondente a volte, perché ha l’ aspetto che ricorda una verruca, infatti lo chiamano anche verruca maligna. Bisogna fare attenzione alle sfumature che ci sono intorno alla lesione, che sono un po’ nerastre.
Si localizza tipicamente a livello palmo-plantare, ma può interessare anche le unghie, l’ aspetto caratteristico è la parte nerastra che inizia a formarsi prossimalmente ed un’ altra la caratteristica peculiare il segno di Hutchinson (la pigmentatazione deborda sull’ eponichio).
Melanoma a diffusione superficiale
È quello più frequente. Si tratta di una macula policroma (marrone chiara, scura, nera, variazioni sul blu), margini frastagliati. Nella donna è più frequente negli arti inferiori, e sul dorso nell’ uomo.
Le lesioni possono anche non essere di grandi dimensioni, e cominciamo come macule, poi gradualmente si possono ispessire a placca. Le cellule si dispongono a teche, molto irregolari.
Un’ altra caratteristica è quella dell’ aspetto pagetoide, cioè le cellule neoplastiche stanno dento l’ epidermide come fa il morbo di paget e sotto c’ è anche molta melanofagia.
Un fatto che aiuta dal punto di vista clinico è la regressione, ciò indica che c’ è un movimento da parte dei melanociti. Da un punto di vista prognostico non è ben stabilito se è negativo o positivo, ma comunque la diagnosi è più facile (si vedono proprio delle aree biancastre). Dal punto di vista istologico la regressione è caratterizzata dalla presenza di vasi ectasici, melanofagi, sclerosi ed infiltrato linfocitario( sono infatti i linfociti a creare la regressione). Anche in questo caso ci può essere la formazione di noduli, ed il tumore continua in periferia.
Melanoma nodulare
Non è molto frequente, però è estremamente pericoloso. I noduli posso essere pigmentati o acromici. Possiamo osservare noduli di cellule atipiche ed un infiltrato massivo che spinge il derma. Le cellule possono essere binucleate, con nucleoli ben evidenti e c’ è la melanina.
DIAGNOSI
Come si fa diagnosi di melanoma? La diagnosi vera e propria è sempre istologica.
Ricordiamo la regola dell’ a-b-c-d (e a volte anche la lettera “e”)
A= asimmetria
B=bordi (irregolari, indentati)
C= colore
D= dimensioni (> 6mm)
E=elevazione
In realtà il dato più importante è C, perché se abbiamo una lesione policroma, questa è a rischio di poter mascherare un melanoma (dal marrone al nero ci sono tutte le tonalità, ma anche aree grigie, rosse, bluastre).
Queste regole valgono soprattutto per le lesioni piane, perché quelle elevate non seguono tanto queste caratteristiche, ma si vanno a valutare l’ elevazione, la durezza del nodulo e la rapida crescita.
Ci può aiutare la dermoscopia nella diagnosi.
Un dato importante è il fatto che siano presenti all’ interno dell’ epidermide. (?)
I parametri che utilizza l’istologo sono:
· lo spessore di Breslow (quanto è andato in profondità il tumore? Lo spessore viene calcolato dallo strato granuloso fino alla parte più profonda della lesione).
· Una volta si utilizzavano I livelli di Clarck invece prevedono la presenza di 5 livelli:
1. melanoma confinato all’ epidermide
2. melanoma che coinvolge il derma papillare superficiale
3. melanoma che infiltra tutto il derma papillare e l’ interfaccia tra d.papillare e reticolare
4. melanoma esteso al derma reticolare
5. melanoma che coinvolge l’ ipoderma
Breslow inizialmente aveva identificato il valore di 0.75 mm come limite importate, poi le varie associazioni internazionali lo hanno spostato ad 1 millimetro.
Quindi c’ è il melanoma:
· <1mm detto melanoma sottile
· Compreso tra 1 e 2 mm
· Compreso tra 2 e 4 mm
· >4 mm
Naturalmente tutto questo è come un crescendo rossiniano, cioè ovviamente maggiore è lo spessore più grave è la malattia.
Dobbiamo prende in considerazione altri due parametri: l’ ulcerazione (perdita di sostanza) e l’ indice mitotico (se c’ è almeno una mitosi su 10 campi, si passa ad una malattia più pericolosa)
L’ infiltrato infiammatorio ha la sua importanza, soprattutto quello linfocitario. Addirittura è stata fatta una distinzione tra i melanomi caratterizzati da molti linfociti intorno al tumore e quelli con pochi linfociti intorno al tumore.
Evoluzione naturale
Il melanoma, come ogni tumore, ha una sua storia naturale. La malattia può diffondere sotto 2 vie, linfatica e vascolare. La formazione delle varie metastasi è molto condizionata anche dal tropismo delle varie cellule. Può prendere la via linfatica (che chiama in causa le metastasi in transit e il linfonodo). Per quanto riguarda la via ematica ci sono degli organi che possono essere più colpiti.
La stadiazione (quanto la malattia è diffusa) influisce pure la terapia, infatti se il melanoma diffonde agli organi interni dobbiamo pensare ad una terapia più aggressiva, come la chiemioterapia, se invece non è molto diffuso, possiamo pensare ad un trattamento chirurgico.
La stadiazione come si fa?
C’ è prima una analisi dei fattori prognostici, e su quella si stabilisce la stadiazione.
Gli elementi più importanti sono lo spessore, l’ ulcerazione, l’ età, il sito (se centrale o periferico, in genere quello centrale è più grave), il sesso ( ma non è così rilevante) .
La sopravvivenza a 5 anni nello stadio 1 arriva al 90% ma scende di circa 5 punti al secondo stadio.
Altro parametro molto importante è la presenza di metastasi linfonodali.
Linfonodo sentinella
Dal 1992 Morton ha introdotto il concetto del linfonodo sentinella, in modo tale da evitare le linfoadenectomia d’ emblèe. Inizialmente si utilizzava il blu di metilene, che si iniettava a livello del melanoma e si colorava il linfonodo. Non si effettuava una linfoadenectomia generalizzata, ma solo quella del linfonodo o dei linfonodi interessati, dei linfonodi sentinella.
Oggi si utilizzano delle sonde. Si utilizza un tracciante radioattivo, si aspetta qualche ora e poi analizza con una camera di medicina nucleare. Oppure si può utilizzare uno strumento che valuta la radioattività in vivo durante l’ operazione. Si riconosce il linfonodo sentinella, si rimuove e lo si manda all’ istologo. L’ istologo lo deve sezionare e valutare la presenza di metastasi.
La stadiazione attuale regge da almeno 5 anni ed è quella del 2009
La classificazione TNM è quella dei tumori solidi,
T= tumore
N= linfonodi
M= metastasi
Bisogna menzionare l’ LDH. Questa ha 5 isoenzimi, considerati caratteristici dei tumori, se l’ LDH è elevato può esserci una ripresa di malattia a livello sistemico.
Nelle metastasi sistemiche possono essere interessati il tessuto osseo , cerebrale.
Quando il tumore è in situ generalmente guarisce.
Nel quarto stadio ci sono le metastasi viscerali. La sopravvivenza con metastasi cutanee e sottocutanee è migliore rispetto a chi ha metastasi cerebrali.
· Nel T1a la sopravvivenza a 20 anni è del 90%
· Nel t1b già scende un po’
· Nel t4b a 5 anni è al 50%. Nello stadio t2c a 5 anni è circa il 40 50 %
· Il t2a a 5 anni è ancora al 60-70%
· Nelle metastasi viscerali i dati sono più drammatici, la sopravvivenza non arriva mai a 30 anni ma massimo a 10. Nelle metastasi polmonare entro l’ anno ne sopravvivono il 20%, infatti la sopravvivenza è di alcuni mesi. Se è interessata solo la cute la sopravvivenza arriva al 50%
C’ è uno studio sugli oncogeni, sul b-raf e altri oncogeni, sui quali ci piò essere una ricaduta dal punto di vista terapeutica.
La mutazione b-raf la ritroviamo soprattutto in pazienti giovani con esposizione intermittente al sole e in genere colpisce il tronco e gli arti come il melanoma a diffusione superficiale.
La mutazione c-kit è tipico del melanoma acrale (10%20%)
Mutazione GNAQ la ritroviamo soprattutto nel melanoma uveale
TERAPIA
Essenzialmente chirurgica, soprattutto nella fase iniziale, dove in genere si chiede di fare l’ allargamento.
Fase del linfonodo sentinella: se il melanoma è di dimensione superiori al mm; se il linfonodo sentinella è positivo si esegue la linfoadenectomia.
Solo dopo la linfadenectomia si può parlare di chemioterapia; abbiamo numerosi farmaci a disposizione. Un tempo avevamo a disposizione solo la chemioterapia, poi successivamente si è passati all’ immunoterapia con l’ introduzione di interferone, oggi si utilizzano farmaci che stimolano i sistema immunitario come l’ ipilimumab e farmaci che agiscono con target particolari come gli oncogeni.
CARCINOMI CUTANEI
Si tratta di tumore istogenetici delle cellule basali, (parliamo infatti di c. basocellulare) e delle cellule dell’ epitelio malpighiano (quindi delle cellule squamose, infatti parliamo di carcinoma squamocellulare o spinalioma) A rigore il carcinoma basocellulare dovrebbe essere più indifferenziato, in realtà non è proprio così.
Secondo alcuni il basocelluare deriva dell’ epitelio degli annessi pilosebacei, dal follicolo pilifero, infatti non appare mai a livello palmo-plantare.
La terminologia è importante:
· il tumore basocellulare è detto anche basal cell carcinoma ( temine anglosassone che prevale), epitelioma basocellulare (francese) o basalioma. Il carcinoma basocellulare può avere una forma più aggressiva o meno aggressiva.
· Stessa cosa per quello spinocellulare detto: spinaliona (tedeschi) spinalioma baso cellulare per i francesi e squamo cell-carcinoma (anglosassoni)
Basal cell carcinoma
I tumori (della cute) più comuni nel mondo. In Europa c’ è incidenza di 100 per 10 mila, in Australia ancora più alta. Colpisce soprattutto i caucasici o i caledonici.
I 2/3 dei casi di tutto il mondo interessano la razza bianca. Gli uomini hanno un’ incidenza doppia rispetto alla donna.
Il basal cell carcinoma ha un comportamento simile al melanoma: in molti casi è legato ad una esposizione irregolare al sole, in alcuni casi c’ è un’ esposizione continuativa al sole.
È raro prima dei 40 anni, ad eccezione di sindromi geneticamente determinate come lo xeroderma pigmentoso o la sindrome di Gorlin Goltz ; con l’ età l’ incidenza aumenta.
L’ aspetto clinico è molto importante ed esistono varie forme:
· la forma caratteristica è quella del nodulo, più o meno ulcerato (quindi c. basocellulare nodulare o nodulo ulcerativo) poi questo nodulo può essere nodulare cistico. Può esserci una pigmentazione caratteristica e anche delle teleangectasie.
· Il cistico nodulare pigmentato va in diagnosi differenziale con il melanoma.
·Una forma particolare è il piano cicatriziale .
· Una forma viene detta pagetoide o superficiale; ricordiamo che il Paget sembra un’ eczema. Questa ha anche un piccolo bordo, si estende soprattutto in superficie e si localizza soprattutto a livello del tronco.
·Una forma grave è quella detta ulcuns rodens, dove il nodulo non si apprezza ma si vede un’ ulcerazione che va un profondità.
·Un ‘ altra forma grave è quella sclerodermiforme perché è una malattia che va in profondità, ma non ha l’ orletto periferico.
Quello nodulare è quello più comune. Si possono riscontrare delle papule di colore biancastro o del colore della cute con teleangectasia . Oppure possono avere un bordo perlaceo (aspetto visto anche con quello piano cicatriziale). Spesso lo riscontriamo livello del volto ma può interessare qualsiasi distretto.
La forma nodulare cistica pigmentata va in diagnosi differenziale con il melanoma
Il superficiale può apparire anche multicentrico e coinvolge il tronco e si allarga soprattutto in superficie.
Nello sclerodermiforme c’ è una sclerosi e il tumore tende ad andare in profondità.
Nella forma solita c’è una tendenza meno evidente ad andare verso gli annessi, ma è quella più frequente.
Nella forma nodulare: isolotti di cellule piene di nuclei che coinvolgono il derma a tutto spessore. Le cellule in periferia si dispongono a palizzata e possono somigliare anche all’ epidermide. Il margine di avanzamento è un margine pushing, ovvero che schiaccia ma non infiltra.
Nella forma superficiale possiamo apprezzare un’isola con cellule a palizzata, ma è come se fosse appesa all’ epidermide.
Nella sclerodermiforme notiamo che le cellule a palizzata ci sono, ma sono immerse in un stroma fibroso, quindi ad aspetto infiltrante.
Il carcinoma basocellulare è strettamente correlato all’ annesso pilifero. L’ evoluzione dà raramente metastasi.
Se il melanoma viene in un soggetto di carnagione scura, il melanoma sarà pessimo e quando dà le metastasi è molto aggressivo. (parla di melanoma, ma FORSE voleva riferirsi al basocelluare).
Carcinoma squamo cellulare:
distinzione tra quello in situ e quello invasivo
in situ: ricordiamo il morbo di bowen e l’ eritroplasia di queyrat, ma anche le cheratosi attiniche che sono considerate delle lesioni di carcinoma in situ, anche se qualcuno le considera delle precancerosi.
Rappresenta il 10% di tutti i cancri cutanei, secondo solo al carcinoma cellulare.
Colpisce soprattutto soggetti anziani, con cute chiara ed è evidente nei soggetti che hanno esposizioni croniche al sole (agricoltori e marinai).
Manifestazioni cliniche
Possono esserci forme caratterizzate da un nodulo con o senza ulcerazione, ma c’ è anche una forma a corno cutaneo ipercheratosico.
Il labbro è spesso interessato, ma nel labbro la manifestazione è correlato al fumo e non all’ esposizione al sole.
L’ aspetto istologico: piccoli ammassi di piccole cellule proliferanti cheratinocitarie, tendono a cornificare(formare la cheratina), si apprezzano infatti le perle cornee.
Prognosi e terapia
Per il carcinoma basocellulare la terapie elettiva è quella chirurgica, nello squamo cellulare qualcuno ha proposto anche quella del linfonodo sentinella, ma nella maggior parte dei casi la rimozione chirurgica è risolutiva. Ci possono essere delle recidive, oppure lesioni che appaiono in altre aree, quindi multiple. Dà più frequentemente metastasi, localizzate ai linfonodi locoregionali e ai polmoni. Sulla cute alterata( ustioni, radiodermiti, o tubercolosi cutanee) è più facile l’ insorgenza dello squamocellulare rispetto a quello basocellulare. È legato anche all’ esposizione con il catrame e all’ infezione da HPV.
La malattia di Bowen
Si tratta di un carcinoma squamocellulare in situ. L’ aspetto è quella di una ulcerazione superficiale in cui le cellule atipiche hanno un aspetto pagetoide nel contesto dell’ epidermide. Lo ritroviamo in zone non foto-esposte, non c’ è la degenerazione basofila delle radiazioni ultraviolette ed è correlato all’ esposizione all’ arsenico.
Cheratosi attinica
Carcinoma in situ, correlato all’ esposizione al sole. Ricordiamo una forma pigmentata ed una forma lichenoide. Secondo alcuni è una pre-cancerosi e poi può evolvere in squamocellulare invasivo. Istologicamente c’ è un aspetto bluastro del derma, degenerazione basofila del derma, alterazione delle cellule cheratinocitarie. L’ incidenza è altissima: 0,3 % di prevalenza in tutta la popolazione.
Le precancerosi: cambiamenti patologici nel tessuto che non sono cancro ma vi somigliano istologicamente.
La cheratosi attinica è anche un marker, cioè non ci dice solo che può trasformarsi, ma che si possono formare carcinomi in altre parti.
Lo xeroderma pigmentoso è una patologia che predispone fortemente alla cheratosi attinica.
LINFOMI CUTANEI 24-11-2014 ORE16.00-18.00
I linfomi oltre ad avere una localizzazione a livello linfoghiandolare e a livello del midollo osseo, hanno una localizzazione ubiquitaria in particolare a livello del canale digerente e in quello cutaneo. Al secondo posto dopo quelli del canale digerente (sono linfomi extranodali, non Hodgkin), sono infiltrati neoplastici cutanei di cellule linfoproliferative che possono essere T-cellulari, B-cellulari o NK. Possono essere primitivi o secondari, in linea di massima sono primitivi e solo raramente secondari. Per essere definiti cutanei non ci devono essere manifestazione agli organi interni per almeno sei mesi successivi alla diagnosi (altrimenti potrebbe essere definito secondario).
La classificazione dei linfomi è andata modificandosi per molto tempo in relazione alle varie scoperte cellulari che ci sono state nel corso degli anni, per esempio la prima classificazione in linfomi Hodgkin e non Hodgkin risale al 1832, la prima classificazione morfologica è quella di Rappaport del 1996, nel 1974-76 c’è un rimaneggiamento della classificazione soprattutto perché si è cominciato a parlare dei linfomi B e T.
L’ultima classificazione del WHO suddivide i linfomi in:
· linfomi B
· linfomi T ed NK
· linfomi di hodgkin
· malattie linfoproliferative associate ad immunodeficienza.
Tra i linfomi a cellule B i più importanti sono: il linfoma marginale, follicolare, diffuso a grandi cellule B. Tra i linfomi a cellule T ricordiamo invece la micosi fungoide, la sindrome di Sezàry e la papulosi linfomatoide.
CLASSIFICAZIONE DEI LINFOMI CUTANEI SECONDO WHO E EORTC (european organization for research and treatment of cancer) 2005:
· linfomi cutanei a cellule B primitive a loro volta suddivisi in centro follicolare, marginale, diffuso.
· linfomi cutanei a cellule T eNK e tra loro : micosi fungoide, sindrome sezàry con le sue varianti, patologie linfoproliferative associate a cellule CD30+ (primary cutaneus anaplastic large cell linphoma e papulosi linfomatoide) e linfomi a cellule NK.
Le forme elencate sono quelle che più frequentemente si manifestano ma esistono anche altre forme meno frequenti. Il più frequente è la micosi fungoide con un numero di casi pari ad 800, una frequenza del 44% e sopravvivenza dell88% a 5 anni. La sindrome di Sezàry è caratterizzata da 52 casi, una frequenza del 3% ed una sopravvivenza del 24% ovvero i ¾ dei pazienti muoiono, per quanto riguarda la papulosi linfomatoide invece si hanno 236 casi, frequenza del 12% e sopravvivenza a 5anni del 100%, un’altra forma molto simile alla papulosi linfomatoide ovvero il primary cutaneus anaplastic large cell limphoma ha una sopravvivenza del 95%.
Per quanto riguarda invece i linfomi B la sopravvivenza è del 95-97%, quello diffuso Leg type come lo chiamano gli olandesi ha una sopravvivenza del 5% (tipico degli anziani e si manifesta a livello delle gambe da questo infatti deriva la denominazione).
Da questi dati si comprende che la micosi fungoide ha una sopravvivenza complessivamente buona, la sindrome di Sezàry è una malattia molto grave e aggressiva, la papulosi linfomatoide e la primary cutaneus anaplastic large limphoma CD30+ e il linfoma B avendo una sopravvivenza intorno al 95% sono forme che si controllano facilmente.
MICOSI FUNGOIDE
Fu scoperta alla fine del 700 dal barone francese Jean Louis Marc Alibert ( studioso dermatologo che fece il decalogo delle malattie dermatologiche)che le diede questo nome improprio confondendola con una patologia micotica per il suo decorso lungo.
È una patologia che colpisce l’età avanzata intorno agli 80 anni, è rara nei bambini, è più frequente negli uomini e colpisce generalmente la parte bassa del tronco e a livello della coscia ma può anche diffondere.
Clinicamente si distinguono tre fasi: PACH STAGE o fase delle chiazze, PLAQUE STAGE o fase delle placche, TUMOR STAGE o fase tumorale.
Le chiazze sono mal definite con fine desquamazione e questa è una caratteristica importante perché va in diagnosi differenziale con la psoriasi infatti è anche denominata parapsoriasi, con il tempo la chiazza si rileva e acquista una forma anulare trasformandosi in placca ma essa può nascere anche d’emblèe, la fase tumorale infine è caratterizzata da noduli che possono ulcerare
nodulo
Istologicamente è caratterizzata da linfociti T con nucleo ipercromico, contorno irregolare ed epidermotropismo, microascessi di Pautriers all’interno dell’epidermide. Questo è un aspetto molto importante perché è l’istologia che fa la diagnosi. Quando si arriva alla fase tumorale i linfociti sono diffusi e non c’è epidermotropismo.
microascessi Pautriers
Prognosi : favorevole, rimane stazionaria per molto tempo, i casi in cui evolve però sono molto aggressivi e hanno prognosi sfavorevole.
SINDROME DI SEZARY
Alternativamente denominata sindrome di Baccaredda (dermatologo italiano che descrisse la malattia in contemporanea a Sezary) è una patologia caratterizzata clinicamente da eritrodermia, prurito, linfadenopatia, alopecia,ipercheratosi palmo plantare. Istologicamente è caratterizzata da cellule celebriformi circolanti (infatti può essere definita una leucemia) ovvero linfociti T atipici > 1000/mm2 CD3+, CD4+; CD8-, CD30-
Essendoci tutte queste cellule circolanti la patologia ha una prognosi è sfavorevole rispetto alla micosi fungoide perché ci può essere un interessamento viscerale.LINFOMA A GRANDI CELLULE T CD30+
La patologia si manifesta con noduli cutanei singoli che in alcuni casi possono regredire spontaneamente ma in altri casi possono ulcerare.
Istologicamente è caratterizzato da linfociti T pleomorfi e irregolari CD4+, CD30+, non sono epidermotrope. È IMPORTANTE RICORDARE CHE IL CD30+ NEI LINFOMI DI HODGKIN è UN FATTORE PROGNISTICO NEGATIVO MENTRE NEI LINFOMI CUTANEI è POSITIVO.
I noduli possono essere eliminati con la chirurgia.
PAPULOSI LINFOMATOIDE
Clinicamente è caratterizzata da papule determinate dalla proliferazione di linfociti. Si riconoscono tre forme :· TIPO A: è la più comune, è caratterizzata da cellule irregolari CD30+ e aspetto a vasculite
· TIPO B: simile a micosi fungoide, può essere CD30-
· TIPO C: è caratterizzato da una popolazione monotona e uniforme di cellule CD30+ CD3+ CD4+
LINFOMI A CELLULE B
Linfoma della zona marginale : è caratterizzato da lesioni papulose che interessano il tronco e gli arti. Istologicamente si riconoscono cellule B monoclonali linfoplasmacitoidi к- ᵡ+
Linfoma centro follicolare: c’è un interessamento del tronco o del cuoio capelluto. Le cellule sono CD20+.
Forma diffusa a grandi cellule B: gli olandesi la definiscono leg type perché colpisce le persone anziane prevalentemente agli arti inferiori. Istochimicamnte è caratterizzato da MUM1/IRF4, BCL2, CD20+. È una forma più aggressiva rispetto alle altre due forme precedenti.
Istologicamente possono essere evidenziati i corpi di Duchter che sono accumuli intracellulari di immunoglobuline, questo perché le cellule B si devono trasformare in plasmacellule prima di emettere delle immunoglobuline.
CLASSIFICAZIONE DELLA MICOSI FUNGOIDE E SINDROME DI SEZARY
CLASSIFICAZIONE DELLA MICOSI FUNGOIDE E SINDROME DI SEZARY
I punti più importanti sono il passaggio da IIA a IIB , perché fino ad allora non c’è interessamento viscerale, si palpano linfonodi ma non sono interessati dalla patologia, e poi sono chiazze o papule, se appare il nodulo saltiamo subito in IIB (T3) da li la strategia terapeutica deve cambiare . L’altro punti saliente è lo stadio III , corrispondente a T4 dove abbiamo eritrodermia ,eritema generalizzato . E infine IVa e IVb ,il quarto stadio è sempre uno stadio molto avanzato della malattia dove abbiamo interessamento linfonodale o viscerale, nel IV A non abbiamo interessamento viscerale, ad esempio epatoslpenico , nel IV B abbiamo interessamento epatosplenico . Abbiamo poi un altro paramento oltre al classico TNM: T(interessamento cutaneo) N(interessamento linfonodale) M(metastasi viscerali specie fegato e milza, anche se qui non parliamo di metastasi visto che parliamo di linfomi quindi di malattie sistemiche ) in questo caso abbiamo poi un altro parametro ,B (Blood) nel senso di interessamento o meno del midollo osseo, proprio per questo nei primi stadi l’aspirato midollare nemmeno si richiede, fermo restando un analisi del sangue periferico si fa sempre per escludere la presenza di cellule di Sèzary in circolo, l’analisi midollare essendo un indagine più invasiva la si fa quando cominciano i noduli ,quindi nel passaggio da IIA a IIB ad esempio o III. Esiste un B0-B1-B2. Il B2 è quando le cellule di Sezary in valore assoluto sono più di 1000, il B1 è quando sono più del 5% dei linfociti del sangue periferico e il B0 è quando sono meno del 5%.
Trattamento micosi fungoide
Nella fase iniziale, è molto blando e non aggressivo. Tende a migliorare nel periodo estivo e quindi nel caso il trattamento deve essere effettuato nel periodo invernale utilizzando emollienti, cortisone locali o sistemico. Man mano che la malattia diventa più aggressiva si utilizzano varie terapie come quelle con i raggi UVA o PUVA, queste sono definite terapie fotodinamiche. Se la malattia progredisce ulteriormente si può utilizzare INF2a o INF2b, Bexarotene cioè un derivato dei retinoidi (Targretin) e la total skin electrom beam irradiation ovvero irradiazione generalizzata del tessuto. Le forme più avanzate vengono trattate invece con chemioterapia, Halentuzumab, trapianto di midollo.
Trattamento Sezary
Molto interessante è la fotoferesi extracorporea , ovvero si fa circolare il sangue all’interno di un sistema che poi viene irradiato con raggi UV . sarebbe come fare la puva al sangue ma non all’organismo, le cellule sono poi rimesse nel sangue. Si ha una risposta del 30-80%. È una metodica che è stata anche utilizzata per prevenire la graft versus host nel rigetto dei trapianti midollari.
