Sistema Toraco-Polmonare
– Esami fondamentalio di prima istanza: RX, radioscopia, TC
– Esami specifici, o di seconda istanza: scintigrafia, angiopneumografia, aortografia, arteriografia bronchiale, ecografia, RM.
– Esami fondamentalio di prima istanza: RX, radioscopia, TC
– Esami specifici, o di seconda istanza: scintigrafia, angiopneumografia, aortografia, arteriografia bronchiale, ecografia, RM.
Radiografia: l’apparato respiratorio all’RX è particolarmente ben analizzabile poiché, contenendo aria, presenta un contrasto naturale: dove c’è aria c’è trasparenza e dove manca c’è opacità. L’esame standard è una proiezione AP con pz eretto col petto poggiato sulla cassetta radiografica in modo da limitare il cono d’ombra cardiaco e mani sui fianchi; il pz dovrà mantenere un’apnea moderatamente inspiratoria che comprime i vasi interalveolari di diametro <30 micron mentre dilata per contro quelli di calibro maggiore che concorrono alla composizione del disegno polmonare. L’esame spesso è completato dalle proiezioni LD o LS con pz a braccia alzate e tese davanti a sé.
PA:l’immagine radiografica di base è formata dalla radiotrasparenza del parenchima polmonare su cui spicca la trama dei vasi polmonari, e i due polmoni sono separati dall’opacità mediastinica determinata da linee più esterne, gli archi del contorno cardiovascolare, e da linee più interne date dal bordo del polmone e dalla riflessione pleurica.
Ai lati, bilateralmente, vi è l’ilo radiologico a forma di virgola, costituito dai grossi bronchi e dalle arterie polmonari; le vene sono di calibro minore inferiormente. In basso vi sono gli emidiaframmi, convessi superiormente: a destra sono visibili sia l’angolo cardiofrenico sia il seno costofrenico, mentre a sinistra il primo è mascherato dal cuore. L’emidiaframma dx è 1 cm ca più in alto del sx; sotto quest’ultimo è osservabile la bolla gastrica.
La pleura normalmente è radiotrasparente.
– gli ili sono normalmente a metà tra clavicola e diaframma
– la sommità della cupola diaframmatica interseca la sesta costa
L:i polmoni appaiono sovrapposti, perciò i reperti dell’uno o dell’altro sono difficilmente distinguibili; è però possibile localizzare nella terza dimensione lesioni visualizzate in PA. Si vede la trachea, nella quale spiccano due formazioni anulari corrispondenti al bronco lobare superiore destro (più in alto) e sinistro. L’ombra cardiaca è ovalare e anteriore al V-VI corpo vertebrale; l’aorta è visibile solo nel suo istmo e la vena cava superiore è una velatura anteriore alla trachea.
I polmoni all’RX sono suddivisi in
– apice: parte superiore alla clavicola
– campo polmonare superiore: dal punto più interno della terza costa in su
– campo polmonare inferiore: da lì in giù
TC: le scansioni con mdc iodato agevolano la visualizzazione delle strutture vasali mediastiniche e ilari nonché di quelle espansive.
La TCpuò essere
– convenzionale: strati di 5-10mm di spessore distanziati di 1 cm
– ad alta risoluzione: strati di 1-2mm di spessore variabilmente distanziati
– spirale: in una singola apnea si acquisisce tutto il volume toracico ricostruendolo in 3D
Rispetto alla radiografia ha maggiore risoluzione di contrasto e consente di visualizzare aree normalmente nascoste all’RX come le aree parailari, retrocardiache e i seni costodiaframmatici; consente la stadiazione e la programmazione dei piani di trattamento radioterapici (vedi sezione).
Scintigrafia polmonare: fondamentale nello studio del sospetto di tromboembolia polmonare, si suddivide in:
– fase ventilatoria: inalazione di gas radioattivi e rilevamento del segnale
– fase perfusionale: iniezione di macroaggregati di sieroalbumina umana marcata che per le loro dimensioni embolizzano i segmenti polmonari proporzionalmente alla loro perfusione. L’iniezione è effettuata a pz eretto o seduto.
In condizioni alterate si osserveranno aspetti lacunari segmentari (tromboembolia), non segmentari (enfisema, ipertensione a. polmonare), eterogenei (bronchite cronica) o un’ipocaptazione diffusa (versamenti).
