Cuore e Grossi Vasi
Radiografia:in stazione eretta, inspirazione e con esofagogramma baritato di 4 proiezioni:
1. PA:il cuore è ellittico con asse maggiore che punta in basso a sinistra; a dx si osservano 2 archi e a sx 3:
· A. sup. dx: vena cava sup., ha decorso verticale
Radiografia:in stazione eretta, inspirazione e con esofagogramma baritato di 4 proiezioni:
1. PA:il cuore è ellittico con asse maggiore che punta in basso a sinistra; a dx si osservano 2 archi e a sx 3:
· A. sup. dx: vena cava sup., ha decorso verticale
· A. inf. dx: atrio dx, curvo con convessità esterna che interseca l’emidiaframma a formare l’angolo cardiofrenico dx in cui si osserva la linea verticale della cava inf.
· A. sup. sx: arco aortico (breve e convesso)
· A. medio sx: lineare o poco convesso, punta verso l’esterno ed è la parte sup. dalla polmonare sx e inf dalla camera di deflusso dell’atrio sx
· A. inf. sx: lungo e più o meno obliquo; ventricolo sx
2. Laterale sx: il margine ant. è discostato dallo sterno e formato, dall’alto, da aorta asc, infundibulo polmonaree camera d’afflusso del ventricolo dx; post. atrio e ventricolo sx.
3. Obliquo posteriore sx:ant. aorta ascendente, arteria polmonare poi suo infundibulo, camera d’afflusso ventricolo dx; post. aorta ascendente, arteria polmonare, atrio sinistro, atrio destro. È separata dallo sterno dallo spazio chiaro retrosternale e dalla colonna dallospazio chiaro prevertebrale.
4. Obliquo posteriore dx:ant. aorta ascendente, orecchietta dx e ventricolo dx; post. arco dell’aorta con sotto la finestra aortica, arteria polmonare, atrio sx, camera di afflusso del ventricolo sx.
Il diametro è valutabile radiologicamente (vn 13 cm maschio e 12 femmina) così come il rapporto cuore/torace (vn 0,5); fondamentale è anche valutare gli ili polmonari alla ricerca di segni di alterazione emodinamica, nonché valutare la gabbia toracica.
La radioscopia consentirà la valutazione della pulsatilità.
Ecocardiografia (cenni): tecnica di base è l’ecotomografia, assommata al Doppler per valutare l’emodinamica. Il pz è in decubito sx e il trasduttore è a 2-5 MHz; si effettuano:
– apicale
– perpendicolare al setto o quattro camere
– parallelo al setto o due camere
– parasternale longitudinale e trasversale
È un esame fondamentale in Cardiologia poiché consente di far diagnosi di alterazioni emodinamiche, valvolari, miocardiche, congenite senza invasività o radiazioni.
Ecografia transesofagea: avvicinando la sonda al cuore si ha un miglior segnale; fondamentale nelle patologie valvolari, dissecazione dell’aorta, degenerazione ateromatosa, trombosi atriale, forame ovale pervio e DIA.
RM:in genere complementaria all’Ecocardio; l’emissione degli impulsi radio deve essere sincronizzata alle onde R del tracciato ECG avendo così immagini statiche del cuore. I piani sono analoghi a quelli Eco; è possibile anche effettuare la angio-RM che consente di rappresentare direttamente le coronarie.
Indicazioni alla RM sono le cardiomiopatie (in perticolare quella aritmogena del ventricolo dx), le misurazioni delle camere, lo studio dinamico endocavitario e la caratterizzazione di masse cardiache e paracardiache.
Angiografia Time-of-Flight: spin-echo in cui gli impulsi a 90° e 180° di selezione della fetta hanno frequenze diverse. L'impulso a 90° eccita gli spin in un piano; l'impulso a 180° eccita gli spin di un altro piano. In assenza di flusso, non c'è segnale perchè nessuno spin subisce entrambi gli impulsi di 90o e 180o. In presenza di flusso e di un corretto TE, il sangue proveniente dal piano di 90o fluisce in quello di 180o e produce un echo.
