Mammella

Iter diagnostico

In donna sintomatica (nodulo palpabile):

– >35aa: mammografia; se negativo ecografia; se negativo agobiopsia

Iter diagnostico

In donna sintomatica (nodulo palpabile):

– >35aa: mammografia; se negativo ecografia; se negativo agobiopsia

– <35aa: ecografia; se negativo mammografia; se negativo agobiopsia

– In caso di secrezione sospetta dal capezzolo àgalattografia

– In caso di sospetta recidiva o multifocalità tumorale àRM

– Stadiazione àdiagnostica radioisotopica

Le donne asintomatiche vanno invece incontro allo screening: mammografia biennale dopo i 50aa, letta da due radiologi: consente l’individuazione del carcinoma preclinico nel 95% dei casi; negli ultimi 10 anni si sono visti risultati positivi dall’anticipo del programma ad una mammografia annuale dai 40 ai 50aa.

Mammografia:nessun’altra indagine identifica con la stessa sensibilità le microcalcificazioni e le distorsioni architettoniche.

Innanzitutto è necessario un buon dialogo con la paziente (la compressione mammaria è fastidiosa, e dolorosa nelle immediatezze della mestruazione; si valutino i tempi). Il mammografo è un’apparecchiatura dedicata in grado di comprimere il parenchima mammario per meglio definire l’immagine, regolando il fascio e il tempo di esposizione in relazione a ciò.

La mammella è suddivisa in quadranti: superoesterno (da cui si diparte il prolungamento ascellare), inferoesterno, inferointerno e superointerno.

• Donna asintomatica:mammografia biproiettiva bilaterale. La prima proiezione è medio-laterale obliqua, con inclinazione del fascio a 45° in modo che sia perpendicolare al parenchima, la seconda è cranio-caudale.
• Donna sintomatica:alla precedente si possono aggiungere la proiezione latero-mediale utile per i reperti ai quadranti interni, nonché la compressione mirata che mobilitando il parenchima può risolvere dei falsi positivi.

Vanno valutati il capezzolo, la linea cutanea, lo spazio radiotrasparente sottocutaneo, il corpo ghiandolare e lo spazio radiotrasparente retroghiandolare; si ricercano lesioni nodulari radiotrasparenti e miste, che sono in genere benigne (le prime lipomi, cisti lipoidee e galattocele, le seconde fibroadenolipomi, linfonodi ed ematomi) o lesioni nodulari radiopache: sia benigne che maligne.

– Opacità nodulari:quelle da carcinoma hanno contorni sfumati o spiculati, quelle a contorni netti e demarcate da stria trasparente (“orletto di sicurezza”) depongono per patologia benigna.

– Microcalcificazioni:sospette se diametro 0,1-1mm, sospette se numerose e a distribuzione casuale. Tuttavia ve ne sono in molte mammelle peraltro sane, ed in questi casi sono di solito più grosse, poche e talvolta “a binario” (vascolari).

– Distorsione della struttura:può essere l’unico segno di cancro, anche se alcune formazioni benigne possono apparire stellate: le lesioni benigne presentano in genere distorsioni centrifughe, mentre le maligne centripete; allo stesso se le strie sono continue si propende per benignità, se sono discontinue per malignità.

Sulla base di tali reperti, le lesioni sono codificate in 4 categorie, dalla prima o benignità certa alla quarta o malignità certa. Se il quadro è sospetto si provvederà a richiamare la pz per procedere ad indagini complementari; si pone come auspicabile limite il 5% di donne richiamate.

Ecografia:a parte <35aa e in gravidanza, è metodica di seconda scelta. La pz è in decubito supino con il braccio omolaterale dietro il capo, con trasduttori da 7,5-15 MHz. Per tumore mammario noto o sospetto l’indagine sarà estesa all’ascella. L’ecografia differenzia le formazioni cistiche da quelle solide, valuta la parete interna delle cisti e classifica i noduli solidi sulla base di morfologia, ecostruttura, compressibilità e amovibilità; valuta inoltre con in Doppler la vascolarizzazione (internaàmalignità). Segni ecografici di malignità sono l’irregolarità dei margini; spesso i k cirrosi hanno un cono d’ombra posteriore dato dalla componente stromale; il rinforzo posteriore è dato dall’alto contenuto d’acqua, in genere da lesioni benigne. I linfonodi ascellari ad involuzione adiposa appaiono “a bersaglio” con centro iperecogeno; le linfoadenopatie secondarie sono ipoecogene, rotonde, omogenee e poco compressibili; Se e Spe sono però limitate dalla possibile presenza di micrometastasi in linfonodi che appaiono normali.

Duttogalattografia: obbligatoria in presenza di secrezione dal capezzolo; se bilaterale è in genere data da prolattinoma, se monolaterale può significare patologia benigna ma anche maligna (specie se ematica). Si introduce un ago sottile a punta smussa nel capezzolo, si cateterizza e si infonde mdc iodato; si effettuano le proiezioni CC e LM.

Cause di secrezione benigne:

–  ectasia galattoforica su base infiammatoria: diffusa dilatazione

–  papilloma singolo: mmàcm, appare come difetto di riempimento di varia forma a sede retroareolare o periferica

–  papillomatosi multipla: multipli difetti di riempimento

Cause di secrezione maligne: carcinomi a sviluppo endocanalicolare prevalente o secondario.

RM e TC:la RM è significativa e consente di valutare l’integrità di protesi, si effettua in sospetto di multicentricità o recidiva, valuta i rapporti tra tumore e parete, rileva le modifiche dimensionali dopo terapia e ricerca il tumore primitivo nei soggetti con metastasi linfonodali ed esami di prima istanza negativi. La TC ha ruolo nella ricerca di metastasi extraregionali.

Scintigrafia:fondamentale nella ricerca del linfonodo sentinella: si procede all’iniezione in sede d’intervento di Tc-solfuro colloidale, e se ne segue il drenaggio linfatico; si rimuove poi il linfonodo sentinella, ovvero il primo “colorato” dal tracciante, e lo si analizza in estemporanea. La sua negatività impone la conservazione del cavo ascellare.