Malattie infettive in gravidanza

Le donne in gravidanza, cosi come i prodotti del concepimento, non sono esenti da malattie infettive. Molte malattie infettive che possono danneggiare quello che e’ il normale sviluppo embrionale o fetale, si sviluppano nella donna in maniera del tutto asintomatica. In realta’ questo non riguarda solo la donna gravida, ma in generale tutta l’eta adulta. Ad esempio la rosolia, sia in età infantile che neonatale, puo provocare seri problemi.

Le donne in gravidanza, cosi come i prodotti del concepimento, non sono esenti da malattie infettive. Molte malattie infettive che possono danneggiare quello che e’ il normale sviluppo embrionale o fetale, si sviluppano nella donna in maniera del tutto asintomatica. In realta’ questo non riguarda solo la donna gravida, ma in generale tutta l’eta adulta. Ad esempio la rosolia, sia in età infantile che neonatale, puo provocare seri problemi. Quando trasmessa e contratta in età adulta decorre in maniera o totalmente asintomatica o con un semplice raffreddore, quindi il problema e’ che può capitare che alcune infezioni vengano contratte dalla madre durante la gravidanza in maniera del tutto asintomatica e se queste infezioni non vengono adeguatamente individuate e diagnosticate, potrebbero avere delle ripercussioni sul feto.
Quindi, mentre per la mamma si tratta appunto di infezioni asintomatiche, per il feto c’e’ un rischio di trasmissione, che prende il nome di trasmissione verticale e che si verifica dalla madre al bambino attraverso il passaggio transplacentare. Queste infezioni possono provocare dei danni che verranno definiti, a seconda dell’epoca gestazionale in danno fetale o embrionale,  che si possono ripercuotere sia sullo sviluppo strutturale del bambino → anomalie strutturali (malformazioni cardiache, cerebrali), oppure la MEF quindi morte endouterina.

Quando si verifica l’infezione, quindi quando la madre contrae l’infezione, si verifica quella che e’ detta sieroconversione. Quindi, andando ad eseguire il dosaggio delle IgM e delle IgG avremo improvvisamente una positività delle IgM. Una cosa che dobbiamo ricordare e’ che non necessariamente un’infezione, quando viene contratta dal feto,e’ un’infezione che correla con il danno, ma dipende molto da due cose fondamentali: dall’epoca gestazionale in cui viene contratta l’infezione e soprattutto dal tipo di infezione.

Per quanto riguarda le malattie infettive e’ necessaria la presenza di un’equipe ben strutturata e polimorfa: non e’ necessario solo il ginecologo che riconosce l’infezione, ma soprattutto un laboratorista che puo determinare il dosaggio delle IgM e delle IgG e, naturalmente, nel momento stesso in cui l’infezione e’ stata contratta, la paziente dovrebbe afferire ad un centro di riferimento che si occupa di malattie infettive o centri specifici di malattie infettive in gravidanza e pediatri che sono esperti di malattie infettive in gravidanza.

Il bambino, anche se e’ un bambino che nasce senza sintomi, necessitera’ evuentualmente di un iter diagnostico e terapeutico tale che serve per escludere eventuali anomalie. Pensiamo, ad esempio, ai bambini che nascono con il CMV che devono eseguire alla nascita e poi a lungo termine la valutazione delle otoemissioni acustiche e l’abr, perchè una delle complicazioni importanti nei bambini che nascono a termine e senza danni macroscopici e’ l’eventuale ritardo nell’udito, quindi in questo caso i bambini dovranno eseguire almeno per il primo anno di vita esami ravvicinati proprio per confermare o escludere le eventuali lesioni.

Le infezioni possono essere indotte da virus, batteri, parassiti. Tra i parassiti ricordiamo soprattutto il Toxoplasma, tra i virus il CMV, la rosolia (che piu spesso si riescono a valutare), HBV, HCV e poi diversi batteri.
Per quanto riguarda il TORCH e’ l’acronimo che sta ad indicare Toxoplasma, Rosolia, CMV, Herpes e Others. Il TORCH rientra tra le indagini da eseguire al momento della diagnosi di gravidanza ma sappiamo che comunque, all’inizio della gravidanza, la legge obbliga il ginecologo alla prescrizione dei markers dell’epatite B, C, HIV e inoltre anche le indagini per la sifilide (VRDL e TPHA).
Per tutte le altre malattie infettive le indagini vengono eseguite solo sulla base del sospetto clinico.