Angiopneumografia: angiografia dei vasi polmonari arteriosi e venosi; può essere bilaterale (iniezione periferica) o selettiva (iniezione in loco dal lato prescelto), o superselettiva (diramazioni distali).
È usata nelle malformazioni arterovenose e nella malattia tromboembolica.
Aortografia toracica e arteriografia bronchiale: catetere retrogrado transfemorale: la visualizzazione delle arterie bronchiali consente l’embolizzazione delle aree afferenti ad una formazione neoplastica in emorragia inarrestabile.
Ecotomografia: di raro uso per l’ostacolo dato agli ultrasuoni dall’aria e dallo scheletro, può differenziare però addensamenti da versamento liquido / da atelettasia che rileva come addensamento parenchimatoso. Guida inoltre le procedure interventistiche come toracentesi e drenaggi.
RM: il segnale emesso dal parenchima ha intensità troppo bassa, pertanto ad oggi è usata solo nella valutazione dell’infiltrazione parietale dei tumori periferici; tramite l’uso di mdc si possono differenziare processi flogistici, fibrotici e neoplastici e valutare i linfomi.
Atelettasia e collasso polmonare
Riduzione del contenuto aereo e quindi del volume del polmone dovuta ad ostruzione bronchiale da neoplasia, masse esterne, tappi di muco o corpi estranei.
Nel tempo si accompagna ad opacità del settore ventilato dal bronco; per la riduzione del volume vi sono spostamento delle scissure, risalita dell’emidiaframma omolaterale e spostamento del mediastino verso il lato atelettasico.
Il parenchima residuo appare iperinsufflato e quindi trasparente.
L’atelettasia vera e propria va differenziata dal collasso polmonare da pneumotorace o da alterazione del surfattante: in questi ultimi casi i bronchi sono pervii e c’è pertanto broncogramma aereo, ovvero la presenza di uno o più bronchi pieni d’aria che appaiono come nastri radiotrasparenti.
Opacità alveolari
Se l’opacità è dovuta a materiale diffusivo, questo tramite i pori di Kohn si estenderà agli alveoli viciniori creando un aspetto sfumato, “cotonoso”.
Le opacità più piccole individuabili all’RX sono di 6-8 mm (opacità acinari), vi sono poi quelle lobulari di 10-25 mm e infine quelle lobari. La presenza del broncogramma aereo aiuterà a differenziare i processi primariamente alveolari (polmonite) da quelli che coinvolgono anche i bronchi (broncopolmonite); in particolare:
– polmoniti: le opacità si estendono in fretta fino ai lobi, e c’è broncogramma aereo
– broncopolmoniti: disomogenee, no b.a.
– edema cardiogeno: addensamenti gravitazionali, bilaterali e confluenti
– edema da aumento di permeabilità: addensamenti a chiazze perché tendono poco a confluire a causa dell’alta viscosità, omogenee
– edema da ipoonchia: opacità nelle zone centrali, “ad ali di farfalla”
Opacità interstiziali
Date da essudazione, trasudazione, ingorgo linfatico, connettivo in eccesso o neoplasie, si differenziano dalle precedenti perché di solito non tendono a confluire e non modificano la trasparenza del parenchima circostante finché divengono di grado tale da soffocarlo, dando a questo punto un quadro “a vetro smerigliato”. La TC è solitamente più utile.
Interstiziopatie reticolari:malattie dell’i. peribroncovasale e lobulare con coinvolgimento linfatico (edema cardiogeno, linfangite carcinomatosa). Le pareti dei bronchi si ingrossano apparendo “a binario” se prese in lungo o “a cuffie peribronchiali” se prese perpendicolarmente.
Linee di Kerley:i. perilobulare; opacità lineari orizzontali alle basi e reticolari nelle regioni parailari.
· A: 1 mm spessore e 3-4 cm lunghezza, intraparenchimali
· B: periferiche, basali, perpendicolari alla pleura e in contatto con essa, 1mm X 2cm
· C: centrali, a intreccio poligonale, sono in realtà linee B
Interstiziopatie nodulari:come le prime ma date da malattie granulomatose, TBC o metastasi, o anche silicosi. Il diametro è inferiore a 1 cm e perlopiù perilobulari/subpleuriche nelle malattie a diffusione linfatica, centrolobulari in quelle a diffusione ematica.
