Complicanze del Diabete
Le alterazioni morfologiche più importanti del diabete sono quelle che si correlano alle complicazioni sistemiche tardive. Si ha tuttavia un’estrema variabilità sia nel tempo di insorgenza che nella gravità delle complicazioni.
o microangiopatia (alterazioni morfologiche nelle membrane basali dei piccoli vasi)
o aterosclerosi (nelle arterie)
o nefropatia diabetica (nei reni)
o retinopatia (nella retina)
o neuropatia (nei nervi)
Le alterazioni morfologiche più importanti del diabete sono quelle che si correlano alle complicazioni sistemiche tardive. Si ha tuttavia un’estrema variabilità sia nel tempo di insorgenza che nella gravità delle complicazioni.
o microangiopatia (alterazioni morfologiche nelle membrane basali dei piccoli vasi)
o aterosclerosi (nelle arterie)
o nefropatia diabetica (nei reni)
o retinopatia (nella retina)
o neuropatia (nei nervi)
Morfologia:
Pancreas: le lesioni pancreatiche non sono né costanti né patognomoniche (tipo 1)
riduzione nel numero e nel volume delle cellule insulari
infiltrazione linfocitaria delle insule (insulite) (tipo al momento dell’esordio clinico della malattia)
degranulazione delle cellule β (deplezione di insulina in cellule già danneggiate) (tipo 1)
riduzione estremamente modesta del volume insulare nel diabete di tipo 2
sostituzione delle insule ad opera di amiloide (presenza di materiale amorfo, roseo, disposto dentro ed attorno ai capillari, e fra le cellule). Negli stadi più avanzati le insule possono essere obliterate e si può osservare fibrosi (diabete di tipo 2)
aumento del numero e delle dimensioni delle insule caratteristico di neonati non diabetici, figli di diabetiche (iperplasia delle insule fetali in risposta all’iperglicemia materna)
Sistema vascolare: l’aorta e le arterie di grandi e medie dimensioni vengono interessate da un’aterosclerosi accelerata. L’infarto del miocardio, causato dall’aterosclerosi delle coronarie è la causa di morte più comune nei soggetti diabetici. La patogenesi dell’aterosclerosi accelerata non è stata ancora compresa completamente, ma coinvolge più fattori: ↑ livelli ematici di lipidi; disturbi di tipo qualitativo a carico delle lipoproteine, dovuti ai processi di glicosilazione non enzimatica (compromissione del loro turn-over e deposizione a livello dei tessuti); difetto a carico delle lipoproteine ad alto peso molecolare (HDL) (diabete di tipo 2); ↑ adesività parete dei vasi (incremento della sintesi di trombossano A2 e riduzione delle prostacicline); ↑ incidenza di ipertensione. L’arteriolosclerosi ialina, lesione vascolare associata all’ipertensione. Si presenta come un ispessimento amorfo, ialino, della parete delle arteriole, che porta a restringimento del lume.
Microangiopatia diabetica: alterazione dei capillari che produce lesue più importanti conseguenze a carico del rene (nefropatia diabetica) e a carico della retina (retinopatia diabetica). L’alterazione dei capillari consiste in uno ispessimento della membrana basale (lamine concentriche di materiale ialino, per lo più collagene di tipo IV), in una aumentata permeabilità ed in una diminuita resistenza meccanica delle pareti di questi piccoli vasi.
Nefropatia diabetica: l’insufficienza renale rappresenta la seconda causa di morte del diabetico. Tre sono le lesioni principali che si possono osservare:
o lesioni glomerulari: ispessimento della membrana basale dei capillari glomerulari, glomerulosclerosi diffusa e glomerulosclerosi nodulare. La glomerulosclerosi diffusa si caratterizza per un incremento della matrice mesangiale accompagnato da una proliferazione delle cellule del mesangio ed è sempre associata ad un ispessimento della membrana basale. Quando la glomerulosclerosi diviene marcata, i pazienti sviluppano la sindrome nefrosica (proteinuria, ipoalbuminemia ed edema). La glomerulosclerosi nodulare si caratterizza per la presenza di depositi di materiale simile a matrice, laminato, all’interno dell’asse mesangiale dei lobuli glomerulari. A differenza della forma diffusa, che può associarsi anche all’età anziana ed all’ipertensione, la forma nodulare implica una diagnosi di diabete.