Trattamento linfomi cellule B
Specie quella per linfomi centro follicolari o marginali si avvale del timing ovvero controllo del tempo, corticosteroidi superficiali e radioterapia superficiale (quest’ultimo se le lesioni del linfoma sono localizzate in un determinato sito corporeo). Si può utilizzare anche la chemio e l’interferone.
SARCOMA KAPOSI
La prima descrizione risale alla fine del XIX secolo da un dermatologo ungherese che lavorava in un paese nelle vicinanze di Vienna il cui nome era appunto Kaposi. È un tumore a cellule fusate, in particolare delle cellule endoteliali che rivestono i vasi linfatici.
Esistono quattro diversi sottotipi di sarcoma di Kaposi :
· Sporadico o classico o mediterraneo tipico degli italiani ed ebrei e del Peloponneso, colpisce la popolazione adulta-anziana
· Endemico o africano ,colpisce prevalentemente i giovani in particolare agli arti inferiori. È una forma grave perché associata ad ulcerazioni e distruzione ossea
· Epidemico o associato ad HIV o AIDS, insorto per la prima volta in California in una comunità di omosessuali
· Iatrogeno connesso a trapianto d’organi (specie del rene)
Tutte queste forme sono connesse al fatto che è il tumore che è più legato all’immunodepressione che esista ( infatti la cellula della linfa è il linfocita ed è quindi un tumore strettamente connesso all’attività del sistema immunitario) e inoltre è associato all’infezione di HHV8.
Clinicamente si manifesta con chiazze o placche e in alcuni casi noduli di colore roseo-violaceo localizzati caratteristicamente agli arti inferiori, questo sia nella forma classica che africana, nella forma iatrogenica invece le lesioni hanno un colorito più brunastro e sono più diffuse, nelle forme associate all’HIV ci può essere una compromissione grave del cavo orale e del canale digerente.
È presente linfostasi e quindi linfedema.(ßnoduli rosso violacei)
Istologicamente sono presenti lacune vascolari ovvero neoangiogenesi specie nella fase a chiazze, è presente anche un segno caratteristico definito come segno del promontorio definito dalla presenza di un accumulo di cellule neoplastiche aggettanti nel lume. Nella forma a placca oltre alla proliferazione di cellule endoteliali fenestrate abbiamo la presenza di microemorragie all’interno del derma tant’è che con la colorazione con ematossilina eosina possono evidenziarsi proprio accumuli di globuli rossi. La fase nodulare invece è caratterizzata dalla presenza di spingles cells ovvero cellule fusate proliferanti.
La diagnosi è istologica a seguito di biopsia, esistono però delle forme solo nodulari, per cui i noduli vengono escissi e si monitora il paziente. Questo perché il sarcoma di Kaposi è come la leucemia linfatica cronica che non tende a guarire ma si controlla nel tempo stando attenti che non evolva verso una forma aggressiva; deve perciò essere fatta un’insieme di indagini per valutare la progressione della malattia quali: broncoscopia, egds, colonscopia, valutazione deficit CD4 e test per positività o negatività ad HIV.
La terapia come per la micosi fungoide può essere skin directed (specie nelle forme croniche e non aggressive) ovvero localizzata utilizzando la radioterapia, infiltrazione con aminblastina, crioterapia, retinoidi topici (non più utilizzati); nelle forme più aggressive si fa uso di INF infatti in questo caso si parla di sistemic teraphy e la chemioterapia con aminblastina, bleomicina e l’etoposide. Di questo il più utilizzato è l’aminblastina perchè la bleomicina dopo un trattamento prolungato può dare fibrosi polmonare.
SCLERODERMIA
È una forma di indurimento della cute. Le cause sono ancora non ben definite (anche se in spagna ci sono stati casi per utilizzo di olio tossico ).Esistono due forme:
· Localizzata o morfea con interessamento della cute e risparmio degli organi interni
·Sistemica con interessamento sia della cute che degli organi interni. Esiste inoltre la forma diffused che rispetta la definizione di sitemica e una forma limited ovvero la sindrome di CREST che è una forma sistemica ma poco diffusa, colpisce infatti l’osso C=calcinosi, le estremità R=Raynaud, l’esofago E=esofagite da reflusso, S=sclerodattilia, T=telangectasia.
Clinicamente : la morfea si manifesta con placche di varie dimensioni dure , biancastre per riduzione di una pigmentazione che si sviluppano in lunghi periodi e che tendono ad una atrofia. Il segno di una pelle dura e sclerotica è dato dall’assenza di pinzettatura alla palpazione ovvero la cute non è sollevabile in pliche. Le lesioni sono ben demarcate e riguardano solo la cute risparmiando gli organi interni. Un aspetto caratteristico sono le LILAK RING ovvero alcune chiazze possono formare una spetto violaceo(parte infiammatoria) alla perferia. Successivamente può rimanere solo una pigmentazione brunastra o biancastra.
Esistono inoltre forme particolari come quelle atrofiche, ad esempio l’atrofia emifacciale di Parry Romberg che viene considerata una forma lineare di morfea. Si ha una differenza tra una parte e l’altra del volto e si ha anche compromissione del tessuto osseo e dei muscoli infatti si chiama atrofia muscolare progressiva. Esiste anche la forma a coup de sabre ovvero colpo di sciabola
La sclerosi sistemica, come anche altre patologie del connettivo (connettivopatie)è una malattia che colpisce più frequentemente le donne tra 20 e 50 anni (quindi in età fertile)che gli uomini sia perché gli ormoni sessuali femminili possono favorire l’autoimmunità sia per il microchimerismo ovvero nel momento del concepimento, gestazione, parto, aborti, una parte delle cellule fetali possono passare alla madre e rimanere per anni e quindi possono determinare una specie di graft versus host disease perché sono linfociti del donatore che possono reagire con i costituenti della cute.
Segni e sintomi sono: sclerodermia cutanea, fenomeno Raynaud spesso all’esordio della malattia ovvero un’alterata sensibilità al caldo e al freddo delle estremità , specie delle mani,gonfiore delle dita, delle braccia dei piedi, delle gambe, del volto dovuto ad edema conseguentemente la pelle indurisce, ispessisce ed insecchisce con zone più chiare e più scure, c’è assottigliamento delle labbra, della piramide nasale, accorciamento della lingua ed infine si creano delle ulcere delle dita, del volto e in alcuni casi della lingua. Si possono anche associare la sindrome del tunnel carpale, occhi secchi, tosse e problemi di digestione.
Complicanze sono: danno articolare,tiroideo, polmonare(è quello più importante con formazione di ipertensione polmonare per aumento delle resistenze), cardiaco e renale.
La diagnosi viene effettuata in base alla positività degli anticorpi anti-nucleo, anticentromero,fattore reumatoide, SCL70 o topo isomerasi. La biopsia può essere effettuata ma non da una diagnosi di certezza in quanto il quadro è caratterizzato esclusivamente da aumentata fibrosi.
La prognosi è negativa.
Il trattamento consiste nell’uso di cortisone, supplementazione dietetica( perché sono soggetti che hanno problemi nutrizionali e hanno un atteggiamento catabolico invece che anabolico, uso di prostaglandine vasoattive e terapia fisica per mantenere un certo grado di mobilità.
DERMATOMIOSITE
È una malattia caratterizzata da un interessamento infiammatorio cutaneo e muscolare. I muscoli più colpiti sono i cingoli pelvico e brachiale, perciò si possono creare delle difficoltà nella deambulazione. Ci può essere anche una compromissione degli organi interni come il cuore.
Le donne sono colpite più frequentemente rispetto agli uomini, insorge intorno alla 5-6 decade di vita.
Segni caratteristici sono: l’eritema eliotropo del volto specie a livello palpebrale ( colore rosso- violaceo per il colore a quello di una pianta che gira intorno al sole e da qui il nome), papule dure o anche definite PAPULE DI GOTRON presenti alle estremità quali le articolazioni metacarpo falangee, le prossimali interfalangee e le distali interfalangee. È presente anche poikiloderma(più lesioni presenti ovvero arrossamento-zona colorata- zona scura) e calcinosi della cute.
Per quanto riguarda la diagnosi, nonostante si parli anche di dermatomiositi sine miosite, in realtà l’elemento rilevante è la miosite, che colpisce i muscoli del cingo scapolare e pelvico, quindi muscoli molto importanti , portando tutta una serie di problemi, sono persone che finiscono in carrozzella , che non riescono a pettinarsi. Tale alterazione muscolare la documentiamo con una biopsia , ma prima di questa con l’elettromiografia e il Ck-Mb.
La biopsia può darci delle indicazioni , ma elementi importanti per la diagnosi sono le indagini di laboratorio e la ricerca di autoanticorpi, soprattutto un ENA l’anti-jo1 , ma anche enzimi come LDH ,CK, CPK.
Abbiamo quindi una triade di elementi diagnostici(oltre alla clinica):
· Alterazione CK, LDH e Anti Jo-1
· Elettromiografia
· Biopsia
Il problema della dermatomiosite è la possibile associazione con malattie neoplastiche, tanto da poter essere considerata una sindrome paraneoplastica, e spesso la patologia neoplastica non si evidenzia in prima battuta e può sottostare al quadro di dermatomiosite,ad esempio tumori retroperitoneali difficili da individuare. Questo discorso si associa al problema della terapia , la dermatomiosite viene infatti trattata con immunosoppressori, risponde molto bene al cortisone ,immunoglobuline e rituximab (anticorpo monoclonale anti CD20). Alcuni autori parlano di una buona risposta alla ciclosporina, però sempre con il rischio di insorgenza di una patologia neoplastica . Quindi una volta fatta diagnosi di dermatomiosite bisogna sempre ricercare una patologia neoplastica e continuare sempre a cercarla perché come detto molto spesso è difficile rintracciarla, o si può manifestare tardivamente.
DERMATITE: infiammazione che coinvolge l’epidermide e il derma caratterizzata da lesioni elementari che sono l’eritema e le vescicole. Le vescicole sono delle cavità che si formano a livello dell’epidermide o del derma piene di siero. Le vescicole possono andare incontro a rottura e formare sulla pelle croste; in fase acute la pelle del paziente sarà eritemato-vescicolare; se è cronica la componente crostosa, pelle secca, desquamazione. Queste vescicolazioni determinano dei distacchi cellulari: il fenomeno prende il nome, da un punto di vista istopatologico, di spongiosi.
Due grosse categorie :
– L’eczema atopico o dermatite atopica
– L’eczema da contatto o dermatite da contatto. A sua volta si divide in due sottogruppi:
· irritativa da contatto (DIC)
· allergica da contatto( DAC)
DERMATITE ATOPICA ( O COSTITUZIONALE )
Malattia infiammatoria della cute su base genetica, caratterizzata clinicamente da una dermatite pruriginosa, ad evoluzione cronico-recidivante, e sul piano biologico da un’iper-reattività cutanea. Forte interessamento in età pediatrica. Rientra nel concetto di ATOPIA ( difetto dell’organismo per cui si è predisposto maggiormente a una serie di condizioni come l’asma, la rinite allergica, le intolleranze alimentari).
EPIDEMIOLOGIA
– Predisposizione Atopica: 35% della popolazione
– Malattie atopiche: 20% della popolazione generale
– Dermatite atopica: 5% dei bambini in età scolare
PREDISPOSIZIONE GENETICA
– 90% dei pazienti ha un’anamnesi familiare positiva per malattie atopiche
– 30% dei pazienti ha un’anamnesi familiare positiva per dermatite atopica
– Il coinvolgimento di entrambi i gemelli omozigoti è un evento costante
Geni candidati: codificano per molecole che costituiscono la barriera epidermica (involucro corneo). Spesso nei bambini l’utilizzo di creme con effetto barriera è sufficiente per ripristinare il film idrolipidico della pelle.
– Pattern poligenico di ereditarietà
EZIOPATOGENESI
– Fattori immunologici
– Allergeni alimentari, inalanti e da contatto (reazione di tipo I e di tipo IV)
– Fattori non immunologici
– Irritanti esterni, sudorazione, infezioni microbiche, situazioni stressanti ( perché pelle e cervello hanno stessa origine embrionale). Nell’eziopatogenesi c’è un difetto della barriera cute con attivazione infiammatoria a livello del derma e coinvolgimento di citochine e cellule varie.
INSORGENZA
– Entro i primi 3 anni
– Dopo il 4° mese ed entro il 1° anno di vita: 70% casi
– Tra il 1° ed il 5° anno di vita: 30%
-Adolescenza e giovinezza: 5%
ANATOMIA
Negli adolescenti e negli adulti la dermatite atopica si manifesta con minor frequenza sul volto (anche se il 40%-60% dei pazienti mostra ancora un coinvolgimento a livello del volto) mentre compare con maggiore frequenza su mani, collo, torace, piega del gomito, spalle e ginocchia
Nella prima infanzia la dermatite atopica di norma si manifesta sul volto, sul collo, sui gomiti o sulle ginocchia e sulle pieghe cutanee.
CIRCOLO VIZIOSO
Le citochine stimolano le fibre nervoseà pruritoà grattamentoà fenomeni infettivià rilascio di altre citochine
MANIFESTAZIONI CLINICHE NEL LATTANTE E NEI PRIMI 2 ANNI DI VITA
– Macule eritematose, secche, desquamanti, raramente essudanti, ricoperte da squamo-croste
– Margini delle lesioni: mal definiti
– Sedi: – viso (fronte, guance, mento, risparmio della zona periorale); tronco; arti
– Sintomi: prurito
MANIFESTAZIONI CLINICHE NELL’INFANZIA E NELL’ADOLESCENZA
– L’eruzione pruriginosa si circoscrive a sedi elettive:
· pieghe dei gomiti e delle ginocchia
· collo, dorso delle mani
– La cute ha un aspetto lichenificato (colore grigiastro, aumento della quadrettatura ed ispessimento cutaneo)
– I margini delle lesioni sono ben definiti
– Numerose e tipiche le lesioni da grattamento
– Sulla piega labiale e/o regione retroauricolare
– Lesioni fissurate, essudanti, ragadiformi
– Frequenti le poussèes infiammatorie sulle zone lichenificate
– Possibile la comparsa di eczema nummulare (lesioni ben circoscritte, circolari, colore grigio, essudanti, escoriate)
– Durata delle lesioni: molti mesi, se non trattate
MANIFESTAZIONI CLINICHE NEI SOGGETTI GIOVANI E ADULTI
– Placche lichenificate
– Papule-prurigo (lesioni di pochi mm, eritematose, con margini ben definiti, escoriate alla sommità)
– Lesioni nummulari
– Sedi: pieghe dei gomiti e delle ginocchia, nuca, scroto, caviglie
– Le lesioni hanno tendenza a persistere
– Quando cronicizza la pelle risponde ispessendosi come fattore di protezioneà lichenificazione
DIAGNOSI DIFFERENZIALE
– Dermatite seborroica ( si localizza nelle aree ricche di ghiandole sebacee à ali del naso, petto; eritemato-desquamativo con piccole vescicole; pruriginoso. Nel neonato viene definita crosta lattea, infatti nei primi giorni di vita persiste l’azione degli androgeni materni che fanno partire la produzione di sebo a livello del cuoio capelluto, del viso e questo sebo può essere irritativo. Manifestazione con squame bianco argento, o giallastre )
– Dermatite allergica da contatto
– Psoriasi (palmo-plantare)
– Scabbia ( causata da una infestazione da Sarcoptes scabiei che scava dei funicoli sotto la pelle, depositando le uova ). Gli immigrati possono portarla.
– Tinea corporis ( malattia da miceti )
DERMATITE ERPETIFORME DI DUHRING
DIAGNOSI
– Anamnesi familiare
– Criteri clinici
– Esami bioumorali
– dosaggio delle IgE sieriche
– anticorpi IgE verso comuni allergeni inalanti e alimentari
– test in vitro (prick test)
– test in vivo (RAST o ELISA)
La presenza di IgE deve essere correlata a dati clinici di aggravamento della patologia dopo esposizione agli allergeni e di miglioramento dopo eliminazione degli stessi
CRITERI DIAGNOSTICI FONDAMENTALI
– Prurito
– Coinvolgimento del volto e superfici estensorie nel bambino
– Lichenificazione superfici flessorie (adulto)
– Decorso cronico o cronico-recidivante
– Anamnesi personale o anamnesi familiare positiva per atopie (asma allergico, rinite allergica,dermatite atopica)
CRITERI DIAGNOSTICI
– Crosta lattea (croste giallastre del cuoio capelluto)
– Ittiosi volgare: dermatoglifi marcati, cheratosi pilare, capelli fitti, sottili e secchi
– Reazioni cutanee indotte da IgE, > IgE sieriche
– inizio precoce della malattia
– Aumento delle infezioni cutanee (stafilococco e herpes simplex) per diminuita immunità cellulare
– Tendenza alla dermatite aspecifica palmoplantare
– Criteri diagnostici associati
– Xerosi cutanea
– Cheratosi pilareà pelle cresposa ( ex sulle spalle, simile alla carte vetrata da accumulo di materiale corneo a livello dell’ostio dei follicoli piliferi)
– Doppia palpebra inferiore (piega di Dennie-Morgan)à nei bambini
– Pityriasis albaà macchie più chiare e secche rispetto la restante superficie corporea, non è vitiligine ma è una discolorazione di alcune aree. Comune.
– Pigmentazione perioculare
– Pallore o arrossamento appariscente del volto
– Iperlinearità palmo-plantare
– Eczema del capezzolo
– Cheilite
– Congiuntivite recidivante
– Cataratta anteriore e/o posteriore sottocapsulare
COMPLICANZE
Infezioni batteriche
– impetigine cutanea e/o mucosa nasale (S. aureus)
– eritrodermia atopica (piogeni)
Infezioni virali
– cutanee e mucose da virus erpetici
– mollusco contagioso
– verruche volgari
Infezioni fungine
– tricophyton rubrum
– pitirosporum ovale
FATTORI AMBIENTALI
Dieta:
– di eliminazione
– ipoallergenica (priva di latte vaccino, uovo)
– priva di additivi
Ambiente:
– eliminazione di moquette, tappeti, giocattoli di peluche, materassi e cuscini di lana, ecc
– evitare il contatto diretto con lana, indumenti intimi colorati, sciacquare accuratamente gli indumenti
Vacanze al mare o in montagna
Prevenzione:
– allattamento al seno
– dieta della puerpera
TERAPIA LOCALE
– emollienti e lenitivi
– tacrolimus e pimecrolimusà immunomodulanti definiti TIMS
– corticosteroidi topici (fase attiva di malattia)à PRIMA SCELTA; porta ad assottigliamento della pelle, teleangectasie se usato per lunghi periodi.
– antibiotici, antisetticià se ci sono infezioni.
Fototerapia
– UVB a banda stretta
-PUVA terapia
TERAPIA SISTEMICA ( FORME GRAVI )
– antibiotici (macrolidi) per cicli di 7-10 giorni
– ciclosporina Aà in prima istanza
– antistaminicià per il prurito
– Dieta alimentare
– Supporto psicologico
DERMATITE ALLERGICA DA CONTATTO
Malattia infiammatoria cronica della cute indotta dal contatto con un allergene.
EPIDEMIOLOGIA
– Ambiente professionale (DAC professionale)
– Ambito extraprofessionale
– La DAC da nichel è presente nel 7-10 % della popolazione femminile
– Condizioni predisponenti: dermatite atopica
– Le cell. di Langerhans presentano l’antigene, che a livello linfonodale fa sviluppare un clone di linfociti specifici per quel dato allergene e al secondo contatto abbiamo il fenomeno di elicitazioneà liberazione della patologia.
PRINCIPALI ALLERGENI
– Metalli
– Nichel (usato per placcatura di metalli ed in molte leghe)
– Cobalto (leghe metalliche, lubrificanti, tinture)
– Cromo (detersivi, cementi, candeggianti, saponi,alimenti)
– Mercurio (industria ed agricoltura)
– Coloranti (derivati dell’anilina)
DAC PROFESSIONALE: operai edili e dell’industria della gomma, addetti alle pulizie, metalmeccanici, verniciatori e coloristi. Sedi: dorso delle mani e sup. flessorie degli avambracci
DAC DA COSMETICI: tinture, rossetti per labbra, ciprie e ombretti, saponi ecc. Sedi: palpebre, capo, collo, regioni retroauricolari
DAC DA OGGETTI DI ABBIGLIAMENTO: indumenti, scarpe, articoli di cuoio o di gomma, fibbie metalliche, gioielli (nichel, cromo, mercaptobenzotiazolo, coloranti, formaldeide)
Tipo di lesioni:
1) macule eritematose associate ad edema locale
2) vescicole, spesso raggruppate
3) essudazione sierosa
4) croste
5) squame
6) infiltrazione
7) lichenificazione
SINTOMI: prurito, dolore, bruciore
Quando il contatto è cronico si ha lichenificazione, secchezza, ecc…
Può essere causata anche da farmaci per uso topico: antibiotici (neomicina, penicillina), antisettici (formaldeide, parabens, cloracetamide), chemioterapici (sulfamide), antimicotici (idrossichinolonici, composti fenolici alogenati), antistaminici (prometazina), anestetici (benzocaina, procaina, dibucaina), corticosteroidi (idrocortisone, betametasone, fluocortisone), cerotti adesivi, antinfiammatori ed antalgici
ASPETTI CLINICI INUSUALI
– Lesioni nummularià A MONETA
– Lesioni vescicolo-pustolose escoriate, disseminate al tronco ed agli arti
– Lesioni papulo-vescicolo-follicolari e lichenoidi (soggetti sensibilizzati al nichel)
COMPLICANZE
– Sovrainfezioni microbiche (piogeni, Gram-negativià a differenza dello S. aureus che conferisce alle croste colore giallo, conferisce un colore verde)
– Follicoliti, pustole
– Linfoadeniti satelliti dolorose, febbre
– Eritrodermia
– Colore della cute eritemato-violaceo, generalizzazione del quadro clinico con aspetti secchi e desquamativi, prurito, linfoadenite superficiale generalizzata, febbre settica, ipoalbuminemia
DIAGNOSI
– Anamnesi (inizio malattia, professione, altre patologie associate es. DA, ecc.)
– Aspetti clinici (tipo di lesioni ed evoluzione)
– Positività dei test epicutanei o PATCH TEST à Obiettivo: ri-esporre il paziente all’allergene in condizioni controllate al fine di stabilire la diagnosi
– Serie standard di allergeni (concentrazione e veicoli specifici)
– Sede di applicazione: dorso
– Tempo di esposizione : 2-3 giorni
– Lettura del test: 15-30 minuti dopo la rimozione
– Metodo accurato ed affidabile
PATCH TEST
-Ogni cerotto contiene una sostanza
-c’è un controllo positivo dato dall’istamina
Risultato: positivo àda 1 a 3 + ;
negativoà –
· un solo + : corrisponde all’eritema
· due + : corrispondono all’eritema+ le vescicole
· tre +corrispondono: ad essudato e vescicole importati
DIAGNOSI DIFFERENZIALE
– Dermatite irritativa da contatto
– Dermatite atopica
– Psoriasi palmo-plantare
– Micosi
PREVENZIONE
PRIMARIA
Eliminare il rischio legato alla carica allergenica (uso di specifiche tecnologie industriali di lavorazione)
SECONDARIA
– evitare recidive della DAC
– diagnosi precoce
– riconoscimento dell’allergene
– evitare il contatto ulteriore con l’allergene
TERAPIA
– Corticosteroidi topici (crema, lozione, pomata, unguento in relazione alla fase clinica e zona cutanea interessata)
– Emollienti ed idratanti (fase cronica)
– Corticosteroidi per via sistemica (gravi estensioni)
– Antistaminici per via sistemica
DERMATITE IRRITATIVA DA CONTATTO
Reazione infiammatoria DIRETTA non immunologica della cute causata da un agente esterno che entra in contatto in maniera ripetuta. Sono forme spesso legate al lavoro ( professionali ).
INSORGENZA: età adulta
– Forma acuta
-Forma cronica
-Eziologia: agenti chimici (irritanti)
Fattori favorenti: meccanici, termici e chimici, dermatite atopica
AGENTI EZIOLOGICI
-Ossidanti
-Disidratanti
-Cheratolitici
-Agenti biologici: vegetali ed animali
-Agenti fisici: traumi, caldo, freddo
FORMA ACUTA: aspetti clinici
Tipo di lesioni cutanee:
– macule, papule, vescicole, bolle
– pustole follicolari
– ulcere
Sedi: mani (o sede di contatto)
Sintomi: prurito e dolore, spesso asintomatiche
FORMA CRONICA: aspetti clinici
Tipo di lesioni cutanee
– Cute secca, eritematosa, desquamante
– Lichenificazione, fissurazioni ragadiformi
– Assenza di vescicole
Sedi: polpastrelli, sup. laterale dita, palmo
Complicanze: sovrainfezioni microbiche (piogeni, Candida)
I test epicutanei allergologici sono negativi
TERAPIA
– Corticosteroidi topici (crema o unguento)à prima scelta
– Impacchi di soluzioni con blandi antisettici (acido borico 1-2%, amuchina)
– Allontanamento dell’agente causale
– Prevenzione: protezione della zona esposta, uso di creme barriera ed emollienti
LE MALATTIE BOLLOSE
Si dividono in due grossi tipi:
– Malattie Bollose Geneticamente Determinate: più gravi e determinate da mutazioni di costituenti della giuzione dermo-epidermica. Sono :
· Epidermolisi Bollosa Semplice
· Epidermolisi Bollosa Giunzionale
· Epidermolisi Bollosa Distrofica
– Incidenza 1:20.000. Si manifestano in età peri-natale con forme incompatibili con la vita.
– AD – AR
– Alterazione proteine della GDE (tonofilamenti, integrine,laminine,coll VII)
– Malattie Bollose Immunomediate: frequenti, autoimmuni, si ha presenza di autoanticorpi
· Gruppo del Pemfigo
· Gruppo del Pemfigoide
· Dermatite Erpetiforme di Duhring
GRUPPO DEL PEMFIGO
Sono malattie caratterizzate dalla formazione di bolle all’interno dell’epidermide per effetto di una lisi primitiva del desmosoma (acantolisi) ad opera di autoanticorpi di tipo IgG o IgA. Gli antigeni hanno pesi molecolari diversi e condizionano la diversa altezza della cavità nell’epidermide. Due tipologie:
– Pemfighi con bolle superficialià simile a una desquamazione
– Pemfighi con bolle a tutto spessoreàla bolla si manifesta a livello della base dell’epidermide
Nel pemfigoide, l’antigene è localizzato a livello della giunzione dermo-epidermide quindi le bolle saranno più profonde.