Interstiziopatie cistiche: fibrosi idiopatica, asbestosi, istiocitosi X e altre con rimaneggiamento globulare che porta alla formazione di spazi cistici circondati da parete. Aspetto “a favo d’api”.
Alterazioni del flusso ematico
La pressione del circolo polmonare è 15-30 mmHg per l’arteriosa e 12 mmHg per la venosa; un iperafflusso viene compensato aprendo il circolo capillare di riserva, ed è RX-percepibile con l’aumento del disegno polmonare per aumenti del 50-70%: avviene in gravidanza, durante sforzi, ma anche in febbre, tossicosi, shunt sx-dx.
L’ipoafflusso per contro si presentacon diminuzione del disegno , ed è dato da stenosi polmonare, Fallot, tromboembolia o ipossia.
L’ipertensione arteriosa o precapillare (lieve, moderata o grave per 30-40, 40-70 o >70 mmHg) è visualizzabile per dilatazione del II arco di sx (a. polmonare) cui fa seguito un restringimento con aspetto “a racchetta di tennis”; l’ipertensione venosa o postcapillare (12-18-25 mmHg i cut-off) si riconosce all’RX quando la P in atrio sx>20 mmHg, con, nell’ordine: dirottamento, edema interstiziale, e. alveolare e trasudazione pleurica.
Ovviamente i due quadri (venoso poi arterioso) saranno osservabili insieme in caso di ipertensione data da patologie cardiache sx ingravescenti.
Polmoniti
Ad oggi nel 20% da Gram-, 30-40% in ospedale, a scapito del classico pneumococco; le p. batteriche danno in genere opacità alveolari e quelle atipiche opacità interstiziali.
Generalmente basta la RX nelle due proiezioni, di rado la TC.
Dal sospetto clinico si procede con una lastra ogni 10gg fino a risoluzione del quadro: in genere in un mese il pz è guarito, anche se la guarigione radiografica prende più tempo di quella clinica.
– pneumococco: polmonite franca lobare. Il batterio si riproduce nell’alveolo con edema e scarsa reazione cellulare; l’essudato migra in fretta causando opacità omogenee lobari con broncogramma aereo
– klebsiella: come prima, ma maggior essudato che può aumentare il volume del lobo e dare “aspetto bombato”. Ampia cellularità che dà empiema, piotorace e fistole broncopleuriche.
– Broncopolmoniti: opacità alveolari multiple a chiazze con interessamento dell’interstizio peribronchiale; c’è ostruzione bronchiale pertanto riduzione di volume. Nella broncopolmonite da Stafilococco aureo c’è scarso essudato ed ampia cellularità con focolai lobulari multipli; a causa delle tossine vi sono ascessi che residuano in lesioni similcistiche (pneumatoceli).
– Polmonite interstiziale: virus e micoplasmi. C’è edema ed infiltrato cellulare nell’interstizio con presenza di tutti i quadri di interessamento interstiziale.
Broncopneumopatie
croniche ostruttive
1. Asma
La diagnosi radiografica è d’esclusione.
Nell’accesso asmatico acuto all’RX vi sono i segni dell’iperinsufflazione con cupole diaframmatiche abbassate, appiattite ma sempre a concavità inferiore (DD enfisema) con stiramento dell’ombra cardiovascolare. Tra un attacco e l’altro il quadro è normale, finchè non intervengono l’ipertensione precapillare e il cuore polmonare.
2. Bronchite cronica
La diagnosi è clinica (tosse produttiva per più di tre mesi all’anno per più di due anni), ma lo studio RX può dare il sospetto della patologia ed esclude la presenza di bronchiectasia; il disegno polmonare è “sporco” con contorni vasali sfumati, ispessimento bronchiale “a binario” o “manicotti peribronchiali”. L’ombra cardiaca è normale se non si sovrappone enfisema e quindi cuore polmonare; iperinsufflazione moderata.
Se c’è sospetto di bronchiectasie di fa la broncografia che in caso di bronchite mostra bronchi sottili (I stadio) estroflessioni del mdc che penetra nelle ghiandole bronchiali (II stadio) e infine parete bronchiale dilatata “a corona di rosario” (III stadio).
3. Enfisema
Dilatazione degli spazi aerei a valle del bronchiolo terminale E distruzione della parete: l’RX mira a metterli in evidenza entrambi: il radiogramma è il gold standard, ma è molto più efficace la HRTC meglio se spirale, in particolare in previsione d’intervento.