Markers per l’epatite B, C e HIV generalmente vengono richiesti all’inizio della gravidanza e poi devono essere ripetuti dalla pz tra le 33 e la 36 settimana. La sifilide viene eseguita solamente durante il primo trimestre, mentre Rosolia e Toxo, in pz che hanno IgM e IgG negative, andrebbero eseguite ogni mese fino all’espletamento del parto.

Per quanto riguarda il CMV, le linee guida ci dicono che andrebbe eseguito il primo trimestre, secondo trimestre e poi un unico dosaggio nel terzo trimestre. In realtà la ricerca e l’identificazione del CMV varia notevolmente a seconda del ginecologo; alcuni la prescrivono solamente la prima volta (in quanto l’infezione da CMV porta al danno principale solamente quando l’infezione viene contratta nel primo trimestre di gravidanza), altri la richiedono ogni mese.

 

ROSOLIA

La rosolia e’ un’infezione virale trasmessa da un virus che appartiene alla famiglia dei Togaviridae, la trasmissione avviene per via aerogena e in età adulta è generalmente asintomatica, al massimo puo provocare uno stato simil-influenzale o eventualmente un blando rash febbrile. Il principale rischio legato alla trasmissione della rosolia in gravidanza e’ che quando l’infezione viene contratta nel primo trimestre, quindi entro la 13 settimana, quello che si verifica il piu delle volte e’ un aborto spontaneo. Se invece l’infezione viene contratta dopo il secondo trimestre, il verificarsi dell’infezione può essere, anche in questo caso, responsabile di una MEF.
Nelle fasi piu gravi la rosolia e’ responsabile di quella che viene definita sindrome da rosolia congenita, una sindrome grave (embriopatia o fetopatia) caratterizzata da profonde malformazioni e difetti per quanto riguarda il normale sviluppo neuromotorio del bambino; in particolare vi saranno: difetto della vista o cecità completa, sordità, malformazioni cardiache e ritardo mentale. Quindi, quando vi e’ una sieroconversione della madre nel primo trimestre e entro la 24 settimana, il danno che l’infezione provoca al bambino e’ tale che e’ più auspicale l’aborto, piuttosto che una MEF, piuttosto che il ricordo all’IVG in quanto si realizza una condizione sindromica (quindi caratterizzata da difetti e malformazioni di organi e apparati che sono poi associati ad una qualita di vita scarsa nel neonato).

Le piu comuni anomalie che la rosolia e’ in grado di provocare:

• A livello dell’occhio: cataratta, retinopatia pigmentaria, microftalmo, glaucoma;

• Caridache (Botallo pervio e stenosi dell’arteria polmonare);

• Uditive (ipoacusia o sordita)

• Neurologiche

OOCC (occhio, orecchio, cuore, cervello) e’ l’acronimo per ricordare meglio queste anomalie.

 

Quindi se l’infezione viene contratta nel primo trimestre parleremo di embriopatia rubeolica, se viene contratta dopo il primo trimestre (secondo e terzo) fetopatia rubeolica. In realtà, il problema fondamentale correlato alla rosolia sta nel fatto che, molto spesso, anche se l’infezione viene contratta nel primo trimestre, abbiamo una scarsa incidenza di aborti spontanei; quindi prima viene contratta, prima si verifica il danno ma comunque c’e’ sempre una buona probabilita di portare a termine la gravidanza, quindi della nascita un bambino profondamente malato. Per questo sottolineiamo importanza del vaccino nelle pz che non sono immunizzate e soprattutto di eseguire ogni mese, in una pz che non e’ sieroconvertita, il dosaggio della rosolia. Prima si esegue il dosaggio, quindi prima si individua la sieroconversione, prima si capisce il momento in cui si e’ venuti a contatto con il virus e maggiore e’ la probabilità per la donna di andare ad eseguire un IVG in tempi autorizzati in Italia.  Il tasso di trasmissione è elevatissimo nelle prime setttimane (circa 70%), per poi ridursi progressivamente. La cosa importante e’ che quando l’infezione viene contratta dopo la 17 settimana (quando ormai tutti gli organi sono presenti e normosviluppati) il rischio che ha il feto e’, al massimo, di una sordità congenita mono o bilaterale. Se invece l’infezione viene contratta al di sotto della 17 settimana (quando avviene lo sviluppo del cuore, del cervello, delle funzioni degli organi), allora vi sarà un maggiore danno e una maggiore probabilità di compromissione.