La dermatite erpetiforme di Duhring si caratterizza per la presenza di vescicole, bolle a livello delle papille dermiche.
– Pemfighi con bolle a tutto spessore: Pemfigo volgare ; Pemfigo vegetante.
– Pemfighi superficiali: Pemfigo foliaceo ( il più comune )
– Pemfigo paraneoplasticoà associato a neoplasia
PEMFIGO VOLGARE
– Età: 40-50 anni (80% dei casi)
– Diversa distribuzione etnica
– Ebrei aschenaziti
– Italiani, austriaci, giapponesi
– Familiari di pazienti affetti à autoanticorpi contro la desmogleina 3 ( fa parte della coesione giunzione e cheratinocita ). Si avrà pertanto una disgiunzione, una acantolisi ( clivaggio dell’epidermide )
– Associazioni: timoma e miastenia grave
– Esordio subdolo
– Fasi iniziali: erosioni del cavo orale a livello della mucosa geniena, palatina e gengivale (“stomatite persistente”)
CLINICA: bolle flaccide di colore rosso vivo con zone eritematose sottostanti, orlate da un collaretto epiteliale, non precedute da fenomeni infiammatori. Quando la bolla va incontro a rottura, il siero può dare vita a una lesione crostosa.
Altre SEDI DI ESORDIO: ombelico, mucose genitali o congiuntivali, cuoio capelluto, cavo ascellare e inserzioni ungueali.
DIAGNOSI
Aspetti clinici
-Segno di Nikolskià PATOGNOMONICO. Per fregamento della cute intorno alla bolla, creiamo la bolla stessa.
-Esame istologico
– Immunofluorescenza diretta e indiretta
– Western blot
Esame Citodiagnostico: Viene praticato su lesioni cutanee e mucose di recente insorgenza. Si rivela particolarmente utile per le manifestazioni orali ed esofagee dove il difficile reperto di bolle integre e problemi tecnici di prelievo rendono poco agevole l'esecuzione di una corretta biopsia. In microscopia ottica, con la colorazione di May-Grumwald-Giemsa, il test mostra epiteliociti con peculiari dismorfismi del nucleo e del citoplasma (cellule acantolitiche di Tzanck) e spesso anche caratteristici fenomeni di citoaderenza (rosetta di Sertoli, leucocitoaderenza con formazione di "streptociti").
ISTOLOGIA
SI NOTA IL CLIVAGGIO, SI PARLA DI “tombstone appearance”, poiché IL FENOMENO ricorda le pietre tombali.
Nel penfigo superficiale il clivaggio è più alto. ISTOLOGIA : il piano di clivaggio è a livello dello strato granuloso, con formazione di una bolla subcornea.
DIAGNOSI
– Immunofluorescenza diretta: su biopsia di cute sana perilesionale deposito di IgG4 e C3 sulla superficie dei KC con “aspetto a rete di pesca”
– Immunofluorescenza indiretta: su esofago di scimmia à aspetto a rete. Ci consentono di vedere la presenza di autoanticorpi tramite antiautoanticorpi fluoriscinati.
– Western Blot: dimostra che le IgG sono dirette contro un polipeptide glicosilato di 130KDa (desmogleina 3) legato da ponti disolfuro e da legami covalenti a un polipeptide di 85KDa (desmoplachina III o placoglobina
– Alcuni casi gravi possono portare a morte il paziente (4%)
TERAPIA
– Prednisone (0,5-2 mg/kg/die)à PER VIA SISTEMICA
– Ciclofosfamide (1-3 mg/kg/die)à SE NON E’POSSIBILE IL CORTISONE
-Azatioprina (2-3 mg/kg/die)à SE NON E’ POSSIBILE IL CORTISONE
– MTXà SE NON E’ POSSIBILE IL CORTISONE
– ANTICORPO MONOCLONARE : RITUXIMAB ( EFFICACE )
– Immunoglobuline ad alte dosi
– Anti CD 20 (rituximab)
– Plasmaferesi
MALATTIE DEL GRUPPO DEI PEMFIGOIDI
– Pemfigoide bolloso di Leverà AUTOIMMUNE CLASSICA
– Pemfigoide cicatriziale
– Herpes gestationisà IN GRAVIDANZA
– Epidermolisi bollosa acquisita
– Dermatite erpetiforme di Duhring
– Dermatosi ad IgA lineari
La bolla è clinicamente ben visibile e persistente poiché il piano di clivaggio è sotto l’epidermide. Si tratta quindi di una risposta autoimmune che ha come bersaglio la giunzione dermo-epidermica. IF diretta: deposito giunzionale di IgG e/o C
PEMFIGOIDE BOLLOSO DI LEVER
Malattie a bolle sottoepidermiche con deposito di IgG e complemento nella Lamina Lucida
È la più frequente di tutte le malattie bollose (70%)
Soggetti adulti (>70 anni), senza predilezione di sesso o razza
Sono stati descritti casi familiari
IPOTESI PATOGENETICHE
– Farmaci: spironolattone, neurolettici, sartane
– Associazione con una neoplasia maligna (casuale)
– Elevata associazione con diabete, psoriasi, sclerosi multipla
Aspetti clinici :Esordio con prurito “sine materia” cronico, che disturba il sonno; comparsa di chiazze eczematoidi o orticarioidi nelleregioni inguinali o sottomammarie
– Eruzione cutanea: bolle di grandi dimensioni, tese, a contenuto limpido o emorragico, che insorgono su cutesana o su una chiazza di tipo orticarioide; macule e papule eritematose, a volte con aspetto orticarioide o a bersaglio; croste ed erosioni. Prurito intenso
– Disposizione simmetrica: arti inferiori e addome
– Segno di Nikolski assente
– Ipereosinofilia (> 2000/mm3 )
DIAGNOSI
– IF diretta: deposito lineare di IgG e/o C3 nella MB
– IF indiretta: IgG anti-membrana basale (70% dei casi)
– Western Blot: antigene intracellulare di 230 KD (BPAG1), che appartiene alla famiglia di geni che include la desmoplachina 1, localizzato nella placca densa dell’emidesmosoma; antigene extracellulare di 180 KD o antigene minore (BPAG2), che sembra corrispondere al collagene di tipo VII
ASPETTI ISTOPATOLOGICI
– Bolla sottoepidermica senza acantolisi
– Il tetto della bolla è costituito da tutta l’epidermide
– Nella cavità della bolla sono contenuti neutrofili, eosinofili, fibrina
– Derma: eosinofili, linfociti, istiociti
TERAPIA
– Corticosteroidi (1mg/kg/die di prednisone)à PRIMA SCELTA
– Azatioprina
– Ciclofosfamide
-Dapsoneà Controindicazione assoluta all'impiego del dapsone è il deficit della glucosio-6-fosfato-deidrogenasi (G6PD). Gli effetti collaterali che si registrano dopo dosaggi elevati e/o protratti (metaemoglobinemia, anemia emolitica) spesso obbligano a ridurre la posologia o addirittura a sospendere il farmaco. L'associazione con cimetidina (400 mg/die) sembra aumentare la tollerabilitàal dapsone
– Tetracicline o macrolidi + Nicotinamideà IN CASO DI INFEZIONI
EZIOPATOGENESI- Autoimmune
– Paraneoplastico
– Base genetica: sviluppi questa autoimmunità nei confronti di questi antigeni
HERPES GESTAZIONIS
– Nelle donne in gravidanza ci sono degli antigeni del trofoblasto che sono simili a strutture della cute e quindi la reazione anticorpale nei confronti di questi antigeni sviluppando questo penfigoide.
– Non sempre compare alla prima gravidanza ma recidiva alle successive. Le lesioni regrediscono al -momento del parto o alcuni giorni dopo il parto, per ricomparire al successivo
– Parto prematuro e neonato sottopeso: non infrequenti
– IF diretta: depositi lineari di IgG e C3 nella MB (30%)
– Terapia: corticosteroidi ad elevato dosaggio; piridossina
DERMATITE ERPETIFORME DI DUHRING (DERMATITE POLIMORFA DOLOROSA DI BROCQ)
– È una malattia a bolle sottoepidermiche con deposito di IgA all’apice delle papille dermiche
– M:F = 1,5:1
– giovani adulti ma possibile nell’infanzia
– Associazione con HLA B8DRw3 o DQw2
– Associato alla presenza di autoanticorpi IgA nei confronti del glutine. E’ associata alla enteropatia da glutine.
– Spesso la malattia celiaca viene diagnosticata dopo la manifestazione cutanea.
CLINICA
– Aspetti clinici: chiazze eritematose e/o orticarioidi, spesso figurate, sulle quali insorgono vescicolo-papule molto pruriginose. Le vescicole sono più frequenti delle bolle e si raggruppano con una disposizione erpetiforme alla periferia delle chiazze orticarioidi. Il prurito è così intenso che il grattamento determina erosioni, ulcere, croste emorragiche e cicatrici
– Sedi: arti superiori ed inferiori, dorso
– Prurito, tensione, bruciore, dolore
ASSOCIAZIONI CLINICHE
– Celiachia (enteropatia da glutine) con diarrea cronica, dolori addominali, dimagrimento
– Patologie autoimmuni tiroidee
– Acloridria e atrofia gastrica
– Frequente insorgenza di linfomi gastrici
ASPETTI ISTOLOGICI
Raccolta di neutrofili all’apice delle papille dermiche con piccolo distacco dermo-epidermico (papulo-vescicole). Dopo 2-3 giorni comparsa anche di eosinofili
TERAPIA
– Dieta priva di glutine
Dapsone (50-100 mg/die)
Sulfapiridina
L’acne
E’ una delle cause più comuni che porta i pazienti, soprattutto giovani, a fare una visita dermatologica.
E’ una malattia infiammatoria cronica, che può avere un andamento recidivante o guarire spontaneamente, dell’unità pilo-sebacea. Quest’ultima è formata dal follicolo pilifero, dal bulbo dove sono presenti le cellule staminali della cute (area del Bulge), dall’unità vascolare e dalla ghiandola sebacea; è presente anche il muscolo erettore del pelo responsabile dell’orripilazione, attivato in seguito a scarica adrenergica. Ha un etiopatogenesi multifattoriale
Anatomicamente l’unità pilo-sebacea è considerata come un annesso cutaneo insieme a peli, unghie, ghiandole sudoripare e sebacee.
Le ghiandole sebacee sono presenti su tutto il corpo ad eccezione della palma delle mani e pianta del piede ma l’acne non si riscontra su tutto il corpo. Il motivo risiede nella recettività delle ghiandole agli stimoli ormonali, soprattutto gli ormoni maschili, che inducono la produzione di sebo. Un’altra motivazione risiede nella distribuzione delle ghiandole. Il viso e il tronco sono provvisti di ghiandole sebacee particolarmente grandi e follicoli definiti velli (da vellus, provvisti di peli sottilissimi) mentre il cuoio capelluto ha delle ghiandole sebacee più piccole ma dei follicoli terminali ecco che quindi le ghiandole sebacee più grandi possono andare incontro al fenomeno infiammatorio, all’incistamento e alla comparsa dell’acne.
Dal punto di vista epidemiologico è presente soprattutto nei giovani adulti anche se può colpire tutte le età. Ha un picco d’incidenza in età adolescenziale, insorge prima nelle femmine e poi nei maschi. In Italia è colpito il 30-40% dei giovani tra i 15 e i 30 anni. Le forme gravi rappresentano il 3%. In alcuni casi insorge in età prepuberale ed è possibile riscontrare anche una predisposizione ereditaria anche se comunque l’etipatogenesi resta multifattoriale.
Concorrono tutta una serie di fattori infiammatori come per esempio batteri residenti come stafilococchi, streptococchi, soprattutto il Proprionibacterium presente a livello dell’infundibolo cioè del dotto della ghiandola sebacea, Malassezia che può essere responsabile della pitiriasi versicolor, parassiti come Demodex folliculorum. Questa microflora rientra nella patogenesi.
Momenti Patogenetici dell’acne
1. Cheratinizzazione dell’ostio follicolare (processo di cheratinizzazione di tipo Epidermoide)
2. Formazione di comedoni
3. Modificazione del sebo accumulato da parte di batteri anaerobi (Propionibacterium acnes)
4. Infiammazione follicolare
5. Rottura delle pareti del follicolo con fuoriuscita di sebo nel derma e conseguente reazione irritativa
L’acne è caratterizzata da una lesione unica elementare definita comedone che volgarmente è chiamato punto nero altro non è che un’iperplasia delle cellule dell’epidermide che ricoprono il dotto della ghiandola. Ciò determina un’occlusione, un vero e proprio tappo cheratinico che concorre insieme agli altri fattori patogenetici allo sviluppo dell’acne. Il primum movens dunque è proprio la formazione del comedone.
Lo stimolo principale allo sviluppo dell’acne è lo stimolo androgeno. A livello della ghiandola è presente un enzima, 5α-reduttasi responsabile della trasformazione del testosterone in diidrotestosterone, la sua forma attiva. Nel soggetto acneico è presente un’aumentata sensibilità della ghiandola nei confronti dell’ormone. Non è una patologia ormonale ma solo un’aumentata sensibilità. Uno screening consigliabile è l’ecografia ovarica per escludere la presenza di sindrome dell’ovaio policistico che può determinare la comparsa di acne.
Non è stata riscontrata correlazione tra la comparsa dell’acne e l’assunzione di cibi quali cioccolata e salame, come invece si crede volgarmente.
Come già detto il primo momento patogenetico è proprio la cheratinizzazione cui consegue la formazione del tappo. I comedoni possono subire processi di ossidazione ed apparire nero all’esterno. Il Proprionibacterium che vive normalmente nel dotto della ghiandola sebacea, è un microaerofilo per cui vive bene in assenza di ossigeno, e ancor di più quando si forma il tappo prolifera. Le tossine prodotte inducono la formazione di un processo flogistico e l’instaurarsi di un microambiente tossico irritativo che presuppone alla formazione dell’acne.
Il processo flogistico richiama neutrofili in sede e la lesione che inizialmente era un comedone si carica progressivamente di materiale purulento e diventa una lesione papulo pustolosa. Le lesioni papulo pustolose possono poi confluire con formazione di quadri di tipo cistico o nodulare, la forma più grave dell’acne è infatti la forma Nodulo-cistica. È possibile che si formino lesioni suppurative e sempre in seguito a confluenza delle stesse si ha il fenomeno dell’acne Conglobata. Queste sono le forme più gravi perché sono caratterizzate da un’infiammazione talmente importante che una volta superate lasciano esiti cicatriziali. Le forme gravi rappresentano il 5-10%.
Il comedone si presenta come una rilevatezza e dello stesso colore della pelle, al max di 2 mm di dimensione. Vengono riferiti dal pz come dei “brufoli sottopelle” in uno stadio iniziale. In questa situazione la terapia topica può essere molto lenta in quanto deve attraversare l’epidermide per poter agire a livello della ghiandola sebacea.
Il comedone come lesione franca appare come “punto nero”, è papulo pustolosa aperta all’esterno.
Si riscontrano diverse modalità di manifestazione e di distribuzione. Per esempio tipica in età giovanile è l’acne comedonico-microcistica, colpisce frequentemente il viso e il tronco.
Le lesioni papulo-pustolose entrano in diagnosi differenziale con le follicoliti, per esempio la follicolite di origine chimica definita cloracne o ancne clorica; anche l’avvelenamento da diossina può far comparire questo tipo di lesioni; alcuni chemioterapici come gli inibitori di EGF-R possono indurre follicoliti, però mentre nell’acne le lesioni sono polimorfe, nelle follicoliti le lesioni sono uguali tra di loro e insorgono anche in zone non colpite dall’acne, per esempio sulle gambe, sulle braccia.
Il sole determina a livello della pelle un inspessimento quindi di fatto forma una sorta di falsa copertura, è quindi una falsa cura.
Diagnosi
Se l’acne non è dovuta a cause di iperandrogenismo (evidenziato anche da ipertricosi, irsutismo, storia di PCOS) è sufficiente l’esame obiettivo dermatologico.
È possibile utilizzare scale di valutazione dell’acne che tengono in considerazione il tipo di lesione, la gravità, l’estensione, l’entità dell’infiammazione per un inquadramento del grading della stessa.
Ciò che bisogna evitare sono naturalmente gli esiti che sono altamente deturpanti soprattutto se si tratta di esiti atrofici e ancor di più esiti ipertrofici. Le lesioni atrofiche sono definite ice peak, letteralmente punteruolo del ghiaccio oppure box scar. Nelle lesioni ipertrofiche è presente un’iperplasia fibroblastica che determina una produzione abnorme di riparazione.
Terapia
A seconda del tipo e della gravità dell’acne si può decidere tra terapia topica o terapia sistemica.
Nel mare magnum delle terapie dell’acne, l’unica che si è vista essere efficace è rappresentata dai derivati dell’acido retinoico.
I derivati dell’acido retinoico possono essere somministrati attraverso prodotti topici (lozioni, gel, creme) e sono rappresentati dall’Adapalene o dalla Retinoina. Hanno un effetto cheratomodulante nella formazione del comedone, primum movens nella patogenesi dell’acne, effetto antinfiammatorio e sebostatico. Riducendo la produzione di sebo l’effetto collaterale risulta essere la secchezza, per cui si associano prodotti idratanti.
Per le componenti fortemente pustolose, dove c’è una presenza batterica importante si utilizza il benzoperossido con effetto antibatterico, oppure antibiotici veri e propri quali l’eritromicina e la Clindamicina, a cui è sensibile il Proprionibacterium.
Alcuni preparati agiscono sulla componente cornea, sul tappo cheratinico, per esempio l’acido glicolico, acido salicilico, acido azelaico, acido piruvico o maleico. Il loro effetto cheratolitico è molto efficace nelle forme lievi. Generalmente si consiglia l’utilizzo associato di adapalene la sera e per esempio l’acido glicolico al mattino. L’adapalene si utilizza la sera perché è fotosensibile.
Le forme più gravi necessitano di terapie sistemiche. La terapia ormonale va riservata ai soggetti che sono affetti da tali alterazioni. La terapia antibiotica non è molto condivisa infatti le forme severe vengono curate molte bene anche con l’acido retinoico per os, in particolare con l’isotretinoina. È somministrato in dosaggi proporzionali al peso corporeo per periodi di 4 mesi, il dosaggio è compreso tra 0,5-1 mg pro kg/die.
Forme particolari
L’acne fulminans è una forma molto severa che può portare ad uno stadio infiammatorio molto importante, con leucocitosi, artralgie che evidenziano la compromissione sistemica. Si utilizza isotretinoina e steroidi per via sistemica. I cortisonici si utilizzano solo in questo caso altrimenti sono contrindicati, infatti l’utilizzo della gentamicina (utile per i gram+) betametasone è inutile. Anzi in alcuni casi nell’adulto il cortisone può determinare l’insorgenza di acne rosacea.
L’acne è possibile riscontrarla anche in alcuni neonati legata all’azione dell’ormone materno: acne infantum.
In alcuni pz è presente una neurodermite che determina la formazione di lesioni papulo pustolose.
In zone tropicali con caldo umido si riscontra l’acne tropicale, con localizzazione anche su braccia e gambe.
L’azatioprina, la ciclosporina possono determinare l’insorgenza di acne.
I peeling e laser come trattamenti degli esiti cicatriziali.
I piu utilizzati sono α-idrossiacidi e β-idrossiacidi, TCA che arriva al derma. Si può scegliere il tipo di acido e la percentuale per arrivare allo strato di interesse (dallo strato corneo al derma profondo). Il fenolo è quello più potente e si ha un effetto frost con evaporazione della sostanza alcolica.
I trattamenti laser vengono utilizzati a determinate lunghezze d’onda che colpiscono bersagli definiti (dallo strato corneo al derma profondo). Alcuni tipi di laser colpiscono l’acqua presente nei tessuti procurando una sorta di dermoabrasione, chiamato Laser CO2 frazionato.
ANATOMIA DELLA CUTE
La cute è una membrana e concettualmente la possiamo considerare come lo sviluppo della membrana citoplasmatica. Essa ha un ruolo protettivo rispetto all’esterno, ma ha anche un ruolo importante nel mantenimento dell’omeostasi dell’organismo. La maggior parte dei processi fisiologici infatti devono avvenire a una certa temperatura e a un certo pH che va mantenuto costante.
La cute è una struttura epitelio-connettivale, in cui si individuano infatti un epitelio e un connettivo ( tessuto trofo-meccanico che da nutrimento e sostegno meccanico al corpo), che riveste il corpo e che in prossimità degli orifizi naturali (bocca, ano ecc) si continua con la mucosa attraverso una zona di transizione, che viene detta delle semibolle. Il labbro ad esempio è una struttura particolare. L’epitelio cutaneo è pluristratificato, così come quello del cavo orale, solo che in questo caso non ci sarà lo strato corneo, che è presente nella cute,ma non a livello delle mucose, infatti la cute a differenza delle mucose è fortemente disidratata. La cute è l’organo più esteso del nostro corpo, ma non il più pesante (5 kg peso complessivo in riferimento ad un uomo di circa 70 kg). Ha estensione variabile da 1,3 a 2 metri quadrati di superficie e uno spessore variabile da 0,5 a 3-6 mm. Il colorito, l’elasticità e distensibilità sono variabili.
Il colorito può dipendere da tre pigmenti che però in realtà sono tre proteina e che sono:
· La melanina,la cui struttura non è ad oggi perfettamente conosciuta;
· L’emoglobina, che ha una certa capacità di trasparenza;
·La cheratina, tipica della cute e di colorito bianco-grigiastro (ex. cheratina classica senza pigmentazione la si può vedere a livello della parte bianca delle unghie).
Ovviamente, più o meno spesse sono le strutture del corpo, più avremmo delle diverse sfumature di colore.
La distensibilità e l’elasticità non sono la stessa cosa a livello concettuale, infatti la distensibilità è tipica dell’anziano, mentre l’elasticità è tipica dei giovani. L’elasticità è la capacità di un corpo di tornare nello stato di partenza a seguito di una deformazione (esempio classico della molla), la distensibilità è l’allungabilità della cute. La cute dell’anziano è più distendibile che elastica e viceversa e questo è il motivo per cui le cicatrici sono più facilmente gestibili, da un punto di vista chirurgico, nell’anziano piuttosto che nel giovane.
La cute inoltre non è liscia e presenta tutta una serie di solchi, alcuni dei quali dovuti alla presenza dei muscoli e delle articolazioni sottostanti, mentre altri sono dovuti agli sbocchi dei follicoli piliferi. Nell’anziano, la presenza delle rughe, rende meglio questo concetto, cioè che la cute non è assolutamente un organo liscio. A livello plantare e palmare abbiamo una situazione particolare da un punto di vista anatomico, infatti c’è assenza di peli, quindi non c’è lo sbocco di follicoli piliferi, ma abbiamo lo sbocco delle ghiandole sudoripare eccrine.
La cute è un organo epitelio- connettivale, quindi abbiamo due tipi di tessuto, quello epiteliale e quello connettivale.
Il tessuto connettivale è costituito da derma e ipoderma, mentre il tessuto epiteliale è l’epidermide, che rappresenta il tessuto proprio della cute, mentre tutto il resto è un tessuto che funge da supporto.
L’epidermide che è composta da un epitelio pluristratificato. Sono utilizzati i coloranti eosina ed ematossilina, che sono rispettivamente acidi e basici. L’ematossilina assume un colore violetto, mentre l’eosina è rossastra. Nella porzione più profonda ci si rende conto che i nuclei hanno preso molta ematossilina perché ricchi di acidi nucleici e quindi appaiono violetti.
Le proteine al loro interno sono lievemente basiche e prendono l’eosina, cosicchè si ha una colorazione rossa. Nel derma c’è un’altra proteina lievemente basica che è il collagene e anche in tal caso assume una colorazione rossa. Osservando a tutto spessore la cute, si può notare una differenziazione a livello epidermico, infatti vicino alla membrana basale le cellule presentano un nucleo ben evidente e man mano che si sale invece verso l’alto lo spazio sarà occupato maggiormente dal citoplasma. Tali cellule tendono inoltre ad allargarsi man mano che diventano cellule cornee e assumono una struttura a tegola.
L’epidermide è costituita da cheratinociti, cioè cellule che producono la cheratina,che poi prenderà lo spazio del nucleo. Un po’ come succede nel globulo rosso, in cui è l’emoglobina a prendere lo spazio del nucleo. La differenza tra emoglobina e cheratina sta nel fatto che, mentre la prima è una proteina funzionale, impiegata negli scambi gassosi, la seconda ha solo un ruolo strutturale, è una proteina strutturale intracellulare, a differenza del collagene che invece è una proteina strutturale extracellulare. I cheratinociti si rinnovano in continuazione.
STRUTTURA DELL’EPIDERMIDE
L’epidermide è formata da più strati. Tali strati sono:
· Strato basale: strato germinativo provvisto di cellule staminali dove si riformano le cellule;
· Strato spinoso: così detto perché i punti di contatto tra le cellule, cioè i dermosomi, hanno un aspetto a mò di spina;
· Strato granuloso: la cellula è ricca di granuli rappresentati da lisosomi. Qui si ha già perdita del nucleo;
· Strato corneo: i nuclei non sono più presenti, ma le cellule sono ricche di cheratina;
Ci sarebbe anche uno strato lucido che però è presente solo a livello palmo-plantare.
CELLULE DELL’EPIDERMIDE
Oltre ai cheratinocici, due tipi di cellule presenti nell’epidermide che sono importantissime:
· Le cellule di Langherans: cellule dendritiche che presentano l’antigene (APC);
· Melanociti: cellule che producono la melanina e che sono disperse tra i cheratinociti (un melanocita ogni 10-12/20 cheratinociti). La cosa paradossale è che i melanociti sono cellule chiare, perchè producono la melanina e la passano ai cheratinociti, motivo per il quale i melanociti sono stati scoperti relativamente tardi;
DERMA
Nel derma invece abbiamo altri tipi di cellule:
· Fibroblasti: cellule che producono le fibre;
· Macrofagi;
· Mastociti: cellule ricche di granuli contenenti istamina;
· Linfocita: che si può trovare anche nell’epidermide.