Panlobulare:acino e lobulo secondario (completi), quindi ↓V = ↓P. Pink puffers. Prevalentemente inferiore, ci sono iperinsufflazione (inversione delle cupole diaframmatiche, sterno incurvato ant, spazi i.c orizzontalizzati, campi p. ipertrasparenti), arterie ridotte di calibro e numero, spesso presenti bolle a contenuto esclusivamente aereo, anche di qualche cm. Con l’evoluzione si aggiungono il cuore polmonare e l’ipertensione arteriosa.
È detto enfisema con riduzione del disegno.
Centrolobulare:bronchioli respiratori prossimali da bronchite cronica; ↓V >> ↓P.Blue bloaters. Lobi superiori (in correlazione al fumo), di rado bolle, modestissima iperinsufflazione; disegno polmonare accentuato e “sporco” analogamente alla bronchite cronica di cui è conseguenza. Costanti l’ipertensione capillare e il cuore polmonare. Lo squilibrio V/P è valutabile mediante scintigrafia.
È detto enfisema con accentuazione del disegno.
Parasettale:zone adiacenti alla pleura, con bolle; perlopiù silente, può dare pneumotorace.
Paracicatriziale:associato a fibrosi e flogosi; clinicamente silente.
Unilaterale o lobare:panlobulare esteso a tutto il polmone, dato da flogosi con bronchiolite obliterante. Il polmone colpito è ipertrasparente con ilo piccolo e nell’espirazione il mediastino si sposta dal lato sano, con diaframma che si sposta meno al lato malato. La DD con agenesia dell’a.polmonare e tromboembolia si fa con l’angiopneumografia; queste patologie peraltro non hanno iperinsufflazione.
4. Bronchiectasie
Dilatazione cilindrica, varicoide o sacciforme dei bronchi periferici dovuta a distruzione della parete da insulti infiammatori a causa congenita (immobilità ciliare, fibrosi cistica; sono sopralobari o anche generalizzate) o acquisita (sublobare, date da polmoniti batteriche atelettasiformi, aspergillosi, ostruzioni neoplastiche, tossici). È più frequente ai lobi inferiori.
Il radiogramma (che tuttavia oggi non è più considerato sufficientemente attendibile) mostra disegno accentuato con bronchi evidenti ed affastellati, aree cistiche (1-2 cm), livelli idroaerei, qua e là “favo d’api” e iperinsufflazione compensatoria del parenchima sano. La HRTC (esame fondamentale) localizza e delimita il processo valutando anche le eventuali complicanze (atelettasie, ascessi, fibrosi). La broncografia consente la definizione morfologica precisa.
Patologia diffusa
interstiziale
1. Sarcoidosi
L’esordio acuto (febbre, artralgie ed eritema nodoso) presenterà adenopatie ilomediastiniche bilaterali visibili sia alla lastra che alla TC; il 60-80% dei pz guarisce mentre gli altri, come quelli ad esordio cronico, presentano sequele polmonari con opacità reticolonodulari diffuse ma più frequenti nei campi superiori; evolveranno poi nel “favo d’api” con fibrosi, enfisema paracicatriziale e cuore polmonare cronico.
Se tuttavia l’interessamento polmonare c’è nel 90% dei casi, avremo un 10% di lastre normali e un 20-30% con reperti aspecifici; la scintigrafia con Ga-citrato consente la valutazione di grado e stadio della patologia.
2. Collagenopatie
Patologie con necrosi fibrinoide del connettivo; interessano il polmone in modo sostanziale il LES, la malattia reumatoide e la sclerodermia.
Lupus Eritematoso Sistemico:c’è versamento pleurico mono o bilaterale che appare qualche anno dopo l’esordio, anche secondario all’uremia; l’ombra cardiaca è ingrandita per versamento o cardiomiopatia, edema polmonare (da IC o IR), paralisi diaframmatica con distelettasie basali e addensamenti parenchimatosi infiammatori nonché interessamento interstiziale.
Malattia reumatoide:polmonite interstiziale diffusa che fibrotizza; possono comparire opacità nodulari multiple simili a metastasi in periferia. C’è versamento pleurico.
Sclerodermia:in 1/5 dei pz c’è aspetto reticolare o nodulare fino al “favo d’api”; manca il versamento pleurico.