FETOPATIA: infezione da rosolia contratta dopo il secondo trimestre. Porta ad anomalie a livello osseo, quindi un difetto della normale ossificazione; alterazioni ematiche (anemia o PTT); alterazioni viscerali (epatosplenomegalia, lesioni neurologiche).

Questo perchè il virus viene captato a livello del sistema reticolo-endoteliale, induce anemia e l’anemia dal punto di vista ecografico si presenta con versamento quindi comparsa di ascite, versamento pericardico fino ad un vero e proprio anasarca.

Nel neonatino affetto da rosolia avremo: ritardo della crescita, polmonite e quelli che sono i segni della rosolia (epatosplenomeglia, trombocitopenia, eritropoiesi dermica e alterazioni ossee).
Nelle forme piu lievi, quindi nelle donne e nei bambini un pò piu fortunati, alla nascita avremo o assenza di manifestazioni cliniche (unico segno che dimostra la presenza di rosolia sara il dosaggio delle IgM e delle IgG del bambino che risulta sieroconvertito), oppure la presenza del virus nelle urine nel bambino.

Quindi  e’ fondamentale la campagna vaccinale. La cosa importante e’ che una donna prende una rosolia dai figli, dagli asili o comunque da ambienti popolati in cui la possibilita di contagio e’ elevata. Proprio per questo motivo si sta favorendo non solo la vaccinazione dei bambini, ma anche e soprattutto la vaccinazione delle donne (la proposta vaccinale e’ rivolta a quelle pz che prima del matrimonio decidono di fare il TORCH o in quelle pz che hanno eseguito da poco l’IVG).

DIAGNOSI: si esegue attraverso un esame del sangue, si richiede il dosaggio delle IgM e delle IgG anti-rosolia. La positività delle IgM risulta essere considerata una infezione recente; se le IgM sono negative significa che l’infezione non c’e’ stata o non e’ in atto. IgG negative significa che il pz non e’ mai venuta a contatto con l’infezione, mentre IgG positive significa che c’e’ stata l’infezione. In realtà andiamo sempre a valutare ed associare i valori di IgM e IgG: significa che se abbiamo delle IgM positive e IgG positive, sara fondamentale per una pz in gravidanza capire quando e’ avvenuta la sieroconversione.

Se invece IgM ed IgG sono negative significa che la pz non ha mai avuto contatto con il virus e quindi sara necessario confermare ogni mese la mancanza della sieroconversione.

PREVENZIONE: identificazione soggetti a rischio (donne in eta riproduttiva dovrebbero fare gli anticorpi anti-rosolia per individuare o escludere chi e’ stato immunizzato e chi no) e la protezione dei soggetti non immunizzati. Per ogni donna che non sia venuta a contatto con il virus e’ necessario individuare: se e’ alla prima gravidanza o se ha già un bambino, se questo e’ stato vaccinato per la rosolia e, soprattutto, fare delle semplici raccomandazioni: evitare luoghi chiusi, soprattutto quelli popolati dai bambini.

 

TOXOPLASMA

Nel 2017 la probabilità che la donna ha di prendere il Toxoplasma, soprattutto che questo venga trasmesso in gravidanza, e’ per fortuna molto molto basso. La probabilità era più alta in precedenza, prima della conoscenza dell’infezione stessa perchè si tratta di un' infezione correlata a cattive abitudini igieniche. La probabilità che un nostro gatto ci trasmetta il Toxoplasma e’ dovuta alla stessa probabilita che un gatto con infezione di Toxoplasma ha di fare i suoi bisogni su degli ortaggi che poi andremo a mangiare, non puliti e non lavati quindi la probabilita di contaminazione e’ abbastanza rara. E’ molto piu probabile che l’infezione avvenga attraverso il contatto con gatti; ci puo essere una certa probabilità, bassissima, nell’assumere carni non cucinate che risultano essere contaminate dal Toxoplasma (prosciutto crudo ad esempio, per questo esistono anche dei prosciutti cosiddetti “Toxotestati”).

Quindi e’ importante, soprattutto nel primo trimestre, fare attenzione all’ingestione di ortaggi non cotti.