La cosa interessante è che nel derma le cellule sono tutte adese tra di loro e non c’è una sostanza fondamentale all’interno della quale le cellule sono immerse.
Il processo di cheratinizzazione dura all’incirca 28 giorni e questa data è stata stabilita basandosi sul tempo di durata dell’abbronzatura. Normalmente infatti l’abbronzatura si perde in circa quattro settimane, il melanocita finchè è soggetto a stimolazione produrrà melanina che passa al cheratinocita, quando non c’è più stimolazione non produce più melanina, la cellula invece passa negli strati alti, si perde e si perde anche l’abbronzatura.
Strati:
· Compartimento germinativo: strato basale con cellule in continua proliferazione;
· Compartimento differenziativo che comprende:
Ø Strato spinoso: 4/10 filiere di cellule poligonali
Ø Strato granuloso: vari filamenti presenti. Sono evidenziati i lisosomi.
Ø Strato corneo:cellule che verranno poi perse.
Si vede bene il passaggio di colorazione da ematossilina a eosina.
Desmosomi: punti importanti, perché sono punti di coesione tra i cheratinociti, soprattutto per quelli dello strato spinoso. Alterazioni a livello dei desmosomi sono alla base di una serie di patologie bollose.
Il derma che si trova al di sotto dell’epidermide ed è caratterizzato da tre strutture fondamentali. Come tutti i tessuti connettivali, infatti abbiamo una sostanza fondamentale in cui sono immerse delle fibre. Lo spessore del derma è maggiore di quello dell’epidermide e si distingue in due forme:
· Derma papillare, che è quello più superficiale
· Derma reticolare, posto più in profondità
La struttura di base di entrambi i tipi è uguale, anche se ci sono ovviamente delle differenze. Il derma papillare ha una struttura un po’ più lassa con fibre più sottili. Queste due strutture si possono distinguere essenzialmente grazie alle strutture vasali presenti all’interno. I vasi hanno due plessi che si vengono a formare:
· Il plesso sub papillare che si dispone al di sotto delle papille e che costituisce il limite tra il derma papillare e reticolare. Questi vasi si possono anastomizzare tra di loro e forniscono l’apporto ematico periferico a quelle zone con carenza di vasi.
· Il plesso considerato “cutaneo”, che è al confine tra il derma e l’ipoderma.
Per quanto riguarda le cellule del derma, le principali sono i fibroblasti, che producono le fibre. Abbiamo inoltre abbiamo le cellule di origine ematica deputate alla difesa:
· i mastociti, che si trovano vicino ai vasi e che producono sostanze immesse poi nel circolo sanguigno e che hanno la funzione di regolare fenomeni di vasocostrizione e vasodilatazione;
· i linfociti;
· i macrofagi;
· i granulociti, in alcuni i casi;
La sostanza fondamentale è una particolare struttura costituita da acqua e mucopolisaccaridi acidi, di cui il più importante è l’acido ialuronico. I mucopolissaccaridi sono costituiti da una componente azotata e da una componente fatta di zuccheri, con la capacità di legare e interconnettere le strutture tra di loro. Tale capacità si modifica in base anche alla temperatura. Le fibre del derma sono innumerevoli, ma le più importanti sono
tre:
· Fibre collagene: una proteina extracellulare più o meno complessa a seconda della profondità;
· Fibre elastiche: a livello dermico e responsabili dell’elasticità della cute;
· Fibre reticolari: collocate nella porzione di confine tra epidermide e derma e intorno ai vasi.
IPODERMA
Nell’ipoderma la cellula più importante è la cellula adiposa. Tale strato è carico di sostanze lipidiche, specialmente trigliceridi. L’adipocita, che visivamente è giallo,è una cellula mesenchimale che funge da riserva e che si carica di trigliceridi.
Per quanto riguarda la componente vasale, abbiamo visto la presenza di una rete superficiale e di una profonda e in più abbiamo anche una rete linfatica. A differenza delle strutture vascolari che costituiscono un sistema chiuso, quelle linfatiche rappresentano invece un sistema aperto, indispensabili per regolare il drenaggio dei liquidi.
Per l’innervazione cutanea troviamo serie di corpuscoli che hanno un ruolo chiave nella sensibilità. La differenza principale sta nel fatto che dobbiamo distinguere tra terminazioni libere e strutture corpuscolate.
ANESSI CUTANEI
Gli annessi cutanei sono rappresentati da peli, unghie e ghiandole.
I peli e le unghie praticamente sono detti cheratina dura. Si tratta della stessa cheratina che forma lo strato corneo. Un amminoacido importante della cheratina è la cisteina che contiene una molecola di zolfo che è quella che fornisce una certa rigidità alla struttura. Sono detti annessi cutanei perché sono formati da cheratinociti che prendono delle differenziazioni particolari e sono perciò di origine epiteliale.
PELO E FOLLICOLI PILIFERI
Il pelo è la struttura che fuoriesce (esempio classico sono i capelli, la barba, i baffi) mentre il follicolo pilifero è una sacchetta che porta il pelo. Si tratta, in realtà, di una struttura abbastanza complessa, perché oltre al pelo ci sono altre componenti. Troviamo il muscolo erettore del pelo, che è responsabile dell’erezione del pelo, troviamo la ghiandola sebacea che produce il sebo e in alcuni casi il follicolo è in connessione anche con le ghiandole sudoripare apocrine.
Abbiamo tre tipi di follicoli:
· Il follicolo terminale, come per esempio il capello;
· Il follicolo pilo sebaceo, come quello del volto, in cui c’è una forte componente sebacea data dalla ghiandola ad essa associata;
· Il follicolo vello, in cui la struttura del pelo è quasi non apparente, anche perché i peli si vedono solo se sono di un certo spessore e hanno una certa colorazione;
La fase vitale del pelo è costituita da quattro parti: anagen, catagen, telogen e kenogen. L’anagen è la prima parte del ciclo, quella in cui in il pelo inizia a formarsi, il catagen è la fase di cambiamento, mentre il telogen è il periodo terminale, quello in cui le attività vitali del pelo sono ormai completamente cessate. L’anagen e il telogen sono comunque variabili a seconda della struttura pilifera presa in esame. In media sappiamo che i peli hanno una velocità di crescita di 0,3 mm al giorno. E’ chiaro che se una persona presenta una caduta dei capelli in fase anagen, vuol dire che c’è stato un insulto importante. L’anagen è un momento di crescita, il telogen è un momento di caduta, ma mentre il pelo viene eliminato se ne forma un altro in vicinanza. Nella fase anagen il pelo va in profondità, mentre nella fase di telogen ritorna in superficie.
GHIANDOLE
Le ghiandole annessi cutanei sono di tre tipi:
·Ghiandole sebacee, dette ghiandole olocrine
·Ghiandole sudoripare che possono essere apocrine ed eccrine;
Le ghiandole sudoripare eccrine dopo aver prodotto il sudore lo immettono all’esterno, mentre le ghiandole sebacee olocrine si caricano di trigliceridi e sostanze grasse e poi vanno in disfacimento. Nelle ghiandole apocrine è solo la parte alta che tende a distaccarsi. Ecco perché si fa una distinzione tra ghiandole apocrine, eccrine o olocrine.
· Le ghiandole sudoripare ecrine sono situate nel derma con altre strutture. Hanno un glomerulo,un dotto escretore per l’eliminazione dalla parte esterna. Vi sono dei vasi sanguigni vicini che permettono la produzione di sudore eccrino (quello del palmo delle mani),meccanismo indispensabile per la termoregolazione. Vi è dunque un interscambio importante con i vasi sanguigni e una volta formato il sudore,questo è composto prevalentemente d'acqua, ma può contenere anche sostanze come l’acido lattico e qualche volta anche scorie azotate. Se fa freddo,abbiamo vasocostrizione e sudiamo meno,se fa caldo,vasodilatazione e sudiamo di più, perchè ovviamente serve per eliminare calore dall'interno verso l'esterno. Da un punto di vista ontogenetico,queste ghiandole e il rene,pare che abbiano la stessa derivazione,possono infatti eliminare il sodio,le scorie azotate,la creatinina,l'urea,l'acido lattico.
· Le ghiandole sudoripare apocrine producono un sudore particolare,lattescente,dove sono contenuti i feromoni,e rientrano anche nella sfera sessuale. Sono collocate sulla via del latte che va dalle ascelle al pube. Si dice infatti che la ghiandola mammaria sia dovuta alla trasformazione di una ghiandola sudoripara apocrina. Il sudore contiene quindi acqua,piccole molecole ma anche altro,che lo rende appunto lattescente.
· Le ghiandole sebacee fanno parte del complesso pilosebaceo.Rientrano in questa categoria anche altre ghiandole che si trovano fra cute e mucose,come le ghiandole teguminose del dotto uditivo e le ghiandole di Meibomio. Il grasso ha una funzione protettiva non indifferente e quindi in alcune aree,per mantenere elasticità e idratazione,è importantissima l'azione delle ghiandole sebacee,non a caso le troviamo a livello delle pieghe,del naso,del canale uditivo.
Il sebo è composto,infatti,da trigliceridi e acidi grassi e viene rilasciato in superficie dove si mescola insieme al sudore eccrino,creando un film protettivo in superficie detto “film idrolipidico cutaneo”. Il film idrolipidico cutaneo è una emulsione di l'acqua e lipidi.
UNGHIE
L'unghia,diventa da bianca a rosa perchè è attaccata al letto dell'unghia e la sua crescita è prossimale-distale,cioè tende a crescere dalla matrice ungueale,che è la parte prossimale.
LESIONI ELEMENTARI
Le lesioni elementari sono:
·LESIONI ELEMENTARI PRIMITIVE: la macchia (alterazioni del colore della pelle),la vescicola\bolla (lesioni a contenuto liquido,rispettivamente della grandezza di mm e di cm), la pustola (lesione a contenuto purulento e il pus è generalmente composto dal disfacimento dei neutrofili,ma la pustola può essere microbica o amicrobica),la papula\nodulo (lesioni a contenuto solido,rispettivamente della grandezza di mm e di cm) e il pomfo (rilevatezza della cute,fugace).
· LESIONI ELEMENTARI SECONDARIE: sono date dalla evoluzione delle primarie e ne fanno parte la squama (perdita superficiale di una parte delle radici),la crosta (rapprendimento di liquido a livello superficiale e può essere sierosa,ematica o mielicerica,che si ha quando una pustola si rompe e si rapprende il liquido purulento), escoriazione ed esulcerazione (perdita di sostanza che guarisce con restitutio ad integrum,a livello più superficiale, la differenza tra le due consiste nel fatto che l’esulcerazione è un processo sempre patologico, mentre quando parliamo di escoriazione, dobbiamo includere anche fenomeni dovuti al grattamento della cute), l'ulcerazione (perdita di sostanza che guarisce con una cicatrice),la ragade (fenditura della pelle che si forma dove vi è perdita di elasticità)· A queste due possiamo aggiungere le cosiddette LESIONI ELEMENTARI PATOGNOMONICHE.
MACULA: la classica macula iniziale è data dalla melanina, cioè dalla pigmentazione maggiore o minore della cute,ma in realtà noi caucasici, a cute chiara, abbiamo il discorso delle macule eritematose,vascolari e purpuree, che nei soggetti di pelle scura non si vedono, ma risultano evidenti solo quelle melanocitiche. La distinzione fra queste è data dal fatto che le purpuree sono dovute ad una perdita ematica esterna (l’emoglobina è fuori) e te ne accorgi perché non cambiano colore alla vitro-pressione,le più classiche sono le petecchie(piccole) e le ecchimosi(grandi). Le macule eritematose e vascolari cambiano entrambe colore alla vitro-pressione;le vascolari(teleangectasie o gli angiomi piani)sono dovute ad una alterazione dei vasi. Più interessanti le eritematose,dove c'è il concetto infiammatorio portante e bisogna distinguere fra eritema attivo(classico,dovuto ad un aumento dell’afflusso di sangue, ad un aumento del turnover di sangue)e passivo(colore violaceo ed a carattere freddo).
Dell'eritema attivo dobbiamo ricordare due cose:
1.Eritrodermia, ossia il paziente diventa tutto rosso per l'infiammazione generalizzata
2.Presenza di esantemi,che possono essere di tre tipi dal punto di vista dermatologico: scarlattiniforme, morbilliforme o indotto da farmaci. Nel primo tipo abbiamo delle macchie rosse su un soggetto che è tutto rosso,nel morbilliforme invece abbiamo delle piccole macchie rosso vivo,su uno sfondo apparentemente normale.In ambedue le situazioni ci troviamo di fronte ad un processo che è generalizzato, perché è presente una patologia in atto. Gli esantemi li troviamo prevalentemente ai fianchi che è la zona dove si vedono meglio,visto che prendono meno sole,anche alle braccia a volte.
· A queste due possiamo aggiungere le cosiddette LESIONI ELEMENTARI PATOGNOMONICHE.
MACULA: la classica macula iniziale è data dalla melanina, cioè dalla pigmentazione maggiore o minore della cute,ma in realtà noi caucasici, a cute chiara, abbiamo il discorso delle macule eritematose,vascolari e purpuree, che nei soggetti di pelle scura non si vedono, ma risultano evidenti solo quelle melanocitiche. La distinzione fra queste è data dal fatto che le purpuree sono dovute ad una perdita ematica esterna (l’emoglobina è fuori) e te ne accorgi perché non cambiano colore alla vitro-pressione,le più classiche sono le petecchie(piccole) e le ecchimosi(grandi). Le macule eritematose e vascolari cambiano entrambe colore alla vitro-pressione;le vascolari(teleangectasie o gli angiomi piani)sono dovute ad una alterazione dei vasi. Più interessanti le eritematose,dove c'è il concetto infiammatorio portante e bisogna distinguere fra eritema attivo(classico,dovuto ad un aumento dell’afflusso di sangue, ad un aumento del turnover di sangue)e passivo(colore violaceo ed a carattere freddo).
Dell'eritema attivo dobbiamo ricordare due cose:
1. Eritrodermia, ossia il paziente diventa tutto rosso per l'infiammazione generalizzata
2. Presenza di esantemi,che possono essere di tre tipi dal punto di vista dermatologico: scarlattiniforme, morbilliforme o indotto da farmaci. Nel primo tipo abbiamo delle macchie rosse su un soggetto che è tutto rosso,nel morbilliforme invece abbiamo delle piccole macchie rosso vivo,su uno sfondo apparentemente normale.In ambedue le situazioni ci troviamo di fronte ad un processo che è generalizzato, perché è presente una patologia in atto. Gli esantemi li troviamo prevalentemente ai fianchi che è la zona dove si vedono meglio,visto che prendono meno sole,anche alle braccia a volte.
Per quanto riguarda le macule da melanina o pigmentarie abbiamo quelle dovute a iperpigmentazione che sono rappresentate da: nevi melanocitari,le macchie caffellatte(come le lentiggini ma grandi e congenite),le efelidi,le lentiggini(congenite o acquisite),le macchie mongolica (bluastra e a livello sacrale), i nei e, se volete,i tatuaggi. La fetta più grossa della torta è rappresentata dai nevi melanocitari,che sono molto comuni.
Le macule acromiche invece sono rappresentate da :vitiligini e i nevi di sutton.
PAPULE: sono delle rilevatezze della cute (diametro < 1cm) possiamo classificarle in base alla loro localizzazione:
1. Dermiche, accumulo di sostanza nel derma che spinge in su l’epidermide (ex.amiloidosi,sifilide secondaria,mucinosi)
2. epidermiche rilevatezze presenti a livello dell’epidermide stessa (ex.verruca piana, ipercheratosi follicolare)
3. dermoepidermiche (ex.lichen planus)
NODULI o NODI (diametro>1cm):
Lesione a contenuto solido che è caratteristica di tante cose,prevalentemente dei tumori, se uno evidenzia il nodulo è difficile che si sbagli.
VESCICOLE: Lesioni della grandezza di pochi millimetri a contenuto liquido.
Ne distinguiamo due tipi:
1. le vescicole epidermiche (all'interno dell'epidermide, ex. herpes simplex, h. zoster, varicella, eczema)
2. le vescicole sub epidermiche (stanno al di sotto dell'epidermide, ex. dermatite erpetiforme che non è frequente ma che è importante da diagnosticare perchè associata alla intolleranza al glutine,quindi andando a valutare la presenza di anticorpi anti-gliadina e anti-transglutamminasi si fa la diagnosi e si dà la dieta)
BOLLE: Lesioni rilevate della cute a contenuto liquido,della grandezza di 1-2 cm. Possiamo distinguere anche qui:
1. bolle intra-epidermiche (fra i cheratinociti e sono classiche del pemfigo volgare,una forma molto grave dove le vescicole si allargano e si rompono facilmente)
2. bolle sub-epidermiche (ex. ustioni, pemfigoide bolloso che è una forma particolare che è pemfigo ma non pemfigo)
PUSTOLE: Lesioni circoscritte,rilevate e contenenti pus. Distinguiamo due forme:
1. follicolari (acne,follicolite della barba)
2. non follicolari (psoriasi pustolosa,la si vede per esempio nei carcerati)
POMFI: Rilievi edematosi circoscritti cutanei,rotondeggianti,di colorito roseo-rosso intorno e bianco-opalino al centro,con eventuale alone eritematoso periferico,di grandezza variabile,di consistenza elastica,fugace e pruriginoso(orticaria,punture di insetto).
Malattie cutanee 20.11.2014
LESIONI DELLA CUTE
Le lesioni elementari primitive della cute sono:
– la macchia
– la papula
-il nodulo
– la vescicola
– la bolla
– la pustola
– il pomfo
Le lesioni elementari secondarie sono:
– la squama
– la crosta
– l’escoriazione,
– ulcerazioni
– esulcerazione
– cicatrici
– ragadi
LA MACCHIA: è un cambiamento del colorito della pelle, può essere giustificato dalla presenza essenzialmente della melanina, per cui abbiamo macchie ipercromiche,ipocromiche o acromiche (es. nei,lentiggini, vitiligine). Nella razza caucasica e celtica ,priva di tanta melanizzazione, troviamo le macchie derivate dall’emoglobina:macule eritematose, macule purpuriche e macule vascolari.
LE PAPULE e i NODULI :lesioni a contenuto solido; le papule sono piccoli noduli, di dimensioni al di sotto di 1 cm (alcuni dicono al di sotto di 6 mm); i noduli sono grandi papule superiori al cm
Le VESCICOLE e le BOLLE sono a contenuto liquido; la vescicola è una piccola bolla, la bolla è una grande vescicola. Le vescicole sono di alcuni mm, le bolle al di sopra del cm.
LE PUSTOLE :qualcuno le considera lesioni elementari secondarie, ma possono apparire come primitive; sono a contenuto purulento ( il pus è l’insieme di leucociti neutrofili in un variabile disfacimento); possono essere con microbo o senza microbo(psoriasi).
Il POMFO:una rilevatezza della cute fugace,dovuta ad una esosierosi che poi si riassorbe.
LA SQUAMA :distacco di cheratinociti, essenzialmente pitiriasiche o lamellari. Le squame pitiriasiche,uguali a forfora, sono di piccole dimensioni e purulente , squama pitiriasica o furfuracee è la stessa cosa.La squama lamellare è tipica della psoriasi. È un distacco dei cheratinociti superficiali che si rende evidente, in realtà la desquamazione avviene in continuazione e non è appariscente, qualche volta si manifesta con la forfora. Queste forme piritiasiche e lamellare sono squame che possono aiutarci a fare delle diagnosi.
LA CROSTA è un apprendimento di liquidi organici a livello cutaneo, lesione secondaria. Mentre la squama è secondaria ad un eritema(definita eritemato-squamosa),la crosta è secondaria a lesioni vescico-bollose o pustolose(sierose,siero emorragiche a seconda del liquido che presentano).
Le ESCORIAZIONI e le ULCERAZIONI sono delle perdite di sostanza;l'ulcerazione ha una restitutio non ad integrum ;l’ escoriazione è dovuta ad un processo di grattamento,quindi una stimolazione meccanica esterna; l'esulcerazione parte dall'interno ed è un processo patologico che avviene a partenza dalla cute.Corrispondono all’erosione.
La CICATRICE è un ripristino della cute, però con presenza di tessuto fibroso, quindi la perdita dell’elasticità quasi inevitabile. Possono essere di vario tipo,bisogna distinguere tra le atrofiche e ipertrofiche. Le cicatrici possono avere manifestazioni in plus o minus,le atrofiche possono essere quelle dell'acne ;le ipertrofiche possono avvenire in seguito a processi di cicatrizzazione chirurgici o spontanei(anche processi patologici come ad esempio i cheloidi)
LA RAGADE è una fissurazione della cute in genere anelastica, spesso nel punto di passaggio fra cute e mucose( anali; capezzolo; intorno alle labbra ,dovute ad un ispessimento della cute,detto ipercheratosi,ad esempio a livello plantare;in prossimità del lobulo dell'orecchio).
LE MACULE rosse,eritematose e vascolari, si distinguono dalle purpuriche perché tendono a scomparire con la villopressione,ovvero l'apposizione di un vetrino porta oggetti sopra le lesioni e ,in conseguenza della pressione esercitata, vanno incontro ad uno schiarimento.Nelle macule eritematose troviamo ,infatti, un iperafflusso ed un ristagno di sangue; nel caso delle vascolari,c’è una vasodilatazione. Le macule purpuriche si formano quando il sangue esce dal vaso e rimane nel tessuto,quindi la villopressione non le cambia; possono essere a tipo petecchiale,ovvero di piccole dimensioni, quasi invisibili;tipo ecchimotiche,quando lo spandimento del sangue è maggiore. Il colorito può essere rosso all’inizio, nel tempo può cambiare,a causa della trasformazione dell’emoglobina. Le macule vascolari possono essere acquisite o congenite( angiomi o teleangectasie)
Le macule eritematose sono quelle dell’eritema attivo e passivo, attivo è caldo al termotatto e rosso vivo,c’è una forte ipertermia; passivo è freddo,rossocianotico perché l’emoglobina va incontro a riduzione ed assume un colorito rossobluastro.
Gli ESANTEMI sono dei rush, possono essere di vario tipo;ne ricordiamo due, morbilliforme e scarlattiniforme, tipici del morbillo e scarlattina ma anche di reazione allergiche ai farmaci. Quello morbilliforme caratterizzato da elementi piccoli, su un fondo che appare apparentemente sano; quello scarlattiniforme appare su una cute eritematosa , rosso vivo, ancora più rossi sulla zona rossa. Le forme roseoliche, il colorito è rosso-rosa, tende a localizzarsi su elementi più grandi, si vedono con frequenza soprattutto a livello dei fianchi.
Le PAPULE sono epidermiche , dermiche, dermo-epidermiche. Tra le epidermiche troviamo soprattutto la verruca piana, tra le dermiche accumulo di sostanze a livello del derma(amiloidosi,mucinosa oppure forme particolari di sifilide secondaria). Le dermo-epidermiche sono caratteristiche del Lichen planus
I Noduli spesso sono di origine tumorale.
LESIONI ELEMENTARI SECONDARIE.
La SQUAMA:prodotto dello sfaldamento dello strato corneo, in base alla grandezza dello spessore abbiamo la forma pitiriasica o furfuracea, la forma lamellare,laminare o foliacea proveniente da cibi di scarsa qualità. Difatti, la cattiva alimentazione, come lo stress e la mancanza di adeguato riposo, creano le condizioni per lo stanziamento del virus. Il periodo di osservazione dell'insorgenza si nota maggiormente durante i cambi stagionali, esposizione prolungata ad agenti in ambito lavorativo (polveri, particelle varie, ecc…) che vanno a determinare una secchezza particolare della cute. Colpisce il busto, gli arti superiori e il cuoio capelluto; raramente il volto, gli arti inferiori, e i genitali. Si determina la formazione della prima "macchia" dapprima rosea detta "madre", dove le lesioni definite "a medaglione" sono di forma ovalare con eritema e desquamazione, i limiti sono netti e i bordi della lesione sono appena rilevati. C'è una risoluzione centrale. In seguito, dopo qualche settimana, vi è un ispessimento e secchezza con la "maturazione" del punto interessato. Il colore si intensifica per poi regredire rimanendo tuttavia la particolare mancanza di elasticità e idratazione del sito. La "macchia madre" assume un decorso "pulsante" e col passare del tempo altre macchie si susseguono a dislocazione casuale, le quali una volta "maturate" scompaiono, pur rimanendo quella madre. Tende all'autorisoluzione e non esiste una vera e propria terapia.
LA CROSTA è un essiccamento del liquido organico.
Impetigine
Croste che sembrano come miele in realtà sono bolle, pustole superficiali con leucociti negli spazi interni alla lesione.
Lesioni patognomoniche sono:
– il cunicolo (scabbia)
– lo scotulo(tigna favosa)
il cunicolo nell’uomo è più facile da diagnosticare, perchè si localizza a livello del pene, scavato dall'acaro per deporre le uova. Lo scotulo è una sorta di coltura fungina sulla cute del soggetto
PEDICULOSI
Esistono tre tipi di pidocchi:Pediculus capitis (pidocchio del capo)
Pediculus Pubis (detto anche Pthirus Pubis o piattola)
Pediculus Corporis (ancora oggetto di studi)
La loro struttura è diversa:il Capitis è molto più allungato ed elegante ,a differenza del Pubis, molto più tozzo e munito di uncini. La presenza di queste propaggini fa si che questo tipo di pidocchio rimanga agganciato ai peli pubici e sia molto più facile da vedere ). La pediculosi del capo è tipica nei bambini, soprattutto in ambienti scolastici. A differenza della pubica, che compare già nell'individuo più adulto e secondo alcuni è una malattia sessualmente trasmissibile (naturalmente la trasmissione non è solo sessuale ma in genere anche in letti o persino in determinate imbarcazioni). Il pediculus capitis colpisce prevalentemente in età pediatrica, il sintomo più caratteristico è il prurito localizzato sul cuoio capelluto ma in particolare in sede nucale. Infatti il pidocchio, generalmente femmina, ha bisogno del sangue per fare maturare le uova (come la zanzara o l'acaro della scabbia) ed attacca la nuca ,di conseguenza la presenza di lesioni da graffio in sede nucale devono fare sospettare questo tipo di infestazione. La diagnosi si avvale della ricerca delle cosiddette lendini, le uova che vengono deposte dal pidocchio femmina. Un tempo per distinguerle dalla forfora si utilizzava il pettine fitto, in mancanza di un distacco dalla cute e dai capelli, si faceva diagnosi di pediculosi. Al microscopio quello che si può vedere è il capello con attaccato le lendini e permette di fare diagnosi certa.Nel caso del Pediculus Pubis, la caratteristica è la localizzazione nella regione pubica, in particolare nei soggetti che hanno i peli che salgono a livello dell'ombelico, la caratterizzazione è molto più semplice.Ha un elevato tropismo per i peli grossi e tronchi, a cui si attacca grazie alle lunghe chele di cui è munito, successivamente succhia il sangue e probabilmente, come tutti gli insetti succhiatori, rilascia sostanze anticoagulanti che generano il prurito.