3. Linfangite carcinomatosa
Infiltrazione reticolonodulare più o meno diffusa che esprime la diffusione per via linfatica di tumori, più frequentemente stomaco, mammella e pancreas. È sospettata in presenza della triade adenopatia ilare/opacità lineari centrifughe dall’ilo/linee B di Kerley. Fondamentale la HRCT. Vedi poi per la determinazione delle metastasi.
4. Istiocitosi X
Anomala proliferazione di cellule di Langerhans con infiltrazione granulomatosa di diversi tessuti e costante interessamento polmonare.
I polmoni sono interessati prevalentemente nei campi superiori e prima nell’interstizio broncovasale e subpleurico, poi nelle pareti alveolari. C’è adenopatia mediastinica; all’RX si osserveranno aspetti similedematosi àreticolonodulari àa favo d’api (HRCT).
5. Fibrosi polmonare idiopatica
È la più comune delle pneumopatie interstiziali idiopatiche; si presenta con dispnea, ippocratismo digitale, deficit restrittivo, ipossiemia, CPC.
Disordini associati: Artrite Reumatoide, SSP, LES, farmaci, Asbestosi.
Diagnosi Differenziale: Alveolite Allergica Estrinseca, Bronchiolite Respiratoria, Sarcoidosi, Coniosi.
Edema polmonare
L’acqua e le proteine compiono un flusso sangue àinterstizio e alveoli àlinfatici àsangue in virtù del ΔP transcapillare (12 mmHg) che supera il Δπ (10 mmHg); alterazioni di questi due meccanismi portano ad edema.
1. Edema da aumento della P microvascolare
Cardiogeno, si suddivide in due fasi:
I. il liquido è interstiziale e al radiogramma c’è sfumatura del disegno vasale (soprattutto all’ilo), cuffie peribronchiali, linee B di Kerley, ispessimento della scissura tra lobo superiore e medio a destra per passaggio di acqua verso la pleura.
II. liquido negli spazi alveolari con aspetto cotonoso, fino a versamento pleurico. Per gravità il liquido inizia a raccogliersi alle basi o anche nelle parti centrali perché il drenaggio è migliore in periferia
È generalmente bilaterale in virtù della sua origine, ma questo può non avvenire in caso di decubito protratto su un lato. Manca il broncogramma aereo.
2. Edema lesionale
Da aumento della permeabilità, sono in genere dati dall’inalazione di tossici e contenuto gastrico o ARDS, come nei casi di annegamento, pancreatite acuta, trauma.
C’è sin dall’inizio riempimento alveolare ma manca l’ipertensione postcapillare e il cuore è normale.
L’ilo è normale, mancano le strie settali e vi sono opacità a chiazze omogeneamente distribuite e broncogramma aereo, ma mancano le cuffie peribronchiali ed il versamento.
3. Edemi da causa mista
Somma dei due.
Embolia polmonare
Ischemia à emorragia endoalveolare ànecrosi àguarigione per fibrosi.
In realtà l’embolia è seguita da infarto nel 10-15% dei casi; l’RX consente diagnosi sia dei casi di macroembolia senza infarto (a volte), che di microembolie diffuse (per alterazioni del circolo) che di infarto (tramite osservazioni seriate nel tempo).
Tramite radiogramma e scintigrafia si rileva il difetto perfusorio, tramite TC spirale e angiopneumografia si individua l’ostruzione:
– Radiogramma:Macroembolia senza infarto: riduzione circoscritta del disegno, dilatazione dell’a. polmonare all’ilo con restringimento a valle (segno della nocca), riasalita di emidiaframma per atelettasia da ↓perfusione e quindi ↓surfattante, obliterazione dell’angolo costofrenico laterale e prominenza del II arco sx per cuore polmonare. Microembolie multiple: quadro di ipertensione arteriosa; infarto: inizialmente opacità alveolare 3-5 cm, sfumata, nel 90% dei casi in sede medio-basale subpleurica; evolvendo si definisce ma di rado diviene a cuneo come ci si aspetterebbe. Se emorragico compare entro 24 ore dall’embolia e regredisce in 7gg; se necrotico compare in qualche giorno e regredisce in un mese lasciando opacità lineari. Gli infarti spariscono rimpicciolendosi ma mantenendo l’opacità, a differenza delle opacità infiammatorie che diventano trasparenti man mano.