 

Ripetendo, la Toxoplasmosi puo essere trasmessa tramite:

• Gatti, in particolare gatti contaminati le cui feci vengono a contatto con i nostri cibi;

• Carne poco cotta o cruda (le mucche possono venire a contatto con erbe contaminate dal protozoo);

• Carne tritata compressa;

• Ortaggi non cotti;

• Salumi

Cosi come la rosolia, anche l’infezione da Toxoplasma contratta in età adulta e’ del tutto asintomatica o al massimo può portare, anche in questo caso, ad un disturbo simil-influenzale. Quando l’infezione viene trasmessa, nel feto il sistema che viene maggiormente colpito e’ il SNC: microcefalia, calcificazioni e idrocefalia, oltre che la sordità. A livello dell’occhio: cecità o corioretinite; possono essere interessati, anche in questo caso, gli organi splancnici (fegato e reni). Ma soprattutto da ricordare sono SNC e occhio.

Le complicanze sono Aborto, morte fetale, fetopatie (con le lesioni che abbiamo visto), forme subacute (corioretinite) o forme croniche (che comportano alterazioni neurologiche).

Anche per quanto riguarda il Toxoplasma, il Ministero obbliga allo screening per il Toxoplasma quindi al dosaggio delle IgM e delle IgG per tutte le gravide alla prima consulenza e poi naturalmente, in caso di madre sieronegativa quindi con IgM e IgG negative, obbliga al dosaggio delle IgM e IgG ogni mese fino al parto.

Il rischio di infezione e’ bassissimo. La cosa importante da ricordare e’ che il rischio di infezione in utero si verifica dopo che il microrganismo va in circolo. Maggiore e’ la quantita di protozoo che va in circolo e maggiore puo essere il danno, ma allo stesso tempo la probabilità che il toxoplasma induca danno sul prodotto del concepimento sarà inversamente proporzionale all’epoca gestazionale. Quindi, analogamente a cio che abbiamo visto per la rosolia: Toxo primo trimestre il danno sarà importante; Toxo secondo e terzo trimestre il danno sarà pressochè nullo; Toxo terzo trimestre il danno sarà assente.

Diagnosi: dosaggio IgM e IgG anti-toxoplasma. Nelle donne immuni (IgG positive e IgM negative) non vi e’ indicazioni ad ulteriori esami; nelle donne non immuni sarà necessario eseguire il dosaggio IgM e IgG ogni 4-6 settimana.

Una cosa da consigliare alla donna e’ che per quanto riguarda il TORCH conviene sempre farlo nel laboratorio analisi di presidi ospedalieri (asp/ospedali) e questo perchè naturalmente utilizzano delle macchine che usano dei cut-off altamente attendibili, al contrario di quelli privati.

 

Profilassi.

• Evitare il contatto con i gatti che eliminano le oocisti con le feci (pulire la lettiera del gatto con i guanti);

• Consumare verdure e frutta crude solo dopo accurato lavaggio e trattamento con acqua e bicarbonato;

• Lavarsi accuratamente le mani;

• Consumare solo carni ben cotte, così come per le verdure. Le verdure portate ad ebollizione, anche in presenza di Toxoplasma, vengono sterilizzate.

 

Qualora vi sia nel corso della gravidanza una sieroconversione, quindi una positività delle IgM che prima risultavano negative, esiste una terapia antibiotica a base di spiramicina. E’ importante andare a fare il test di avidita, quindi capire da quanto tempo questa infezione e’ stata contratta, ma consideriamo comunque che la spiramicina e’ in grado di indurre la sieroconversione e quindi di eliminare il protozoo.

In caso di accertata infezione fetale, e’ necessario qualora vi siano dal punto di vista ecografico dei segni che possono essere indice di un’infezione da Toxo; la sola spiramicina non basta perche non e’ in grado di passare la barriera placentare e allora in quel caso si utilizzera una polichemioterapia con pirimetamina e sulfodiazina, alla quale si affianchera sempre l’acido folico ad alte dosi (5mg).