La terapia: a rigore bisognerebbe tagliare tutti i peli; in realtà, soprattutto per i capelli, ciò non si fa; si preferisce usare delle polveri,per qualche ora o minuto a seconda della capacità di attacco, delle cuffiette particolari e determinati lavaggi ,che permettono l'eliminazione del parassita. Per quanto riguarda i capelli si utilizzano anche dei pettini fitti per staccare le lendini (un tempo si diceva immersi in acqua e aceto). In ambito scolastico, spesso ci può essere una infestazione continuativa a causa di determinate condizioni particolari e scarsa aderenza alle norme suggerite dal medico dalle famiglie.
SCABBIA(dal latino grattare)
Scoperta da un medico livornese nel 1600 è caratterizzata da una lesione patognomonica: il cunicolo scabbioso. Alcune volte non è visibile (sul pene si osserva sempre) perchè il paziente procede spesso a grattarlo e ne provoca la rottura. Clinicamente, il segno tipico è il prurito, soprattutto notturno, ma tutti i pruriti sono notturni prevalentemente, perchè prima di dormire, togliendosi i vestiti, si libera la circolazione. Il contagio avviene per contatto interumano diretto.
Un tempo si andava alla ricerca dell'acaro in maniera diretta, si grattava la cute, si prelevava il materiale corneo e si inseriva su un vetrino. Successivamente si utilizzava un liquido chiarificante ,come l'idrossido di potassio ,che distrugge i corneociti e la cheratina. Si utilizzava il microscopio e la diagnosi era molto rapida. Clinicamente il cunicolo, la ricerca diretta ed il prurito ci dirigono verso una diagnosi. Il tempo di incubazione(come quasi tutte le malattie infettive) è di circa 3 settimane; la reinfestazione si può avere in 1 o 2 giorni. La parte più grossa del cunicolo è formata da una serie di vescicole perlacee, in cui va ad indovarsi l'acaro e lungo il decorso depone le uova. L'acaro si localizza nelle zone più calde e dove la cute è più sottile, nei bambini è colpita infatti la zona palmo plantare, nell'adulto polsi, spazi interdigitali (oggi per una maggiore igiene è difficile trovarlo nelle mani), gomiti e ginocchia, glutei e soprattutto ascelle. Nella donna tipica è la localizzazione intorno ai capezzoli, ai fianchi, mentre nell'uomo sull'asta. Ci sono delle forme particolari come la scabbia delle persone pulite, ma tra le più interessanti ci sono la scabbia norvegese (descritta originariamente nei manicomi), la scabbia del lattante (lesioni ovunque perchè la cute è tutta sottile). La diagnosi si può facilmente fare riscontrando la presenza del cunicolo, mentre l'esame istologico non sempre è utile, perchè l'acaro si indova al di sopra dello strato granuloso, all'interno dello strato corneo, e spesso questo strato durante il prelievo viene saltato. Si può mettere in evidenza attraverso l'esame microscopico. La scabbia norvegese è molto simile alla psoriasi, in realtà pullula di acari. È tipica in ambienti di degenza, ad esempio in un reparto geriatrico.Il trattamento elettivo: la permetrina, crema al 5%(si può anche modulare in base all'età del paziente), il benzoato di benzile; l'ivermectina sistemica ha una dubbia efficacia, in quanto la scabbia è una malattia superficiale e raramente diventa sistemica in caso di particolari complicazioni.
LEISHMANIOSI
La leishmania è un protozoo e presenta due modalità di presentazione: la forma promastigote(flagellata), amastigote (aflagellata, colpisce l'uomo). Per riscontrarla si dovrebbe utilizzare il microscopio ottico con moltiplicatore focale, perchè le dimensioni sono di ordini di micron. La forma flagellata è presente nei flebotomi, succhia il sangue dal paziente infetto ,permane nel canale digerente dove si sviluppa ,raggiunge le ghiandole salivari e viene trasmessa dopo una nuova puntura. Colpisce il tessuto cutaneo ed in seguito alla reazioni delle difese dell'ospite, si formano i cosiddetti granulomi. Nell'uomo colpisce frequentemente la cute, abbiamo già parlato dell'animale vettore, in ultima istanza troviamo l'animale serbatoio. Varia a seconda dei vari habitat. In Italia ,particolarmente nella zona jonica(Sicilia, Calabria ,Puglia, Lucania), l'animale serbatoio è il cane randagio ,ricettacolo della malattia, in cui c'è compromissione viscerale , soprattutto epatica(raramente una reazione simile si ha anche nell'uomo). Esistono vari tipi di leishmania: frequente in Sudamerica la donovani; in Italia, Spagna, Francia del sud, Dalmazia, è frequente trovare la Infantum; la Major, chiamata così per le sue maggiori dimensioni, è diffusa nel nord Africa; Tropica(il famoso bottone di Aleppo) in Medioriente fino in Grecia. Si diffonde in zone con un clima caldo umido e la diffusione è massima a fine Agosto, Settembre,quando iniziano le pioggie; quindi l'insetto vettore ha il suo picco di azione. In genere la nostra leishmaniosi cutanea è una forma secca,forma il granuloma e impiega del tempo ad evolvere, la diagnosi clinica si ha dopo qualche mese, circa Dicembre ,a fronte di un contagio post-estivo.
La diagnosi si può fare anche tramite un semplice esame citologico: si preleva il materiale, si colora con una colorazione che è quella tipica dello striscio di sangue May Grunwvald –Giemsa o Giemsa semplice che permette di vedere questi istiociti al cui interno troviamo questi corpiccioli, che contengono un micro ed un macro nucleo. Il macronucleo prende colore rosso violetto a causa della presenza dell’acido nucleico; ma anche nel micro nucleo è presente del DNA, ma è il DNA del cinetoforo da cui dovrebbe nascere il flagello; quindi sarà amastigote, cioè non ha il flagello, ma ha questo nucleo che gli conferisce questo aspetto caratteristico, ovvero il macronucleo e vicino ad esso la conchiglia del micronucleo da cui deve nascere il flagello.
Questi corpiccioli si trovano all’interno dell’istiocita che cerca di fagocitarli e di bloccare il processo. Quando ci sono i granulomi significa che l’organismo non ce la fa a distruggerlo e lo ingloba cercando di fermarlo, creando però a sua volta patologia, perché il granuloma va poi a distruggere il tessuto circostante.
Mostra una serie di immagini di istiociti che hanno fagocitato la leishmania.
L’aspetto clinico è costituito da lesioni nodulari di colorito rosso spento nella maggior parte dei casi, che si manifestano prevalentemente nel periodo tardo autunnale e durante i primi mesi dell’inverno, e nelle zone poco esposte si forma questo nodulo, questa papula-nodulo.
La diagnosi la fai o con l’esame istologico, o anche con l’esame citologico, oppure attraverso coltura.
In seguito all’aumento delle migrazioni, potrebbero avvenire nell’arco di qualche anno delle mutazioni nell’agente patogeno.
La terapia prevede l’amfotericina B, la pentamidina, ma questi sono riservati ai casi che non rispondono alla terapia elettiva che è quella dei sali di antimonio (sodio stibogluconato), che fondamentalmente sono 2:
-Pentostam (di origine francese)
-Glucantim (di origine anglosassone)
Si può trattare o per via sistemica, o tramite lozioni locali (via preferita) perilesionali, che possono sortire un effetto diminuendo la tossicità dell’antimonio che è forte a livello renale. Il problema a volte è reperire l’antimonio, che non è semplice.
MICOSI
I miceti sono organismi aerobi, che hanno una parete cellulare di chitina, che è il bersaglio principale degli antifungini; caratteristicamente formano colonie, si riproducono sia in modo sessuato che asessuato, e si distinguono dai batteri perché hanno un proprio nucleo, oltre ad avere dimensioni maggiori.
I miceti di nostro interesse sono i dermatofiti e i lieviti.
I dermatofiti (funghi che interessano la cute, hanno trofismo per la cute), sono detti anche cheratinofili, in quanto hanno un enzima, la cheratinasi che scinde la cheratina, e poi si nutrono della stessa.
I lieviti invece comprendono la Candida Albicans e la Malassetia Furfur, i quali sono causa di quelle infezioni superficiali dette micosi superficiali; esistono altri funghi naturalmente, poco frequenti però nell’ ambito sanitario italiano.
Dermatofiti e lieviti danno le dermatofitosi o tinee, le candidosi e la pitiriasi versicolor.
LE DERMAFITOSI
Sono dovute ai dermatofiti, di questi sono importanti soprattutto 3 generi:
Microsporum, Epidermophyton o Tricophyton.
Questi formano o delle ife, o delle spore: il Microsporum forma piccole spore, il Tricophyton colpisce i capelli, mentre l’Epidermophyton, colpisce l’epidermide. Sono tutti cheratinofili, che hanno un tropismo per la cheratina (tutte le cheratine –capelli, corpo, unghie-). In base al loro habitat naturale si distinguono in antropofili, zoofili e geofili (provengono rispettivamente da uomini, animali, terra). Per esempio un caso di dermatofita zoofilo è il Microsporum Canis, che in realtà viene dai gattini piccoli: i bambini che giocano con i gattini piccoli sono a rischio di prendere questa micosi, lo stesso vale per i coniglietti piccoli.
Gli antropofili (anche questi generalmente colpiscono i bambini, ad eccezione del “piede dell’atleta) sono trasmessi da altri esseri umani.
Abbiamo 2 forme: le ife e le spore; le ife sono quelle più allungate, e si sviluppano in habitat favorevoli, le spore invece si sviluppano quando il fungo trova un ambiente non favorevole alla sua crescita. La spora ha un basso contenuto di acqua. Le ife appaiono come dei “trenini con tanti vagoni” e sono più visibili rispetto alle spore.
Avendo sospetto di un fungo si può raccogliere il materiale, metterlo sul vetrino con un liquido chiarificante come l’idrossido di potassio, e visualizzarlo al microscopio. Le ife da un punto di vista istologico si possono mettere in evidenza col PAS.
Le dermatofitosi sono responsabili delle tinee (o tigne) :
Tinea Corporis (tronco),
Tinea Capitis (cuoio capelluto)
Tinea Faciei (viso)
Tinea Barbae (barba)
Tinea Cruris (inguine)
Tinea Pedis (piede)
Tinea Manuum (mano)
Tinea Unguium (unghia)
Di queste, le più tipiche e frequenti sono la Tinea Corporis e quella Capitis.
La prima si manifesta con chiazze tondeggianti singole o multiple eritemato-desquamative, i limiti netti o sfumati (in genere ben evidenti perché l’orletto periferico è caratteristico); spesso possono avere una forma a coccarda.
Una zona frequente di indovazione (è un termine poco usato, significa letteralmente acconciarsi, sistemarsi) è il follicolo pilifero; in genere colpiscono bambini.
Può capitare a volte che sulla forma di micosi si stabilizzi una sovrainfezione batterica, che prende il nome di kerion, e non è poi così raro, in quanto se non viene fatta la diagnosi, quando guardano il campione e non sono attenti alla ricerca del fungo ma trovano un batterio, dando l’antibiotico apparentemente regredisce ma poi si ripresenta perché alla base della patologia c’è il fungo e si formano delle vescicole.
Per quanto riguarda la tinea capitis, prima c’era la distinzione tra tricofitica e microsporica, (ulteriormente suddivisa in endothrix –interna-, -exothrix- esterna a seconda della posizione delle spore), ma è una distinzione un poco accademica.I funghi possono essere messi in evidenza tramite la cosiddetta luce di Wood (a raggi UV con una determinata lunghezza d’onda) per cui i funghi ci appaiono fluorescenti, e possiamo andare a vedere la diffusione mitotica (ormai ha però meno importanza). La tigna microsporica guarisce spontaneamente alla pubertà, sono bambini che possono manifestare la micosi perché manca un fattore importante prima della pubertà che è lo sviluppo delle ghiandole sebacee, la pelle ha poco sebo e il sebo funge anche da antimicotico a causa degli acidi grassi, quindi quando si ha la pubertà gli ormoni androgeni (soprattutto) stimolano la produzione del sebo e gli acidi grassi bloccano la micosi.
Si presenta quindi con queste chiazze con peli tronchi, che portano ad alopecia e la desquamazione.
Quelle da Tricophiton sono piccole chiazze multiple, quindi appare come se avesse tagliato male i capelli, tende più facilmente dell’altra a dare vita ai kerion, che porta a perdita definitiva dei peli.
La tinea faciei, di nuovo Microsporum e Tricophiton, sono caratterizzate sempre da chiazze i cui margini sono tipici. Spesso confuse con eczema, in seguito a somministrazione di cortisone, sviluppano poi la micosi. Nella barba a volte si vede negli allevatori, perché possono essere traferiti da alcuni animali. Sempre possibile la sovrapposizione batterica.
La tinea cruris (inguine) è molto frequente, ha il bordo caratteristico che la fa distinguere dalle forme di candida o psoriasi. Questa è spesso causata dall’ Epidermophyton il terzo fungo di cui abbiamo parlato, che colpicse in genere le zone dalla cintola in giù.
La tinea pedis, insorge anche negli adulti, si manifesta spesso negli spazi interdigitali, ed è favorita come tutti i funghi dall’ambiente caldo umido, si presenta con la desquamazione che poi può andare a colpire anche la pianta del piede, chiaramente colpisce più i piedi che le mani (dove è molto più rara). L’orletto periferico permette di fare la diagnosi.
Quella delle unghie parte in genere dal bordo libero delle unghie; a volte la micosi si può accompagnare e sovrapporsi ad altra patologia come la psoriasi etc,;
Come si fa la diagnosi di micosi?
Chiaramente quando uno si trova a che fare con la tinea dell’inguine o del piede non si fa l’esame colturale, ma si tratta direttamente come micosi. Il problema nasce nei bambini, in quanto quella corporis e capitis se non le tratti bene vanno via molto lentamente, perché si manifestano lentamente e lentamente vanno via. In genere la diagnosi si fa a settembre ottobre, in quanto i bambini giocano all’aperto etc, e rischiano maggiormente di venire a contatto con i funghi; in genere ci vogliono una ventina di giorni perché si sviluppi, e va ricercato con l’esame colturale e microscopico. L’esame microscopico è semplice (si visualizzano le spore e le ife), ma l’esame dirimente è quello colturale (naturalmente impiega tra le 3-4 settimane), che viene messo su un terreno particolare (agar Sabouraud –studioso francese che ha scoperto questo terreno di coltura-); andrebbe successivamente differenziato ma già dall’aspetto superficiale della coltura si può ipotizzare l’agente patogeno in questione il più delle volte, e ci aiuta per la diagnosi. Per la micosi non si fa in genere l’antibiogramma.
Un’altra forma di micosi è quella dei lieviti; i lieviti , hanno nella Candida Albicans la loro maggiore rappresentante. La candida, è quella che da vita al caratteristico mughetto a livello del cavo orale, a questa specie di cortina biancastra che si può creare a livello delle mucose del cavo orale, anche se la candidosi si può avere anche a livello genitale. La sua caratteristica è che si aggancia ad una superficie che in genere è erosa, non intatta, specialmente sulle superfici infiammate; in genere diventa patogeno solo in alcune condizioni, per esempio, se uno fa le terapie antibiotiche può sviluppare la candida, per una questione di competizione, in quanto gli antibiotici possono favorire i fungi, e questo avviene appunto a livello delle mucose (orale, genitale etc.) o comunque anche sulla cute ma in presenza di soluzioni di continuo della stessa. Possono essere ancora carenziali (nella donna una carenza di Ferro piò creare dei problemi di micosi).
Le forme di candidosi più frequenti le abbiamo a livello periungueale, e colpisce la parte prossimale dell’unghia in questo caso, andando a formare quella che si chiama perionissi da candida, nel penultimo spazio interdigitali delle mani e dei piede, gli angoli della bocca, la zona ano genitale, e tutte le pieghe (a livello inguinale, sottomammario, in quanto ci può essere macerazione della cute e candidosi).
Si presenta con aspetto biancastro che si distribuisce sulle lacerazioni o della cute o delle mucose, è caratteristica una sorta di “metastatizzazione” periferica, con aspetto laccato eroso; spesso incorre nei diabetici (specialmente quando colpisce il palato).
La diagnosi nel caso dei lieviti attraverso gli esami colturali è nettamente più rapida, si può fare un tampone del cavo orale, a livello uro-vaginale, mentre è più complicato a livello del pene.
L’altra patologia da lievito di cui dobbiamo parlare è la pitiriasi versicolor; questo è data dalla Malessetia Furfur, che da prima macchie scure con squame che contengono i microrganismi, poi quando c’è la macchia bianca, non sempre si riesce a mettere in evidenza la presenza dei microrganismi. La fase della macchia scura, con colore quasi caffè è la fase attiva, si presenta come una specie di lentiggine ma con desquamazione; non è tipica dei bambini, perché questo fungo è lipofilo oltre ad aver bisogno di umidità. Lo si riscontra più frequentemente nei giovani adulti. Possono essere estesi, ed è simile alle micosi che abbiamo visto per i bambini, e si diffonde prevalentemente al tronco. Poi se ne vanno in fase acromica.
La terapia
A parte i preparati locali (che tuttora sono efficaci anche se un poco fastidiosi) sono infatti a base di coloranti (ematossilina, eosina, che vengono si usati per la diagnostica, ma anche per la cura topica), abbiamo anche composti a base di zolfo, a cui poi si sono aggiunti gli imidazolici.
Per le forme di tinea capitis e corporis più resistenti ci sono i preparati per via orale abbiamo la griseofulvina, il fluconazolo, l’itroconazolo, e la terbinafina oltre al ketoconazolo che però si adopera poco.
Una cosa da tenere presente è che tutti gli imidazolici agiscono sulla parete cellulare.
Per le forme di tinea capitis si continua ad insistere ancora sulla griseofulvina, perché è quello più efficace anche se ci mette un poco per agire. Gli altri sono utili per le forme di micosi dell’adulto, a meno che non siano diffusi.
Chiaramente per i bambini si pone il problema dell’isolamento. A rigore una volta individuati andrebbero segnalati, mentre qualcuno dice che iniziata la terapia non si dovrebbero avere problemi.
Racconta in ultimo una storiella su come un tempo le tigne venissero trattate, prima dell’avvento della griseofulvina, con radioterapia, e qualcuno ha sviluppato in seguito ad essa carcinomi.
Infezioni batteriche comuni
Le infezioni batteriche della cute, così come le micosi, sono frequenti soprattutto in età pediatrica e chiaramente bisogna considerare il tipo di germe che può essere causa della malattia. Dal punto di vista cutaneo, le infezioni batteriche vengono classificate in base alle strutture che possono essere coinvolte e alla profondità degli strati interessati dal processo. Pertanto si distinguono le infezioni batteriche a sede follicolare (ovvero a livello del follicolo pilosebaceo) e quelle non follicolari; e soprattutto per quanto riguarda quelle non follicolari, si prende in considerazione il grado di profondità della lesione.
Bisogna ricordare che sulla cute esiste una flora residente e una flora transitoria. Della flora residente fanno parte lo Staphylococcus epidermidis (è un cocco a grappolo che sta sull’epidermide) e il Propionibacterium acnes (è un microrganismo coinvolto nella patogenesi dell’acne). Nella flora transitoria si fanno in genere rientrare i patogeni, ma questa distinzione non è poi così netta perché può succedere che diversi germi della flora residente creino problemi, ad esempio appunto il Propionibacterium acnes o in generale i germi residenti quando si creano delle condizioni favorenti (come ad esempio in un soggetto defedato o sottoposto a trapianto di midollo osseo ecc.). Il concetto importante è che se la barriera cutanea è integra, il contatto con i germi normalmente non determina una patologia perché siamo strutturati in maniera tale che i germi non riescono a penetrare; pertanto è chiaro che una ferita, un’ustione possono costituire invece delle vie di ingresso dei germi. Bisogna tener presente che le infezioni batteriche sono soprattutto sovra infezioni batteriche; inoltre, mentre i funghi sono subdoli e si sviluppano lentamente, i batteri sono più veloci, (tant’è vero che anche per fare poi l’esame colturale, si impiega solo qualche giorno) ma attaccano anche più velocemente. In definitiva, l’integrità della cute è importante, e per mantenere questa integrità deve esserci un certo contenuto di acqua; sono importanti gli acidi grassi che hanno un certo potere disinfettante (di più per i miceti); il pH deve essere mantenuto piuttosto basso per essere protettivo, mentre se il pH si alza è più facile che ci sia macerazione; deve essere mantenuta la temperatura cutanea: se questa aumenta, si ha più macerazione e quindi è più facile che si abbia l’ingresso di germi; è importante anche la presenza della flora residente: in questo caso il discorso è più o meno analogo alla presenza dei fermenti lattici per il canale digerente. [Bisogna comunque precisare che, facendo un esame microscopico sul raschiato della cute si possono vedere dei germi, ma in modo assolutamente non paragonabile a tutti i germi presenti a livello del cavo orale dove sono molti di più che a livello cutaneo. Tra l’altro, a livello cutaneo il batterio non si trova in una situazione di umidità tale da poter sviluppare patologia.]
Microbioma: insieme di microrganismi commensali, simbiotici e patogeni che fanno un tutt’uno con il nostro corpo. Il termine era stato coniato dallo studioso J. Lederberg che voleva discutere sull’importanza dei microrganismi che abitano il corpo umano per quanto riguarda la salute e la malattia. Il microbioma ricalca poi il concetto di genoma, di proteoma. Alcuni distinguono il microbioma (inteso come insieme dei genomi dei microrganismi) dal microbiota (inteso come insieme dei microrganismi stessi). Si fa poi una distinzione anche in base alle sedi corporee: microbioma del follicolo pilosebaceo, microbioma delle pieghe che non è uguale ad esempio al microbioma delle superfici estensorie. Da ricordare poi, sempre nel concetto di microbioma, che il numero complessivo delle cellule microbiche supera quello delle cellule umane in un rapporto di 10:1, anche se poi il peso di queste cellule microbiche è molto basso.
Per quanto riguarda le aree sebacee, il problema principale è rappresentato dagli Stafilococchi: in particolare per l’acne e per i foruncoli (il foruncolo è un rigonfiamento abbastanza importante a livello del follicolo pilosebaceo); nelle aree umide, come ad esempio la zona delle ascelle, a livello inguinale e in generale a livello delle pieghe, è coinvolto il Corynebacterium (il Corynebacterium classico è quello della difterite) che non dà in questo caso una patologia grave. Lo Stafiloccoco (generalmente Staphylococcus epidermidis) si trova in diverse aree, ma la sua presenza non rappresenta di per se stessa una patologia. Nelle aree secche si trovano invece Proteobacteria e Flavobacteriales che però normalmente non danno problemi importanti. In definitiva, vengono distinti tre tipi di aree: aree umide, aree secche, aree sebacee. Le aree sebacee sono quelle che hanno una maggiore ricchezza di specie batteriche rispetto alle altre. Le aree secche sono quelle che non sono né umide né grasse (perché il grasso impedirebbe la fuoriuscita dell’acqua e dunque manterrebbe l’umidità). Pertanto, l’area dove si può trovare un maggior numero di germi è quella dei follicoli pilosebacei anche perché sono strutture che non si trovano completamente all’esterno e quindi possono accogliere più materiale anche di degradazione. In generale, le aree sebacee sono quelle della regione centro-facciale, della regione medio-toracica e interscapolare; le aree umide sono quasi tutte le pieghe, le aree secche sarebbero soprattutto il palmo delle mani.
I Corynebacterium sono a forma di bastoncello con dei nodi, sono gram-positivi, catalasi-positivi, non formano spore.
Lo Staphylococcus aureus ha un aspetto a grappolo e costituisce un problema soprattutto per la resistenza agli antibiotici (i vecchi antibiotici forse in questo momento funzionano meglio di quelli nuovi).
Infezioni batteriche cutanee
Si distinguono innanzitutto in follicolari e non follicolari. In particolare:
Follicolari:
· Follicoliti e osteofollicoliti
· Foruncolo
· Foruncolosi
· Favo
La distinzione è in sostanza tra le follicoliti e i foruncoli in tutte le loro manifestazioni. Si tratta infatti di foruncolosi quando ci sono tanti foruncoli e il favo è il foruncolo che presenta più sbocchi (il foruncolo è raccolta di materiale purulento con un solo sbocco; quando si vedono più sbocchi, come spesso accade, si parla più propriamente di favo). Le follicoliti e le osteofollicoliti sono quelle pustole che vengono ai soggetti che hanno l’acne, quindi sono più piccole, più superficiali. Nelle follicoliti e nei foruncoli sono in gioco essenzialmente i germi delle zone sebacee (Staphylococcus e Propionibacterium acnes): in particolare di solito il Propionibacterium Acnes causa le follicoliti, lo Staphylococcus aureus il foruncolo.
Il favo veniva anche chiamato “antrace”, ma in realtà l’antrace è un’altra cosa: antrace significa “molto scuro”ed è la lesione dovuta al Carbonchio. I bacilli dell’antrace sono importanti perchè vengono indicati come possibile arma batteriologica, sono in particolare collegati al bestiame e difatti si parlava addirittura dei “campi maledetti” dove veniva seppellito il bestiame morto per carbonchio.