– Scintigrafia: mancata distribuzione nelle aree a valle delle occlusioni con alta Se ma bassa Spe; si associa la s. ventilatoria: in acuto c’è V ma non P, poi si ha l’esclusione dalla V delle aree colpite. Oggi si effettua anche la s. con Tc-peptidi affini alle GPIIb/IIIa delle piastrine per visualizzare proprio il trombo.
– TC spirale a strato sottile con mdc:si valutano difetti di opacizzazione dei vasi sia nel polmone che in periferia per individuare anche l’origine del trombo.
– Angiopneumografia:identifica il troncamento vasale da ostruzione, essendo anche in grado di lisare il trombo in sede tramite catetere.
– RM:sperimentale.
L’iter diagnostico prevede, a seguito del radiogramma, se positivo la TC spirale e se negativo la scintigrafia; si effettua poi ultrasonografia delle vene profonde degli arti inferiori per valutare la possibile provenienza del trombo.
Neoplasie polmonari
Classificazione WHO
§ Ca. broncogeno a piccole cellule (80-90%)
o Adenocarcinoma: bronchioloalveolare, mucinoso (colloide), papillifero
o Ca. squamoso: A cellule fusate, Basaloide, Altre varietà
o Ca. pleomorfo
o Ca. a grandi cellule
o Ca. misto
§ Ca. neuroendocrino (origina dalle cellule basali del Kultchinsky):
o Ben differenziato (carcinoide)
o Moderatamente differenziato (carcinoide atipico)
o Scarsamente differenziato: a piccole cellule, misto, a grandi cellule
§ Tumori tipo ghiandola salivare: derivano da strutture accessorie delle vie respiratorie:
o Ca. adenoideo-cistico
o Ca. misto
o Altri – rari
§ Neoplasie bifasiche (epitelio-mesenchimali)
§ Neoplasie mesenchimali
§ Linfomi BALT
§ Tumori da tessuti ectopici
§ Tumori ad istogenesi incerta
§ Tumori benigni:
o Amartoma cartilagineo
o Altri meno frequenti
§ Tumori metastatici
Generalmente il primo reperto è radiografico:
- casuale in lastra effettuata per altri motivi
- rilievo in soggetto sintomatico
- scoperta a seguito di evoluzione anomala di polmonite, con ad es. ripetute recidive, adenopatia satellite, versamento…
La diagnosi è più precoce per quei tumori centrali che, ostruendo i bronchi principali, danno segno di sé rapidamente, ma può essere estremamente tardiva per i tumori periferici.
Se la prognosi generale è del 20% di vivi a 5aa, è pur vero che la diagnosi a dimensioni del nodulo <2cm l’aumenta al 70%, anche se a lungo termine è pessima comunque.
Poiché la TC individua noduli periferici anche di pochi millimetri, si sta studiando uno screening TC a scopo di diagnosi precoce.
Funzioni della diagnostica per immagini
Diagnosi:lastra o TC per le lesioni piccole; le lesioni centrali endobronchiali sono spesso visibili solo con la broncoscopia.
Valutazione di malignità:dalla lastra o meglio dalla TC
TNM:il T è valutato tramite HRCT o anche RM, l’N tramite TC e RM per il mediastino o, per identificare micrometastasi linfonodali (TC e RM valutano infatti solo il criterio dimensionale) si usa la PET F-FDG o la biopsia delle varie stazioni linfonodali. Gli N1 sono operabili immediatamente, gli N2 previa chemioterapia e gli N3 non sono operabili.
Per la m si usa la PET, tranne che per l’encefalo ove è più accurata la RM; le sedi più frequenti di metastatizzazione sono surreni, encefalo, polmone, scheletro e meno reni e fegato.
In linea generale la stadiazione prevede due percorsi alternativi:
– valutazione clinica, laboratorio e TC: in base ai risultati valutare l’opportunità di altre indagini come RM, PET)
– uso aprioristico della PET nei pz a rischio, eventualmente con PET-TC
1. Nodulo polmonare solitario
Si tratta di un reperto di riscontro radiografico casuale che nel 20-40% dei casi si rivela essere di natura maligna: pertanto, vanno considerati maligni fino a prova contraria.
Per definirne la natura si valutano la forma
– forma netta: maligni nel 20%
– lobulati: maligni nel 60%
– spiculati: maligni nell’80%
– a corona radiata: maligni nel 95%,
la presenza o meno di calcificazioni (“a pop-corn” sono da amartoma, diffuse da fatti flogistici), il tempo di ingrossamento e eventualmente, in sospetto di malignità, con PET.