 

CITOMEGALOVIRUS

Per quanto riguarda il CMV, e’ un virus ubiquitario. La cosa importante del CMV e’ che fino a quando non si parla di gravidanza, nessuno ne conosce l’esistenza perche e’ un qualcosa che la donna scopre solamente al momento della gravidanza.
E’ un virus che appartiene alla famiglia degli Herpes Virus e, in Italia, il 70-90% della popolazione ha anticorpi anti-CMV, cioè e’ un qualcosa che ha la maggioranza di noi. Chi arriva alla gravidanza senza CMV e’ proprio sfortunata perche le probabilita sono basse.

Dal momento che si tratta di un virus ubiquitario, le vie di trasmissione sono molteplici: saliva, urine, feci, lacrime, liquido seminale, secrezioni cervico-vaginali e latte materno e quindi la probabilita di infettarsi e’ molto alta. La cosa importante e’ la sua escrezione con le urine perchè capita molto spesso che si prenda il CMV perchè la madre viene a contatto con le urine dei figli piu piccoli. Molto spesso questa infezione gira tra gli asili, il bambino porta a casa questa infezione (nel bambino molto piccolo decorre come una febbre strana, molto alta che dura 2-3 giorni) che passa alla madre e si appalesa con una febbre altrettanto strana che dura 2-3 giorni e poi passa. La madre viene più spesso a contatto con le urine dei bambini e quindi l’infezione molto spesso viene contratta attraverso il contatto con le urine dei bambini, quindi una prima raccomandazione che bisogna fare a tutte le donne in gravidanza che non hanno IgG positive per il CMV e’ quella di lavarsi accuratamente le mani dopo aver lavato il proprio figlio o evitare il contatto diretto con le urine dei loro bambini.

Quindi la prima infezione decorre in maniera del tutto asintomatica, raramente si puo manifestare con febbre e stanchezza, epatosplenomegalia, aumento delle transaminasi e dei linfociti; molto spesso sono delle donne a cui il medico curante prescrive la ricerca dell’EBV perche si sospetta una mononucleosi, che però risultera negativa. L’infezione si risolve in breve tempo, senza conseguenze e senza ricorso alla terapia.

Anche in gravidanza l’infezione decorre allo stesso modo (asintomatica o con questa febbre strana e soprattutto stanchezza, tipica del CMV). L’epoca della gravidanza non ha influenza sul rischio di trasmissione al feto; quindi, in questo caso, la probabilita di infezione e di passaggio dalla circolazione materna a quella fetale e’ la stessa in ogni epoca (primo, secondo e terzo trimestre).

L’infezione da CMV non e’ frequente, interessa solo l’1-4% delle gravidanze e inoltre la percentuale di danni provocati dal CMV e’ molto bassa perche l’infezione sarà sintomatica (i bambini saranno portatori di sintomi correlati alla infezione) solo nello 0,2-2% dei casi. Questi segni e sintomi che il bambino può presentare sono: microcefalia (circonferenza cranica o diametro biparietale ridotto rispetto al normale), calcificazioni cerebrali (quasi la norma nei bambini con CMV), epatomegalia e splenomegalia (come tutte le infezioni virali con interessamento del sistema reticolo-endoteliale), ascite (correlata all’anemia che il CMV puo indurre) e IUGR o morte endouterina.

La diagnosi di CMV contempla, come per la rosolia e il Toxoplasma, il dosaggio delle IgM e delle IgG. IgM e IgG negative indicano assenza di infezione; IgM negative e IgG positive indicano una sieroconversione avvenuta prima della gravidanza quindi la pz e’ immune; IgM positive e IgG negative indicano una infezione recente; mentre, quando abbiamo IgM positive e IgG positive, abbiamo una infezione recente, ma e’ importante capire da quanto tempo e’ avvenuta l’infezione. Per capire quanto tempo prima è stata contratta l’infezione esiste un test, il cosiddetto Avidity Test: ci fa valutare se le IgG hanno alta o bassa avidita per quel tipo di infezione e permette di capire se l’infezione si ha da meno di 3 mesi o da piu di 3 mesi. Questo e’ importante perchè se viene contratta nel primo trimestre vi e’ un maggior rischio di danno nel bambino (calcificazioni, epatomegalia, sordita e difetto dello sviluppo neuromotorio) rispetto a un’infezione contratta dopo le 15 settimane, quindi in una fase di tranquillita per quanto riguarda lo sviluppo degli organi e del SNC.