Le follicoliti e le osteofollicoliti possono essere primitive o secondarie: le primitive sono le lesioni papulo-pustolose, tipiche dell’acne, che coinvolgono il follicolo pilo sebaceo. Si parla anche di follicoliti dovute ad uso continuativo di prodotti grassi a contatto con la pelle, follicoliti della barba e follicoliti dovute in generale all’epilazione e poi l’acne giovanile.
Il foruncolo è un’infezione sempre a livello follicolare, ma profonda, che esordisce clinicamente con un nodulo caldo e doloroso la cui evoluzione è la suppurazione. Questa può avere una via d’uscita proprio attraverso il follicolo e infatti a volte si elimina con un grosso cencio necrotico giallastro. Il foruncolo è l’espressione dei famosi segni rubor, dolor, calor e tumor. I foruncoli spesso vengono nei soggetti diabetici.
Il favo, come già detto, è un aggregato di foruncoli con più sbocchi a livello degli osti follicolari.
Non follicolari superficiali:
· Impetigine
· Eritrasma
L’impetigine è caratteristica dei bambini ed è stafilococcica o streptococcica, a seconda dei casi. Sembra essere più frequente nel periodo estivo, pertanto si potrebbe pensare ad una specie di fotosensibilità, ovvero all’azione combinata del germe e dell’esposizione al sole. È caratterizzata daalta contagiosità. Dal punto di vista clinico, la lesione elementare è una vescico-bolla subcornea, quindi molto superficiale, ripiena di polimorfonucleati neutrofili e in questo caso anche di germi (bisogna ricordare che il pus non sempre è formato sia da neutrofili che da germi, ma può essere costituito anche solo da nutrofili). Si localizza prevalentemente nelle zone periorifiziali, a livello del volto, del cuoio capelluto, quindi a livello delle parti scoperte ma non solo, perché spesso è presente anche a livello dei glutei. Nella fase iniziale assume un aspetto quasi a bruciatura di sigaretta, come delle piccole ustioni (anche questo fa pensare ad una certa azione della luce solare) e l’evoluzione è rappresentata dalla formazione di croste dette caratteristicamente “mieliceriche”. I germi considerati altamente patogeni in questo caso sono Staphylococcus aureus e Streptococcus pyogenes di gruppo A, con delle differenze tra i due, anche se poi la terapia è uguale. In particolare, quando la lesione è più estesa e c’è la compartecipazione di qualche follicolo, si pensa di più allo stafilococco che determina per lo più il coinvolgimento del volto; quando invece c’è minore compartecipazione dei follicoli e la lesione è a livello del tronco si pensa allo streptococco.
L’eritrasma è caratterizzata da una macchia di colore rosso spento che somiglia ad una micosi ma non è infiammatoria, ed è dovuta al Corynebacterium. Interessa i soggetti adulti, e va in diagnosi differenziale con la psoriasi dei piedi, con la candidosi, con l’epidermofizia (che è una forma micotica).
La terapia è costituita da antibiotici locali: acido fusidico, mupirocina, eritromicina (molti di questi prodotti sono in gel che sono un po’ alcolici, pertanto potrebbero essere un po’ irritanti e sarebbero dunque preferibili le forme in crema). Inoltre, quando le lesioni sono multiple può essere utile, anche a scopo preventivo, associare cefalosporine, macrolidi, penicilline.
Non follicolari profonde:
· Erisipela
· Ectima
· Cellulite
L’erisipela è la più importante: è dovuta allo streptococco β emolitico di gruppo A. Può dare febbre e sintomatologia generale importante (anche il foruncolo può dare questa sintomatologia, ma in misura minore), si parla anche di linfadenopatia regionale reattiva. Ha la capacità di diffondere soprattutto lungo le vie linfatiche, infatti tradizionalmente si faceva la distinzione tra linfangite ed erisipela, ma questo è più che altro un discorso accademico (in particolare l’erisipela è caratterizzata dal cosiddetto segno dello scalino che non è invece presente nella linfangite); spesso l’erisipela insorge su un arto edematoso o in linfostasi. La localizzazione più caratteristica è a livello del volto e degli arti inferiori e spesso si ha un linfedema che precede la formazione dell’erisipela. La terapia in questo caso è quella penicillinica in quanto deve mirare allo streptococco β emolitico.
L’ectima è una situazione più profonda di infezione.
[Ci possono essere delle situazioni in cui batteri gram negativi (come Pseudomonas, Acinetobacter, ecc), spesso insieme con i miceti, determinano gravi infezioni a livello dei piedi che sono temibili anche perché gli antibiotici per i gram negativi non sono così efficaci. Non sono casi frequenti, ma bisogna comunque fare attenzione perché è necessaria una terapia antibiotica mirata.]
Le piodermiti presentano diverse complicanze: quelle più gravi sono ad esempio, per le forme streptococciche, la glomerulonefrite, il reumatismo articolare acuto; per le forme stafilococciche, lo shock tossico stafilococcico (che in realtà è un problema soprattutto dei neonati).
In definitiva, le infezioni batteriche superficiali possono anche essere trattate con i coloranti; per quelle profonde è necessaria una terapia antibiotica sistemica.
È possibile fare una ricerca microscopica e colturale per batteri, ma soprattutto per le fasi di sovra infezione. Nella stessa erisipela ad esempio, non è così facile mettere in evidenza lo streptococco β emolitico, bisogna cercare gli anticorpi. In questi casi comunque la diagnosi è fondamentalmente clinica, anche se poi bisogna studiare il materiale delle croste, le sierosità ecc.
Virosi cutanee
I virus più importanti dal punto di vista cutaneo sono gli Herpesvirus e gli HPV (Human Papilloma Virus) sebbene ve ne siano anche altri che possono trovarsi con una certa frequenza. Sono entrambi virus a DNA. Per gli Herpesvirus esistono dei farmaci a disposizione, invece per gli HPV no (esiste un vaccino che viene usato però solo in casi molto particolari).
Herpesvirus
TIPO
MANIFESTAZIONI CLINICHE
HSV-1
HSV-2
VZV
HHV-6
HHV-7
HHV-8
CMV
EBV
Gengivostomatite erpetica (infezione acuta), forme recidivanti (infezione cronica)
Herpes genitale
Varicella (infezione acuta), Herpes zoster
Esantema subitum o sesta malattia
Pitiriasi rosea di Gibert (?)
Sarcoma di Kaposi, Malattia di Castleman
Eruzioni maculari, purpuriche, ulcere
Mononucleosi infettiva, Leucoplachia orale villosa (+HIV)
Quelli più tipici sono HSV-1 e HSV-2 (Herpes Simplex Virus 1 e 2) e in particolare HSV-1 è normalmente associato con le infezioni oro-facciali (e anche con le encefaliti), invece HSV-2 con le infezioni a livello genitale. In realtà comunque questa distinzione non è poi così netta: una percentuale dell’herpes della zona del volto può essere anche dovuta a HSV-2 e viceversa, l’herpes genitale può anche essere dovuto a HSV-1.
Un altro virus caratteristico è poi il VZV (Varicella Zoster Virus) che è imputato nella varicella nella fase acuta e si manifesta come Herpes zoster nella fase cronica.
HHV-6 (Human Herpes Virus 6) è caratteristico della sesta malattia esantematica; HHV-7 secondo alcuni è responsabile della Pitiriasi rosea di Gibert (secondo altri invece questa patologia è dovuta ad un Coxsackie); HHV-8 è messo in relazione al sarcoma di Kaposi che è considerato una forma prettamente tumorale, ed alla malattia di Castleman che ha anch’essa punti di contatto con le patologie neoplastiche.
EBV (Epstein Barr Virus) causa la mononucleosi infettiva e anche la leucoplachia orale villosa (che si vede solo nei soggetti HIV positivi). Può capitare che alcuni casi considerati e trattati come casi di allergia all’ampicillina, siano in realtà casi di mononucleosi infettiva: soggetti giovani presentano una faringite importante con ghiandole gonfie e vengono trattati quindi con l’antibiotico, spesso con una penicillina, e dopo un po’ manifestano l’eruzione cutanea. Si tratta dunque di casi di mononucleosi che comincia con il mal di gola, poi si gonfiano le ghiandole e si ha l’eruzione da mononucleosi.
I vari tipi di virus hanno un diverso tropismo per diversi tipi di cellula più importanti come bersaglio: ad esempio gli HSV hanno quasi sempre la cellula muco epiteliale come bersaglio, EBV e HHV-8 hanno più tropismo verso i linfociti, CMV attacca diverse cellule. Nel caso degli HSV, il virus attacca i cheratinociti, poi però nella fase di latenza si va a localizzare nei neuroni (generalmente quelli sensitivi) e questo spiega le recidive.
Herpes Simplex
In particolare, nel caso di Herpes Simplex Labialis, la lesione elementare è una vescicola intraepidermica che poi si rompe e forma la crosta. Da un punto di vista clinico l’espressione caratteristica dell’herpes è data dalla cosiddetta vescicola a grappolo, formata cioè da una serie di pustole. La diagnosi è fondamentalmente clinica, ma ci sono dei quadri che possono essere indagati. Bisogna capire perché si forma la vescicola: i cheratinociti si disgregano tra loro, la vescicola è intraepidermica dove ci sono delle cellule giganti multinucleate da plasmodio (perché il virus è a DNA e va a colpire il nucleo alterandolo e determinandone la replicazione senza divisione, sembrano quasi cellule tumorali. Questo spiega anche perché l’HSV, e in realtà anche l’HPV, pone delle problematiche come possibile virus patogeno tumorale perché l’attacco al DNA potrebbe potenzialmente determinare una proliferazione neoplastica).
L’infezione primaria erpetica nella maggior parte dei casi è inapparente, poi comunque ci può essere la gengivostomatite erpetica acuta, può esserci un’infezione primaria erpetica genitale, c’è anche il patereccio erpetico che comunque non è frequente; ci sono poi delle forme gravi, ad esempio nel neonato può esserci una forma di meningoencefalite (anche gli immunodepressi possono avere questo tipo di localizzazione); si può sviluppare anche l’eczema erpetico (raro), cioè nei soggetti atopici si può avere una diffusione che somiglia all’acne , ma in realtà si tratta di vescicole ed in questi casi può essere utile un esame citodiagnostica per orientare il trattamento.
Gli herpes sacrali sono molto dolorosi, posso dare vita ad ulcere e non tutti li interpretano come forme da Herpes Simplex, secondo alcuni possono essere dovuti a Varicella Zoster ma del resto i meccanismi sono molto simili.Varicella Zoster
È caratteristico che la lesione inizi con delle vescicole a goccia di rugiada, cioà chiare, trasparenti, che poi diventano pustolose. Inoltre dal momento che sono gittate successive, continuative, si può avere un esantema cosiddetto “a cielo stellato”, ma in realtà la varicella non è una malattia esantematica, dovrebbe essere classificata a parte perché non è caratterizzata da eritema ma da vescicole. Difatti, anche se si parla di esantema, si tratta più propriamente di un’eruzione, di un rash di elementi vescicolari. La fase secondaria è caratterizzata dalla formazione della crosta. Il ciclo evolutivo si compie tradizionalmente in 7-9 giorni.
Herpes Zoster
Classicamente l’herpes zoster rappresenta la fase di infezione secondaria del virus della varicella zoster (VZV o anche HHV-3) che ha la caratteristica di localizzarsi lungo un dermatomero, ha difatti una distribuzione dermatomerica (“zoster” significa “cintura”) e bisogna tener presente che può manifestarsi anche sul volto. Ci sono poi delle forme particolari da prendere in considerazione. Tra le forme gravi vi è la forma bollosa emorragica, la forma di zoster disseminato (lo zoster infatti è sempre emilateralizzato, ovvero presente solo da un lato, ma in casi più gravi può manifestarsi su entrambi i lati); vi è poi lo zoster abortivo, in individui che non presentano quasi nessuna manifestazione, né fastidio, né eruzione cutanea; infine la forma più particolare è lo zoster sine herpete, cioè senza manifestazione cutanea: può presentare invece forti dolori addominali, attacchi di appendicite e viene documentata poi con la ricerca degli anticorpi, questa forma di herpes zoster. In definitiva l’herpes zoster è caratterizzato sempre da vescicole a grappolo lungo un dermatomero. Nelle forme aggressive di herpes zoster, bisogna indagare la causa: talvolta è causato solo dalla stanchezza (più fisica che psichica), spesso può essere associato al diabete e a malattie ematologiche (in questo caso un emocromo può essere d’aiuto nella diagnosi). Pertanto l’herpes zoster, soprattutto quando è grave, aggressivo, emorragico può essere alla base di un’alterazione delle condizioni generali del paziente. Anche per le forme più gravi c’è un farmaco abbastanza efficace che è l’aciclovir a vari dosaggi a seconda della gravità.
Exanthema Subitum
È la cosiddetta sesta malattia, chiamata anche “roseola infantum” o appunto “esantema subitum” perché è caratterizzata da un rash cutaneo molto veloce . È causata da HHV-6 e HHV-7 e può essere confusa con altre malattie esantematiche . Presenta tipicamente un’eruzione di tipo cranio-caudale come accade ad esempio anche per il morbillo e per la rosolia.
Pityriasis rosea di Gibert
È un rash famoso, caratteristico perché presenta la cosiddetta “herald patch”, la “chiazza araldica” che si manifesta cioè 1-2 settimane prima che compaia il rash. Classicamente non ha una distribuzione cranio-caudale, ma un andamento centrifugo, cioè colpisce prima il tronco, la radice degli arti e si estende fino agli arti superiori; in genere gli arti inferiori e il volto non vengono interessati. C’è discussione sull’eziologia: alcuni sostengono che possa essere dovuta ad un Herpesvirus, ma prima non tutti erano d’accordo che si trattasse di una forma di tipo esantematico
virale. Il termine pitiriasi indica una desquamazione su chiazze che però non sono rosso vivo, ma sono rosee, infatti non c’è alta infiammazione, non c’è febbre.
Terapia
La terapia soprattutto per le forme HSV-1, HSV-2 e VZV è costituita dall’Aciclovir. Ci sono anche altri antivirali che però non sono efficaci allo stesso modo.
L’HPV, così come l’herpesvirus, è un virus a DNA, attacca il nucleo ma l’alterazione che determina a livello cutaneo è la “coilocitosi” cioè il nucleo è un po’ rinsecchito (non tumorale come nel caso dell’herpes), anche se il numero dei cheratinociti aumenta quindi comunque c’è un effetto proliferativo sulle cellule. Pertanto, mentre la lesione elementare dell’herpes è la vescicola con la degenerazione balloniforme, in questo caso la lesione elementare è una papula o un nodulo perché c’è una proliferazione di cheratinociti (non si tratta semplicemente di un cheratinocita che “si apre” e determina la vescicola). La papula può essere epidermica oppure dermo-epidermica.
HPV-1 e HPV-2 sono tipici delle verruche plantari; HPV-2,4 delle verruche volgari (volgare significa “forma comune”); HPV-3 è tipico delle verruche piane; HPV-6 dei condilomi acuminati.
In generale la verruca è un aumento importante soprattutto dello strato corneo, perché sono i cheratinociti che proliferano con l’aspetto di “coilociti” cioè di cellule che hanno il nucleo alterato, raggrinzito. Le verruche volgari sono caratterizzate da papule, noduli di colorito biancastro, perché costituite in sostanza da cheratina, a livello della mano. Le verruche plantari tradizionalmente si distinguono in due tipi: verruche a mosaico (che sono più di una) e la verruca mirmecia che è una grande verruca che si può avere a livello plantare. Inoltre non a caso le verruche a mosaico sono associate ad HPV-2 perché sono come le verruche della mano che però si presentano a livello della pianta del piede. Le verruche piane giovanili si vedono spesso a luce tangente e sono quelle che più spesso possono risolversi spontaneamente. I condilomi, detti volgarmente anche “creste di gallo”, si trovano in varie dislocazioni, in vario numero e sono di aspetto un po’ verrucoso in superficie (questo è un aspetto importante perché da un punto di vista dermatologico bisogna fare la distinzione con i condilomi piani che sono caratteristici della sifilide); è importante tener presente che non sempre sono da contagio sessuale. Un aspetto importante per quanto riguarda le verruche è quello del trauma locale, difatti non a caso vengono a livello della pianta del piede, dove si possono avere delle piccole ferite che possono poi portare alla formazione della verruca. In definitiva alla base ci sono diversi meccanismi particolari e uno di questi è quello del trauma, tant’è che l’HPV-7 è associato alla cosiddetta “verruca dei macellai”.
Anche in questo caso, come per l’Herpes, c’è il collegamento con i tumori: ad esempio l’HPV-16,18 è associato al carcinoma della cervice uterina per cui sono disponibili i vaccini; ci sono dei quadri patologici particolari come il tumore di Buschke-Loewenstein detto anche carcinoma verrucoso; poi c’è un quadro raro che è l’epidermodisplasia verruciforme, in cui accanto alle verruche si manifestano carcinomi in diverse parti del corpo in persone giovani. L’associazione con i carcinomi quindi è presente anche per gli HPV, per fortuna non nei casi di verruche volgari o plantari, ma soprattutto per quelle genitali e nei casi particolari come appunto l’epidermodisplasia verruciforme (in cui probabilmente c’è anche una componente genetica).
La terapia di verruche e condilomi non è farmacologica, consiste in sostanza nell’asportazione.
Poxvirus
È un virus sempre a DNA, il cosiddetto virus del “Mollusco contagioso” che si trova con una certa frequenza soprattutto nei bambini, ma anche negli adulti. È caratteristica la clinica costituita da papule ombelicate. Le cellule tipiche sono i corpi di Paterson che sono in sostanza delle sacchette di cheratinociti alterati.
Malattie a trasmissione sessuale
· Sifilide
· Ulcera molle
·Granuloma inguinale
·Condilomi acuminati
·Gonorrea
·Uretrite da Clamidia
· HIV
·Virus dell’epatite
Quella più tipica è la sifilide e a rigore, c’è anche la gonorrea; le altre forme sono più d’importazione che autoctone.
Sifilide
Non è più frequente come lo era un tempo. Probabilmente esiste da molto tempo e c’è infatti discussione in merito al fatto che esista da prima o dopo la scoperta dell’America perché il Treponema Pallidum, che è il microrganismo causa della sifilide, è un particolare batterio che si dice fosse tipico dell’America e che quindi fosse poi stato importato. E’ comunque un concetto che nasce molto forte nel periodo di fine 1400-1500. A rigore tramite studi antropologici sugli inca, e in generale sulle popolazioni dell’America, sono state viste sugli scheletri delle lesioni ossee che erano tipiche della sifilide. La grossa epidemia di sifilide però c’è stata, come spesso accade, con le guerre. La sifilide presenta una serie di fasi: primitiva, secondaria e terziaria. La forma primitiva che è quella su cui si può agire blccandola, è quella che generalmente è localizzata a livello degli organi genitali cioè dove si ha il contatto sessuale e il passaggio per via sessuale della malattia. Nella forma secondaria, la malattia, da localizzata nel punto d’ingresso diventa generalizzata, sistemica. La forma terziaria è una fase molto degenerativa della malattia con localizzazione nei distretti nobili (cardiovascolare e neurologico). Grossolanamente, vi sono: il sifiloma primario che è una lesione papulo-nodulare ulcerativa agli organi genitali che può guarire completamente; il sifiloderma secondario che si ha nella fase sistemica, e può essere quindi associato a sintomatologia generale, febbre, linfadenopatia e varie eruzioni cutanee; dopo un periodo di tempo più o meno lungo si può sviluppare la sifilide terziaria, che è quella temibile perché colpisce appunto i distretti nobili (anche se comunque adesso non si vede quasi più).
Per quanto riguarda il sifiloma primario, questo stadio è caratterizzato da un’ulcera (è più propriamente un’esulcerazione indurata): non si tratta pertanto di una lesione acuta, non è molto dolorosa, né molto rossa o infiammata, ed è classicamente un nodulo di colorito rosso rameico, duro(si fa dunque la distinzione con l’ulcera molle che è un’altra malattia sessualmente trasmissibile e che è di colore rosso vivo, infiammata). Si forma sulle mucose dei cosiddetti intercorsi sessuali, per cui è facile da vedere nell’uomo a livello del pene, nella vulva è un po’ più difficile da vedere e poi si può formare anche a livello dell’ano. Non è una malattia che si sviluppa subito, c’è un tempo di incubazione di 18-21 giorni dopo l’esposizione e può addirittura essere inapparente perché magari si danno antibiotici per altri motivi.
Nella fase secondaria, che si ha dopo qualche settimana o un mese, si ha un esantema maculare e a livello palmo-plantare c’è un esantema particolare con papule dermiche di colorito rosso spento, non dolorose, con un orletto periferico caratteristico (collaretto di Biett); inoltre c’è malessere generale e linfadenopatia. A livello delle mucose, soprattutto della mucosa genitale femminile, si possono poi sviluppare i condilomi piani. (Bisogna fare attenzione alla terminologia, perché esistono anche i cosiddetti “flat condylomata” che sono i condilomi da HPV che si mettono in evidenza con acido acetico come zone biancastre su cui poi si fa la biopsia. In realtà però l’acido acetico crea una reazione dovunque ci sia infiammazione sulle membrane interne, pertanto è anche messo in discussione il fatto che si tratti di veri e propri condilomi in questo caso.) In definitiva, anche quando non c’erano mezzi di ricerca approfonditi, la distinzione era per lo più clinica: i condilomi acuminati da HPV hanno infatti una superficie irregolare, verrucosa; i condilomi piani della sifilide secondaria hanno una superficie più liscia ma sono altamente co contagiosi.
Diagnosi
In campo infettivologico, al di là della clinica è fondamentale documentare la diagnosi. Un tempo la diagnosi di sifilide si faceva con la ricerca diretta paraboloide (ovvero con microscopio in campo oscuro) del treponema. Oggi si fa in sostanza la sierodiagnosi della sifilide, cioè si ricercano gli anticorpi. Gli anticorpi per la sifilide non si manifestano subito, per cui spesso bisogna aspettare perché si positivizzino i prelievi. Innanzitutto, un po’ come avviene anche per il condiloma acuminato, la manifestazione non si ha subito ma dopo 2-3 settimane dal sifiloma primario; poi per avere la positività tradizionalmente si diceva che ci volessero 40 giorni, ora tramite alcune indagini si può avere anche un po’ prima. Anche in questo caso, come per qualunque tipo di analisi, bisogna distinguere tra sensibilità e specificità e, a rigore, bisogna innanzitutto puntare alla sensibilità e poi eventualmente alla specificità (che ha il rischio di dare falsi negativi). Questo discorso è importante per la sifilide perché vi sono due gruppi di antigeni: l’antigene cardiolipidico (che è molto sensibile ma non specifico), e l’antigene treponemico vero e proprio. Pertanto in genere si chiedono sempre due analisi: la vecchia VDRL (Venereal Disease Resear Laboratories) o la reazione di Wasserman (RW) per la cardiolipina, anche se ora si utilizza l’RPR (Rapid Plasma Reagin); e le analisi che ricercano gli antigeni treponemici che sono molto specifici, ma non sempre sono sensibili. Tra queste ultime vi è il TPHA (Treponema Pallidum Hemagglutination Assay) che è un test di emoagglutinazione, l’FTA-ABS (Fluorescence Treponemal Antibody Absorption Test). In definitiva, i test sierologici sono quindi di due gruppi: il test per l’antigene cardiolipidico può essere troppo sensibile e quindi dare anche falsi positivi; invece il test per l’antigene treponemico è specifico ma può dare dei falsi negativi. In questi casi bisognerebbe fare IgM e IgG perché in un certo periodo moltissima gente era positiva alla sifilide anche perché i test venivano fatti a tappeto (non era necessario il consenso come per l’HIV) per mettersi al riparo da tanti rischi.
Terapia
Il trattamento d’elezione è tuttora la penicillina. In particolare spesso si usa la “penicillina-ritardo” ovvero la benzatin-penicillina, che contiene appunto la benzatina che fa sì che venga rilasciata più lentamente. Oggi difatti si è anche ridotta la quantità di penicillina da somministrare. Tuttavia, per la sifilide si pongono due problemi (sebbene ora siano diminuiti): l’allergia alla penicillina e la reazione di Jarisch-Herxheimer (questa reazione è caratterizzata da manifestazioni anche di tipo sistemico dovute alla rapida dismissione di prodotti del treponema). Nei casi di allergia alla penicillina (ci sono anche stati casi di pazienti morti per allergia alla penicillina, anche perché inizialmente la penicillina era poco purificata) si cerca di ovviare medicando il paziente, prima e dopo le prime punture, con il cortisone.
Gonorrea
La gonorrea sta diminuendo rispetto all’ uretrite da Chlamydia. Quando parliamo di gonorrea fondamentalmente parliamo di uretrite, anche se possono essere interessati anche gli organi interni, infatti una infezione subdola da gonococco può creare anche problemi di sterilità.
Nell’ uomo è più semplice osservarla in quanto è caratterizzata da una secrezione purulenta che deriva dall’ uretra e dà una sintomatologia tipo bruciore.
La Gonorrea può associarsi anche a Sifilide; quando c’ era la diagnosi di blenorragia(gonorrea)[ si poteva fare anche un esame diretto, cioè si raccoglieva il liquido purulento e si faceva l’ esame colturale], nella terapia bisognava fare attenzione a non mascherare o a decapitare la sifilide, perché il tempo di incubazione è diverso (3-4 7 giorni al massimo per quanto riguarda la gonorrea, invece nella sifilide sono necessari più giorni) e quindi si davano dei farmaci meno sensibili per la sifilide per non mascherarla.
Se una donna gravida è affetta da uretrite da clamidia il bambino può infettarsi alla nascita, infatti c’ era la profilassi per la blenorragia, ovvero si mettevano delle gocce di antibiotico negli occhi del bambino, poiché questo poteva avere una congiuntivite grave.
Patologia neoplastica
Tumori cutanei
Come tutti i tumori maligni, possono distinguersi secondo due classificazioni: di sede e istogenetica.
Sede: polmoni, cerebrali, digerente, cute ecc
Istogenetica: data dal’ istopatologo, che indica il tessuto presumibilmente di origine, perché il tumore viene visto come una forma di proliferazione atipica nel contesto di altre cellule.
MELANOMA
I tumore più frequenti sono i carcinomi cutanei, ma il melanoma è responsabile dei 2/3 delle morti per tumori maligni cutanei, poiché è un tumore nel quale incidenza e mortalità aumentano.