Entrambe le forme sono in grado di determinare uno stato di ischemia, tale da indurre un diffuso processo cicatriziale del rene, caratterizzato da una fine granulazione della superficie corticale.
o Lesioni vascolari (arteriolosclerosi)
o Pielonefriti: danno infiammatorio acuto o cronico a carico dei reni che ha inizio a livello dell’interstizio e quindi, si estende anche ai tubuli. Papillite necrotizzante (diabetici).
Complicanze oculari: le lesioni possono presentarsi come:
Retinopatia:
Retinopatia non-proliferativa o di fondo: rappresenta lo stadio più precoce dell’interessamento della retina nel diabete. Essa è caratterizzata da: alterazioni della membrana basale capillare; degenerazione pericitaria; microaneurismi capillari, associati a eccessiva permeabilità e frequente rottura, portando alla formazione di essudati sierosi focali ed emorragie; ostruzioni microvascolari e mancata perfusione dei capillari si verifica nei vasi nel fondo posteriore, che mancano sia di periciti chedi endotelio; ialinizzazione arteriolare, graduale aumento nel calibro delle vene retiniche.
Retinopatia proliferativa: implica la crescita di nuovi capillari e tessuto fibroso nella retina ed all’interno della camera vitrea. Rappresenta la conseguenza dell’occlusione dei piccoli vasi, la quale causa ipossia retinica, che a sua volta stimola la crescita dei nuovi vasi. La vista è normale fino all’insorgenza di emorragie retiniche o di un distacco della retina.
Cataratta: si può formare per la glicosilazione delle proteine del cristallino ed un eccesso di sorbitolo, che si forma a partire dalle aumentate quantità di glucosio, presenti nel cristallino.
Cataratta subcapsulare (diabetici di tipo 1): aspetto flocculare, che si instaura al di sotto della capsula del cristallino;
Cataratta senile: involuzione sclerotica del nucleo del cristallino.
Glaucoma: si tratta di una serie di malattie diverse, molte delle quali caratterizzate da una pressione endooculare sufficientemente elevata da causare danni ai tessuti dell’occhio.
Glaucoma ad angolo chiuso: gli occhi in cui insorge questo tipo di glaucoma sono anatomicamente predisposti (occhi piccoli e ipermetropi)
Glaucoma primitivo ad angolo aperto
Glaucoma congenito e giovanile
Il termine angolo si riferisce all’angolo della camera anteriore formata dalla giunzione del tratto uveale con il rivestimento corneosclerale.
Neuropatia diabetica: la neuropatia periferica ed autonomia sono le due più comuni complicanze di entrambi i tipi di diabete. La patogenesi della neuropatia è poco conosciuta.
Neuropatia sensoriale periferica: la perdità della sensibilità è di solito bilaterale, simmetrica ed è preceduta da mesi o anni di parestesie, da formicolio, prurito e dolore ingravescente. Le sindromi caratteristiche sviluppate da questi soggetti includono l’osteopatia distale della mano e del piede, le deformità del polso e della caviglia (artropatia di Charcot) e le ulcere neurotrofiche del piede.
Neuropatia motoria: è associata a ritardo della conduzione di fibre nervose motorie, a debolezza muscolare e ad atrofia. La maggior partesi queste neuropatie migliora dopo 6-8 settimane. Si può avere paralisi reversibile dei nervi cranici. Dolore acuto e debolezza dei muscoli della coscia, bilateralmente, con progressiva atrofia e perdita di peso (amiotrofia diabetica)
Neuropatia autonomica: è frequente nei pazienti con diabete di lunga durata. Può colpire diverse funzioni viscerali: ipotensione posturale, tachicardia fissa a riposo, gastroparesi, che si può manifestare con nausea, vomito e ripienezza post-prandiale (atonia gastrica); sintomi del reflusso o disfagia (interessamento dell’esofago); costipazione o diarrea ricorrente soprattutto di notte (interessamento piccolo intestino e colon); incontinenza fecale (disfunzione sfintere anale); funzione della colecisti alterata (formazione di calcoli); difficile svuotamento della vescica ed impotenza.