Una volta che il test di avidita ci indica che l’infezione e’ presente e che quindi la madre ha contratto l’infezione. Bisogna capire se l’infezione e’ stata contratta anche dal bambino attraverso l’amniocentesi. Visto che il bambino elimina il virus con le urine, naturalmente per confermare che anche il bambino e’ stato contagiato, si va a fare un’amniocentesi dedicata per la ricerca del virus. Se l’amniocentesi e’ negativa, allora vuol dire che la mamma ha contratto l’infezione ma questa non ha attraversato la barriera emato-placentare e quindi il bambino non e’ venuto a contatto con l’infezione. Se l’amniocentesi e’ positiva, quindi conferma la presenza del virus all’interno del liquido amniotico, naturalmente quella stessa gravidanza può prendere due vie: la via dell’interruzione (in quanto entro 23 settimane si puo fare un’IVG perche la madre non si sente di affrontare quelli che sono i rischi correlati all’infezione e quindi gli eventuali danni sul bambino) oppure la coppia decide di portare avanti la gravidanza e di andare a fare delle ecografie più ristrette, dei monitoraggi più ristretti in maniera tale da valutare sempre la crescita (in quanto ci potrebbe essere un ritardo di crescita del bambino), andare a valutare la possibile presenza di calcificazioni cerebrali (ben evidenti con l’ecografia) e poi individuare quelli che possono essere i segni di danno (ad esempio epatosplenomegalia o comparsa di versamento). Si consiglia quindi alle donne di temporeggiare, di vedere cosa accade nel corso del tempo ed eventualmente, qualora ci siano dei reperti ecografici sospetti di malattia (correlati ad una qualita di vita sfavorevole), la donna puo decidere di portare a termine la gravidanza oppure di andare fuori Italia per una eventuale interruzione.

Non esistono delle regole e delle leggi, esiste quella che e’ la volonta della madre e del padre in quanto comunque con il CMV nascono dei bambini che possono essere assolutamente normali o avere dei danni che sono compatibili con la vita quindi dobbiamo fare presente tutte quelle che sono le complicazioni legate alla gravidanza, ma alla fine chi decide sono i genitori.
L’infezione da CMV può essere associata ad un bambino che nasce con un CMV positivo e quindi ad una maggiore possibilita di morte dovuta soprattutto all’interessamento multiorgano (insufficienza epatica, CID, infezioni batteriche secondarie), così come ci può essere una morte entro il primo anno di vita dovuta alle sequele neurologiche, alla malnutrizione oppure all’ab ingestis. Nei neonati sopravvissuti si registra un alto tasso di ritardo mentale, perdita dell’udito ed handicap. La cosa importante da ricordare e’ che questo tipo di quadro fa riferimento all’infezione contratta nel PRIMO trimestre di gravidanza; in realtà, le infezioni che vengono contratte nel secondo e terzo trimestre, sono delle infezioni che danno origine a delle ripercussioni molto piu blande: al massimo, quello che si può verificare, e’ un lieve ritardo psicomotorio e una sordità che molto spesso è unilaterale, più che bilaterale. Quindi in realtà e’ un' infezione che deve spaventare quando contratta nel primo trimestre di gravidanza, ma nel secondo e terzo trimestre danno delle ripercussioni lievissime, se non completamente assenti.

PRECAUZIONI: massima igiene (evitare il contatto o lavarsi accuratamente le mani dopo il contatto con urina o saliva dei bambini, in particolare bambini in età scolare per la maggiore probabilità di essere portatori di infezione). Le donne che hanno sintomi simili alla mononucleosi dovrebbero essere testate per il CMV (donne in gravidanza o in età riproduttiva). I vantaggi dell’allattamento superano quelli che sono i rischi: quindi anche se la madre ha il CMV puo comunque allattare.

Al bambino che e’ nato da madre con CMV quello che viene fatto e’ un monitoraggio ristretto, si va a valutare quella che e’ il numero di copie del virus sia nel sangue che nelle urine e viene fatta una terapia adeguata a base di Aciclovir. La stessa cosa verrà fatta alla mamma: dosaggio IgM e IgG fino alla negativizzazione delle IgM e poi si va a vedere quante copie replicative sono presenti nel sangue e nelle urine.

Come dicevamo prima, la severità dell’infezione e delle ripercussioni sul bambino sono maggiori quanto prima viene contratta l’infezione. Nel caso del CMV, oltre alla prima infezione, esiste anche la seconda infezione (il virus si può riattivare anche in una donna che ha già avuto contatto ed ha preso l’infezione), quindi bisogna fare attenzione ai sintomi della madre in gravidanza e all' evenutale ricerca di anomalie a livello del SNC (ad esempio le calcificazioni rappresentano una spia).