Angiografia Phase Contrast:vengono eseguite due sequenze di imaging in cui la prima ha un impulso di gradiente bipolare positivo (prima il +) e la seconda negativo; i dati grezzi delle due sequenze sono sottratti: i segnali provenienti dagli spin stazionari saranno cancellati mentre quelli relativi a spin in movimento (flusso) addizionati. L'effetto risultante sarà un'immagine degli spin in movimento. La direzione del gradiente bipolare produce un segnale per i soli spin aventi una componente lungo quella direzione.
Angiografia Contrast Enhanced: si basa sulla differenza del T1 del sangue e del tessuto circostante quando nel sangue viene iniettato un mezzo di contrasto paramagnetico. Il contrasto riduce i tempi di rilassamento T1 dei fluidi nei vasi sanguigni rispetto ai tessuti circostanti. Quando i dati vengono raccolti con un valore di TR breve, il segnale proveniente dai tessuti circostanti i vasi sanguigni è molto piccolo a causa del loro lungo T1. Le immagini provenienti dalla regione di interesse vengono registrate con sequenze di imaging volumetrico veloci. L'alta qualità delle immagini dell'angiografia MR contrast enhanced ha reso la MRI la tecnica di scelta per l'angiografia.
TC:la TC spirale consente la ricostruzione dell’intero volume cardiaco in una sola apnea; tuttavia il sangue e le camere hanno contrasto analogo, perciò si può iniettare mdc in una vena del gomito: raggiungerà le camere destre in 4-6 sec e le sinistre in 8-10 sec. Indicazioni alla TC sono le malattie del pericardio, studio delle masse, le sequele aneurismatiche dlel’infarto e le complicanze post-chirugiche.
Cateterismo cardiaco:
1. Angiocardiografiae cardioangiografia: il mdc può essere iniettato o nella vena cava o direttamente nelle camere cardiache; il circolo polmonare è visibile in 3-5’’, l’aorta in 8’’
2. Aortografia toracica sopravalvolare:cateterismo retrogrado dalla femorale. Indicato in insufficienza valvolare aortica, cardiopatie congenite coinvolgenti l’aorta, aneurismi, affezioni dei tronchi sovraortici
3. Ventricolografia sx: come sopra salvo che il catetere viene spinto più su. Si possono determinare le pressioni e i volumi, la FE e la gittata, nonché eventuali rigurgiti. È di routine durante la coronarografia ma è utile anche per alcune cardiopatie congenite.
4. Coronarografia selettiva:indicata in angine e ischemia miocardia, nonché preop. in vizi valvolari. Dal punto di vista tecnico è analoga alla precedente; si iniettano 3-6 ml in ogni coronaria facendo inclinare ant-post il pz
Medicina nucleare:
1. Angiocardioscintigrafia all’equilibrio:si inietta soluzione con sale stannoso che si lega ai globuli rossi; si inietta poi mdc Tc-pertecnetato che lega lo stagno. Si registra in sincrono con l’onda R dell’ECG. Valuta FE, volumi, velocità analogamente alla ventricolografia ma con meno invasività.Spesso è associata a prova da sforzo.
2. Angiocardioscintigrafia di primo transito:iniezione in cava o atrio dx di un indicatore in bolo; come la precedente ma miglior valutazione del ventricolo dx.
Studio della perfusione miocardica:tramite traccianti diffusibili che penetrano lo spazio extravascolare entrando in equilibrio; permette la quantificazione del consumo ematico regionale (ml/min/g di miocardio). Tramite traccianti di deposito, invece, si fissano nei tessuti in cui penetrano consentendo una migliore valutazione del parametro sopra detto; necessitano però di iniezione in loco (coronarie). Si usa il cloruro di tallio che se il miocardio è ischemico o ipoperfuso rimane nel tessuto, se invece è necrotico non viene captato. Il tracciante è estratto per l’85% al primo transito, e viene in genere iniettato a riposo e all’acme dello sforzo con acquisizione del segnale a partire da 10-15’ dall’iniezione poi 4 ore dopo: se il miocardio è in necrosi, non capterà in nessun caso; se è solo ipoperfuso capterà a riposo (difetto reversibile). Vi è in alternativa l’ammoniaca con azoto marcato che avendo breve emivita consente di valutare sia la perfusione che il metabolismo (con la PET).
