Distocia di spalla

Che cos’è la Distocia di spalla

E’ una possibile complicanza del parto per via vaginale. E’ un evento non prevedibile e rappresenta una delle emergenze ostetriche.

Viene definita come un parto cefalico vaginale che richiede delle manovre ostetriche aggiuntive affinché il parto possa avvenire, tutto ciò dopo che la testa del feto viene già a trovarsi al di fuori dei genitali esterni. Nella normalità, dopo l’espulsione della testa, si compie la rotazione esterna portando le spalle in posizione antero-posteriore, con la spalla anteriore che fa perno sotto la sinfisi pubica della madre e generalmente è la prima che, facendo una leggera trazione sulla testa del feto, fuoriesce e viene quindi disimpegnata. La distocia di spalla si verifica quando questo disimpegno non riesce.

Viene fatta una trazione sulla testa del feto che si abbassa per aumentare lo spazio tra la sinfisi pubica e l’indice posteriore della madre, fondamentalmente il retto, ma nonostante questa manovra la spalla non si sblocca, rimane sotto la sinfisi.

Patogenesi della Distocia di spalla

Può derivare da diversi fattori e sicuramente quelli che vanno considerati sono:

• Le dimensioni del feto

• Incompatibilità del diametro bisacromiale del feto

Si distinguono:

• Distocia maggiore: conclamata

• Distocia minore: il disimpegno delle spalle è solo tardivo e più difficoltoso, tale da richiedere una forza maggiore rispetto a quella abituale da parte di chi assiste.

Segni Clinici della Distocia di spalla

1. Difficoltà con il disimpegno della faccia e del mento che rimangono quasi all’interno della rima vulvare;

2. La testa fetale resta applicata strettamente alla vulva o talvolta si retrae, come se il bambino tornasse indietro;

3. Si ha la mancata restituzione della testa fetale;

4. La mancata discesa delle spalle.

Con questa retrazione si viene a formare un segno, detto segno della tartaruga. Guardando la testa fetale essa si ritira verso il perineo, subito dopo l’espulsione causata dall’ostruzione della spalla sull’osso pubico.

Fattori di rischio della Distocia di spalla

• Un parto con una precedente distocia di spalla

• Diabete

• Macrosomia (peso fetale >4.5kg)

• BMI madre > 30

• Parto indotto

Non può essere prevista: i dati disponibili in letteratura, infatti, non mostrano l’assenza di fattori di rischio che abbiano sensibilità e valore predittivo sufficientemente elevati da poter essere utilizzati di routine per prevedere la distocia di spalla.

La grande maggioranza dei casi si presenta in donne senza fattori di rischio.

Si potrebbe pensare che un modo per evitarlo sia un taglio cesareo ma in realtà:

• Il taglio cesareo non è raccomandato per feti >4000 g in donne non diabetiche

• Sebbene la diagnosi di macrosomia sia approssimativa, il taglio cesareo elettivo potrebbe essere preso in considerazione per la sospetta macrosomia con peso stimato > 5000 g per donne non diabetiche e >4500 gr per donne diabetiche.

• 76 tagli cesarei potrebbero prevenire 5 casi di distocia di spalla

• Un modello di analisi decisionale ha stimato che sono necessari 3695 tagli cesarei per prevenire una lesione permanente da distocia di spalla in feti con peso superiore alla norma.

Quando si è davanti ad una distocia di spalla per prima cosa non bisogna farsi prendere dal panico e bisogna mettere in atto le manovre che servono a disimpegnare le spalle del bimbo.

Sono stati sviluppati alcuni algoritmi per affrontare queste situazioni in sala parto.

Queste manovre devono essere eseguite una dopo l’altra e ciascuna delle seguenti manovre non dovrebbero durare più di 30 secondi.

Manovre per la Distocia di spalla

Manovra di McROBERT’S

Donna in posizione ventrale forzata in modo da provocare:

• Una rotazione cefalica della sinfisi pubica che si sposta cranialmente.

• Un appiattimento della lordosi lombare che favorisce l’espulsione delle spalle. Subito dopo la liberazione della spalla anteriore scompare il segno della tartaruga.

Pressione sovrapubica

Pressione applicata direttamente verso il basso, sulla spalla anteriore. Quindi si mette il pugno sulla sinfisi materna e si cerca di reprimere la spalla sotto di essa.

Lo scopo è quello di diminuire il diametro bis-acromiale, addurre la spalla anteriore e deviare il diametro bis-acromiale verso il diametro obliquo.

Episiotomia

Non ci sono studi che dimostrano che eseguendola si riduce il rischio di distocia di spalla. Certo facendola si ha più spazio attraverso il quale può passare il feto quindi questo favorisce il disimpegno del corpo del bambino.

Altre manovre più impegnative che possono essere messe in atto sono:

Manovra di RUBIN

Pressione sulla faccia dorsale della spalla anteriore in direzione del torace fetale per ruotare il diametro bisacromiale e posizionarlo lungo il diametro obliquo dello stretto superiore.

Si fa in modo di posizionare il bambino quindi sul diametro più largo.

In alternativa si può introdurre una mano in vagina premendo sulla superficie ventrale della spalla posteriore.

Manovra di WOOD

Introdurre due dita in vagina e premere sulla faccia ventrale della spalla posteriore per farla ruotare lungo un arco di 180° e portarla anteriormente. Lo stesso operatore può, con l’altra mano, eseguire una pressione esterna sul fondo dell’utero e aiutarsi nella rotazione.

Manovra di JACQUEMIER

E’ la manovra più classica. Consiste nell’abbassare il braccio del feto e portarlo all’esterno. Può essere eseguita adottando due approcci diversi:

• Ventrale: la mano dell’operatore agisce sul piano ventrale del feto, ovvero verso la superficie addominale.

• Dorsale: la mano presenta il palmo rivolto verso il dorso del feto

Per ciascuna manovre possono essere associate delle complicanze come:

1. • Rottura della clavicola

   • Rottura dell’omero

   • Stiramento plesso brachiale

   • Problemi alle mani, gomito, braccia

Infine esistono delle manovre di ultimo ricorso:

Fratturazione intenzionale della clavicola

Se non si riesce con nessuna delle altre manovre a risolvere la distocia di spalla, una delle manovre per ridurre il diametro bis-acromiale può essere inserire le dita e spezzare la clavicola del bambino per poi consentirne la fuoriuscita.

Sinfisiotomia

Si pratica con uno strumento apposito, il sinfisiotomo, che taglia la sinfisi pubica della donna e serve ad aumentare lo spazio. Non è più praticata.

Zavanelli

Riposizionamento della testa fetale nel canale del parto e nel frattempo preparazione al taglio cesareo in emergenza.