Una volta che l’infezione nella madre e’ stata confermata, andremo a fare l’amniocentesi (in genere dopo la 21 settimana); naturalmente questo non e’ obbligatorio, ma dipende dalla scelta della madre e andremo a ricercare la presenza del virus nel liquido amniotico. Alla nascita andremo a ricercare le IgM specifiche nel neonato nel sangue quindi valutazione copie replicative virus anche nelle urine: queste vanno ripetute fino a quanto non avviene la negativizzazione, quindi fino a quando il bambino non e’ guarito completamente. Da un punto di vista clinico ricordarsi: calcificazioni endocraniche e corioretinite sono i due elementi principali, indice che l’infezione e’ stata contratta nel primo trimestre.

Quando l’infezione viene contratta nel primo trimestre e’ piu grave, puo portare alla nascita di bambini prematuri. Le madri con CMV hanno anche maggiore rischio di sviluppare diabete gestazionale e preeclampsia. Per quanto riguarda i bambini (oltre alla prematurità) ricordiamo quello che abbiamo gia visto: microcalcificazioni, corioretinite, epatosplenomegalia, anse intestinali iperecogene e cardiomegalia. Quando l’infezione viene contratta nel secondo trimestre queste manifestazioni possono essere presenti in maniera piu blanda o assenti, se l’infezione viene contratta nel terzo trimestre, il bambino sarà sano o al massimo un bambimo con un lieve ritardo mentale o con una sordità monolaterale.

Nei casi piu gravi, tra le manifestazioni neurologiche alla nascita, ci possono essere: Idrocefalia, Microcefalia, Lissencefalia, Malformazioni corpo calloso e cervelletto, Cisti cerebrali, Calcificazioni endocraniche (sempre presenti), Microftalmia e/o anoftalmia, Cataratta. In caso di agenesia del corpo calloso o lissencefalia, dal momento che si tratta di condizioni si possono comunque valutare ecograficamente in utero, generalmente si tratta di pz che vanno incontro ad interruzione perche si associano a malformazioni severe.

Eventuale ricorso a due elementi fondamentali che sono, ad oggi, dei protocolli sperimentali: nella madre con CMV positivo, dopo aver fatto l’amniocentesi, in genere tra la 24 e la 36 settimana può essere richiesta l’esecuzione di una RM fetale, quindi questa ci permettere di confermare o escludere i danni a livello del SNC e quindi, di conseguenza, cercare di gestire la gravidanza a lungo termine in maniera piu tranquilla: se la RM e’ negativa, i danni indotti dal virus non sono ingenti e quindi, di conseguenza, vi e’ una maggiore probabilita di nascita di un bambino sano.

Un’altra cosa che si sta proponendo (e che al momento e’ presente in soli 3-4 centri in Italia) e’ l' infusione di Immunoglobuline: le pz per essere sottoposte a questo trattamento entrano in protocolli specifici, ancora non e’ chiara la loro efficacia, ma si e’ visto che l’infusione di Ig ogni 4 settimane a partire dalla 21 settimana puo essere un modo per cercare di ridurre i danni indotti dal virus sul prodotto del concepimento.

 

 

VARICELLA

Rispetto alla rosolia, la varicella e’ una malattia che, quando si presenta, lo fa in maniera importante e specifica. La varicella nella gestante e’ molto rara, anche pechè nella maggior parte dei casi siamo gia venuti a contatto con il virus.

Per quanto riguarda lo Zooster e’ una riattivazione del virus che si manifesta in gravidanza, ma non passa in utero quindi non peoccupante.

Quando viene contratta l’infezione da Varicella nel primo trimestre il rischio di aborto e’ basso, ma l’infezione induce quella che viene definita sindrome da varicella congenita: e’ una sindrome polimalformativa che dara origine ad un feto che necessita quasi sempre di IVG. Quando l’infezione viene contratta nel 2 e 3 trimestre, sia l’aborto che il parto pretermine che la morte fetale sono rarissimi, così come e’ rara la ripercussione sul bambino, quindi in questo caso stiamo molto piu tranquilli.