3. PET e SPECT: F-FDG. Se non è captato ànecrosi, se c’è captazione in un’area a ridotta perfusione (valutata con la metodica precedente) vuol dire che il segmento è ancora vitale. La SPECT con acido fenilpentadecanoico-Iodio studia le vie di ossidazione degli acidi grassi; insieme al test da sforzo identifica il miocardio ibernato.
Iter diagnostico delle patologie di maggior interesse
Basandosi sul fatto che le patologie su base vascolare, in particolare quelle date da ateroma, forniscono tre “punti di repere” che consentono diagnosi con metodiche d’immagine (danno della parete vasale – stenosi – danno d’organo), si preferiscono:
• Per screening (non invasività/basso costo): Ecodoppler/(angioRM)
• Per diagnosi: (invasività e costi crescenti accuratezza diagnostica): angioTC o angioRM o angiografia
• Per terapia (PTA, embolizzazione): angiografia
• Per follow-up (non invasività, basso costo, riproducibilità): ecodoppler/angioRM
In caso di dispnea, già il radiogramma standard potrà fornire indizi sulla causa: sulla base del reperto RX si suddividono infatti
Dispnee a cuore grande
– valvulopatie croniche
– cardiomiopatie dilatativa
– infarto del miocardio
– versamento pericardico
Dispnee a cuore piccolo
– valvulopatie acute
– cardiomiopatia ipertrofica e restrittiva
– pericardite costrittiva
– miocardite
Malattia cerebrovascolare
Data nel 14% da aterotrombosi dei vasi sovraortici, nel 27% da lipoialinosi delle piccole arterie e nel 54% da emboli di provenienza cardiaca o dei grossi vasi; l’indagine di primo livello è l’ecografia carotidea, con pz in decubito supino e rachide cervicale inclinato di 0-20°. La scansione, con sonda lineare 5-7,5 MHz, è longitudinale e trasversale.
Normalmente l’intima è una linea iperecogena di 200-300 micron, la media è analoga ma più spessa con all’esterno una linea anecogena (lamina elastica); l’avventizia è iperecogena e analoga ai tessuti perivascolari.
La valutazione della placca è complessa se l’ateroma è complicato; si ricordi che il calcio è iperecogeno e i lipidi ipoecogeni.
Le placche possono essere omogenee (fibrose, fibrolipidiche, fibrocalcifiche) che hanno minor tendenza a dare sintomi, o disomogenee (accumuli lipidici, proteinacei, mucopolisaccaridici, lesioni emorragiche) ad ecogenicità variabile, spesso calcifiche e a rapida evoluzione.
La superficie dell’ateroma può essere “a scodella”.
Il velocigramma presenta alto picco sistolico e flusso diastolico a banda larga; in presenza di stenosi avremo un’accelerazione di flusso intrastenotica e una turbolenza a valle.
Per stenosi tra il 70 e il 99%, tuttavia, è migliore l’angio-RM.
Arteriopatia periferica degli arti inferiori
L’eco-doppler è la metodica di maggior utilizzo, anche se è fortemente operatore-specifica e valida perlopiù per i vasi prossimali; l’angio-TC diviene sempre più diffusa per la rapidità, il basso costo e la buona compliance dei pz
Vasi profondi
A causa della profondità sono necessarie basse frequenze (3 MHz) che danno minor risoluzione spaziale
Ipertensione renovascolare
Sono elementi di sospetto l’insorgenza <20aa o >50aa, l’anamnesi famigliare negativa, la abitudine al fumo, il peggioramento in trattamento diuretico, gli edemi polmonari ed una asimmetria delle ombre renali; la causa è aterosclerotica nel 60-70% e displastica nel 30-40% (in quest’ultimo caso si tratta nel 60-70% di fibrodisplasia della tonaca media).
La localizzazione correla con l’eziologia: all’ostio in genere la stenosi è da ateroma, distalmente da displasia.
All’ultrasonografia il flusso arterioso renale presenta il solito picco sistolico con digradazione diastolica; velocità di picco sistolica 100 cm/sec. È utile valutare il rapporto PSV Renale / PSV aortica: in caso di stenosi >3,5. L’aspetto della fase ascendente sistolica, a valle della stenosi, può inoltre presentarsi inclinato. L’utilità dell’eco è limitata nei casi di meteorismo intestinale e arterie renali in soprannumero.
