Fegato
Cenni di anatomia segmentaria
– segmento I: lobo caudato (paramediano posteriore)
– segmento II e III: lobo sinistro (laterali, superiore il II e inferiore il III)
– segmento IV: lobo quadrato (paramediano anteriore)
Cenni di anatomia segmentaria
– segmento I: lobo caudato (paramediano posteriore)
– segmento II e III: lobo sinistro (laterali, superiore il II e inferiore il III)
– segmento IV: lobo quadrato (paramediano anteriore)
– segmenti V, VI, VII e VIII: lobo destro, rispettivamente inferiore anteriore, inf.post, sup.ant e sup.post.
Fondamentali la ecografia, la TC e la RM, nonché la biopsia percutanea ecoguidata. Anche le tecniche radioisotopiche e l’angiografia sono utilmente usate.
Esame diretto:valuta alterazioni volumetriche (sia direttamente che tramite spostamento dell’emidiaframma) e calcificazioni:
– litiasiche: impilate se nei dotti biliari intraepatici
– orletto delle cisti da echinococco
– vasali: chiazze negli aneurismi, a binario nelle flebiti, a bersaglio negli angiomi
Ecografia: è di prima istanza. Pz supino con sonde 3,5-5 MHz con accesso sottocostale e intercostale destro; è ostacolata da obesità, meteorismo e steatosi marcata. Il parenchima sano è omogeneo, i vasi appaiono come strutture ecoprive e i legamenti come strutture iperecogene. Fondamentale è la tecnica Doppler che può anche caratterizzare strutture nodulari.
TC:dà informazioni complementari all’ecografia; può essere effettuata con mdc uroangiografico che consente di visualizzare il flusso ematico: in 20-30’’ la fase vascolare, in 50-60’’ la fase di redistribuzione, in 90’’ la fase di equilibrio. L’iniezione del mdc può essere effettuata anche in loco con tecniche angiografiche.
Senza mdc i vasi non sono visualizzabili.
RM:alternativa alla TC. SE T1 àrisoluzione anatomica (forma, sede e rapporti delle lesioni); SE T2 àrisoluzione di contrasto (caratterizzazione di cisti, angiomi e lesioni tumorali).
I vasi sono visualizzabili come strutture prive di segnale.
Diagnostica radioisotopica:studio della funzione epatocitaria, caratterizzazione dell’iperplasia nodulare focale e identificazione degli angiomi: la s. epatica con colloidi evidenzia il sistema reticoloendoteliale, quindi anche milza e midollo; per evidenziare la funzione epatocitaria si usano composti che agiscono come la bilirubina, ovvero composti dell’a. iminodiacetico-99Tc; visualizzano pertanto la funzione dell’epatocita e delle vie biliari.
Angiografia:arteriografia epatica: cateterismo selettivo del tripode celiaco e della mesenterica superiore. Valuta l’anatomia vascolare del fegato in programmazione di interventi
Epatocarcinoma
Alla TC appare come massa ipo- o isodensa, con alone periferico meno denso; nel contesto sono presenti shunt artero-venosi e trombosi. La forma fibrolamellare presenta calcificazioni, margini lobulati e aree necrotiche.
All’ecografia l’aspetto è meno Spe, la struttura è disomogenea, ipoecogena se piccola e via via iperecogena se grande. Al color-Doppler si visualizza flusso ad alta velocità all’interno delle lesioni. AllaRM il segnale è variabile in rapporto alle diverse quantità di tessuto fibroso e adiposo. A livello terapeutico offre buoni risultati la chemioembolizzazione selettiva.
Metastasi
Perlopiù multiple; all’ecografia possono essere anecogene (ovaio o mammella), ipo- o iso-, o infine iperecogeni (colorettali), “a bersaglio” (centro iperecogeno e orletto ipoecogeno). La TC offre ottima accuratezza, apparendo in genere le lesioni come aree ipodense disomogenee. I tumori neuroendocrini, di mammella e i melanomi tendono a dare lesioni ipervascolarizzate.
Angioma
L’ecografia è dirimente nel 95%, mostrando una lesione solida iperecogena omogenea lungo il decorso dei vasi (vene sovraepatiche) e sottocapsulare; il flusso è molto lento e il Doppler appare silente.
Alla TC sono ipodensi omogenei; la scintigrafia con emazie marcate caratterizza bene. Alla RM è ipointenso in T1, ma molto iperintenso in T2 consentendo DD con le metastasi.
Adenomi e iperplasia nodulare focale
All’ecografia sono singoli, voluminosi con struttura ipo- o isoecogena, con al centro un’area stellata iperecogena nell’iperplasia nodulare focale. Alla TC l’INF è isodensa nelle scansioni dirette e nella fase di redistribuzione, l’area stellata non si vede sempre. Alla RM il nodulo è isointenso al parenchima circostante, ma la zona stellata appare ipo- in T1 e iper- in T2.
La differenziazione di adenoma e INF è importante perché il primo, correlato agli anticoncezionali orali, tende a sanguinare massicciamente: l’adenoma non ha la parte stellata, in più in diagnostica radioisotopica non capta i colloidi marcati perché, a differenza della INF, manca di cellule reticoloendoteliali.
Steatosi epatica
All’ecografia il fegato appare “brillante” con attenuazione del fascio che rende difficoltosa l’esplorazione dei segmenti profondi, così come rende meno ecogeno il rene destro (importante indicazione diagnostica). In genere il fegato è aumentato di volume.
L’aumento di ecogenicità può esservi anche nelle epatopatie croniche e nel fegato da stasi.
Cirrosi
L’ecografia è l’indagine di prima istanza che valuta
– dimensioni: ridotte quelle del lobo dx, ipertrofia compensatoria dei segmenti II, III e del lobo caudato
– alterazioni morfostrutturali (struttura disomogenea e margini bozzoluti)
– alterazioni vascolari: vasi compressi e dislocati, ricanalizzazione delle vene parraombelicali
– ipertensione portale mediante il color-Doppler (vd poi)
La TCconsente migliore valutazione del volume e degli shunt porto-sistemici; l’accumulo di ferro, che è paramagnetico, nei noduli consente la loro facile identificazione alla RM.
Sindrome di Budd Chiari
Ostruzione delle vene sovraepatiche a diversa eziologia; provoca ipertensione portale, ascite, insufficienza epatica con necrosi centrolobulare; il lobo caudato ha drenaggio venoso autonomo ed è in genere risparmiato; è ben valutabile con l’ecografia con color-Doppler che dimostrano la presenza di stasi venosa con trombi; la TC vede l’aumento volumetrico e la presenza di aree ipodense ma di rado le trombosi.
Ipertensione portale
Tramite l’ecografia si valutano, oltre ai dettagli morfologici, la presenza dei circoli collaterali, delle varici, si quantifica il flusso portale, si identificano asciti anche di minima entità; alla TC sono possibili tutti gli studi morfofunzionali ma non, ovviamente, la valutazione quantitativa del flusso; l’angiografia consente un approfondito studio delle dinamiche di flusso consentendo anche di misurare la pressione.
Il trapianto di fegato
Alla TC si osserva un alone ipodenso intorno alla vena cava inferiore e ai peduncoli portali dato da accumulo linfatico dato da mancata anastomizzazione del circolo linfatico; si possono facilmente individuare ischemia parenchimale, ematomi ed ascessi. L’Eco-doppler valuta l’ostruzione dell’arteria epatica e delle vene sovraepatiche.