Il rischio di infezione e di malattia grave e’ elevato se l’esantema materno compare nei 7 giorni precedenti o successivi al parto: quindi al bambino viene trasmessa l’infezione e alla nascita ci sarà un bambino con infezione in corso.

La terapia della gestante e’ sintomatica, in caso di varicella il rischio supera il beneficio quindi l’Aciclovir e’ il farmaco di scelta; sconsigliato l’uso del vaccino.

 

HBV

Ad oggi la maggior parte delle donne sono vaccinate contro l’epatite B quindi ormai e’ molto rara. Si trovano gestanti con epatite B o perchè l’hanno contratta prima dell’epoca vaccinale (donne intorno ai 40-45 anni per cui il vaccino non era obbligatorio), oppure nelle donne straniere (donne che arrivano dall’Africa). Il passaggio dell’infezione dell’epatite B può essere transplacentare, soprattutto nella seconda meta della gravidanza, oppure un' infezione connatale, durante il parto. Esiste anche un' infezione post-natale, correlata con l’allattamento. La cosa fondamentale nella pz con HBV e’ informare il neonatologo perchè alla nascita vengono avviati i processi vaccinali per il bambino e quindi si riesce ad eliminare e evitare che si verifichi l’infezione. Con l’epatite B si partorisce, quindi con l’HBV o con l’HCV non bisogna pensare che serve un taglio cesareo di base, in realtà sono delle infezioni correlate al parto spontaneo. La preferenza del taglio cesareo non e’ giustificata, non si fa il parto cesareo solamente perche la pz ha l’HBV; tutti i nati da madre HbsAg+ devono essere sottoposti a profilassi.

 

HCV

Lo stesso vale per quanto riguarda l’epatite C. La trasmissione non provoca un’embriofetopatia specifica, ma può provocare l’insorgenza di epatite entro il primo anno di vita. L’infezione connatale può dare origine a una forma di epatite cronica subclinica e anche in questo caso l’allattamento al seno non e’ controindicato.

Ad oggi quello che si fa e’ nella madre Hcv+ e’ quello di andare a valutare non solo la presenza dell’infezione, ma anche andare a ricercare l’HCV-RNA e in base a questa carica virale verranno presi provvedimenti specifici.

 

HIV

La donna con HIV e’ una donna che puo rimanere incinta, e’ una donna la cui gravidanza viene trattata allo stregua di tutte le altre, ma nella donna con HIV si fa il cesareo perchè, naturalmente, bisogna evitare il piu possibile il contatto della madre con il bambino. Allo stesso modo ci sono dei protocolli, per cui la terapia antiretrovirale viene fatta alla madre poco prima del taglio cesareo in maniera tale da ridurre il piu possibile il rischio del passaggio dell’infezione al momento del concepimento.

L’HIV quindi e’ l’unica indicazione specifica al taglio cesareo per quanto riguarda le malattie infettive. Importante e’ la profilassi post-esposizione al neonato ed ovviamente evitare l’allattamento, perchè naturalmente ci puo essere il passaggio dell’infezione attraverso il latte materno.

 

PARVOVIRUS B19

Responsabile delle quinta malattia o malattia dello schiaffo. E’ importante perchè anche in questo caso si tratta di un’infezione che viene portata alla madre mediante i bambini frequentanti l’asilo. L’infezione alla madre gravida può essere un' infezione che decorre in maniera asintomatica oppure puo portare a 2 cose fondamentali: MEF o comparsa di segni e sintomi di anemia fetale.

Quindi tutte le madri di figli con diagnosi di Parvovirus o tutte le donne che hanno improvvisamente la malattia dello schiaffo (febbre associata al rash cutaneo soprattutto sul viso) sono delle donne a cui va richiesto il dosaggio delle IgM e delle IgG anti-Parvovirus. Se le IgM sono positive non bisogna allarmare la donna, ma bisogna semplicemente effettuare delle ecografie piu ravvicinate, ogni 15 giorni piuttosto che ogni mese perchè bisogna andare a valutare tre cose: la crescita fetale, scansione cardiaca (4 camere) per escludere che vi sia un versamento pericardico e fare una scansione dell’addome per escludere ascite o anasarca,visto che la presenza di versamento pericardico o ascitico indicano che c’e’ un’anemia fetale in corso e che quindi c’e’ un maggiore rischio di interruzione di gravidanza.