Melanoma: (alcuni lo chiamano melanoma maligno, ma difatti quello benigno non esiste) è un tumore di origine neuroectodermica, deriva dal melanocita. Può insorgere de novo oppure da un nevo.
Alcuni dicono che quello che chiamiamo nevo è già un melanoma, ma il riscontro lo abbiamo dal punto di vista istopatologico, cioè in una certa percentuale di melanomi può essere visibile la presenza di un preesistente nevo.
Il melanoma può anche essere vulvare, vaginale, dalla regione perianale, del labbro (molto raro), della cervice, del cavo orale, dell’ uvea, della retina, dell’ esofago, del tratto digerente, del polmone, a volte anche a livello cerebrale.
Incidenza e mortalità
ü L’ incidenza (numero di nuovi casi per 100mila morti all’ anno) nel giro di 50 anni è passata da 2x100mila a 15x100mila,
ü La mortalità (numero di morti che quel determinato tumore per 100mila abitanti all’ anno) si è triplicata.
Negli anni 50 quindi moriva la metà delle persone con melanoma. Nel 2010 il 15 % dei tumori arriva a morte, anche perché la grande maggioranza i melanomi sono asportati nella fase iniziale. L’ incidenza è molto aumentata, la mortalità in realtà sta gradualmente aumentando.
Dati degli stati USA:
· Incidenza: nella donna 15,8 per 100 mila abitanti per gli uomini 25 per 100mila.
· La mortalità: maschi 4,8 per 100 mila, nelle donne circa 1per 100mila.
Il 5% di tutti i tumori sono melanomi.
Incidenze nelle varie parti del mondo:
ü in Australia e nuova Zelanda è il quarto tumore maligno.
ü In America il quinto o sesto.
ü In Italia non si sa.
I caucasici e i caledonici sono più colpiti rispetto agli africani.
Sempre per quanto riguarda l’ incidenza, viene dopo prostata, polmoni, colon retto e vescica nell’ uomo. Nella donna viene dopo la mammella, broncopolmonare, colon retto, corpo uterino ed ha valori di incidenza simili al Linfoma di Hodking.
Il picco di incidenza intorno ai 50 anni, è più frequente nel sesso femminile, ma forse più grave in quello maschile e raramente è osservato prima della pubertà. Negli uomini è maggiormente colpito il dorso, nelle donne arti inferiori e anche il tronco.
CLINICA
Clinicamente insorge come una macchia, che poi può diventare papula o nodulo.
Più esattamente possiamo riscontrare:
· Macchia: parliamo di melanoma piano.
· Macchia, che poi diventava papula o nodulo: melanoma piano noduliforme.
· Nodulo d’ emblèe: melanoma noduliforme.
Le 4 forme più caratteristiche e importanti sono:
· Lentigo maligna
· Diffusione superficiale
· Acrale Lentigginoso
· Nodulare
I primi 3 partono come una macchia e poi diventano papula o nodulo .
Quello nodulare è subito nodulo.
Per quanto riguarda la lentigo maligna: è frequente nelle persone anziane, a livello del volto, ed è molto lenta nella sua evoluzione, quindi colpisce soggetti anziani, spesso donne, è localizzata al volto ed è dovuta all’ esposizione cronica al sole (spesso si tratta di agricoltori).
Quello a diffusione superficiale, detto melanoma del divertimento, interessa soggetti che si espongono al sole in maniera discontinua, magari scottandosi al mare.
Il melanoma acrale lentigginoso è dovuto ad un’ esposizione non cronica, irregolare e si localizza a livello di mani e piedi, ma soprattutto regione palmo-plantare e delle unghie, anche se esiste la distinzione tra acrale e ungueale, e la cheratinizzazione è molto particolare.
Quando c’ è la crescita orizzontale, il melanoma si allarga lungo il derma superficiale, quando è in fase di crescita verticale interessa poi i piani profondi, e quindi diventa a quel punto nodulare; a volta può crescere verticalmente subito e quindi è un melanoma verticale.
Quando non c’ è la fase di crescita orizzontale radiale parliamo del melanoma nodulare.
Lentigo maligna
Lento accrescimento: a volte di 10-15 anni. È una macula (almeno nella fase iniziale), caratteristicamente coinvolge soggetti anziani intorno ai 70 anni, soprattutto nella regione malare. La cute è foto-danneggiata in maniera cronica.
Possiamo apprezzare, ad esempio, una chiazza policroma a contorni irregolari, le variazioni di colore vanno soprattutto dal marrone al nero, può avere aree di regressione spontanea, di depigmentazione.
Aspetto istologico: all’ inizio abbiamo un “mitragliamento” dei melanociti, una degenerazione basofila del tessuto, i melanociti aumentano di numero e sono abbastanza irregolari come dimensioni; gradualmente diventano sempre più irregolari, scendono lungo gli annessi, descrivono delle teche irregolari, fino a diventare ben evidenti e poco regolari. C’ è anche il fenomeno di melanofagia, cioè la melanina che cade e viene fagocitata dagli istiociti.
Presenta delle diversità anche dal punto di vista genomico, di espressione di geni, rispetto agli altri tipi di melanoma.
Acrale lentigginoso
Il melanoma acrale lentigginoso comincia come una macula che spesso diventa nodulo. Essendo a volto poche visibile, può andare avanti parecchio e si fa diagnosi tardi.
L’ aspetto del melanoma è confondente a volte, perché ha l’ aspetto che ricorda una verruca, infatti lo chiamano anche verruca maligna. Bisogna fare attenzione alle sfumature che ci sono intorno alla lesione, che sono un po’ nerastre.
Si localizza tipicamente a livello palmo-plantare, ma può interessare anche le unghie, l’ aspetto caratteristico è la parte nerastra che inizia a formarsi prossimalmente ed un’ altra la caratteristica peculiare il segno di Hutchinson (la pigmentatazione deborda sull’ eponichio).
Melanoma a diffusione superficiale
È quello più frequente. Si tratta di una macula policroma (marrone chiara, scura, nera, variazioni sul blu), margini frastagliati. Nella donna è più frequente negli arti inferiori, e sul dorso nell’ uomo.
Le lesioni possono anche non essere di grandi dimensioni, e cominciamo come macule, poi gradualmente si possono ispessire a placca. Le cellule si dispongono a teche, molto irregolari.
Un’ altra caratteristica è quella dell’ aspetto pagetoide, cioè le cellule neoplastiche stanno dento l’ epidermide come fa il morbo di paget e sotto c’ è anche molta melanofagia.
Un fatto che aiuta dal punto di vista clinico è la regressione, ciò indica che c’ è un movimento da parte dei melanociti. Da un punto di vista prognostico non è ben stabilito se è negativo o positivo, ma comunque la diagnosi è più facile (si vedono proprio delle aree biancastre). Dal punto di vista istologico la regressione è caratterizzata dalla presenza di vasi ectasici, melanofagi, sclerosi ed infiltrato linfocitario( sono infatti i linfociti a creare la regressione). Anche in questo caso ci può essere la formazione di noduli, ed il tumore continua in periferia.
Melanoma nodulare
Non è molto frequente, però è estremamente pericoloso. I noduli posso essere pigmentati o acromici. Possiamo osservare noduli di cellule atipiche ed un infiltrato massivo che spinge il derma. Le cellule possono essere binucleate, con nucleoli ben evidenti e c’ è la melanina.
DIAGNOSI
Come si fa diagnosi di melanoma? La diagnosi vera e propria è sempre istologica.
Ricordiamo la regola dell’ a-b-c-d (e a volte anche la lettera “e”)
A= asimmetria
B=bordi (irregolari, indentati)
C= colore
D= dimensioni (> 6mm)
E=elevazione
In realtà il dato più importante è C, perché se abbiamo una lesione policroma, questa è a rischio di poter mascherare un melanoma (dal marrone al nero ci sono tutte le tonalità, ma anche aree grigie, rosse, bluastre).
Queste regole valgono soprattutto per le lesioni piane, perché quelle elevate non seguono tanto queste caratteristiche, ma si vanno a valutare l’ elevazione, la durezza del nodulo e la rapida crescita.
Ci può aiutare la dermoscopia nella diagnosi.
Un dato importante è il fatto che siano presenti all’ interno dell’ epidermide. (?)
I parametri che utilizza l’istologo sono:
· lo spessore di Breslow (quanto è andato in profondità il tumore? Lo spessore viene calcolato dallo strato granuloso fino alla parte più profonda della lesione).
· Una volta si utilizzavano I livelli di Clarck invece prevedono la presenza di 5 livelli:
1. melanoma confinato all’ epidermide
2. melanoma che coinvolge il derma papillare superficiale
3. melanoma che infiltra tutto il derma papillare e l’ interfaccia tra d.papillare e reticolare
4. melanoma esteso al derma reticolare
5. melanoma che coinvolge l’ ipoderma
Breslow inizialmente aveva identificato il valore di 0.75 mm come limite importate, poi le varie associazioni internazionali lo hanno spostato ad 1 millimetro.
Quindi c’ è il melanoma:
· <1mm detto melanoma sottile
· Compreso tra 1 e 2 mm
· Compreso tra 2 e 4 mm
· >4 mm
Naturalmente tutto questo è come un crescendo rossiniano, cioè ovviamente maggiore è lo spessore più grave è la malattia.
Dobbiamo prende in considerazione altri due parametri: l’ ulcerazione (perdita di sostanza) e l’ indice mitotico (se c’ è almeno una mitosi su 10 campi, si passa ad una malattia più pericolosa)
L’ infiltrato infiammatorio ha la sua importanza, soprattutto quello linfocitario. Addirittura è stata fatta una distinzione tra i melanomi caratterizzati da molti linfociti intorno al tumore e quelli con pochi linfociti intorno al tumore.
Evoluzione naturale
Il melanoma, come ogni tumore, ha una sua storia naturale. La malattia può diffondere sotto 2 vie, linfatica e vascolare. La formazione delle varie metastasi è molto condizionata anche dal tropismo delle varie cellule. Può prendere la via linfatica (che chiama in causa le metastasi in transit e il linfonodo). Per quanto riguarda la via ematica ci sono degli organi che possono essere più colpiti.
La stadiazione (quanto la malattia è diffusa) influisce pure la terapia, infatti se il melanoma diffonde agli organi interni dobbiamo pensare ad una terapia più aggressiva, come la chiemioterapia, se invece non è molto diffuso, possiamo pensare ad un trattamento chirurgico.
La stadiazione come si fa?
C’ è prima una analisi dei fattori prognostici, e su quella si stabilisce la stadiazione.
Gli elementi più importanti sono lo spessore, l’ ulcerazione, l’ età, il sito (se centrale o periferico, in genere quello centrale è più grave), il sesso ( ma non è così rilevante) .
La sopravvivenza a 5 anni nello stadio 1 arriva al 90% ma scende di circa 5 punti al secondo stadio.
Altro parametro molto importante è la presenza di metastasi linfonodali.
Linfonodo sentinella
Dal 1992 Morton ha introdotto il concetto del linfonodo sentinella, in modo tale da evitare le linfoadenectomia d’ emblèe. Inizialmente si utilizzava il blu di metilene, che si iniettava a livello del melanoma e si colorava il linfonodo. Non si effettuava una linfoadenectomia generalizzata, ma solo quella del linfonodo o dei linfonodi interessati, dei linfonodi sentinella.
Oggi si utilizzano delle sonde. Si utilizza un tracciante radioattivo, si aspetta qualche ora e poi analizza con una camera di medicina nucleare. Oppure si può utilizzare uno strumento che valuta la radioattività in vivo durante l’ operazione. Si riconosce il linfonodo sentinella, si rimuove e lo si manda all’ istologo. L’ istologo lo deve sezionare e valutare la presenza di metastasi.
La stadiazione attuale regge da almeno 5 anni ed è quella del 2009
La classificazione TNM è quella dei tumori solidi,
T= tumore
N= linfonodi
M= metastasi
Bisogna menzionare l’ LDH. Questa ha 5 isoenzimi, considerati caratteristici dei tumori, se l’ LDH è elevato può esserci una ripresa di malattia a livello sistemico.
Nelle metastasi sistemiche possono essere interessati il tessuto osseo , cerebrale.
Quando il tumore è in situ generalmente guarisce.
Nel quarto stadio ci sono le metastasi viscerali. La sopravvivenza con metastasi cutanee e sottocutanee è migliore rispetto a chi ha metastasi cerebrali.
· Nel T1a la sopravvivenza a 20 anni è del 90%
· Nel t1b già scende un po’
· Nel t4b a 5 anni è al 50%. Nello stadio t2c a 5 anni è circa il 40 50 %
· Il t2a a 5 anni è ancora al 60-70%
· Nelle metastasi viscerali i dati sono più drammatici, la sopravvivenza non arriva mai a 30 anni ma massimo a 10. Nelle metastasi polmonare entro l’ anno ne sopravvivono il 20%, infatti la sopravvivenza è di alcuni mesi. Se è interessata solo la cute la sopravvivenza arriva al 50%
C’ è uno studio sugli oncogeni, sul b-raf e altri oncogeni, sui quali ci piò essere una ricaduta dal punto di vista terapeutica.
La mutazione b-raf la ritroviamo soprattutto in pazienti giovani con esposizione intermittente al sole e in genere colpisce il tronco e gli arti come il melanoma a diffusione superficiale.
La mutazione c-kit è tipico del melanoma acrale (10%20%)
Mutazione GNAQ la ritroviamo soprattutto nel melanoma uveale
TERAPIA
Essenzialmente chirurgica, soprattutto nella fase iniziale, dove in genere si chiede di fare l’ allargamento.
Fase del linfonodo sentinella: se il melanoma è di dimensione superiori al mm; se il linfonodo sentinella è positivo si esegue la linfoadenectomia.
Solo dopo la linfadenectomia si può parlare di chemioterapia; abbiamo numerosi farmaci a disposizione. Un tempo avevamo a disposizione solo la chemioterapia, poi successivamente si è passati all’ immunoterapia con l’ introduzione di interferone, oggi si utilizzano farmaci che stimolano i sistema immunitario come l’ ipilimumab e farmaci che agiscono con target particolari come gli oncogeni.
CARCINOMI CUTANEI
Si tratta di tumore istogenetici delle cellule basali, (parliamo infatti di c. basocellulare) e delle cellule dell’ epitelio malpighiano (quindi delle cellule squamose, infatti parliamo di carcinoma squamocellulare o spinalioma) A rigore il carcinoma basocellulare dovrebbe essere più indifferenziato, in realtà non è proprio così.
Secondo alcuni il basocelluare deriva dell’ epitelio degli annessi pilosebacei, dal follicolo pilifero, infatti non appare mai a livello palmo-plantare.
La terminologia è importante:
· il tumore basocellulare è detto anche basal cell carcinoma ( temine anglosassone che prevale), epitelioma basocellulare (francese) o basalioma. Il carcinoma basocellulare può avere una forma più aggressiva o meno aggressiva.
· Stessa cosa per quello spinocellulare detto: spinaliona (tedeschi) spinalioma baso cellulare per i francesi e squamo cell-carcinoma (anglosassoni)
Basal cell carcinoma
I tumori (della cute) più comuni nel mondo. In Europa c’ è incidenza di 100 per 10 mila, in Australia ancora più alta. Colpisce soprattutto i caucasici o i caledonici.
I 2/3 dei casi di tutto il mondo interessano la razza bianca. Gli uomini hanno un’ incidenza doppia rispetto alla donna.
Il basal cell carcinoma ha un comportamento simile al melanoma: in molti casi è legato ad una esposizione irregolare al sole, in alcuni casi c’ è un’ esposizione continuativa al sole.
È raro prima dei 40 anni, ad eccezione di sindromi geneticamente determinate come lo xeroderma pigmentoso o la sindrome di Gorlin Goltz ; con l’ età l’ incidenza aumenta.
L’ aspetto clinico è molto importante ed esistono varie forme:
· la forma caratteristica è quella del nodulo, più o meno ulcerato (quindi c. basocellulare nodulare o nodulo ulcerativo) poi questo nodulo può essere nodulare cistico. Può esserci una pigmentazione caratteristica e anche delle teleangectasie.
· Il cistico nodulare pigmentato va in diagnosi differenziale con il melanoma.
·Una forma particolare è il piano cicatriziale .
· Una forma viene detta pagetoide o superficiale; ricordiamo che il Paget sembra un’ eczema. Questa ha anche un piccolo bordo, si estende soprattutto in superficie e si localizza soprattutto a livello del tronco.
·Una forma grave è quella detta ulcuns rodens, dove il nodulo non si apprezza ma si vede un’ ulcerazione che va un profondità.
·Un ‘ altra forma grave è quella sclerodermiforme perché è una malattia che va in profondità, ma non ha l’ orletto periferico.
Quello nodulare è quello più comune. Si possono riscontrare delle papule di colore biancastro o del colore della cute con teleangectasia . Oppure possono avere un bordo perlaceo (aspetto visto anche con quello piano cicatriziale). Spesso lo riscontriamo livello del volto ma può interessare qualsiasi distretto.
La forma nodulare cistica pigmentata va in diagnosi differenziale con il melanoma
Il superficiale può apparire anche multicentrico e coinvolge il tronco e si allarga soprattutto in superficie.
Nello sclerodermiforme c’ è una sclerosi e il tumore tende ad andare in profondità.
Nella forma solita c’è una tendenza meno evidente ad andare verso gli annessi, ma è quella più frequente.
Nella forma nodulare: isolotti di cellule piene di nuclei che coinvolgono il derma a tutto spessore. Le cellule in periferia si dispongono a palizzata e possono somigliare anche all’ epidermide. Il margine di avanzamento è un margine pushing, ovvero che schiaccia ma non infiltra.
Nella forma superficiale possiamo apprezzare un’isola con cellule a palizzata, ma è come se fosse appesa all’ epidermide.
Nella sclerodermiforme notiamo che le cellule a palizzata ci sono, ma sono immerse in un stroma fibroso, quindi ad aspetto infiltrante.
Il carcinoma basocellulare è strettamente correlato all’ annesso pilifero. L’ evoluzione dà raramente metastasi.
Se il melanoma viene in un soggetto di carnagione scura, il melanoma sarà pessimo e quando dà le metastasi è molto aggressivo. (parla di melanoma, ma FORSE voleva riferirsi al basocelluare).
Carcinoma squamo cellulare:
distinzione tra quello in situ e quello invasivo
in situ: ricordiamo il morbo di bowen e l’ eritroplasia di queyrat, ma anche le cheratosi attiniche che sono considerate delle lesioni di carcinoma in situ, anche se qualcuno le considera delle precancerosi.
Rappresenta il 10% di tutti i cancri cutanei, secondo solo al carcinoma cellulare.
Colpisce soprattutto soggetti anziani, con cute chiara ed è evidente nei soggetti che hanno esposizioni croniche al sole (agricoltori e marinai).
Manifestazioni cliniche
Possono esserci forme caratterizzate da un nodulo con o senza ulcerazione, ma c’ è anche una forma a corno cutaneo ipercheratosico.
Il labbro è spesso interessato, ma nel labbro la manifestazione è correlato al fumo e non all’ esposizione al sole.
L’ aspetto istologico: piccoli ammassi di piccole cellule proliferanti cheratinocitarie, tendono a cornificare(formare la cheratina), si apprezzano infatti le perle cornee.
Prognosi e terapia
Per il carcinoma basocellulare la terapie elettiva è quella chirurgica, nello squamo cellulare qualcuno ha proposto anche quella del linfonodo sentinella, ma nella maggior parte dei casi la rimozione chirurgica è risolutiva. Ci possono essere delle recidive, oppure lesioni che appaiono in altre aree, quindi multiple. Dà più frequentemente metastasi, localizzate ai linfonodi locoregionali e ai polmoni. Sulla cute alterata( ustioni, radiodermiti, o tubercolosi cutanee) è più facile l’ insorgenza dello squamocellulare rispetto a quello basocellulare. È legato anche all’ esposizione con il catrame e all’ infezione da HPV.
La malattia di Bowen
Si tratta di un carcinoma squamocellulare in situ. L’ aspetto è quella di una ulcerazione superficiale in cui le cellule atipiche hanno un aspetto pagetoide nel contesto dell’ epidermide. Lo ritroviamo in zone non foto-esposte, non c’ è la degenerazione basofila delle radiazioni ultraviolette ed è correlato all’ esposizione all’ arsenico.
Cheratosi attinica
Carcinoma in situ, correlato all’ esposizione al sole. Ricordiamo una forma pigmentata ed una forma lichenoide. Secondo alcuni è una pre-cancerosi e poi può evolvere in squamocellulare invasivo. Istologicamente c’ è un aspetto bluastro del derma, degenerazione basofila del derma, alterazione delle cellule cheratinocitarie. L’ incidenza è altissima: 0,3 % di prevalenza in tutta la popolazione.
Le precancerosi: cambiamenti patologici nel tessuto che non sono cancro ma vi somigliano istologicamente.
La cheratosi attinica è anche un marker, cioè non ci dice solo che può trasformarsi, ma che si possono formare carcinomi in altre parti.
Lo xeroderma pigmentoso è una patologia che predispone fortemente alla cheratosi attinica.
LINFOMI CUTANEI 24-11-2014 ORE16.00-18.00
I linfomi oltre ad avere una localizzazione a livello linfoghiandolare e a livello del midollo osseo, hanno una localizzazione ubiquitaria in particolare a livello del canale digerente e in quello cutaneo. Al secondo posto dopo quelli del canale digerente (sono linfomi extranodali, non Hodgkin), sono infiltrati neoplastici cutanei di cellule linfoproliferative che possono essere T-cellulari, B-cellulari o NK. Possono essere primitivi o secondari, in linea di massima sono primitivi e solo raramente secondari. Per essere definiti cutanei non ci devono essere manifestazione agli organi interni per almeno sei mesi successivi alla diagnosi (altrimenti potrebbe essere definito secondario).
La classificazione dei linfomi è andata modificandosi per molto tempo in relazione alle varie scoperte cellulari che ci sono state nel corso degli anni, per esempio la prima classificazione in linfomi Hodgkin e non Hodgkin risale al 1832, la prima classificazione morfologica è quella di Rappaport del 1996, nel 1974-76 c’è un rimaneggiamento della classificazione soprattutto perché si è cominciato a parlare dei linfomi B e T.
L’ultima classificazione del WHO suddivide i linfomi in:
· linfomi B
· linfomi T ed NK
· linfomi di hodgkin
· malattie linfoproliferative associate ad immunodeficienza.
Tra i linfomi a cellule B i più importanti sono: il linfoma marginale, follicolare, diffuso a grandi cellule B. Tra i linfomi a cellule T ricordiamo invece la micosi fungoide, la sindrome di Sezàry e la papulosi linfomatoide.
CLASSIFICAZIONE DEI LINFOMI CUTANEI SECONDO WHO E EORTC (european organization for research and treatment of cancer) 2005:
· linfomi cutanei a cellule B primitive a loro volta suddivisi in centro follicolare, marginale, diffuso.
· linfomi cutanei a cellule T eNK e tra loro : micosi fungoide, sindrome sezàry con le sue varianti, patologie linfoproliferative associate a cellule CD30+ (primary cutaneus anaplastic large cell linphoma e papulosi linfomatoide) e linfomi a cellule NK.
Le forme elencate sono quelle che più frequentemente si manifestano ma esistono anche altre forme meno frequenti. Il più frequente è la micosi fungoide con un numero di casi pari ad 800, una frequenza del 44% e sopravvivenza dell88% a 5 anni. La sindrome di Sezàry è caratterizzata da 52 casi, una frequenza del 3% ed una sopravvivenza del 24% ovvero i ¾ dei pazienti muoiono, per quanto riguarda la papulosi linfomatoide invece si hanno 236 casi, frequenza del 12% e sopravvivenza a 5anni del 100%, un’altra forma molto simile alla papulosi linfomatoide ovvero il primary cutaneus anaplastic large cell limphoma ha una sopravvivenza del 95%.
Per quanto riguarda invece i linfomi B la sopravvivenza è del 95-97%, quello diffuso Leg type come lo chiamano gli olandesi ha una sopravvivenza del 5% (tipico degli anziani e si manifesta a livello delle gambe da questo infatti deriva la denominazione).
Da questi dati si comprende che la micosi fungoide ha una sopravvivenza complessivamente buona, la sindrome di Sezàry è una malattia molto grave e aggressiva, la papulosi linfomatoide e la primary cutaneus anaplastic large limphoma CD30+ e il linfoma B avendo una sopravvivenza intorno al 95% sono forme che si controllano facilmente.
MICOSI FUNGOIDE
Fu scoperta alla fine del 700 dal barone francese Jean Louis Marc Alibert ( studioso dermatologo che fece il decalogo delle malattie dermatologiche)che le diede questo nome improprio confondendola con una patologia micotica per il suo decorso lungo.
È una patologia che colpisce l’età avanzata intorno agli 80 anni, è rara nei bambini, è più frequente negli uomini e colpisce generalmente la parte bassa del tronco e a livello della coscia ma può anche diffondere.
Clinicamente si distinguono tre fasi: PACH STAGE o fase delle chiazze, PLAQUE STAGE o fase delle placche, TUMOR STAGE o fase tumorale.
Le chiazze sono mal definite con fine desquamazione e questa è una caratteristica importante perché va in diagnosi differenziale con la psoriasi infatti è anche denominata parapsoriasi, con il tempo la chiazza si rileva e acquista una forma anulare trasformandosi in placca ma essa può nascere anche d’emblèe, la fase tumorale infine è caratterizzata da noduli che possono ulcerare
nodulo
Istologicamente è caratterizzata da linfociti T con nucleo ipercromico, contorno irregolare ed epidermotropismo, microascessi di Pautriers all’interno dell’epidermide. Questo è un aspetto molto importante perché è l’istologia che fa la diagnosi. Quando si arriva alla fase tumorale i linfociti sono diffusi e non c’è epidermotropismo.
microascessi Pautriers
Prognosi : favorevole, rimane stazionaria per molto tempo, i casi in cui evolve però sono molto aggressivi e hanno prognosi sfavorevole.