2. Carcinoma broncogeno
Anatomoradiologicamente si distinguono una forma centrale che origina dalle cellule pavimentose e basali dei bronchi:
– prima varietà:a sviluppo endobronchiale, forma masse polipoidi necrotiche che occludono il bronco dando atelettasia, polmonite od enfisema che quindi richiamano l’attenzione medica e che dominano il quadro radiografico. La visualizzazione diretta del tumore è possibile mediante broncoscopia.
– seconda varietà:a sviluppo transbronchiale, infiltra le strutture ilari dandone quindi ingrossamento. Se si ha coinvolgimento dei linfatici, il flusso potrà venire invertito dando strie ilifughe che vanno verso la periferia. Il coinvolgimento dell’a. bronchiale, visualizzato tramite stenosi e distorsione, è patognomonico.
Vi è poi la forma periferica a prevalenza adenocarcinomatosa, che si divide in
– forma nodulare periferica:il nodulo è lobulato da cui si staccano strie lineari simil-B di Kerley date dalla diffusione linfatica, che perifericamente drenano verso la pleura, la quale appare ispessita. Possono esservi ovviamente adenopatie ilari, bronchiectasie periferiche ma anche calcificazioni.
– tumore di Pancoast:apicale, si espande verso l’esterno interessando le prime coste, le vertebre, il plesso simpatico cervicale (anidrosi, enoftalmo e ptosi omolaterali) e il drenaggio venoso dell’arto (edema), con inoltre un fortissimo dolore. Alla radiografia si osserva un ispessimento della pleura corrispondente con osteolisi costale e tumefazione tissutale; la RM è però l’esame più accurato perché consente di valutare l’interessamento dei vari tipi tissutali. Anche la TC spirale è di buon utilizzo.
– forma pseudopolmonitica:l’accrescimento è endoalveolare e il quadro RX è analogo a quello della polmonite, con un’opacità nodulare subpleurica all’inizio, che si evolve poi apparendo come numerose masse confluenti che tendono all’ascessualizzazione. C’è broncogramma aereo e spesso sia la scintigrafia che la PET sono negative. La prognosi però non è buona perché nel 50% ha già metastatizzato.
3. Carcinoide
Deriva dalle cellule del Kultchinsky, neuroendocrine, e può quindi dare una sindrome endocrina. Essendo molto vascolarizzato dà spesso emottisi. Può essere:
– endobronchiale centrale: ben evidenziato alla TC come massa opaca a contorni netti all’interno della trasparenza di un grosso bronco (“pallina nel collo della bottiglia”), ma la maggior parte del tumore è in realtà intraparenchimale (“ad iceberg”). È analogo radiograficamente al ca. mucoepidermoidale, e la DD è solo istologica.
– esobronchiale centrale: ilare o parailare
– nodulare periferico: raro, analogo al broncogeno periferico.
4. Amartoma cartilagineo
Benigno, è una forma disembriogenetica; contiene cartilagine calcificata nel 30% con calcificazioni “a pop-corn” patognomoniche. 2-3 cm di diametro, ha margini netti ed è in genere periferico. Contiene isolotti adiposi radiotrasparenti.
5. Pseudotumori flogistici e linfonodi
Facilmente scambiabili per carcinomi, appaiono infatti analoghi all’RX: i linfonodi si ingrossano per inalazione di irritanti e appaiono come opacità nodulari subpleuriche e calcificano di frequente; gli pseudotumori sono ammassi granulomatosi e anch’essi calcificano spesso.
6. Metastasi
Le m. ematogene possono essere uniche o multiple, tonde od ovali ed in genere sono a margini netti e densità intensa. Se piccole e multiple derivano in genere da ca. molto vascolarizzati come quelli di tiroide ed osso, ma possono essere anche enormi (10 cm).
Le m. linfatiche hanno aspetto di infiltrazione reticolonodulare interstiziale. Già dall’aspetto della meta. si può supporre il tumore di partenza:
– sarcomi à palla di cannone
– capo e collo, genitali, adenocarcinomi àmeta. che necrotizzano
– osteosarcoma àmeta. ossificate
– tiroide àmicrometastasi
– seminomi à“tempesta di neve”, diffusi a tutto il polmone
– mammella àpolmone e pleura con versamento
– leucemie e linfomi àaspetto reticolonodulare da interessamento dell’interstizio