Distretto venoso iliaco-femorale
L’ultrasonografia è il gold standard, e presenta applicazione nei casi di TVP non occludenti, studio dei laghi venosi profondi, sindrome post-flebitica e ricanalizzazioni precoci; il trombo, in particolare, presenta un ciclo evolutivo all’eco: in 4°-5° giornata è iperecogeno, diviene poi anecogeno in 8°-12° per ritornare iperecogeno dal 14° e anecogeno nuovamente con la ricanalizzazione.
Cardiopatia ischemica
L’RX entra in campo nel discriminare cause diverse di dolore toracico, e può essere inoltre impiegata nell’individuazione di complicanze e nel follow-up; la prognosi cambia inoltre nei casi che presentino congestione polmonare con aumento del T/C (mortalità a 1° 30% contro il 5% dei negativi); sono inoltre individuabili l’EPA da insufficienza mitralica.
La TCpotrà inoltre fornire indicazioni delle cause del dolore toracico e dare un accurato imaging delle coronarie, così come la RM: quest’ultima effettuata con gadolinio identificherà il miocardio danneggiato per il ritardato wash-out del mdc, che si accumula aumentando l’intensità del segnale della parte colpita.
Stenosi mitralica
All’RX il quadro può essere normale o esservi ingrandimento dell’atrio sinistro (doppio contorno arco inferiore destro, prominenza arco medio per dilatazione auricola sinistra, sollevamento bronco principale sinistro, dislocazione esofago a destra e posteriormente); vi sono poi
- Ingrandimento arteria polmonare e ili
- Ingrandimento ventricolo destro (punta rialzata)
- edema interstiziale, edema alveolare
- Opacità nodulari emosiderosiche, calcifiche
All’Ecocardiografia l’orifizio valvolare appare stenotico (v.n. 4-6 cm2), e si valuta il gradiente pressorio transmitralico.
Cine-RM: turbolenza di flusso che in fase diastolica si proietta dal piano valvolare all’interno del ventricolo sinistro
Insufficienza mitralica
Degenerazione mixomatosa, calcificazioni e dilatazione anello fibroso, rottura o ischemia m. papillari, rottura corde tendinee; all’RX:
Insufficienza acuta: Rx normale o edema interstiziale e alveolare
Insufficienza cronica: ingrandimento di atrio e ventricolo sinistro con vasi polmonari normali
All’Ecocardiografia si effettua la valutazione delle alterazioni morfologiche di lembi valvolari, anello fibroso, corde tendinee, muscoli papillari e, in Doppler, del rigurgito.
Alla Cine-RM c’è turbolenza di flusso che in fase sistolica si proietta dal piano valvolare all’interno del atrio sinistro.
Stenosi aortica
All’RX c’è modesto ingrandimento del ventricolo sinistro (ipertrofia concentrica) con dilatazione post-stenotica dell’aorta ascendente e calcificazioni valvolari aortiche. La stenosi grave scompensata presenta cardiomegalia con stasi polmonare.
All’Ecocardiografia si valutano ipertrofia del ventricolo sinistro, calcificazione dei lembi valvolari, dimensioni dell’ostio aortico, gradiente pressorio transvalvolare.
Alla Cine-RM si vede la turbolenza di flusso sistolico nella porzione ascendente dell’aorta.
Insufficienza aortica
All’RX c’è precoce e marcato ingrandimento del ventricolo sinistro con dilatazione post-stenotica dell’aorta ascendente e calcificazioni valvolari aortiche poco frequenti. In caso di ingrandimento dell’atrio sinistro vi è insufficienza mitralica secondaria alla dilatazione dell’annulus .
All’Ecocardiografia si valuta la dilatazione del ventricolo sinistro; Doppler: valutazione rigurgito, direzione ed entità.
Alla Cine-RM si vede la turbolenza di flusso diastolico rientrante nel ventricolo sx.
Malattie dell’aorta toracica
L’angio-RM è la metodica con i migliori risultati, ma anche la RMtradizionale; in particolare per la dissezione sono fondamentali TC o RM, eventualmente con angio-RM per dare maggiori dettagli anatomici. All’RM, individuando un aumento di spessore della parete, si può supporre un ematoma intramurale (può riassorbirsi o evolvere in dissecazione): se subacuto avrà alta intensità di segnale, se acuto o cronico bassa.