SINDROME DI SEZARY
Alternativamente denominata sindrome di Baccaredda (dermatologo italiano che descrisse la malattia in contemporanea a Sezary) è una patologia caratterizzata clinicamente da eritrodermia, prurito, linfadenopatia, alopecia,ipercheratosi palmo plantare. Istologicamente è caratterizzata da cellule celebriformi circolanti (infatti può essere definita una leucemia) ovvero linfociti T atipici > 1000/mm2 CD3+, CD4+; CD8-, CD30-
Essendoci tutte queste cellule circolanti la patologia ha una prognosi è sfavorevole rispetto alla micosi fungoide perché ci può essere un interessamento viscerale.LINFOMA A GRANDI CELLULE T CD30+
La patologia si manifesta con noduli cutanei singoli che in alcuni casi possono regredire spontaneamente ma in altri casi possono ulcerare.
Istologicamente è caratterizzato da linfociti T pleomorfi e irregolari CD4+, CD30+, non sono epidermotrope. È IMPORTANTE RICORDARE CHE IL CD30+ NEI LINFOMI DI HODGKIN è UN FATTORE PROGNISTICO NEGATIVO MENTRE NEI LINFOMI CUTANEI è POSITIVO.
I noduli possono essere eliminati con la chirurgia.
PAPULOSI LINFOMATOIDE
Clinicamente è caratterizzata da papule determinate dalla proliferazione di linfociti. Si riconoscono tre forme :· TIPO A: è la più comune, è caratterizzata da cellule irregolari CD30+ e aspetto a vasculite
· TIPO B: simile a micosi fungoide, può essere CD30-
· TIPO C: è caratterizzato da una popolazione monotona e uniforme di cellule CD30+ CD3+ CD4+
LINFOMI A CELLULE B
Linfoma della zona marginale : è caratterizzato da lesioni papulose che interessano il tronco e gli arti. Istologicamente si riconoscono cellule B monoclonali linfoplasmacitoidi к- ᵡ+
Linfoma centro follicolare: c’è un interessamento del tronco o del cuoio capelluto. Le cellule sono CD20+.
Forma diffusa a grandi cellule B: gli olandesi la definiscono leg type perché colpisce le persone anziane prevalentemente agli arti inferiori. Istochimicamnte è caratterizzato da MUM1/IRF4, BCL2, CD20+. È una forma più aggressiva rispetto alle altre due forme precedenti.
Istologicamente possono essere evidenziati i corpi di Duchter che sono accumuli intracellulari di immunoglobuline, questo perché le cellule B si devono trasformare in plasmacellule prima di emettere delle immunoglobuline.
CLASSIFICAZIONE DELLA MICOSI FUNGOIDE E SINDROME DI SEZARY
CLASSIFICAZIONE DELLA MICOSI FUNGOIDE E SINDROME DI SEZARY
I punti più importanti sono il passaggio da IIA a IIB , perché fino ad allora non c’è interessamento viscerale, si palpano linfonodi ma non sono interessati dalla patologia, e poi sono chiazze o papule, se appare il nodulo saltiamo subito in IIB (T3) da li la strategia terapeutica deve cambiare . L’altro punti saliente è lo stadio III , corrispondente a T4 dove abbiamo eritrodermia ,eritema generalizzato . E infine IVa e IVb ,il quarto stadio è sempre uno stadio molto avanzato della malattia dove abbiamo interessamento linfonodale o viscerale, nel IV A non abbiamo interessamento viscerale, ad esempio epatoslpenico , nel IV B abbiamo interessamento epatosplenico . Abbiamo poi un altro paramento oltre al classico TNM: T(interessamento cutaneo) N(interessamento linfonodale) M(metastasi viscerali specie fegato e milza, anche se qui non parliamo di metastasi visto che parliamo di linfomi quindi di malattie sistemiche ) in questo caso abbiamo poi un altro parametro ,B (Blood) nel senso di interessamento o meno del midollo osseo, proprio per questo nei primi stadi l’aspirato midollare nemmeno si richiede, fermo restando un analisi del sangue periferico si fa sempre per escludere la presenza di cellule di Sèzary in circolo, l’analisi midollare essendo un indagine più invasiva la si fa quando cominciano i noduli ,quindi nel passaggio da IIA a IIB ad esempio o III. Esiste un B0-B1-B2. Il B2 è quando le cellule di Sezary in valore assoluto sono più di 1000, il B1 è quando sono più del 5% dei linfociti del sangue periferico e il B0 è quando sono meno del 5%.
Trattamento micosi fungoide
Nella fase iniziale, è molto blando e non aggressivo. Tende a migliorare nel periodo estivo e quindi nel caso il trattamento deve essere effettuato nel periodo invernale utilizzando emollienti, cortisone locali o sistemico. Man mano che la malattia diventa più aggressiva si utilizzano varie terapie come quelle con i raggi UVA o PUVA, queste sono definite terapie fotodinamiche. Se la malattia progredisce ulteriormente si può utilizzare INF2a o INF2b, Bexarotene cioè un derivato dei retinoidi (Targretin) e la total skin electrom beam irradiation ovvero irradiazione generalizzata del tessuto. Le forme più avanzate vengono trattate invece con chemioterapia, Halentuzumab, trapianto di midollo.
Trattamento Sezary
Molto interessante è la fotoferesi extracorporea , ovvero si fa circolare il sangue all’interno di un sistema che poi viene irradiato con raggi UV . sarebbe come fare la puva al sangue ma non all’organismo, le cellule sono poi rimesse nel sangue. Si ha una risposta del 30-80%. È una metodica che è stata anche utilizzata per prevenire la graft versus host nel rigetto dei trapianti midollari.
Trattamento linfomi cellule B
Specie quella per linfomi centro follicolari o marginali si avvale del timing ovvero controllo del tempo, corticosteroidi superficiali e radioterapia superficiale (quest’ultimo se le lesioni del linfoma sono localizzate in un determinato sito corporeo). Si può utilizzare anche la chemio e l’interferone.
SARCOMA KAPOSI
La prima descrizione risale alla fine del XIX secolo da un dermatologo ungherese che lavorava in un paese nelle vicinanze di Vienna il cui nome era appunto Kaposi. È un tumore a cellule fusate, in particolare delle cellule endoteliali che rivestono i vasi linfatici.
Esistono quattro diversi sottotipi di sarcoma di Kaposi :
· Sporadico o classico o mediterraneo tipico degli italiani ed ebrei e del Peloponneso, colpisce la popolazione adulta-anziana
· Endemico o africano ,colpisce prevalentemente i giovani in particolare agli arti inferiori. È una forma grave perché associata ad ulcerazioni e distruzione ossea
· Epidemico o associato ad HIV o AIDS, insorto per la prima volta in California in una comunità di omosessuali
· Iatrogeno connesso a trapianto d’organi (specie del rene)
Tutte queste forme sono connesse al fatto che è il tumore che è più legato all’immunodepressione che esista ( infatti la cellula della linfa è il linfocita ed è quindi un tumore strettamente connesso all’attività del sistema immunitario) e inoltre è associato all’infezione di HHV8.
Clinicamente si manifesta con chiazze o placche e in alcuni casi noduli di colore roseo-violaceo localizzati caratteristicamente agli arti inferiori, questo sia nella forma classica che africana, nella forma iatrogenica invece le lesioni hanno un colorito più brunastro e sono più diffuse, nelle forme associate all’HIV ci può essere una compromissione grave del cavo orale e del canale digerente.
È presente linfostasi e quindi linfedema.(ßnoduli rosso violacei)
Istologicamente sono presenti lacune vascolari ovvero neoangiogenesi specie nella fase a chiazze, è presente anche un segno caratteristico definito come segno del promontorio definito dalla presenza di un accumulo di cellule neoplastiche aggettanti nel lume. Nella forma a placca oltre alla proliferazione di cellule endoteliali fenestrate abbiamo la presenza di microemorragie all’interno del derma tant’è che con la colorazione con ematossilina eosina possono evidenziarsi proprio accumuli di globuli rossi. La fase nodulare invece è caratterizzata dalla presenza di spingles cells ovvero cellule fusate proliferanti.
La diagnosi è istologica a seguito di biopsia, esistono però delle forme solo nodulari, per cui i noduli vengono escissi e si monitora il paziente. Questo perché il sarcoma di Kaposi è come la leucemia linfatica cronica che non tende a guarire ma si controlla nel tempo stando attenti che non evolva verso una forma aggressiva; deve perciò essere fatta un’insieme di indagini per valutare la progressione della malattia quali: broncoscopia, egds, colonscopia, valutazione deficit CD4 e test per positività o negatività ad HIV.
La terapia come per la micosi fungoide può essere skin directed (specie nelle forme croniche e non aggressive) ovvero localizzata utilizzando la radioterapia, infiltrazione con aminblastina, crioterapia, retinoidi topici (non più utilizzati); nelle forme più aggressive si fa uso di INF infatti in questo caso si parla di sistemic teraphy e la chemioterapia con aminblastina, bleomicina e l’etoposide. Di questo il più utilizzato è l’aminblastina perchè la bleomicina dopo un trattamento prolungato può dare fibrosi polmonare.
SCLERODERMIA
È una forma di indurimento della cute. Le cause sono ancora non ben definite (anche se in spagna ci sono stati casi per utilizzo di olio tossico ).Esistono due forme:
· Localizzata o morfea con interessamento della cute e risparmio degli organi interni
·Sistemica con interessamento sia della cute che degli organi interni. Esiste inoltre la forma diffused che rispetta la definizione di sitemica e una forma limited ovvero la sindrome di CREST che è una forma sistemica ma poco diffusa, colpisce infatti l’osso C=calcinosi, le estremità R=Raynaud, l’esofago E=esofagite da reflusso, S=sclerodattilia, T=telangectasia.
Clinicamente : la morfea si manifesta con placche di varie dimensioni dure , biancastre per riduzione di una pigmentazione che si sviluppano in lunghi periodi e che tendono ad una atrofia. Il segno di una pelle dura e sclerotica è dato dall’assenza di pinzettatura alla palpazione ovvero la cute non è sollevabile in pliche. Le lesioni sono ben demarcate e riguardano solo la cute risparmiando gli organi interni. Un aspetto caratteristico sono le LILAK RING ovvero alcune chiazze possono formare una spetto violaceo(parte infiammatoria) alla perferia. Successivamente può rimanere solo una pigmentazione brunastra o biancastra.
Esistono inoltre forme particolari come quelle atrofiche, ad esempio l’atrofia emifacciale di Parry Romberg che viene considerata una forma lineare di morfea. Si ha una differenza tra una parte e l’altra del volto e si ha anche compromissione del tessuto osseo e dei muscoli infatti si chiama atrofia muscolare progressiva. Esiste anche la forma a coup de sabre ovvero colpo di sciabola
La sclerosi sistemica, come anche altre patologie del connettivo (connettivopatie)è una malattia che colpisce più frequentemente le donne tra 20 e 50 anni (quindi in età fertile)che gli uomini sia perché gli ormoni sessuali femminili possono favorire l’autoimmunità sia per il microchimerismo ovvero nel momento del concepimento, gestazione, parto, aborti, una parte delle cellule fetali possono passare alla madre e rimanere per anni e quindi possono determinare una specie di graft versus host disease perché sono linfociti del donatore che possono reagire con i costituenti della cute.
Segni e sintomi sono: sclerodermia cutanea, fenomeno Raynaud spesso all’esordio della malattia ovvero un’alterata sensibilità al caldo e al freddo delle estremità , specie delle mani,gonfiore delle dita, delle braccia dei piedi, delle gambe, del volto dovuto ad edema conseguentemente la pelle indurisce, ispessisce ed insecchisce con zone più chiare e più scure, c’è assottigliamento delle labbra, della piramide nasale, accorciamento della lingua ed infine si creano delle ulcere delle dita, del volto e in alcuni casi della lingua. Si possono anche associare la sindrome del tunnel carpale, occhi secchi, tosse e problemi di digestione.
Complicanze sono: danno articolare,tiroideo, polmonare(è quello più importante con formazione di ipertensione polmonare per aumento delle resistenze), cardiaco e renale.
La diagnosi viene effettuata in base alla positività degli anticorpi anti-nucleo, anticentromero,fattore reumatoide, SCL70 o topo isomerasi. La biopsia può essere effettuata ma non da una diagnosi di certezza in quanto il quadro è caratterizzato esclusivamente da aumentata fibrosi.
La prognosi è negativa.
Il trattamento consiste nell’uso di cortisone, supplementazione dietetica( perché sono soggetti che hanno problemi nutrizionali e hanno un atteggiamento catabolico invece che anabolico, uso di prostaglandine vasoattive e terapia fisica per mantenere un certo grado di mobilità.
DERMATOMIOSITE
È una malattia caratterizzata da un interessamento infiammatorio cutaneo e muscolare. I muscoli più colpiti sono i cingoli pelvico e brachiale, perciò si possono creare delle difficoltà nella deambulazione. Ci può essere anche una compromissione degli organi interni come il cuore.
Le donne sono colpite più frequentemente rispetto agli uomini, insorge intorno alla 5-6 decade di vita.
Segni caratteristici sono: l’eritema eliotropo del volto specie a livello palpebrale ( colore rosso- violaceo per il colore a quello di una pianta che gira intorno al sole e da qui il nome), papule dure o anche definite PAPULE DI GOTRON presenti alle estremità quali le articolazioni metacarpo falangee, le prossimali interfalangee e le distali interfalangee. È presente anche poikiloderma(più lesioni presenti ovvero arrossamento-zona colorata- zona scura) e calcinosi della cute.
Per quanto riguarda la diagnosi, nonostante si parli anche di dermatomiositi sine miosite, in realtà l’elemento rilevante è la miosite, che colpisce i muscoli del cingo scapolare e pelvico, quindi muscoli molto importanti , portando tutta una serie di problemi, sono persone che finiscono in carrozzella , che non riescono a pettinarsi. Tale alterazione muscolare la documentiamo con una biopsia , ma prima di questa con l’elettromiografia e il Ck-Mb.
La biopsia può darci delle indicazioni , ma elementi importanti per la diagnosi sono le indagini di laboratorio e la ricerca di autoanticorpi, soprattutto un ENA l’anti-jo1 , ma anche enzimi come LDH ,CK, CPK.
Abbiamo quindi una triade di elementi diagnostici(oltre alla clinica):
· Alterazione CK, LDH e Anti Jo-1
· Elettromiografia
· Biopsia
Il problema della dermatomiosite è la possibile associazione con malattie neoplastiche, tanto da poter essere considerata una sindrome paraneoplastica, e spesso la patologia neoplastica non si evidenzia in prima battuta e può sottostare al quadro di dermatomiosite,ad esempio tumori retroperitoneali difficili da individuare. Questo discorso si associa al problema della terapia , la dermatomiosite viene infatti trattata con immunosoppressori, risponde molto bene al cortisone ,immunoglobuline e rituximab (anticorpo monoclonale anti CD20). Alcuni autori parlano di una buona risposta alla ciclosporina, però sempre con il rischio di insorgenza di una patologia neoplastica . Quindi una volta fatta diagnosi di dermatomiosite bisogna sempre ricercare una patologia neoplastica e continuare sempre a cercarla perché come detto molto spesso è difficile rintracciarla, o si può manifestare tardivamente.
DERMATITE: infiammazione che coinvolge l’epidermide e il derma caratterizzata da lesioni elementari che sono l’eritema e le vescicole. Le vescicole sono delle cavità che si formano a livello dell’epidermide o del derma piene di siero. Le vescicole possono andare incontro a rottura e formare sulla pelle croste; in fase acute la pelle del paziente sarà eritemato-vescicolare; se è cronica la componente crostosa, pelle secca, desquamazione. Queste vescicolazioni determinano dei distacchi cellulari: il fenomeno prende il nome, da un punto di vista istopatologico, di spongiosi.
Due grosse categorie :
– L’eczema atopico o dermatite atopica
– L’eczema da contatto o dermatite da contatto. A sua volta si divide in due sottogruppi:
· irritativa da contatto (DIC)
· allergica da contatto( DAC)
DERMATITE ATOPICA ( O COSTITUZIONALE )
Malattia infiammatoria della cute su base genetica, caratterizzata clinicamente da una dermatite pruriginosa, ad evoluzione cronico-recidivante, e sul piano biologico da un’iper-reattività cutanea. Forte interessamento in età pediatrica. Rientra nel concetto di ATOPIA ( difetto dell’organismo per cui si è predisposto maggiormente a una serie di condizioni come l’asma, la rinite allergica, le intolleranze alimentari).
EPIDEMIOLOGIA
– Predisposizione Atopica: 35% della popolazione
– Malattie atopiche: 20% della popolazione generale
– Dermatite atopica: 5% dei bambini in età scolare
PREDISPOSIZIONE GENETICA
– 90% dei pazienti ha un’anamnesi familiare positiva per malattie atopiche
– 30% dei pazienti ha un’anamnesi familiare positiva per dermatite atopica
– Il coinvolgimento di entrambi i gemelli omozigoti è un evento costante
Geni candidati: codificano per molecole che costituiscono la barriera epidermica (involucro corneo). Spesso nei bambini l’utilizzo di creme con effetto barriera è sufficiente per ripristinare il film idrolipidico della pelle.
– Pattern poligenico di ereditarietà
EZIOPATOGENESI
– Fattori immunologici
– Allergeni alimentari, inalanti e da contatto (reazione di tipo I e di tipo IV)
– Fattori non immunologici
– Irritanti esterni, sudorazione, infezioni microbiche, situazioni stressanti ( perché pelle e cervello hanno stessa origine embrionale). Nell’eziopatogenesi c’è un difetto della barriera cute con attivazione infiammatoria a livello del derma e coinvolgimento di citochine e cellule varie.
INSORGENZA
– Entro i primi 3 anni
– Dopo il 4° mese ed entro il 1° anno di vita: 70% casi
– Tra il 1° ed il 5° anno di vita: 30%
-Adolescenza e giovinezza: 5%
ANATOMIA
Negli adolescenti e negli adulti la dermatite atopica si manifesta con minor frequenza sul volto (anche se il 40%-60% dei pazienti mostra ancora un coinvolgimento a livello del volto) mentre compare con maggiore frequenza su mani, collo, torace, piega del gomito, spalle e ginocchia
Nella prima infanzia la dermatite atopica di norma si manifesta sul volto, sul collo, sui gomiti o sulle ginocchia e sulle pieghe cutanee.
CIRCOLO VIZIOSO
Le citochine stimolano le fibre nervoseà pruritoà grattamentoà fenomeni infettivià rilascio di altre citochine
MANIFESTAZIONI CLINICHE NEL LATTANTE E NEI PRIMI 2 ANNI DI VITA
– Macule eritematose, secche, desquamanti, raramente essudanti, ricoperte da squamo-croste
– Margini delle lesioni: mal definiti
– Sedi: – viso (fronte, guance, mento, risparmio della zona periorale); tronco; arti
– Sintomi: prurito
MANIFESTAZIONI CLINICHE NELL’INFANZIA E NELL’ADOLESCENZA
– L’eruzione pruriginosa si circoscrive a sedi elettive:
· pieghe dei gomiti e delle ginocchia
· collo, dorso delle mani
– La cute ha un aspetto lichenificato (colore grigiastro, aumento della quadrettatura ed ispessimento cutaneo)
– I margini delle lesioni sono ben definiti
– Numerose e tipiche le lesioni da grattamento
– Sulla piega labiale e/o regione retroauricolare
– Lesioni fissurate, essudanti, ragadiformi
– Frequenti le poussèes infiammatorie sulle zone lichenificate
– Possibile la comparsa di eczema nummulare (lesioni ben circoscritte, circolari, colore grigio, essudanti, escoriate)
– Durata delle lesioni: molti mesi, se non trattate
MANIFESTAZIONI CLINICHE NEI SOGGETTI GIOVANI E ADULTI
– Placche lichenificate
– Papule-prurigo (lesioni di pochi mm, eritematose, con margini ben definiti, escoriate alla sommità)
– Lesioni nummulari
– Sedi: pieghe dei gomiti e delle ginocchia, nuca, scroto, caviglie
– Le lesioni hanno tendenza a persistere
– Quando cronicizza la pelle risponde ispessendosi come fattore di protezioneà lichenificazione
DIAGNOSI DIFFERENZIALE
– Dermatite seborroica ( si localizza nelle aree ricche di ghiandole sebacee à ali del naso, petto; eritemato-desquamativo con piccole vescicole; pruriginoso. Nel neonato viene definita crosta lattea, infatti nei primi giorni di vita persiste l’azione degli androgeni materni che fanno partire la produzione di sebo a livello del cuoio capelluto, del viso e questo sebo può essere irritativo. Manifestazione con squame bianco argento, o giallastre )
– Dermatite allergica da contatto
– Psoriasi (palmo-plantare)
– Scabbia ( causata da una infestazione da Sarcoptes scabiei che scava dei funicoli sotto la pelle, depositando le uova ). Gli immigrati possono portarla.
– Tinea corporis ( malattia da miceti )
DERMATITE ERPETIFORME DI DUHRING
DIAGNOSI
– Anamnesi familiare
– Criteri clinici
– Esami bioumorali
– dosaggio delle IgE sieriche
– anticorpi IgE verso comuni allergeni inalanti e alimentari
– test in vitro (prick test)
– test in vivo (RAST o ELISA)
La presenza di IgE deve essere correlata a dati clinici di aggravamento della patologia dopo esposizione agli allergeni e di miglioramento dopo eliminazione degli stessi
CRITERI DIAGNOSTICI FONDAMENTALI
– Prurito
– Coinvolgimento del volto e superfici estensorie nel bambino
– Lichenificazione superfici flessorie (adulto)
– Decorso cronico o cronico-recidivante
– Anamnesi personale o anamnesi familiare positiva per atopie (asma allergico, rinite allergica,dermatite atopica)
CRITERI DIAGNOSTICI
– Crosta lattea (croste giallastre del cuoio capelluto)
– Ittiosi volgare: dermatoglifi marcati, cheratosi pilare, capelli fitti, sottili e secchi
– Reazioni cutanee indotte da IgE, > IgE sieriche
– inizio precoce della malattia
– Aumento delle infezioni cutanee (stafilococco e herpes simplex) per diminuita immunità cellulare
– Tendenza alla dermatite aspecifica palmoplantare
– Criteri diagnostici associati
– Xerosi cutanea
– Cheratosi pilareà pelle cresposa ( ex sulle spalle, simile alla carte vetrata da accumulo di materiale corneo a livello dell’ostio dei follicoli piliferi)
– Doppia palpebra inferiore (piega di Dennie-Morgan)à nei bambini
– Pityriasis albaà macchie più chiare e secche rispetto la restante superficie corporea, non è vitiligine ma è una discolorazione di alcune aree. Comune.
– Pigmentazione perioculare
– Pallore o arrossamento appariscente del volto
– Iperlinearità palmo-plantare
– Eczema del capezzolo
– Cheilite
– Congiuntivite recidivante
– Cataratta anteriore e/o posteriore sottocapsulare
COMPLICANZE
Infezioni batteriche
– impetigine cutanea e/o mucosa nasale (S. aureus)
– eritrodermia atopica (piogeni)
Infezioni virali
– cutanee e mucose da virus erpetici
– mollusco contagioso
– verruche volgari
Infezioni fungine
– tricophyton rubrum
– pitirosporum ovale
FATTORI AMBIENTALI
Dieta:
– di eliminazione
– ipoallergenica (priva di latte vaccino, uovo)
– priva di additivi
Ambiente:
– eliminazione di moquette, tappeti, giocattoli di peluche, materassi e cuscini di lana, ecc
– evitare il contatto diretto con lana, indumenti intimi colorati, sciacquare accuratamente gli indumenti
Vacanze al mare o in montagna
Prevenzione:
– allattamento al seno
– dieta della puerpera
TERAPIA LOCALE
– emollienti e lenitivi
– tacrolimus e pimecrolimusà immunomodulanti definiti TIMS
– corticosteroidi topici (fase attiva di malattia)à PRIMA SCELTA; porta ad assottigliamento della pelle, teleangectasie se usato per lunghi periodi.
– antibiotici, antisetticià se ci sono infezioni.
Fototerapia
– UVB a banda stretta
-PUVA terapia
TERAPIA SISTEMICA ( FORME GRAVI )
– antibiotici (macrolidi) per cicli di 7-10 giorni
– ciclosporina Aà in prima istanza
– antistaminicià per il prurito
– Dieta alimentare
– Supporto psicologico
DERMATITE ALLERGICA DA CONTATTO
Malattia infiammatoria cronica della cute indotta dal contatto con un allergene.
EPIDEMIOLOGIA
– Ambiente professionale (DAC professionale)
– Ambito extraprofessionale
– La DAC da nichel è presente nel 7-10 % della popolazione femminile
– Condizioni predisponenti: dermatite atopica
– Le cell. di Langerhans presentano l’antigene, che a livello linfonodale fa sviluppare un clone di linfociti specifici per quel dato allergene e al secondo contatto abbiamo il fenomeno di elicitazioneà liberazione della patologia.
PRINCIPALI ALLERGENI
– Metalli
– Nichel (usato per placcatura di metalli ed in molte leghe)
– Cobalto (leghe metalliche, lubrificanti, tinture)
– Cromo (detersivi, cementi, candeggianti, saponi,alimenti)
– Mercurio (industria ed agricoltura)
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Quelle da Tricophiton sono piccole chiazze multiple, quindi appare come se avesse tagliato male i capelli, tende più facilmente dell’altra a dare vita ai kerion, che porta a perdita definitiva dei peli.
Un’altra forma di micosi è quella dei lieviti; i lieviti , hanno nella Candida Albicans la loro maggiore rappresentante. La candida, è quella che da vita al caratteristico mughetto a livello del cavo orale, a questa specie di cortina biancastra che si può creare a livello delle mucose del cavo orale, anche se la candidosi si può avere anche a livello genitale. La sua caratteristica è che si aggancia ad una superficie che in genere è erosa, non intatta, specialmente sulle superfici infiammate; in genere diventa patogeno solo in alcune condizioni, per esempio, se uno fa le terapie antibiotiche può sviluppare la candida, per una questione di competizione, in quanto gli antibiotici possono favorire i fungi, e questo avviene appunto a livello delle mucose (orale, genitale etc.) o comunque anche sulla cute ma in presenza di soluzioni di continuo della stessa. Possono essere ancora carenziali (nella donna una carenza di Ferro piò creare dei problemi di micosi).